EXCELÊNCIA OPERACIONAL

Auditor Líder de SGI – Dia 11

Leonardo Mendes
98886-0204
Introdução
Agenda da noite

 Revisão dos princípios dos tópicos do capítulo 10

Introdução – Agenda da noite
10.0 – Melhoria
10.1 – Generalidades 10.1 – Generalidades 10.1 – Generalidades
10.2 – Não conformidade 10.2 – Incidente, não 10.2 – Não conformidade
e ação corretiva conformidade e ação e ação corretiva
10.3 – Melhoria contínua corretiva 10.3 – Melhoria contínua
10.3 – Melhoria contínua
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10.0 – Melhoria
10.2 – Não conformidade e ação corretiva

A melhoria de um sistema de gestão está relacionada ao atingimento

dos resultados planejados, desde que eles tenham um viés desafiador,
como também evitar a recorrência de não conformidades,
considerando a abrangência, isto é, não deixar que o desvio
identificado em um processo se repita no mesmo ou em outros.
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10.0 – Melhoria
10.2 – Não conformidade e ação corretiva
Em muitas outras cláusulas da norma é abordado o tema melhoria,
como:

• Liderança: quando a alta direção se compromete em avaliar os

resultados do SGI e propor melhorias, logo deverá existir um
engajamento;
• Objetivos do SGI: buscam de maneira focada e planejada a
melhoria de alguns assuntos dentro do sistema de gestão da saúde e
segurança, muitas vezes com a aplicação de termos “Aumentar”
e/ou “Reduzir”;
• Oportunidades estratégicas e de SGI: quando ações são definidas
para implantação de oportunidades de melhoria, que buscam
tornar os resultados de um processo já controlado ainda melhores;
• Ações corretivas: com a implantação de ações corretivas, espera-
se que um desvio não se repita, e que controles sejam implantados
em processos similares, com o objetivo de evitar a ocorrência de não
conformidades.
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10.0 – Melhoria
10.2 – Não conformidade e ação corretiva

Portanto, quando o requisito da cláusula 10.1 aborda a necessidade

de a organização identificar oportunidades de melhoria, estes itens
devem ser considerados.

No que diz respeito à melhoria, a organização também deverá

considerar os resultados das medições e monitoramentos e de suas
avaliações para determinar oportunidades, isto é, mesmo que um
resultado esteja dentro dos limites estabelecidos, poderá ser
avaliada a possibilidade de torná-lo ainda melhor, e assim proporem
e implementarem ações com este foco
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10.0 – Melhoria
10.2 – Incidente, não conformidade e ação corretiva
Na Norma ISO 45001, diferentemente das Normas ISO 9001 e 14001, a
cláusula que aborda o processo de tratamento de não
conformidades também inclui incidentes.

São exemplos de incidentes e não conformidades:

• Incidentes: quase acidentes, lesões e problemas de saúde e danos

à propriedade ou equipamento que podem levar a riscos de saúde e
segurança;
• Não conformidades: equipamentos de proteção que não
funcionem adequadamente e intertravamentos desligados; falha no
cumprimento dos requisitos legais; processos ou procedimentos
implementados que não são cumpridos; colaboradores com
comportamentos inseguros no local de trabalho.
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10.0 – Melhoria
10.2 – Incidente, não conformidade e ação corretiva
Também poderão ser consideradas não conformidades situações de
desvio em medições e monitoramentos, como por exemplo, não
atingir o limite de iluminância exigido em uma área específica da
produção.

Para ambos os casos, de incidentes e não conformidades, a

organização precisará registrar a ocorrência, podendo utilizar
diversas formas de registro, como RQAs (Registros de quase
acidente), Sistemas de Relatos de Incidentes, RNCs (Relatórios de
não conformidades), dentre outros.

Principalmente no caso de incidentes sem lesão ou quase acidentes,

a organização precisa criar mecanismos que incentivem o relato por
parte dos trabalhadores, pois com tais dados será possível realizar
análises e avaliações que direcionem ações para prevenir a
ocorrência de acidentes
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10.0 – Melhoria
10.2 – Incidente, não conformidade e ação corretiva
Ao se falar de ações, no processo de tratamento de não
conformidades temos as ações corretivas e as correções (ações
imediatas). Abaixo segue a descrição conceitual de cada uma:

• Correção: ação para tratar e lidar com o problema;

• Ação corretiva: ação para eliminar a(s) causa(s) de uma não
conformidade ou um incidente e para prevenir a recorrência
Após o registro do incidente ou da não conformidade, ou em
paralelo a ele, a organização precisa tomar ações de contenção,
ou seja, correções que focam tratar o problema.
Juntamente com a correção, a organização precisará lidar com as
consequências do incidente ou da não conformidade, ou seja,
entender o cenário e, caso outros pontos possam surgir, avaliar se
atuará ou se aceitará o cenário, mesmo que ele seja desfavorável.
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10.2 – Incidente, não conformidade e ação corretiva

As empresas também precisam definir processos para avaliar a

necessidade de realizar análises de causa para os incidentes e
não conformidades registradas, levando em consideração o
objetivo maior da análise de causa, que é identificar o porquê
da ocorrência do problema, para que ações corretivas sejam
tomadas de forma abrangente e sistêmica a fim de evitar a
reincidência do problema.

Portanto, nem sempre será necessário realizar uma análise de

causa, em casos de ocorrências pontuais ou que não afetem
diretamente o desempenho do sistema de gestão de SST
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10.2 – Incidente, não conformidade e ação corretiva

De forma a se padronizar a metodologia de tratativa de incidentes e

não conformidades, a organização pode definir uma informação
documentada na qual constem as etapas (próximo slide) e
responsabilidades, assim como os critérios para se realizar uma
análise de causa, a definição de ações corretivas e a forma como
será avaliada a eficácia das ações. Exemplo de critério para
realização de análise de causa: realizar análise de causa caso o
incidente se repita mais de 4 vezes em um bimestre.
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10.2 – Incidente, não conformidade e ação corretiva

Fluxo para tratativa da não conformidade e incidentes

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10.2 – Incidente, não conformidade e ação corretiva
Para o processo de análise de causa, a organização pode escolher
a sistemática que lhe for mais adequada. Dentre as ferramentas mais
conhecidas temos: Espinha de Peixe (Ishikawa), Árvore de Causa,
Método dos 5 Porquês, análises estatísticas, etc.

Já para a definição de ações, uma das metodologias que pode ser

utilizada é o 5W2H:
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10.0 – Melhoria
10.2 – Incidente, não conformidade e ação corretiva

No momento de planejamento da ação corretiva, a forma de se

avaliar a eficácia também deverá ser definida, bem como o prazo da
sua avaliação, assim o processo de tratamento de não conformidade
poderá ser finalizado.

Ressaltamos que especificamente para as não conformidades

identificadas em processos de auditoria, a realização da análise de
causa é obrigatória, com o objetivo de evitar a reincidência.

Todo processo de identificação e tratativa de incidentes e não

conformidades deve ser registrado e comunicado aos trabalhadores,
de forma a ajudar na conscientização dos mesmos.
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10.2 – Incidente, não conformidade e ação corretiva

Os dados de incidentes e não conformidades precisam ser

considerados para reavaliar os perigos levantados e os riscos
avaliados, pois as situações registradas podem, em alguns
momentos, não terem sido consideradas
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10.0 – Melhoria
10.2 – Não conformidade e ação corretiva

O entendimento da ISO 14001 em relação ao conceito de melhoria é

muito amplo e, na verdade, se estende muito além do capítulo 10 da
norma.

Um Sistema de Gestão Ambiental pode aplicar o conceito de

melhorias em muitas etapas de sua gestão e abranger muitas
atividades diferentes de seu SGA com este mesmo foco.
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10.0 – Melhoria
10.2 – Não conformidade e ação corretiva

A estrutura do capítulo 10 da ISO 14001:2015

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10.2 – Não conformidade e ação corretiva

A abordagem de melhoria ao longo da ISO 14001:2015

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10.2 – Não conformidade e ação corretiva

A abordagem de ações preventivas, que antes era isolada em uma

cláusula, agora está amplificada e fluida ao longo de diversas
outras cláusulas e diretamente alinhada com o conceito de
mentalidade de risco, que foi abordado especialmente no capítulo
6 da ISO 14001:2015.

Ao tomarmos uma ação baseada em um risco (que pode, ou não,

se concretizar) e minimizarmos, com esta ação, a probabilidade de
que ele ocorra, estamos, ao mesmo tempo, tomando uma ação
com um caráter preventivo, agindo conforme a mentalidade de
risco proposta pela norma e, ao final, gerando melhorias.
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10.0 – Melhoria
10.2 – Não conformidade e ação corretiva
Estas ações podem ser aplicadas, ainda de acordo com os exemplos apontados
pelo Anexo A da ISO 14001:2015, de diversas maneiras, cada qual com seu
momento e contexto para execução:

Ação corretiva: Falaremos deste tipo de ação detalhadamente mais adiante,

ainda nesta apresentação, mas é importante lembrar que a ação corretiva tem
o objetivo de impedir que não conformidades ocorram novamente, ou seja, é
uma ação tomada em cima de uma não conformidade existente, atuando
diretamente sobre suas causas e impedindo sua recorrência.

Melhoria contínua: Também será abordada com mais detalhes na sequência

deste material, já que se trata da última cláusula normativa. É o resultado do
PDCA, aquilo com que a organização se compromete, em sua Política
Ambiental

Mudança inovadora: O exemplo trazido pela norma vem de encontro àquilo

que o texto normativo já trabalhou anteriormente e que foi discutido no módulo
9 deste curso: a gestão de mudanças
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10.2 – Não conformidade e ação corretiva

Ao se trabalhar com a gestão de mudanças, estamos diretamente

ligados ao conceito de melhoria proposto pela ISO 14001, já que
nenhuma mudança deve ter a intenção de piorar as situações e
sim de melhorar o Sistema de Gestão Ambiental. Ao se propor uma
nova metodologia, um novo processo, novas matérias primas,
novas diretrizes para lidar com os aspectos ambientais etc., temos a
intenção de fazer com que o sistema de gestão se torne mais eficaz
e mais eficiente. Ao se executar mudanças que transformem as
situações existentes em novas maneiras de se trabalhar, agir e
entender o SGA, estamos aplicando melhorias na organização, de
acordo com o previsto na cláusula 10.1.
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10.2 – Não conformidade e ação corretiva

Inovação: Ainda que a norma não traga sua própria definição de

“inovação”, é razoável entendermos, como algo inovador, aquilo
que nunca foi feito. A ideia de inovação está associada à quebra
de paradigmas e à reinvenção de práticas e atividades, tornando-as
mais eficientes, mais baratas, mais fáceis de fazer e que tragam
resultados para a organização.
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10.2 – Não conformidade e ação corretiva

Em se tratando de meio ambiente, que é um tema ainda não

explorado em sua plena capacidade, é comum vermos exemplos
de inovação, especialmente quando falamos da abordagem de
controles operacionais. Opções ambientalmente mais corretas para
materiais, novas maneiras de consumo, formas de maximizar o
reaproveitamento e a reciclagem de resíduos e até mesmo uma
mudança de consciência ambiental por parte das pessoas dá, aos
temas ambientais, um terreno fértil para que novas ideias sejam
plantadas, novas maneiras de abordar velhos problemas sejam
criadas e práticas inovadoras sejam cada vez mais corriqueiras.
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10.0 – Melhoria
10.2 – Não conformidade e ação corretiva
Reorganização: A ideia de reorganização pode ser entendida de
diversas maneiras diferentes.

Uma reorganização de atividades, a realocação de pessoas, a

alteração nos passos a serem dados em um processo produtivo, a
ordem de realização de algumas tarefas, etc., podem ser entendidas
como reorganização e podem, até mesmo, serem consequências do
processo de gestão de mudanças do qual a norma trata com
destaque.

Mas, também, podemos ir além na ideia de reorganização e

pensarmos em uma reorganização total e completa de um processo,
na alteração fundamental de um conceito ou de uma atitude, em
alterações profundas e perenes no modo de ser de uma
organização, caracterizando, por vezes, uma revolução
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10.0 – Melhoria
10.2 – Não conformidade e ação corretiva

Nesta cláusula da norma se aplicam projetos de melhorias em

diversos formatos e abordagens. Dentre estas abordagens podem se
destacar algumas utilizadas por diversas organizações, tais como o
VSM (Mapeamento do Fluxo de Valor, do inglês Value Stream
Mapping), focado em identificar desperdícios, o Hoshin Kanri, para
definição de objetivos estratégicos, a abordagem DMAIC (Definir –
Medir – Analisar – Melhorar – Controlar), comum nas abordagens do
Six Sigma e o A3, como forma de documentar as melhorias
realizadas, ainda que nenhuma informação documentada seja
requerida na cláusula 10.1
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10.2 – Não conformidade e ação corretiva

Como visto anteriormente, o tratamento de não conformidades, por

meio da adoção de ações corretivas, também é uma forma de
melhoria. Esta abordagem, no entanto, é realizada quando as ações
tomadas de maneira preventiva e baseadas no conceito de
mentalidade de riscos não foram eficazes ou suficientes para
minimizar, no nível esperado, os impactos ambientais, ou ainda se
houve alguma falha nas medidas de gestão propostas pela
organização, gerando uma não conformidade no SGA
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10.0 – Melhoria
10.2 – Não conformidade e ação corretiva
De acordo com a definição da norma, uma não conformidade se dá
quando algum requisito não é atendido, seja ele de qualquer
natureza: da norma, da própria organização, ou outros requisitos
relacionados com as demais partes interessadas.

Um Sistema de Gestão Ambiental, ainda que tenha possibilidade de

identificar não conformidades a qualquer momento e em qualquer
processo, tem, na ferramenta de auditoria interna, uma oportunidade
de reconhecer as possíveis fragilidades de seu SGA e tomar, assim,
ações corretivas buscando melhorar seu desempenho ambiental e de
gestão.

O conceito de não conformidade

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10.2 – Não conformidade e ação corretiva
A partir do momento que uma não conformidade for identificada, é
esperado que a organização lide com esta não conformidade
utilizando, para isso, uma abordagem estruturada, baseada em três
passos essenciais: a correção, a análise de causa raiz e a ação
corretiva.

Correção - exemplo:

A contenção de um vazamento de óleo, que não é suficiente para

evitar que haja outros vazamentos, mas que impede que aquele
vazamento em particular se estenda e contamine algum corpo
hídrico, ou a substituição de um extintor de incêndio
despressurizado, que não impediria a ocorrência de outros casos,
mas corrigiria pontualmente o problema identificado
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10.2 – Não conformidade e ação corretiva
Análise de causa raiz

Por ser uma etapa menos prática e mais voltada a um esforço

intelectual, é importante que a análise de causa raiz seja realizada
com bastante critério e cuidado por parte da organização,
buscando sempre as causas fundamentais das não conformidades
e evitando causas superficiais e puramente operacionais.

É importante que esta análise verifique os problemas de maneira

profunda e que não se detenha em causas como “falta de
treinamento” (por que faltou?) ou “falha operacional” (o que falhou
na operação?) e que seja capaz de alcançar as etapas de
planejamento e definição dos processos
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10.2 – Não conformidade e ação corretiva
Ação corretiva - exemplo:

No caso do vazamento de óleo apresentado, após a contenção do

vazamento uma análise de causa apontou que o que ocasionou o
problema foi o choque de uma empilhadeira na movimentação de
outros materiais. A ação corretiva determinada foi, então, o
armazenamento dos tambores de óleo em local onde não haja
trânsito de empilhadeiras, evitando, assim, um novo choque
Para o extintor de incêndio despressurizado, a causa levantada foi
que a rotina de inspeções não é capaz de identificar esta situação
por ser realizada com frequência reduzida, já que há poucas ações
possíveis de serem feitas para evitar a despressurização de um
extintor. A ação, então, foi de alterar a frequência de inspeções,
para identificar com maior prontidão quando algum extintor estiver a
ponto de despressurizar
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ISO 9001
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10.2 – Não conformidade e ação corretiva

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10.2 – Não conformidade e ação corretiva

ISO 9001
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10.0 – Melhoria
10.2 – Não conformidade e ação corretiva

ISO 14001
Requisitos
10.0 – Melhoria
10.2 – Não conformidade e ação corretiva

ISO 14001
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10.2 – Não conformidade e ação corretiva

ISO 45001
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10.2 – Não conformidade e ação corretiva

ISO 45001
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10.0 – Melhoria
10.3 – Melhoria Contínua

Como parte da abordagem PDCA, a melhoria contínua se apresenta

como o resultado natural de um sistema de gestão focado e
desenvolvido com esta estrutura. O ciclo PDCA é também conhecido
como ciclo de melhoria contínua. Conceitualmente, uma
organização que planejou seu sistema de gestão, colocou em
práticas os planos que havia traçado, analisou seus resultados e,
frente ao seu desempenho, definiu as ações necessárias que
deverão, então, ser planejadas, executadas, reavaliadas e assim
sucessivamente, gerou, ao final, melhoria contínua
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10.0 – Melhoria
10.3 – Melhoria Contínua

A melhoria contínua como consequência

da aplicação do PDCA
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10.3 – Melhoria Contínua

O conceito de melhoria contínua traz consigo a ideia de que este

movimento não é estático e deve se manter em movimento. A
melhoria experimentada pela organização ao concluir um ciclo
PDCA deve motivá-la para iniciar um novo ciclo, com novas rodadas
de planejamento, execução, verificação e tomada de ações, para
atingir níveis cada vez mais altos, contribuindo para o aumento da
maturidade de seu sistema de gestão
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10.3 – Melhoria Contínua

Como tratado anteriormente, as melhorias devem ser consideradas

para o desempenho do SGSST, no entanto, não devem correr apenas
uma vez. A ideia é que propostas sejam sempre levantadas,
avaliadas, priorizadas e implementadas. Para as propostas e
implantações de melhorias, a organização deve reter informação
documentada, como também compartilhar com os trabalhadores,
para que possam se manter engajados e participativos,
principalmente quando as ideias de melhorias tiverem sido
provenientes deles. Uma boa prática para estimular a melhoria
contínua é envolver os trabalhadores através da consulta e
participação, o que também ajudará no engajamento de todos
dentro do sistema de gestão de SST.
Requisitos
10.0 – Melhoria
10.3 – Melhoria Contínua
Por fim, como mais uma das formas de melhoria entendidas pela ISO
14001:2015 como aplicáveis a um Sistema de Gestão Ambiental, está
a melhoria contínua.

A melhoria contínua corresponde à característica de um sistema de

gestão de estar sempre buscando aprimorar seus processos e seu
desempenho, aplicando melhorias atrás de melhorias, tornando a
busca por um melhor desempenho um ponto central da gestão
ambiental.

A melhoria contínua, por ser tema basilar do SGA, também é

referenciada na Política Ambiental, na qual a organização se
compromete com a ideia de melhorar sempre, continuamente,
buscando um desempenho aprimorado de seu Sistema de Gestão
Ambiental.
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10.0 – Melhoria
10.3 – Melhoria Contínua

ISO 9001

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