Breve histria das polticas de sade deste sculo no Brasil

Laerte A. Peres

No incio deste sculo, apesar da alta mortalidade, no existiam hospitais pblicos, apenas entidades filantrpicas, mantidas por contribuies e auxlios governamentais. Para as pessoas com melhores condies financeiras existia a assistncia mdica familiar (IYDA, 1993). O hospital que havia at ento contava apenas com trabalho voluntrio, sendo um depsito de doentes que eram isolados da sociedade com o objetivo de no "contagi-la" (SCLIAR, 1987). Nas primeiras dcadas do sculo, houve um grande crescimento econmico no Brasil, no entanto foi um perodo de crise scio-econmica e sanitria, porque a febre amarela, entre outras epidemias, ameaava a economia agroexportadora brasileira, prejudicando principalmente a exportao de caf, pois os navios estrangeiros se recusavam a atracar nos portos brasileiros, o que tambm reduzia a imigrao de mo-de-obra. Para reverter a situao, o governo criou medidas que garantissem a sade da populao trabalhadora atravs de campanhas sanitrias de carter autoritrio (SCLIAR,1987). O governo central, preocupado com a insatisfao do operariado urbano, iniciou a regulamentao do trabalho, a partir da dcada de 10, criando as Caixas de Aposentadoria e Penses (CAPs), considerada a semente do sistema previdencirio atual (SILVA, 1996). a primeira vez que o Estado interfere para criar um mecanismo destinado a garantir ao trabalhador algum tipo de assistncia. Todavia, o direito s CAPs desigual, pois elas so organizadas somente nas empresas que esto ligadas exportao e ao comrcio (ferrovirias, martimas e bancrias), atividades que na poca eram fundamentais para o desenvolvimento do capitalismo no Brasil (LUZ, 1991). Somente na dcada de 20 que se d a primeira medida concreta, em nvel nacional, para a criao do sistema de sade pblica. A Diretoria Geral de Sade Pblica organizada pelo mdico sanitarista Oswaldo Cruz, que resolve o problema sanitrio, implementando, progressivamente, instituies pblicas de higiene e sade. Oswaldo Cruz adotou o modelo das 'campanhas sanitrias' (inspirado no modelo americano, mas importado de Cuba), destinado a combater as epidemias urbanas e, mais tarde, as endemias rurais (LUZ, 1991). As campanhas de sade pblica eram organizadas de tal forma que se assemelhavam a campanhas militares, dividindo as cidades em distritos, encarcerando os doentes portadores de doenas contagiosas e obrigando, pela fora, o emprego de prticas sanitaristas. Esta situao levou "Revolta da Vacina", no Rio de Janeiro, quando a populao revoltou-se com a obrigatoriedade da vacina contra a varola (SCLIAR, 1987). A partir de 30, o Estado recebe fortes presses por parte de intelectuais e militares para a criao de novos servios na rea de Sade Pblica, culminando em 1931 com a criao do Ministrio de Educao e Sade. Nesta fase a Sade Pblica definiu seu papel, e os burocratas e as classes que apoiavam a Revoluo Constitucionalista, obtiveram grandes privilgios polticos (IYDA, 1993). Considerados o marco da medicina previdenciria no Brasil, criado em 1930 os Institutos de Aposentadoria e Penses (IAPs), os quais, diferentemente das antigas Caixas, so organizados por categorias profissionais, no mais por empresas (SILVA, 1996). A mudana

que ocorreu no foi somente nas siglas, mas tambm na forma de administrao. Enquanto a CAP era formada por um colegiado de empregados e empregadores, a direo dos IAPs cabia a um representante do Estado, sendo assessorado por um colegiado sem poder deliberativo, o qual ainda era escolhido pelos sindicatos reconhecidos pelo governo (COHN & ELIAS, 1996). Os recursos dos IAPs eram arrecadados atravs do desconto salarial compulsrio, para criar um fundo que, investido, gerava a massa de recursos necessrios para pagar as aposentadorias e penses, sendo administrado por representantes dos trabalhadores. Portanto, os IAPs eram financiados pela contribuio do trabalhador, das empresas e, teoricamente, tambm pelo Estado (Secretaria Municipal da Sade de So Paulo, 1992). De acordo com LUZ (1991, p.203): "Desde o incio, a implantao dos programas e servios de auxlio sade foi impregnada de prticas clientelistas, tpicas do regime populista que caracterizou a Era Vargas. Tais prticas se ancoraram tambm nos sindicatos de trabalhadores, nos quais ajudaram a criar normas administrativas e polticas de pessoal adequadas a estratgias de cooptao das elites sindicais 'simpatizantes' e de excluso das discordantes, alando aquelas direo das instituies e gesto dos programas governamentais". Em 1937 Getlio Vargas decreta "Estado de Stio", fecha o Congresso e cancela as eleies presidenciais, instala-se o Estado Novo que dura at 1945. Nesse perodo, cria-se o Ministrio do Trabalho e a legislao trabalhista imposta por Vargas (inspirada na "Carta del lavoro" italiana) tem carter corporativista, prxima do fascismo (Secretaria Municipal da Sade de So Paulo, 1992). O Estado adotou o regime de capitalizao para evitar sua desvalorizao; investe nas empresas estatais e em empreendimentos econmicos para a industrializao, como a Petrobrs e a Companhia Siderrgica Nacional (COHN & ELIAS, 1996). A ao do Estado no setor da sade se divide claramente em dois ramos: de um lado a sade pblica, de carter preventivo e conduzida atravs de campanhas; de outro, a assistncia mdica, de carter curativo, conduzida atravs da ao da previdncia social (Secretaria Municipal da Sade de So Paulo, 1992). O SESP (Servio Estadual de Sade Pblica) organiza grandes campanhas no interior do pas, voltadas principalmente para as regies norte e nordeste, como educao sanitria, saneamento e assistncia mdica s populaes carentes para evitar a disseminao das endemias rurais como a febre amarela, malria, mal de Chagas e esquistossomose (Secretaria Municipal da Sade de So Paulo, 1992). Percebe-se que a sade pblica caracterizou-se, neste perodo, pelo centralismo, verticalismo e autoritarismo corporativo, enquanto que as instituies de previdncia social tinham no clientelismo, populismo e paternalismo uma frmula que deixou seus resqucios na nossa estrutura social atual (LUZ, 1991). O perodo de 1945 a 1964 caracteriza-se pela crise do regime populista e pela tentativa de implantao de um projeto de desenvolvimento econmico industrial. As condies de sade da maioria da populao pioravam; surgiram propostas por parte do movimento social, no incio dos anos 60, reivindicando reformas de base imediatas (entre elas uma reforma sanitria), mas a reao poltica do setor conservador levou ao golpe militar de 1964 (LUZ, 1991).

Aps o trmino da II Guerra Mundial, Getlio Vargas derrubado; promulgada a constituio de 1945 e o General Dutra assume a presidncia, mas Vargas reeleito em 1950. A influncia americana na rea da sade refletiu-se na construo de um modelo semelhante aos padres americanos, no qual a construo de grandes hospitais e equipamentos concentra o atendimento mdico de toda uma regio, colocando em segundo plano a rede de postos de sade, consultrios e ambulatrios, cujos custos so bem menores. Havia uma tendncia de construo de hospitais cada vez maiores em quantidade e extenso (Secretaria Municipal da Sade de So Paulo, 1992). Alguns IAPs tinham muito dinheiro e comearam a construir seus prprios hospitais, mas algumas empresas no estavam satisfeitas com o atendimento mdico oferecido. Foi a partir desta situao que surgiu a medicina de grupo (convnios), ou seja, empresas particulares cuja finalidade era prestar servios mdicos aos funcionrios das empresas que os contratavam (Secretaria Municipal da Sade de So Paulo, 1992). O perodo do Estado Militar e o "milagre brasileiro" (1967 - 1973) caracterizaram-se pelo desenvolvimento econmico acelerado, desordenado, com baixos salrios, mas que favoreceu os trabalhadores especializados, os tcnicos e os quadros superiores empregados nos setores de ponta da economia. A centralizao e concentrao do poder institucional "aliou campanhismo e curativismo numa estratgia de medicalizao social sem precedentes na histria do pas" (LUZ, 1991) O arrocho salarial, o xodo rural, a misria, o nmero de acidentes de trabalho, a mortalidade infantil, a incidncia dos casos de hansenase, varola e poliomielite cresceram muito no perodo militar. A ditadura deteriorou as condies de sade da populao, tanto pelo aumento da misria nas cidades, quanto pela mudana de nfase dos investimentos em sade. (Secretaria Municipal da Sade de So Paulo, 1992). Em 1966 o governo unifica todos os IAPs num sistema nico, o INPS (Instituto Nacional de Previdncia Social), passando a concentrar todas as contribuies previdencirias, incluindo a dos trabalhadores do comrcio, da indstria e dos servios. Ele vai gerir todas as aposentadorias, penses e assistncia mdica dos trabalhadores do pas. Com esta unificao a arrecadao da previdncia aumenta tanto que passa a ser quase igual do oramento nacional, mas seu perfil assistencialista e no tem nenhum controle das classes assalariadas (COHN & ELIAS, 1996). Em 1968 o governo anuncia linhas de financiamento a fundo perdido para a construo de hospitais particulares para aumentar o nmero de leitos e atender os trabalhadores inscritos na Previdncia Social. Neste mesmo perodo o governo aumentou o atendimento para trabalhadores rurais atravs do FUNRURAL (fundo dos trabalhadores rurais), mas que poucos anos mais tarde seria extinto, permanecendo apenas a sigla (COHN & ELIAS, 1996). Na dcada de 70, a Previdncia Social teve sua maior expanso em nmero de leitos disponveis, em cobertura e no volume de recursos arrecadados e tambm o maior oramento da histria, utilizado sem controle pelo governo militar, financiando hospitais particulares, obras faranicas e permitindo fraudes, porque no havia fiscalizao dos servios mdicos executados pela rede privada. Em contrapartida, os diversos servios de Sade Pblica so obrigados a fechar ou a trabalhar com um mnimo de recurso (Secretaria Municipal da Sade de So Paulo, 1992).

Em 1977, num movimento burocrtico de unificao da Previdncia (INPS), da administrao financeira (IAPAS) e da assistncia mdica (INAMPS) em um nico rgo, o governo revela sua crise no setor da sade. A criao de todos esses rgos dificultou ainda mais o controle do oramento da Previdncia, favorecendo o desvio de verbas e a corrupo, j que era praticamente inexistente a fiscalizao (BRAGA, 1981). Declaraes de autoridades ligadas Previdncia do a entender que o sistema previdencirio est tecnicamente falido. O IAPAS no dispe mais dos recursos necessrios para manter a assistncia mdica atravs do INAMPS, nem aposentadorias e penses atravs do INPS. Foram tomadas medidas no sentido de diminuir os gastos e benefcios, aumentandose a contribuio (Secretaria Municipal da Sade de So Paulo, 1992). A construo ou reforma de inmeras clnicas e hospitais privados, com financiamento da Previdncia Social e o enfoque medicina curativa fez com que multiplicassem, por todo o pas, as faculdades particulares de medicina. O ensino mdico passou a ser desvinculado da realidade sanitria da populao, voltado para a especializao e a sofisticao tecnolgica e dependente das indstrias farmacuticas e de equipamentos mdico-hospitalares. Quando o INPS foi criado, em 1966, o governo liberou verba a fundo perdido para empresas privadas construrem hospitais, depois o INPS enviou seus segurados para estes hospitais, isto , a Previdncia financiou e sustentou estes hospitais por 20 anos. Posteriormente estes proprietrios consideraram-se capitalizados e se descredenciaram do INPS. O dinheiro da previdncia no era mais suficiente para cobrir os gastos com assistncia mdica e o nmero de leitos diminuiu, portanto, um dos motivos da falncia da Previdncia foram os custos crescentes, determinados pela privatizao da rede (Secretaria Municipal da Sade de So Paulo, 1992). No final da dcada de 70 e incio de 80, sindicatos e partidos iniciaram uma fase de agitao, questionando a sade e as polticas de sade no Brasil. Acadmicos, cientistas e "tecnocratas progressistas" debatiam em seminrios e congressos as epidemias, as endemias e a degradao da qualidade de vida da populao. A discusso tomou fora com os movimentos populares (associao de moradores, de mulheres, sindicatos, igreja e partidos polticos), que passaram a exigir solues para os problemas da sade criados pelo regime autoritrio (LUZ, 1991). Na dcada de 80 surgiram vrios projetos que pretendiam estender a cobertura dos servios de sade para toda a populao, com nfase na sade pblica. Em todos eles havia uma idia de integrao da Sade Pblica com a assistncia mdica individual e por isso foram combatidos pelos grupos mdicos privados e pela prpria burocracia do INAMPS, porque esses ltimos anos foram tambm de crescimento para as indstrias mdicas, da medicina de grupo e o seu interesse no era o de um sistema pblico de sade que funcionasse e sim o de uma assistncia mdica privatizada onde ela pudesse agir sem maiores escrpulos (Secretaria Municipal da Sade de So Paulo, 1992). A partir de 1983, a sociedade civil organizada reivindicou, junto com um Congresso firme e atuante, novas polticas sociais que pudessem assegurar plenos direitos de cidadania aos brasileiros, inclusive direito sade, visto tambm como dever do Estado. "Pela primeira vez na histria do pas, a sade era vista socialmente como um direito universal e dever do Estado, isto , como dimenso social da cidadania." (LUZ, 1991). Os profissionais da rea da sade reivindicam uma transferncia efetiva de responsabilidade, com poder de deciso, para estados, municpios e distritos, contrariando a tendncia centralizadora, historicamente dominante desde o incio do sculo.

Com essa nova viso e percepo sociais da descentralizao institucional em sade, tem-se a possibilidade de superar a concepo puramente geopoltica do processo e a tendncia a limitar a descentralizao aos aspectos meramente executivos da poltica institucional. Para evitar esses limites, o projeto de reforma sanitria propunha, em 1986, a criao de "conselhos municipais" e "interinstitucionais" de gesto dos servios de ateno mdica. Esses conselhos supunham participao popular, atravs de representantes da "comunidade organizada", no planejamento, gesto e avaliao dos servios de sade. (LUZ, 1991) O SUDS (Sistema Unificado e Descentralizado de Sade), aprovado em 1987, foi o antecessor dos SUS (Sistema nico de Sade). O SUDS surgiu sob a forma de convnios do INAMPS com as Secretarias Estaduais de Sade. Entretanto estes convnios passaram a ser um forte instrumento poltico, pelo qual o governo comea a reagir ao assinar o convnio com determinados municpios pelos mais variados motivos polticos (COHN & ELIAS, 1996). As conferncias nacionais de sade existem por lei desde 1941, mas foi somente em 1986 que os trabalhadores da sade e os representantes dos movimentos populares puderam participar. Aps a VIII Conferncia Nacional da Sade que ocorreu a aprovao da Reforma Sanitria, depois de recursos, abaixo-assinados etc., e a instituio do SUS (Sistema nico de Sade) na Constituio de 1988 (Secretaria Municipal da Sade de So Paulo, 1992). A Carta Magna de 1988 garante a sade como direito de todos e um dever do Estado, tendo os usurios acesso igualitrio e universal s aes de promoo, preveno e recuperao da sade. As instituies privadas tm sua participao de forma a complementar os servios do SUS. Seus princpios bsicos so a descentralizao, com delegao de poderes para os nveis estatal e municipal, tendo o atendimento integral com maior enfoque a atividades preventivas (COHN & ELIAS, 1996). Uma das etapas para a implementao do SUS no Brasil a municipalizao da sade, ou seja, que o municpio se responsabilize em administrar o dinheiro arrecadado e promova aes em sade. Entretanto, existem especialmente trs grandes obstculos para que este processo no ocorra: o primeiro a questo financeira, pois os gastos com sade no Brasil so incompatveis com a real necessidade, alm de variar muito a destinao das verbas em perodos de crise. O segundo relaciona-se com a capitalizao da sade, onde h grande expanso dos seguros sade privados, podendo "desfigurar os servios pblicos e expandir a mercantilizao da sade". O terceiro obstculo para implementao da municipalizao da sade diz respeito ambiguidade dos textos legais, quando no se deixa claro, em certos momentos das Normas Operacionais Bsicas, quais so os compromissos e responsabilidades destas instituies privadas para com a populao (PAIM, 1992). Enquanto estes obstculos no forem resolvidos, o modelo mdico-assistencial continuar predominando sobre o pas. Eles "conspiram contra os princpios da universalidade, eqidade e integralidade na ateno sade consagrados na Constituio" (PAIM, 1992, p.40). Uma das formas para reverter o quadro a participao popular nos conselhos de sade que existe no bairro, no municpio e no estado. As tentativas de implantar o SUS, como ele realmente , ao invs de partir do governo federal (que possui os recursos necessrios), est partindo (com grandes dificuldades) de alguns governos municipais .

Devido s presses sociais, os polticos do ps-regime militar criaram uma ferramenta para garantir a seguridade social. Segundo OLIVEIRA JR. (1998), a arrecadao para a seguridade social aumentou de 6% do valor do PIB de 1988 para 11% no ano de 1996. No entanto, estas contribuies tambm tm sido destinadas para outros Ministrios, chegando representar 3% do PIB no governo Collor. Para OLIVEIRA JR. (1998), o SUS, apesar de ser legalmente democrtico, j nasceu com descrdito da populao, sendo considerado pelos formadores de opinio como o sucessor do fraudulento INAMPS. No entanto, o que iria realmente impedi-lo de funcionar seria a Norma Operacional Bsica de 1991 (NOB 01/91), editada pelo presidente do INAMPS, que restringe a lei de criao do SUS, prevendo que os fundos deveriam ser passados automaticamente para os municpios, segundo os critrios populacionais, o perfil epidemiolgico e demogrfico, a complexidade da rede de servios etc. A NOB 01/91 fazia com que os municpios recebessem pela produo de servios, prtica que ainda hoje ocorre no Brasil. Felizmente, outras Normas Operacionais Bsicas foram editadas e o processo de descentralizao comeou a tomar vulto, alm de aumentar significativamente a participao popular nos Conselhos de Sade. A outra NOB, editada em 1993, fez com que 3% dos municpios assumissem a gesto semi-plena de descentralizao; porm este percentual de municpios representava 18% do total da populao e consumia 24% dos recursos destinados sade, isto porque eram municpios grandes, com servios de alta complexidade e custo (OLIVEIRA JR., 1998). Para que as barreiras da descentralizao fossem superadas, a NOB 01/96 surge para mudar as formas de repasse das verbas, alm de incentivar novos modelos de atendimento sade, a melhoria de qualidade e a mensurao das aes desenvolvidas, o que substitui a avaliao quantitativa arcaica de procedimentos de sade. Ela cria a gesto plena, onde os municpios assumem, alm da assistncia, aes da Vigilncia Sanitria e Epidemiolgica (OLIVEIRA JR., 1998). Um problema que ainda precisa ser vencido a definio prtica que cada esfera tem. A real funo da Unio no tutelar as verbas, mas sim avaliar os resultados das aes de sade e sua qualidade. Nos municpios de gesto semi-plena sua funo atuar como gestores da assistncia sade e no como meros prestadores de servios. Contudo, OLIVEIRA JR. (1998) considera que, apesar dos problemas, as mudanas comearam a ocorrer no SUS em 1993, sendo normal este perodo de adaptao a mudanas. Assim, podemos perceber que o Brasil sempre teve problemas polticos, e a mquina estatal utilizada para benefcios particulares, facilitando corrupes e impunidades. Apesar disso, houve grande melhoria na rea de sade, como por exemplo, o atendimento universal e integral, o aumento da eficcia no atendimento s questes epidemiolgicas e sanitrias, o apoio democrtico dos Conselhos, entre outras.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. BRAGA, Jos Carlos de Souza & PAULA, Srgio Ges de. Sade e previdncia - estudos de poltica social. So Paulo, CEBES- HUCITEC, 1981. 2. COHN, Amlia & ELIAS, Paulo Eduardo. Sade no Brasil: polticas e organizaes de servios. So Paulo, Cortez Editora, 1996. 3. IYDA, Massako. Cem anos de sade pblica: a cidadania negada. So Paulo, Editora da UNESP, 1994. 4. LUZ, Madel Therezinha. Notas sobre as polticas de sade no Brasil de "transio democrtica" - anos 80. PHYSIS - Revista de Sade Coletiva, So Paulo, v.1, n.1. 1991. 5. OLIVEIRA JR, Mozart. O financiamento da rea social e do SUS no Brasil. In: Planejamento e Gesto em Sade. Cadernos de Sade, Vol 1, Belo Horizonte, COOPMED, 1998. 6. Secretaria Municipal da Sade de So Paulo. Histria das Polticas de Sade no Brasil. Centro de Formao dos Trabalhadores de Sade. Roteiro e direo: Renato Tapajs. Tapiri Vdeo produes. 1992. 7. SCLIAR, Moacyr. Do mgico ao social: a trajetria da Sade Pblica, Porto Alegre, L&PM Editores, 1987. 8. SILVA, Kleber Pinto. A Cidade, Uma Regio, O Sistema de Sade: para uma histria da sade e da urbanizao em Campinas - SP. Campinas: rea de Publicaes CMU/UNICAMP, 1996. (Coleo Campiniana).

Disponvel em: http://www.hospvirt.org.br/enfermagem/port/polsaude.html. Acesso em 08/03/11