INSPEÇÃO TÉCNICA DE SEGURANÇA DO TRABALHO: EMPRESA: JLL

DADOS DO FUNCIONÁRIO
CONTRATO:
NOME:
FUNÇÃO:
FUNÇÃO NA EMPRESA: ADMINISTRATIVO OPERACIONAL DIRETORIA

Nº DADOS RELATADOS PELO FUNCIONÁRIO

Utiliza EPI em alguma condição? SIM NÃO
Se sim, quais as condições e quais EPI’s utiliza?
01

Em sua função, há a necessidade de realizar trabalho em altura? (acima de 2metros do piso). SIM NÃO
Possui autorização para realizar trabalhos em altura? SIM NÃO
Possui treinamento com certificado para realizar trabalhos em altura? SIM NÃO
02
Qual a frequência e a situação que realiza esse tipo de trabalho?

Em sua função, há a necessidade de realizar trabalho em Espaço Confinado? (especificado

SIM NÃO
na NR 33.1.2)
Possui autorização para realizar trabalhos em espaço confinado? SIM NÃO
03 Possui treinamento com certificado para realizar trabalhos em espaço confinado? SIM NÃO
Qual a frequência e a situação que realiza esse tipo de trabalho?

Em sua função, há a necessidade de acessar área de armazenamentos de inflamáveis? SIM NÃO

O local de armazenamento que se tem acesso é: ( )A céu aberto ( )Local/recinto fechado ( )Ambos
Como é o Armazenamento? ( )Tambores ( )Bombonas ( )Tanques ( )Outros
04 Informar o valor aproximado do volume armazenado:
Quantas vezes ocorrem o acesso: ( ) Semana ( ) Mês ( )Ano
Especifique quais necessidades e momentos em que ocorre o acesso:

Em sua função, há a necessidade de Acessar área restrita envolvendo energia elétrica de

SIM NÃO
alta tensão?
Qual (is) o(s) lugar (es)? ( ) Cabine Primária ( ) Cabine Secundária ( )Outros lugares:
Quantas vezes ocorrem o acesso: ( ) Semana ( ) Mês ( )Ano
Especifique quais necessidades e momentos em que ocorre o acesso:
05
(Cabine Primária – Entrada: ___________Volts / Saída:___________ Volts)
Qual tensão de entrada e saída (Cabine secundária – Entrada: ___________Volts / Saída:_________ Volts)
(Painel de Distribuição - Entrada: ___________Volts / Saída:_________ Volts)
Nº DADOS RELATADOS PELO FUNCIONÁRIO
Em sua função, há a necessidade de Acessar área do gerador? SIM NÃO
Gerador junto a cabine primária? SIM NÃO
Ao lado da cabine primária e separado fisicamente da mesma por parede? SIM NÃO
Gerador fora da cabine primária em outro local específico? SIM NÃO
Qual o tipo de combustível utilizado?
Qual o volume do tanque suportado?
06 Qual o tipo de tanque?
Há dique de contenção para o tanque de combustível? SIM NÃO
Quantas vezes ocorrem o acesso: ( ) Semana ( ) Mês ( )Ano
Importante: informar com a manutenção, se o gerador é interligado com a cabine
SIM NÃO
primária (há conexão por cabo de energia com cabine primária)
Especifique quais necessidades e momentos em que ocorre o acesso:

Em sua função, há a necessidade Realizar atividades ou operações em sistema elétrico de

SIM NÃO
baixa tensão – entre 50 a 1000 volts?
Possui autorização para realizar trabalhos em alta tensão ou baixa tensão? SIM NÃO
Possui treinamento com certificado para realizar trabalhos em elétricos em alta ou baixa
SIM NÃO
tensão?
07 Realiza intervenção elétrica em Painel Elétrico. SIM NÃO
Troca de reator de Lâmpadas SIM NÃO
Teste em dispositivos elétricos de máquinas, equipamentos, painéis elétricos, etc SIM NÃO
Outros:

Há extintores dispostos no ambiente de trabalho? SIM NÃO

Estão visíveis e devidamente identificados para que todos os colaboradores fiquem
SIM NÃO
cientes de sua localização?
Tem treinamento ou noções de abandono de área e (ou) Combate a principio de
08 SIM NÃO
incêndio?
Especifique o treinamento:

Manuseia algum produto químico no exercício de sua função? SIM NÃO

Especifique mesmo que brevemente:

09 Utiliza EPI’s como medida de controle? SIM NÃO

Especifique mesmo que brevemente:

Declaro que as informações respondidas acima são verídicas

RG:________________________ Data:___/___/___
NOME (Funcionário) / RÚBRICA