Como a Toyota faz 5 porquês

O caso das parafusadeiras do acelerador e como os 5 porquês

ajudaram no problema.

A história é bem interessante, pois mostra que a realização dos 5 porquês

em 30 minutos, como muitos consultores e auditores ISO pregam, é impossível.
Se a empresa que criou a ferramenta leva meses para aplica-la, alguém que
aprendeu recentemente não poderia conseguir fazê-lo em poucos minutos.
O objetivo dos 5 porquês do exemplo era a resolução de um problema
que ocorria devido a aplicação de um torque menor do que o necessário nos
parafusos do acelerador dos carros da montadora. Devido a este problema,
havia 55 carros parados no pátio a espera de retrabalho. O problema era
bastante grave, pois quando a Toyota atinge um número máximo de carros com
defeitos, pouco mais que 55, para-se a planta até que o problema seja resolvido
e parar a planta, é prejuízo na certa.
Yuri, um engenheiro da Toyota, começou a investigar o problema e
descobriu que os defeitos eram resultantes de um torque inconsistente aplicado
aos parafusos numa determinada linha, em particular em algumas estações de
trabalho. Esta investigação inicial ajudou Yuri a focar o seu objetivo: construir um
processo no qual todos os parafusos são apertados da maneira correta e no
tempo correto.
Quando começou a pesquisar, Yuri percebeu que os membros da equipe
estavam utilizando uma ferramenta primitiva para apertar os parafusos. A
ferramenta necessitava do julgamento do operador sobre quando este deveria
parar de apertar. Yuri nunca tinha visto problema semelhante, já que em seu
antigo emprego, os operadores utilizavam ferramentas sofisticadas que
regulavam o torque necessário de maneira automática, parando de apertar
quando o torque correto era alcançado. A ideia “ver e agir” foi realizar a compra
de uma sofisticada parafusadeira automática para que todos pudessem apertar
os parafusos sem problemas.
Plano de ação embaixo do braço, Yuri foi apresenta-lo aos seus gerentes
superiores. Em sua visão, todos iriam adorar e seu diretor iria ficar orgulhoso de
tê-lo no time. Porém, seu diretor interrompeu sua apresentação e disse: “Tudo
bem, eu vejo que você tem uma saída para o problema. Porém, você quer que
eu compre novas parafusadeiras de $400 dólares para todos os funcionários da
planta. Pois se você está dizendo que esta é a proposta de solução para este
problema, é isto que teremos de fazer”.
Pego no contrapé, Yuri começou a gaguejar e disse: “Não estou dizendo
isto”. Seu diretor disse calmamente: “Então volte e pense mais no assunto. Isto
não está bom”.
Uma semana depois, Yuri voltou ao seu diretor e propôs uma nova
solução. Ele havia descoberto que algumas parafusadeiras estavam muito
velhas e por isto, muito fracas para alcançar o nível de torque desejado. Então,
Yuri queria comprar mais parafusadeiras iguais a que a fábrica já tinha para
utilizá-las como backup e para aposentar algumas das velhas. Então, ele
apresentou sua solução e recebeu uma resposta abrupta de que não estava bom
e que ele deveria continuar pensando no assunto.
Depois da resposta negativa, Yuri se tocou que se a solução fosse
comprar novas parafusadeiras, ele deveria continuar comprando-as sempre,
sem que a causa do problema fosse eliminada. Ao final, demorou mais ou menos
um mês, mas ele percebeu que estava indo na direção errada para resolver o
problema, e seu diretor nunca tivera de dizer isto a ele. O diretor apenas dizia
que não estava bom.
Quando o Yuri estava tentando adivinhar o quando ele seria demitido,
lembrou-se que havia aprendido no treinamento do Sistema Toyota de Produção
os 5 porquês. Esta ferramenta deve ser utilizada toda vez que um líder Toyota
precisa chegar à causa raiz. Quando se lembrou da ferramenta, Yuri percebeu
que não tinha perguntando o porquê o número de vezes necessário.
Depois desta reflexão, Yuri começou a perguntar o porquê mais vezes e
acabou por descobrir três importantes causas fundamentais para os problemas
na linha de produção. Primeiro deles era o baixo nível de treinamento que a
equipe possuía. Quando os operadores apertavam os parafusos com suas
parafusadeiras primitivas, eles deveriam estar aptos a ouvir um barulho diferente
e sentir quando o torque correto tivesse sido alcançado. Mas a equipe não sabia
disto. Yuri fez uma enquete com os operadores e descobriu que 40% deles não
sabiam desta informação.
 A segunda causa estava no sistema de manutenção da parafusadeira. Os
encaixes iam ficando fracos, mas ninguém os trocava antes que quebrassem de
vez, mostrando que a manutenção preventiva era muito ruim. Depois de levantar
esta causa, Yuri aproveitou e verificou a manutenção preventiva de outras
ferramentas, descobrindo que também eram ruins.
Já a terceira causa relacionava-se a um problema de projeto do produto,
que ele descobriu ser bem complexo de resolver, já que teria de alinhar o assunto
com o setor de engenharia e encaixá-lo numa agenda muito disputada. Diante
disto, Yuri focou nas duas outras causas, pois ele poderia controla-las. O projeto
tinha como objetivo resolver o conhecimento da equipe e manutenção das
ferramentas.
Depois de dois meses de investigação e aprendizado, Yuri conseguiu
entender as causas fundamentais do problema. Todos os planos de ação
elaborados antes eram ataques aos efeitos e não as causas. Agora, ele poderia
elaborar um plano de ação assertivo que iria resolver o problema da maneira
mais efetiva e barata possível.
Para isto, Yuri começou por resolver o problema da falta de conhecimento
dos operadores e treinou pessoalmente todos que utilizavam a parafusadeira.
Yuri foi além do treinamento tradicional em sala de aula. Para garantir que cada
membro da equipe tivesse as habilidades que precisavam, ele ensinou técnicas
“on the job”, deixando os operadores praticarem e verificando se eles estavam
confiantes e se tinham aprendido realmente a utilizar a ferramenta do modo
correto. Yuri estava interessado em modificar os padrões de comportamento, o
que era muito mais difícil do que incutir na cabeça do time o método de parafusar
correto.
Para o problema da manutenção, ele desenvolveu um sistema de gestão
a vista chamado de quadro Kamishibai. Kamishibai significa storyboard. No
Japão, os pais costumam pegar os livros infantis e reescrevê-los na forma de
cartões. Utilizando estes cartões, os pais podem ler as histórias aos filhos à noite
de maneira mais organizada, pois permite aos pais não repetirem histórias e
retomarem as histórias no ponto em que pararam na noite anterior.