Caro Destinatário,

Por favor, reserve um momento para preencher este breve formulário de autodivulgação para
documentar quaisquer Conflitos de Interesse (ou potenciais) nos quais você acha que pode
estar envolvido. Forneça uma resposta (sim ou não) para cada categoria de divulgação.

Lembre-se: um Conflito de Interesse surge quando os interesses privados de alguém (por

exemplo, relações pessoais ou de trabalho, negócios paralelos, atividades ou obrigações)
interferem ou parecem interferir nos interesses da LivaNova ou em suas funções e deveres
com a LivaNova.

Você encontrará mais informações sobre o que constitui um potencial Conflito de Interesse no
questionário, bem como em nossa "Orientação de Conflito de Interesse" e "Revisão de Conflito
de Interesse e SOP do Processo de Gerenciamento" disponíveis no EDGE, em Ética e
Integridade > Políticas, Seção de Procedimentos e Orientação:

Ética e integridade > Página de Políticas, Procedimentos e Orientações (inglês):

https://intranet.livanova.com/en-us/home/ethics-and-integrity/ethics-and-integrity-policies,-
procedures,-guida. aspx

**TRADUÇÕES DE TODOS OS DOCUMENTOS PODEM SER ENCONTRADAS AQUI:

https://livanova.box.com/s/8tdug9ufnjb48dl8mlbipn0rtad0etp3 **

Obrigada,

LivaNova

Interesse Externo

Você é um funcionário, diretor, executivo ou parceiro de uma entidade que conduz negócios
ou concorre com a LivaNova, incluindo, mas não limitado a, uma função de diretor dentro de
um grupo da indústria ou grupo de defesa do paciente (por exemplo, um membro do conselho
para um capítulo do Fundação de Epilepsia).

Emprego ou serviço externo

Você tem um segundo emprego, um negócio paralelo ou um acordo que entra em conflito
com o seu desempenho na LivaNova (por exemplo, você é um funcionário, contratado ou
agente de uma empresa ou negócio que recebe dinheiro da LivaNova, paga dinheiro à
LivaNova, benefícios da LivaNova negócios, ou opera durante o horário comercial da
LivaNova).
Interesse financeiro externo

Você tem interesse financeiro em uma entidade que conduz negócios, concorra ou possa ser
percebida como conflitante com a LivaNova. Isso inclui interesses financeiros diretos, como
propriedade ou patrimônio (exceto a propriedade de ações em uma empresa de capital aberto
que não seja superior a 5% de seus ativos líquidos).

Relacionamento dentro de nossa organização

Você tem um relacionamento pessoal (emocional ou físico) ou familiar com um administrador,

diretor, membro do conselho ou outro funcionário sênior da LivaNova ou com um funcionário
da LivaNova dentro de sua linha de subordinação, 2 para cima ou 2 para baixo (por exemplo,
cônjuge, irmão, pai, criança, outro significativo).

Relacionamento com Terceiros

Você tem um relacionamento pessoal (emocional ou físico), familiar ou social com um cliente,
fornecedor, consultor, contratado ou outra entidade ou indivíduo que possa ter influência
sobre a compra, prescrição, aprovação ou uso de um produto ou serviço LivaNova por tal
terceiro.

Presentes ou Serviços Recebidos

Você recebeu ou deseja receber um presente, refeição, entretenimento, patrocínio ou doação

(de um cliente, fornecedor, consultor, contratado ou outra entidade que possa ter influência
sobre a compra, prescrição, aprovação ou uso de um produto ou serviço da LivaNova por tal
terceiro) que tenha um valor superior a US$ 50/pessoa ou de outra forma não permitido pelas
leis aplicáveis ou pelas políticas da Empresa.

Pessoa politicamente exposta ou conexões oficiais do governo

Você é um

Pessoa Politicamente Exposta* (PEP) ou Funcionário do Governo** (GO) ou você tem

uma conexão familiar imediata com um PEP ou GO.

*UMA

A Pessoa Politicamente Exposta (PEP) é um indivíduo com um alto perfil político

papel, ou a quem foi confiada uma função pública proeminente. PEPs podem

incluem chefes de estado atuais ou anteriores (nos últimos 3 anos) e

funcionários do governo (funções eleitas e não eleitas), funcionários de alto escalão em
grandes

partidos políticos, altos executivos ou diretores de empresas estatais

empresas comerciais, órgãos/agências ou organizações internacionais, e

parentes ou associados próximos de PEPs, incluindo, mas não limitado a, cônjuges,

pais, irmãos, filhos e pais e irmãos dos cônjuges.

**UMA

Oficial do Governo (GO) é qualquer indivíduo que trabalha para o governo, um

entidade/organismo/agência governamental ou uma autoridade reguladora, como, por

exemplo,

especialistas em compras, auditores, policiais ou profissionais de saúde

empregados por hospitais públicos e praticando em áreas terapêuticas relevantes para

LivaNova.

Outros potenciais conflitos de interesse

Você esteve envolvido em atividades que não são cobertas pelas categorias de divulgação, mas
você acha que tais atividades podem ser (ou podem ser percebidas como) um COI em relação
à LivaNova.