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Ficha de Anamnese

Nome

Nome Sobrenome

Data de Nascimento

Mês Dia Ano

E-mail

exemplo@exemplo.com

Sexo
Feminino
Masculino

Idade

Altura

Profissão

Enviar
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1
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 Dados Clínicos/Patologias

Objetivos
 

Dificuldades referentes à sua alimentação (Qual a sua maior dificuldade?)

 

Quando decide emagrecer, quais atitudes toma? (O que deixa de comer? O que faz?)
 

Patologias
Hipertensão
Diabetes
Hipotireoidismo
Hipertireoidismo
Renal
Cardíaco
Câncer
Dislipidemia
Osteoporose
Gastrite
Asma
Bronquite
Rinite
Circulatório 2
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 Enchaqueca

Uso de Medicamentos? Quais?

 

Faz uso de medicamento controlado para algum desses sintomas? Quais medicamentos?
 

Sofre de
Ansiedade
Depressão
Irritabilidade
 

Apetite
Normal
Abaixo do Normal
Acima do Normal

Motivo?
 

Hábitos Alimentares

3
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 Alergia ou Intolerância?
Sim
Não

Qual?
 

Refeições fora de casa?

Sim
Não

Quantas?

Quais Refeições?

Vegetariano/Vegano
Vegetariano
Vegano
Não

Alcool?
Sim
Não

Frequência

Tabagismo?
Sim
Não

Frequência
4
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 Rotina

Descreva sua rotina de trabalho (dia a dia)

 

Quantas horas por dia passa em pé?

Quantas horas por dia passa sentado?

Quantas horas por dia assiste tv/fica no computador?

Exercícios Físicos

Tipo
 

Horário

5
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Frequência
 

Tempo (Duração)
 

6
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