Artigo 7

Família eAtenção em Saúde:

Proteção) Participação ou
Responsabilização?

Ana Claudia Correia Nogueira

Marcia Valeria de Carvalho Monteiro

Introdução

o presente artigo apresenta reflexões sobre a temática da familia

na contemporaneidade, tomando como parâmetro o reconhecimento da
centralidade da famiJia na esfera pública e as demandas postas à equipe
multiprofissional no contexto da saúde. A discussão sobre familia requer
uma abordagem, ainda que breve, das concepções de familia na atualidade,
considerando-se as diretrizes presentes nas legislações, politicas e programas
sociais referentes a esse segmento social, o que pressupõe tecer considerações
sobre a intervenção do Estado. Além disso, requisita uma reflexão acerca
da temática a partir das relações sociais e da conjuntura sociopolitica atual,
situando-a no campo dos direitos sociais e das politicas implementadas pelo
Estado, no intuito de problematizar os aspectos referente à proteção, à
responsabilização e à participação da familia pfesente na atenção à aúde.
• 'Na literatura brasileira encontramos várias publicaçõe obre a temática
da família e do lugar que esta ocupa nas diversas sociedades. Enrreranto,
essas discussões, em sua maioria, analisam as funções sociai da familia e/ou
buscam compreendê-la sob a égide antropológica, retrarando obrerudo, uas
 •

relações, papéis, afetos, costumes, crenças e valores, sem muitas vezes articular Mas afinal, de quais fami
a temática com a macroestrutura do sistema social vigente. No entanto,
apesar de esse não ser o objetivo deste debate, não podemos desconsiderar a
importância desses estudos no aprofundamento da temática. Nesse universo,
De um modo geral, a ~
encontramos ainda estudos que publicizam, por meio de resultados de
social como fato cultural, hisrori
pesquisas, os perfis das famílias empobrecidas, beneficiárias de programas
relações sociais. Um grupo que p
sociais, principalmente após a implementação e expansão do Pro,grama Bolsa
(MIOTO, 1997), uma \-ez que
Família, o que evidencia o recorte de classe desse grupo social. E preciso, no
é dada naturalmente, mas COIlS'""'"
entanto, avançar em análises que contemplem a discussão a partir da ótica
suas negociações cotidianas .
da totalidade das relações sociais e, principalmente, da correlação de forças
reconhecemos a familia como es
presehre no âmbito institucional.
atravessado por contradições.
Este artigo se propõe a dialogar sobre a família contemporânea.e acerca
Outrossim, entendemos
da intervenção dos profissionais de saúde no trato com esse grupo a partir da como realidade intrin eca às dÍI;
ótica dos deveres e direitos sociais. O fio condutor desta proposta de trabalho pr~ssupõe a compreeo ão da est
surge de inquietações teóricas e da prática profissional, como assistentes Isso porque, assim como o DlOI
sociais inseridas na equipe multiprofissional de uma unidade de saúde de alta' desenvolvimento da \ida social
complexidade, sediada na cidade do Rio de Janeiro. da subsistência familiar inrerfeI1
Nossa proposta é problematizar tal temática a partir dos direitos a experiência familiar pode ser 1
sociais consubstanciados na Constituição brasileira, tendo como referência além de ser marcada pela hisl
as legislações que se seguiram e como pano de fundo o contexto da atenção diferenças e desigualdade sOO.
em saúde. Tal exercício teórico exige, necessariamente, uma visão crítica da família é, sobretudo, "remetê-Ia:
realidade social na qual a família brasileira está submersa e das expressões de tudo, família é realidade hisuj
da questão social1 presentes no seio da família e que refletem no contexto Partindo desse pre suposi
institucional das unidades de saúde. Entendemos que as demandas das famílias contemporâneas têJ
colocadas pelas famílias no contexto institucional são saturações das sociedade. No modo de produçi
expressões da questão social presentes na sociedade capitalista. Isso implica relações entre capital e trabalho
.J
problematizarmos a atenção ~m saúde tendo como horizonte o rompimento classes sociais que os con riruerr
com os paradigmas instituidos nos padrões da família burguesa, reconhecendo "o núcleo familiar não é uma ilha
a familia como "fenômeno plural"2 dentro do contexto de luta de classes, de permanentes tensõe e dis...c;e
Assim, pretendemos levantar alguns elementos que subsidiem o debate acerca família em sua totalidade. Essas
da temática da família no cotidiano da atenção em saúde e em particular no mais fortemente sentidas na soe
contexto hospitalar. questão social se manifestam
Tal condição se reprod
de produção e reprodução da
capitalistas de produção. Segtlfll
1. Questão social entendjda aqui, conforme define lamamoto (2005), como "o conjunto das expressões das dcsih'1Jaldaclcs sociedade brasileira se coo rrói
sociais da sociedade capitalist:l madura que tem lima raiz comum: a produção social é cada ve7. mais colctiva, o trabalho
torna-se amplamente social. enquanto a apropriação dos seus frutos mantém-se privada, monopolizada por uma parte da
da vida social, pois grande p
sfJCicebdc" (p. 27). padrões de ,produção, consumo
2. E:-.prcss:io utilizada por Pereira (2004). Assim, el1tel1de~seque fcnôml:l1o plural rl:fcre-sc à variedade de formas e arranjos,
trabalhistas jamais se generaliz:l
assoclada:ls significativas mudanças.dcmográficas, das determinações econômicas c políticas que atravessam c conformam
a UI\n"llbuc da din:imica da famHia na colltcmporancidalk.
 "

Mas afinal, de quais famílias falamos?

De um modo geral, a vasta literatura sobre família define esse grupo

social como fato cultural, historicamente condicionado dentro do contexto das
relações sociais. Um grupo que pode se constituir ou não num lugar de felicidade
(MIOTO, 1997), uma vez que a dinâmica de relações entre seus membros não
é dada naturalmente, mas construida socialmente e a partir de sua história e de
suas negociações cotidianas internas e externas. Partindo dessa compreensão,
reconhecemos a família como espaço fundamental da vida social, ainda que seja
atravessado por contradições.
Outrossim, entendemos que o reconhecimento da vlvencia familiar
CÔn'lOrealidade inuinseca às diversas sociedades, tempos históricos e culturas
pressupõe a compreensão da estrutura social e econômica na qual ela se insere.
Isso porque, assim como o modo de produção da vida material condiciona o
desenvolvimento da vida social, as estruturas que dão suporte à manutenção
da subsistência familiar interferem nas relações sociais. Dito de outra forma,
a experiência familiar pode ser universal, mas não é homogênea. Tal vivência,
além de ser marcada pela história e pela cultura, está condicionada pelas
diferenças e desigualdades sociais. Conforme Alencar (2011, p. 134), pensar
familia é, sobretudo, "remetê-la a processos sociais contemporâneos, pois, antes
de tudo, família é realidade histórica".
Partindo desse pressuposto, entendemos que os modos de sobrevivência
das familias contemporâneas têm relação com os modos de produção de uma
sociedade. No modo de produção capitalista são, portanto, determinados pelas
relações entre capital e trabalho, e pelas contradições e desigualdades entre as
classes sociais que os constituem. Assim, conforme define Pereira (2004, p. 36),
"o núcleo familiar não é uma ilha de virtudes e de consensos num mar conturbado
de permanentes tensões e dissensões", considerando o caráter contraditório da
família em sua totalidade. Essas tensões são oriundas das desigualdades sociais,
mais fortemente sentidas na sociedade capitalista periférica, cujas expressões da
questão social se manifestam de forma mais intensificada. 7
Tal condição se reproduz na sociedade brasileira, na qual o modo
de produção e reprodução da vida é também determinado pelas relações
capitalistas de produção. Segundo AleAcar (2011), a centralidade da família na
sociedade brasileira se constrói numa sociabilidade fundada na precariedade
da vida social, pois grande parte de sua população não foi inserida nos
padrões de produção, consumo e cidadania. Para a autora, os direitos sociais e
trabalhistas jamais se generalizaram para o conjunto dos trabalhadores. Esses

141
 •

apontamentos se apresentam como ponto crucial para se pensar a realidade insuficiências em

das familias contemporâneas. . verdade que amb:a
Enquanto pais de capitalismo periférico, no Brasil a desigualdade social e Porém esses faton
culpa na vítima, e,
as expressões da questão social se reproduzem de forma muito mais profunda
são encarnadas p
que em relação aos paises de economia central. O agravamento das expressões
apUdViwe, 2002
da questão social, decorrente do processo de reestruturação produtiva, das
transformações demográficas, da retração do Estado - sobretudo no âmbito das Essa situação tem un:
politicas públicas -, dentre outras e, além disso, a adoção do ideário neoliberal exacerbada da pobreza e da (
por parte do Estado têm repercussões diretas no âmbito das familias. A do Censo 2000 mostram que
realidade atual é marcada pelo aumento do desemprego, pela perda dos direitos homens, sendo bem maior t
trabalhistas conquistados historicamente e pela precariedade do trabalho, A relação entre familias Dl4
associados à crise dos padrões de Seguridade Social a partir da "contrarreforma estatísticos de órgãos fome
do Estado"3 (Behring, 2003). construir o estigma de que I:
Montali (2000) ratifica essa realidade ao observar que a reestruturação familias ou para admini trá-I:
produtiva nas grandes metrópoles, a partir dos anos 1990, trouxe como aponta que as mulheres, boi
principais consequências, o aumento do desemprego, a precarização das podem assumir suas famíli2
relações de trabalho e a inserção dos diferentes membros da familia no mercado realidade com a pobreza,
de trabalho - principalmente das mulheres - e também a deterioração da renda grupos vulneráveis e não po
familiar. Ou seja, por mais que esse padrão insira os diversos componentes da na maioria das vezes de pen:
familia no mercado de trabalho, o faz de forma inócua - no que se refere aos monoparentais buscam COD5
direitos sociais -, contribuindo para o rebaixamento de salários que se tornam Estudos de Miaro '1'
precários para manutenção minima das condições materiais objetivas. Em seu (2000), Freitas et aL (2011) ,
trabalho, a autora mostra as alterações na relação familia-trabalho relacionadas área, assim como dados do lri
às transformações das atividades econômicas, à possível inBuência dessas apontam que o formato da f
mudanças nas relações hierárquicas familiares\ e às interferências na dinâmica acordo com Pereira (2004) a
entre seus membros. efêmeras e heterogêneas asst
por parte do Estado, mudanç
É preciso não esquecer que as mulheres chefes-de-familia
obstante o predomínio ai.n<b
costumam ser também "mães-de-família": acumulam uma dupla
resp0l).sabilidade, ao assumir o cuidado da casa e das crianças
e/ ou mãe e filhos e/ou emea.
junt,'lmente com o sustento material de seus dependentes. Essa do Brasil contemporâneo. C
dupla jornada de trabalho geralmente· vem acompanhada de uma monoparentaiss, com predoro
dupla carga de culpa por suas insuficiências tanto no cuidado das das familias recompostas con
7 crianças quanto na sua manutenção econômica. É verdade que essas
divórcios, das familias intergt
teto), com participação prepc
• configurações, está incluso o
3. Ao utilizar o termo "contrarrc1orma", Bchring Jcsmistifica as propostas neolibcrais de "reforma do Estado"', sobretudo
na forma c.om -que foram apresentadas c implcmcnt:ldas no governo de Pcrnando Hcnr:iquc C:udoso, ressalta que não se
casais sem filhos, de pessoas I
trara de uma "reforma", mas de uma "contrarrcforma", que n.:troccdc c impossibilita o avanço dos direitos conquistados de famílias compostas (foITIlll
pela classe trabalhadora.
4. Com relação às famílias chefiadas por muJhercs, os estudos na área apontam que estas têm crescido nas últimas déc:lclas,
assim como também tem crescido o número de f:lmílias monop:uentais que são chefiadas por mulheres. No cntanw, só a
partir do Censo Demográfico de 1980 que a categoria chefe ele famíua passou a designar homens e mulheres como possíveis
r,'pon,;\cis pclo domicilio ou pda familia (BARROSO c BRUSCHINl (q>lIdV[TAI~E, 2002). S. Pamí1üs compostas por pai ou mãe c 6]00
 insuficiências existem também em outras famílias, e igualmente é
verdade que ambas têm raízes nas condições geradas pela sociedade.
Porém esses fatores sociaís são ocultados pela ideologia que coloca a
culpa na vítima, e o problema se torna mais agudo quando as vítimas
são encarnadas por uma só pessoa. (BARROSO e BRUSCHINI
aptldVitille, 2002, p. 47-8).

Essa situação tem uma relação acirrada com a questão da intensificação

exacerbada da pobreza e da desigualdade de gênero, considerando que os dados
do Censo 2000 mostram que há uma disparidade em relação à média salarial dos
homens, sendo bem maior em comparação com a renda mensal das mulheres.
A relação entre famílias monoparentais e pobreza apresentada pelos dados
estatísticos de órgãos fomentadores de pesquisas acabam, de um lado, por
construir o estigma de que mulheres são menos "capazes" para cuidar de suas
fámílias ou para administrá-las sem um homem. Se, por um lado, essa discussão
aponta que as mulheres, hoje, conquistaram maior independência e, portanto,
podem assumir suas famílias, por outro, enquanto os dados associarem essa
realidade com a pobreza, tais famílias permanecerão estigmatizadas como
grupos vulneráveis e não potencialmente autônomas. Os estigmas nos impedem,
na maioria das vezes, de perceber as possibilidades e os recursos que as faml1ias
monoparentais buscam construir (Vitale, 2002, p. 51- 2).
Estudos de Mioto (1997), Montali (2000; 2003), Pereira (2004), Freitas
(2000), Freitas et aL (2011), Vitale (2002, 2007), dentre outros pesquisadores da
área, assim como dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE),
apontam que o formato da família brasileira encontra-se em transformação. De
acordo com Pereira (2004), as famílias a partir dos anos 1990, tornaram-se mais
efêmeras e heterogêneas, assumindo novas formas e arranjos, inclusive exigindo,
por parte do Estado, mudança do conceito de família no plano jurídico legal. Não
obstante o predomínio ainda existente das famílias nucleares (formadas por pai
e/ ou mãe e filhos e/ou enteados), é relevante a diversidade de relações familiares
do Brasil contemporâneo. Constata-se um aumento significativo das faffi11ias
5
monoparentais , com predominância de mulheres como chefes de família; aumento
das faffi11iasrecompostas como consequência do maior número de separações e
7
divórcios, das famílias intergeracionais (três gerações convivendo sob o mesmo
teto), com participação preponderante do idoso na renda familiar. Denrre outras
configurações, está incluso o aumento da co-habitação e união conseosual, dos
casais sem filhos, de pessoas morando sozinhas (família uoipessoal) e do número
de famílias compostas (formadas por pessoas sem laços de parentesco).

5. Famílias compostas por pai ou mãe c filhos.

143
 •
;::.
Dados do IBGE, consolidados a partir do censo 2010, revelam que a
de cuidado para com a nec
tradicional formação nuclear de casais com Elhos representa hoje apenas 49,9%
separados, denominados po
dos domicílios, constatando-se um declinio paulatino desde 1980, quando essa
função dos Elhos havidos de
constituição representava 75% dos domicílios. Assim, as demais configurações
constantes de f1exibilizações
já representam a maioria, perfazendo um total de 50,1 %. Dentre as famílias
monoparentais, as chefiadas por mulheres são a maioria. A nova organização Nesse aspecto, cump
Civil, que ensaia urna 00'
familiar brasileira está assim distribuida: 66,2% de famílias nucleares (dentre
igualdade de direitos e de>eI
essas, as monoparentais femininas representam 15,1%, as masculinas 2,3%,
(expressa, por exemplo nas
os casais sem Elhos 20,7% e os casais com Elhos 61,9%); 12,2% de famílias
reconhecimento da união e
unipessoais; 19% de famílias estendidas (formadas por pelo menos uma
criação de mecanismo para 4
pessoa e outro parente que não seja filho ou pais); 2,5% de famílias compostas.
dos direitos das crianças e 2(
Ressalta-se, ainda, nesse contexto a existência de 60 mil uniões homossexuais e
reconhecimento da igualdadt
de 400 mil domicílios em que grupos de amigos coabitam e dividem despesas,
casamento ou por adoção; dt
convivendo debaixo do mesmo teto como se fossem uma farm1ia, sem, no
entanto, terem laços de sangue. Compreendendo a f:o
prosseguimento às reflexões
Tais configurações demonstram o que Mioto (1997) denominou de
relação entre família e poliô
"novos arranjos familiares". Para a autora não se pode falar de família, mas de
famílias. Nesse sentido, define-a da seguinte forma: várias são as dimensõe preso:
a semelhança entre a funçõ
Um núcleo de pessoas que convivem em determinado lugar, famílias, ou seja, a reproduç:àt:
durante um lapso de tempo mais ou menos longo e que se acham
unidas (ou não) por laços consanguíneos. Ele tem como tarefa , ... J O exercício n::
primordial o cuidado e a proteção de seus membros, e se encontra políticas soci:Us:
diaJeticamente articulado com a estrutura social na qual está social dos grupos '1
inserida. (MIOTO, 1997, p. 120). tradicionais, a &roi
funções, nas colIHlIli
Tal multiplicidade de configurações familiares aponta ainda para a o Estado pela na ~
necessidade de se ampliar a discussão sobre família para além do espaço de
convivência num mesmo domicílio, visto que os laços familiares acabam por se Nisso reside, a nosso n
estender também para fora deles6• Assim, não obstante conviverem em casas às famílias, em particular na '
separadas, ou terem sua própria família constituida, Elhos maiores têm deveres de programas que se seguiram à
assistência em relação aos pais idosos, bem como Elhos menores de pais separados direitos sociais, enfatizem o c
também têm direito à convivência com ambos, e estes, por sua vez, têm deveres reprodução e proteção ociaJ
7
tal função para a esfera prn-a.
que exclusivamente, para a ta.
6. Hú de se ressaltar que, em outra perspectiva de análise acerca da realidade da hlmiJia brasileira, Saro (2007) c Frcitas el aI. (2004), diante da retracão do
(2011, p. 27) também discutem a cxtcns;o da famllia para fora do domicílio' Freitas el "I. (2011) chamam atenção para
a família para além .das relações de parentesco c Sarti (2007), dentre outros autores, para a necessidade de se entender discursos e as práticas de' re>al
a famílü em rede. Essa compreensão é fundamental, pois caminha na contramão da concepção de t~m111iatmbalhada
concepção de cunho conserrac
pelos próprios órgãos oficiais de pesquisa, que geralmcnte assochm famflia c domjdlio, ~lssim como a que é assimibda
pc.lo sensu comum, que é dada nas sebrWn1cs definições: "pessoas apa_rent..'ldas que vivem, em geral, na mL'Sma casa, que a família é a grande respons.
particuhrmcntc o pai, a màe e os filhos", Ou Hpessoas do mesmo sanbYltc"ou "comunidade constituída por um homem c
uma mulher, unidos por laço matrimonial, e pelos filhos nascidos dessa união" ou "grupo formado por indivíduos que são
(ALENCAR, 2004, p. 63).
ou se consideram consan!:,1'llíncosuns dos outros, ou por dcsccnderem dum tronco ancestral comum c estranhos admjtidos Tal concepção invade o (
por odoção". (NOVO DlCIONÁHIO AUHI~1.I0 DA LíNGUA PORTUGUI::SA, 1986).
politicas sociais, em que ão
 de cuidado para com as necessidades desses filhos menores, o que obriga casais
separados, denominados por Sierra (2011) de coparentais, a manter vínculos em
função dos @hos havidos de suas relações conjugais, a despeito das necessidades
gurações constantes de flexibilizações e negociações que tais relações implicam.
famílias Nesse aspecto, cumpre ressaltar os inegáveis avanços do novo Código
anização Civil, que ensaia uma nova visão do conceito de família, ao instituir a
(dentre igualdade de direitos e deveres entre homens e mulheres na sociedade conjugal
(expressa, por exemplo, nas alterações das regras de concessão de pensão); o
reconhecimento da união estável; a consagração do divórcio; a previsão de
criação de mecanismos para coibir a violência no interior da família; a afirmação
dos direitos das crianças e adolescentes à convivência familiar e comunitária; o
reconhecimento da igualdade de diretos dos filhos havidos ou não da relação do
casamento ou por adoção; dentre outros.
no Compreendendo a família sob a perspectiva aqui discutida, damos
prosseguimento às reflexões deste texto, buscando destacar nesse cenário a
ou de relação entre farru1ia e politicas públicas. Conforme afirma Carvalho (2007),
várias são as dimensões presentes nessa relação, mas dentre elas merece destaque
a semelhança entre as funções das politicas sociais e aquelas exercidas pelas
famílias, ou seja, a reprodução e a proteção social. De acordo com a autora:

f···1 o exercício vital das famílias é semelhante às funções das

políticas sociais: ambas visam dar conta da reprodução e da proteção
social dos grupos que estão sob sua tutela. Se, nas comunidades
tradicionais, a família se ocupava quase exclusivamente dessas
funções, nas comunidades contemporâneas elas são partilhadas com
o Estado pela via das políticas públicas (Carvalho, 2007, p. 267).
para a
ço de Nisso reside, a nosso ver, o principal dilema no processo de assistência
às famílias, em particular na saúde. Embora as politicas, as legislações e os
programas que se seguiram à Constituição de 1988, ampliando o debate dos
direitos sociais, enfatizem o dever da família, do Estado e da sociedade na
reprodução e proteção social dos individuos, observa-se o deslocamento de
tal função para a esfera privada, transferindo-se tal responsabilidade, quase
7
que exclusivamente, para as fam11ias.Nesse cenário, conforme afirma Alencar
(2004), diante da retração do Estado frente à esfera social, "ressurgem os
discursos e as práticas de revaloriza'ção da farru1ia que, fundamentados numa
concepção de cunho conservador, promovem e disseminam a proposição de
que a farru1iaé a grande responsável para prover as necessidades dos individuos"
(ALENCAR, 2004, p. 63).
qu(.· são
Idrnitidos
Tal concepção invade o cotidiano da assistência às famílias, nas diversas
politicas sociais, em que são frequentemente culpabilizadas quando não

145
 conseguem dar conta da proteção de seus membros. Particularmente quando que a família passou a [er
idosos, crianças, adolescentes, pessoas com deficiência e doenças crôrucas, Assim, atualmente,
dentre outros segmentos considerados socialmente "vulneráveis" pela sua uma dinâmica bem sir:nili
condição de dependência de cuidados de terceiros e de pouca autonomia - que relação dos direitos socia
os tornam detentores de direitos sociais específicos - são direcionados como postura mais interventi\a
uma atribuição de "cuidar" centralizada na família. -, seja ancorada no camp
Assim, a partir das indagações feitas por Freitas (2000) acerca do lugar ações beneficentes da oc]
que a família ocupa na sociedade contemporânea e qual o seu significado hoje, Para um melhor e
para nós, profissionais. da saúde, torna-se pertinente avaliar a centralidade da sociais e as família na c
família e sua relação com o Estado sob a ótica da legislação referente a esse conceito de seguridade
segmento, tomando as seguintes questões como norteadoras dessa reflexão: das politicas públicas
Como a família pode dar proteção aos seus membros se são insuficientes as pública se deu a partir fi
ações destinadas, por parte das politicas sociais, ao grupo familiar? Em que e funções do Estado aq
medida a família brasileira tem hoje condições de cumprir as suas funções, que inaugurou os cha.rru;
socialmente atribuidas e legitimadas pelo Estado, no que se refere à reprodução modelo apresentou difere
social, tendo em vista a realidade brasileira contemporânea, profundamente O Welfare State, ou E rado
marcada pelo acirramento da questão social e regressão desse mesmo Estado pelos países desem"olndc
no campo dos direitos sociais? Esses questionamentos traduzem, de modo país, o sociólogo Francis4
geral, a complexidade e a profundidade da temática. Tais problematizações experiência chegou mm
constituem-se como caminhos para pensarmos as diversas formas institucionais "Estado de mal-e tar_OO
de assistência na saúde, a que são submetidas tais famílias.
Embora alguns Ul
conseguiu construir um "
- que marcou as sociedad
Família, estado e políticas sociais públicas: proteção social, de proteção social foi cor
corresponsabização ou responsabilização e transferência de fruto das reivindicações ci
papéis e funções? estava atrelado à conces àc
categorias profissionai o ~
- expressão cunhada por
Mioto (2004 p. ..,.,
Ao se estudar a literatura sobre as politicas sociais na contemporaneidade,
Estado nas famílias OCorre
verifica-se que a família tem tido centralidade nessa discussão, principalmente,
7 a partir da década de 1990 - após a aprovação da Constituição brasileira e as
8. Esta é uma gucstão que demanc:h
legislações 7 que a ela se seguiram. Legislações que estabelecem como princípios I

por um lado, verificamos uma aç:io di;;

básicos o dever da família, da sociedade e do Estado em proteger crianças, sua participação inclirem, por meio do
vcrjfica-sc O :!umcnto da participaçio da
adolescentes, idosos e pessoas com deficiência. A conclusão geral a que c sociedade civiJ c a funcionalid3(le d2s (
chegamos e que, uma vez adquirida, serviu como fio condutor desta análise, é Bianchi, ano 2005. Pam um aprofuodz:a
9. A criação dos Institutos de Aposcoad
assalariadas urbanas dos sctores de aunc
industriais entre outras categorias org:a::.:
7. Especialmente o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECt\ - 1990), a Lei Orgânica de Assistência Social (LOi\S _ 1993), incorpor:l.das a esse sistema de seguro s
:t Políóca Naciol1:1.1 do "Idoso (1994), a Policica Nacional para a intcgração da Pessoa Portadora de Ddiciêncirl (1999), o na nascente sociedade brasilcira capiClb
(Santos, 1987).
Estatuto do Idoso (2003) C a Politica Nacional de Assistência Social (pNAS - 2004), dentre outras.
 •

que a familia passou a ter status público na sociedade atual.

Assim, atualmente observa-se que na política social as famílias estabelecem .~
uma dinâmica bem similar à do Estado e da sociedade, seja fundamentada na
relação dos direitos sociais, políticos e civis - que demandam ao Estado uma
postura mais interventiva e desafia a construção de novas políticas e programas
_, seja ancorada no campo das relações sociais pautadas na solidariedade e/ou
ações beneficentes das organizações não governamentais (ONGs) 8.
Para um melhor entendimento acerca das relações entre as políticas
sociais e. as familias na contemporaneidade, não podemos desconsiderar o
conceito de seguridade social e seu significado durante o processo histórico
das políticas públicas no Brasil. No cenário mundial, a proteção social
pública se deu a partir da expansão do Estado no campo social, sob formas
e funções do Estado capitalista - baseado no modelo fordista-keynesiano,
que inaugurou os chamados "trinta anos gloriosos do capitalismo". Esse
modelo apresentou diferentes versões, considerando a realidade de cada país.
O rVe!fare State, ou Estado de bem-estar social foi uma experiência vivenciada
pelos países desenvolvidos. No Brasil, devido à formação político-social do
país, o sociólogo Francisco de Oliveira (2003) defende a tese de que nossa
experiência chegou muito mais perto do que poderíamos chamar de um
"Estado de mal-estar social".
Embora alguns autores refutem essa ideia, fato é que o Brasil não
conseguiu constnúr um sistema de proteção social aos moldes do Welfàre State
_ que marcou as sociedades, sobretudo, dos países europeus. Aqui, o sistema
de proteção social foi construído a partir da década de 1930, porém, como
fruto das reivindicações da classe trabalhadora, de forma restritiva, visto que
estava atrelado à concessão de direitos, principalmente trabalhistas, a algumas
categorias profissionais, o que se convencionou chamar de "cidadania regulada"
- expressão cunhada por Santos (1987t
Mioto (2004, p. 45) ressalta que ao longo do tempo, a interferência do
Estado nas familias ocorreu por meio de três grandes linhas: da legislação - na

8. EstJ é uma questão que demanda uma reflexão critica acerca do pape.1 do Estado no âmbito da pro[cçào soa..al. pois sc, 7
por um lado, verificamos uma ação diTeta do Estado na implcmenração dos direitos socnJ.S.. FK>T oauo. identificamos
sua p,rticipação indircta, por meio do cofinanciamcnto das açõcs das ONGs. OCulte: d2 aarrada dcsJgu2lcbdc soaaI,
vcrjfica-sc o :Iumcnto da participação do "terceiro sctor" nas expressões da questão soc::iaLAcc:n::a dessas n:bções Estado
c sociedade civil c a funcionalidade d:ls ONGs, vide o filme Quanto vale ou é por quilo?, com ~ e rott:1IO de rgio
Bianchi, ano 2005. Para um aprofundarncnto sobre o tema, conferir, dentre outros, MONTAl'\:O, 2Ol2.

9. 1\ criação. do.s Lnsrituto.s de Apo.sentadorias c Pensões (lAPs) instirucio.naliza o. seguro. SCJ<:ttlfr2gmc::nado às classes
assal:trjadas urbanas do.s selares de arividadc cconômica. Scmrcs esses compostos por marítimos, Inncãrios., comerciános,
~ndustriaisentre outra~ catcgorüs organizadas e regulamentadas. 'Intercssante ressaltar gue todas as categorias profissionais
Incorporadas a esse Sistema de sChruro social estavam atreladas ao mcrcado dc trabalho forma] e com uma cenrralJdadc
na nasccntl: sociedade brasilcira capitalista, rc~lfirmando, assim, a concepção. definida por Samos de cidadarua rcgu1ada
(Santos, 1987).

147
 •

definição e regulação das relações familiares - por exemplo, o casamento, dentre coletivas do conjunto dos trabal
outras; das políticas demográftcas - nas quais se ressalta a questão da natalidade; dos movimentos sociais da déau
da difusão de uma cultura de especialista no aparato policia/esco e assistencia/ do Estado civis e politicos à totalidade da s
destinados especialmente às c/assespopulares - podemos exemplificar aqui o caso das proteção social específico - bas
assistências à saúde. afirmação de direitos sociais e df
A autora também aponta que estudos demonstram duas linhas de Historicamente, a Con rir
interpretação da relação entre Estado e família. Uma ancorada na perspectiva institucionalizada, e somente a
da família como agente passivo, com redução de funções ou autonomia perante direitos específicos para dererrn
a ação do Estado - visão na qual o Estado se configura como ente regulador "vulneráveis"!! em alguns a.spe:crr
da vida privada. A outra linha de interpretação tem indicado que a interferência como sinalizado anteriormenre
do Estado na família tem se realizado mediante uma redução de funções, numa Estatuto da Criança e Adolesco
perspectiva de sobrecarga de funções dada à família - unidade econômica e de Politica Nacional do Ido o, na
serviços (MIOTO, 2004, p. 48). Observa-se assim uma evidente diferenciação do Idoso, na Lei 7.853/89 da Pc:
de concepções de família, a primeira como família mais homogênea e a regulamentou a Lei Orgânica de
segunda mais heterogênea, em termos de classes sociais e dos membros em posteriormente, a Politica ::\"ari01J
suas relações. De acordo com essa última concepção, entende-se que o Estado Há que se ressaltar, contudo que·
não deve restringir-se à garantia dos direitos individuais, mas sim incorporar legislações supracitadas, enfaciza c
nas discussões das politicas sociais e nas agendas políticas de modo geral, e politicas que os garantam, po o
instrumentos de sustentação dessas famílias. seus membros !2,colocando-a COll
O problem3; nessa visão é que o atendimento a essas famílias decorre, A despeito do a\anç05 i
por parte do Estado, de ações focadas na responsabilização da família. à Constituição de 198 ainda
Entretanto, quando os papéis socialmente atribuidos aos membros da família expressões da questão ocial qm
(como exemplos, à mulher, o cuidado; ao homem, ser o provedor da casa) não determinando a organização m
são correspondidos ou cumpridos, há uma culpabilização dos membros desse necessidades dos segmento r:
grupo social por parte da sociedade e do Estado, sem considerar a realidade dentre outros. Assim a I~
macroestrutural na qual essa família está inserida.
aproximação com a totalidade •
De acordo com Behring (2004), o governo, a partir da década de 1990,
arranjos e configuraçõe nào do
mostrou-se preocupado em direcionar as politicas sociais de forma focalizada na
investimento na promoção da i.aJ
extrema pobreza, dando destaque à área da assistência social para os programas
há a necessidade de melhorar _
de transferência de renda. Reflexões trazidas por Bravo e Menezes (2011)
de implementação da legi Iação_
revelam, contudo, que, apesar dos avanços nas condições de vida de milhões
de brasileiros, os programas de transferência de renda não constituem um
7
direito. Trata-se de uma política de governo, e não de uma politica de Estado, 10. A Seguridade Social inclui as politiC2s doe.......:..
podendo, portanto, ser extintos a qualquer momento. Desse modo, defendem 11. São considerados nesse COntexto: ~ e ~
doenças crôniGls. como exemplos o cina:r c .a•
ainda as autoras que "o combate à pobreza não se Qá somente por políticas de
12. Acerca dessa afirmativa, consulmT o capírulo \ U
tran~erência de renda. Essa questão deveria ser articulada às outras políticas do Idoso, observamos que ~1ntO na l...cido Idao
da sociedade c do Estado amparar as pessoas I
sociais, no contexto de universalização da proteção social, assim a garantia de
dif,'niJadc c bl:m-cstar c garantindo-Ihcs O m:t::.
renda seria compreendida como direito" (BRAVO e MENEZES, 2011, p. 17). Criança c Adoksccntl: determina em seu an. •
poder público assegurar, com absoluta pnoodad
Não obstante tais questões, a Constituição Federal de 1988 - chamada
educação, ao esporte, ao Jazer, :1profission:alizx::i
de "Constituição Cidadã" - ampliou os direitos de cidadania. A partir das lutas e comunitária" (Lei 8.069/90, ~rts. 40 e 22. gnli:
inf:incia,:\ adolescência, à velhice e à pessoa com
 coletivas do conjunto dos trabalhadores, principalmente com o protagonismo
dos movimentos sociais da década de 1980, buscou expanclir os clireitos sociais,
civis e políticos à totalidade da sociedade brasileira e inaugurou um padrão de
proteção social específico - baseado no tripé da Seguridade SocialJO -, como
afirmação de clireitos sociais e deveres do Estado.
Historicamente, a Constituição de 1988 foi o marco da proteção social
institucionalizada, e somente a partir dessa legislação que surgem alguns
clireitos específicos para determinados segmentos da sociedade considerados
"vulneráveis" I I em alguns aspectos da vida social. Tais clireitos se materializaram,
como sinalizado anteriormente nas Legislações a seguir: Lei 8.069/90 do
Estatuto da Criança e Adolescente (ECA), na Lei 8.842/1994 que instituiu a
Política Nacional do Idoso, na Lei 10.741/03 que regulamentou o Estatuto
do Idoso, na Lei 7.853/89 da Pessoa com Deficiência, e na Lei 8.742/93 que
regulamentou a Lei Orgânica de Assistência Social (IDAS) - que fundamentou,
posteriormente, a Política Nacional de Assistência Social (PNAS), dentre outras.
Há que se ressaltar, contudo, que se, a Constituição Federal, assim como todas as
legislações supracitadas, enfatiza o dever do Estado na implementação de clireitos
e políticas que os garantam, por outro lado, transfere para a família o cuidado de
seus membros 12, colocando-a como a responsável no âmbito da proteção social.
A despeito dos avanços identificadós nas legislações que se seguiram
à Constituição de 1988, ainda se observa uma fragmentação no trato das
expressões da questão social que se mantém focado no inclividuo, o que vem
determinando a organização da agenda das políticas sociais, centrada nas
necessidades dos segmentos priorizados - idosos, crianças e adolescentes,
dentre outros. Assim, as legislações não conseguiram contemplar uma
aproximação com a totalidade do universo familiar, em sua pluralidade de
arranjos e configurações, não determinando, portanto, ao Estado o efetivo
investimento na promoção da família. Nessa perspectiva, Costa identifica que
há a necessidade de melhorar substancialmente a posição da família na agenda
de implementação da legislação social já existente, a partir do entenclimento da

10. A Scguridadc Social inclui as políticas de assistência social, saúde c previdência social. 7
11. São considerados nesse contexto: crianças c adolescentes, idosos, pessoas com defioêncta e pessoas acometidas por
doenças crônicas, como exemplos o câncer c a insuficiência renal crônica - no rr.munento dW.ícico.
•
12. Acerca dessa afirmativa, consultar o capítulo VT1,artigos 227, 229 c 230 da Consricuição FetIa2i. Com rd3çio.o Estatuto
do ldoso, observamos que tanto na T...cido Idoso quanto na Constituição, a lei determina que seja <Je"n cb "famlli.a,
da sociedade c do Estado amparar as pessoas idosas, asscgurJ.odo sua participação rul corIl1lJlkbdc, defendendo sua
dignidade.: c bem-estar c garantindo-lhes o direito à vida" (Constituição FedcrnJ, an. 230, grifo nosso). O Esl:3tu[Q da
Criança c Adolescente determina em seu art. 40 que "é dever da família, da cornunidack., da sc:>aed:a.ckem geral e do
poder públjco assegurar, com absoluta prioricl:.Jdc,a efetivação dos dircitos rcferentes à \-kb, à S200t; à alimentação, à
educação, ao esporte, ao Jazer,ú profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respclto, à liberdade e:i convivência familiar
e comunitária" (Lei 8.069/90, arts. 40 c 22, grifo nosso). A LOAS, por sua vez. estabelece a proteção â maternidade, à
infância, à adolescência, à velhice c ~i
pessoa COI11 deficiência, rendo por objctivo a protcção à familJ.a.

149
 •

família como ponto de confluência das realidades da criança, do adolescente, todo individuo nas suas reh
do jovem, da mulher, do homem, do deficiente e do idoso (COSTA, 2011, p. A atenção em saúd(
23-4). O atendimento focalizado em um membro da família contrapõe-se à fundamentam as relações er
concepção ampliada desse grupo social. considerando nessa interlo
Nesse sentido, a centralidade da família nas politicas públicas deveria as fa111l1iascontemporânea:
enfatizar a promoção de ações a seu favor, sobretudo, na implementação das responsabilização e particip
leis. Caso contrário, corre-se o risco de reduzir o trato à família exclusivamente Uma primeira quesrii
ao seu papel de responsável pela proteção de seus membros, culpabilizando-a pelas famílias na cena conte
pela via dos discursos conservadores. De acordo com Pereira (2004), no em propostas como a des<J
Brasil a instituição familiar sempre fez parte integral dos arranjos de proteção para a questão da saúde mel
social, mas há de se considerar que coexiste uma dificuldade de readaptação do tempo de internaçào, o
das politicas sociais para as mudanças ocorridas nas últimas décadas no seio de pessoas acamada e em
da família brasileira. convocam a família à pacril
Ao mesmo tempo que o país avança com a promulgação da Constituição à formação de cuidadores
de 1988, consolidando o sistema de proteção social materializado no tripé da Programa de Estratégia de
Seguridade Social, a partir dos anos 1990 as politicas sociais públicas sofreram se hoje menos em inrerru
fortes ataques da perspectiva neoliberal de redução do Estado no campo das médico de família, cuidadOl
politicas sociais. O Estado brasileiro passa a promover a transferência de suas na área da saúde em todas .
responsabilidades para outras esferas da sociedade. complexidade quando es
Segundo Pereira (2004), "desde a crise econômica mundial dos no fim da vida no âmbiro
anos 1970, a família vem sendo redes coberta como um importante agente o valor da proximidade e
privado de proteção social" (p. 26). Nesse contexto, emerge o discurso da singular, bem como a imt
corresponsabilidade, solidariedade ou parceria entre Estado, sociedade, de cuidado, por outro con
mercado e as famílias na proteção social. Esse processo se configura como um contingente de família;
uma "estratégia de esvaziamento da politica social como direito de cidadania, já os membros da família em
que, com o 'desvanecimento das fronteiras entre as esferas pública e privada', para essa assistência em ru'
se alarga a possibilidade de privatização das responsabilidades públicas, com podemos desconsiderar que
a consequente quebra da garantia de direitos" (PEREIRA, 2004, p. 33). No das doenças, dos proble
entendimento de Pereira (2004), após as mudanças estruturais da sociedade e âmbitos da convivência farr
do Estado, assistiu-se à formação de um modelo misto ou plural de proteção Esse quadro em CJUl
social, denominado de "pluralismo de bem-estar", o qual paulatinamente foi institucional ao domiciliar re
colocando a familia na "berlinda" (PEREIRA, 2004, p. 25). frente aos seus membro ru!
7
Assim, concluímos que o papel do Estado deveria ser não o de substituto, cumprimento de seu papel
mas o de um grande aliado e fortalecedor desse grupo, proporcionando participação da família no pl
condições concretas para que as familias possam se reorganizar na construção o que aqui se discute é.a tra.r
de sua cidadania e no desempenho de suas responsabilidades e funções frustram diante de uma real
socialmente construídas. Ou seja, ancorada em condições materiais de
eyjstência que lhe garanta suprir as necessidades básicas de seus membros, a
13. Segundo" Organiz"ç:io M undi:li de
familia poderia exercer seu papel primário, primordial e precípuo de proteção, dos pacientes c seus famiJjarcs no en.fra:J
educação, cuidado e aporte afetivo e emocional - mediações fundamentais a do sofrimento. 'Isso significa a idenci6caç
c cspirirual. Fonte: <http://w\V\óno._gf!
 todo indivíduo nas suas relações sociais cotidianas.
A atenção em saúde nos convoca a refletir sobre quais os pilares que
fundamentam as relações entre instituição, profissionais e usuários dos serviços,
considerando nessa interlocução os principais limites e desafios de lidar com
as famílias contemporâneas, incorporando ao debate os aspectos inerentes à
responsabilização e participação no cuidado em saúde.
Uma primeira questão a pontuar é que a evidente centralidade adquirida
pelas famílias na cena contemporânea das políticas sociais se expressa na saúde
em propostas como a desospitalização dos doentes crônicos - com destaque
para a questão da saúde mental e mais recentemente da hanseruase -, a redução
do tempo de internação, o incentivo ao tratamento domiciliar nas situações
de pessoas acamadas e em cuidados paliativos 13, dentre outras situações que
convocam a família à participação no cuidado dos seus membros, o fomento
à formação de cuidadores de idosos e, emblematicamente, a implantação do
Programa de Estratégia de Saúde da Família. Segundo Carvalho (2007), "fala-
se hoje menos em internação hospitalar e mais em internação domiciliar,
médico de família, cuidador" (p. 270). Essa tem sido uma perspectiva utilizada
na área da saúde em todas as esferas de atenção, e de forma particular na alta
complexidade quando esta se remete à assistência em cuidados paliativos ou
no fim da vida no âmbito doméstico. Se por um lado essa proposta ressalta
o valor da proximidade e do convívio com os familiares nesse momento
singular, bem como a importância da participação da família no processo
de cuidado, por outro, considerando-se a realidade brasileira - formada por
um contingente de famílias empobrecidas economicamente -, sobrecarrega
os membros da família em virtude da falta de suporte por parte do Estado
para essa assistência em nível domiciliar, como o home care. Além disso, não
podemos desconsiderar que, dependendo da família, muitas vezes é este o lócus
das doenças, dos problemas sociais e até da ausência de cuidados, em todos os
âmbitos da convivência familiar.
Esse quadro, em que se ensaia o deslocamento da lógica do cuidado
institucional ao domiciliar responde por uma maior responsabilização da família
frente aos seus membros na mesma proporção em que o Estado se ausenta do
cumprimento de seu papel. Em que pese o reconhecimento da importância de 7
participação da família no processo de recuperação da aúde de seus membros,
o que aqui se discute é a transferência'de atribuições e re pon abilidades que se
frustram diante de uma realidade social adversa. Acena- e para o cuidado em

13. Segundo a Organjzação Mundial dI..: Saúde, cuidados paUativos consistem na abordagc:m p:;lG mclhor.u a qualJd3de de lida
dos pacientes c seus f.,milürcs no cnfrcntamcnto de doenças que oferecem asco de \,ch, p>r moo da Prr\'cnção c ali\-io
do sofrimento. ]sso significa a idcntit1cação precoce c o tratamento da dor c outto~9monus de ordem fiSlca, psicossocia!
c espiritual. Fonte: <http://w\Vw.inca.gov.br/contcudo_dc\t:asp?id=26>.

151
 •

domicílio, mas a experiência de atenção às famílias em unidades hospitalares

criativas e capazes de ,
aponta: para a falta de programas e serviços de atendimento domiciliar na
emergentes no cotidiano'
saúde, que subsidiem as famílias nessa ação; para a necessidade de maior
Entendemos, conn
cobertura da atenção básica, especialmente do programa de estratégia de
de serviço social, mas pa
saúde da família; para a necessidade de implementação de programas de
equipes multiprofissionaC
transferência de renda destinados ao cuidador, que por falta de amparo nas
(2011) considera que a
legislações trabalhista e previdenciária vigentes tem que se afastar/destituir de
desafio a todos os profis!
suas atividades de trabalho para desempenhar tal tarefa; para a implantação de
urgência" (TAKA HDl",
programas habitacionais que viabilizem a infraestrutura adequada, no que se
crucial na discussão obre
refere à energia elétrica, ao saneamento básico e às condições de acessibilidade1\
Em nosso entendiJ
dentre outras lacunas das politicas públicas.
família" nos apresenra a
A concepção ampliada de saúde trazida pelo Movimento de Reforma
se materializam no cocid
anitária - a saúde entendida não apenas como ausência de doenças, mas como
pobreza, violência urbar
resultanre das condições de vida e trabalho da população - passa a legitimar o
situações engendradas ru
serriço ocial como pane do conjunto de profissões necessárias à identificação
organização familiar.
dos determinantes sociais do processo de saúde/doença. Assim, "a questão
Desse modo, as dt
social é tida como objeto de trabalho do assistente social, em suas múltiplas
exigem a compreen ào, I
e diferenciadas expressões, vivenciadas pelos sujeitos como conformismo e
de trabalho dos membro.
rebeldia nas relações sociais cotidianas" (Iamamoto, 2012, p. 44).
inserções sociopolíticas da
Os desafios postos na atualidade requisitam ao profissional de serviço
portanto, resgatar o conceiJ
social desenvolver sua especificidade técnica interventiva de forma qualificada,
e materializado na coos - ,
pois atender as necessidades apresentadas pelas famílias no cotidiano de
da intervenção do conjunn:
trabalho demanda ao profissional a compreensão da dinâmica social, politica
retomar a compreensão I
e econômica a que as mais diversas configurações familiares estão submetidas.
econômicas e políticas COI]
Lidar com farru1ia, principalmente no contexto da saúde, exige o desvelamento
se torna, na sua complexid
das demandas reprimidas a partir do entendimento dos determinantes sociais
implicitos no processo de adoecimento dos seus membros. Articular as
Resultante das
condições de vida e de trabalho dos indivíduos sociais para compreendê-los
renda, meio
na sua forma mais complexa nos parece ser o caminho para entendermos os da terra e 3CeS5II

determinantes sociais, politicos, culturais e econômicos imbricados no processo resultado de -;

de saúde/doença. gerar grandes de
conceito ab
7 Intervir sob essa perspectiva é uma tarefa urgente e primordial, que
sociedade e llllID
exige dos profissionais de serviço social uma visão ampla da realidade social, ser conquistada i
afastando-se do senso comum. Considera Iamamoto (2005, p. 55) que final da VIII Coo
"articular a profissão e a realidade é um dos I1?aiores desafios, pois entende-se
que o Serviço Social não atua apenas sobre a realidade, mas atua na realidade". A não incorporação
Portanto, é preciso "decifrar a realidade e construir propostas de trabalho nosso ver, uma série de eq
âmbito dos serviços de saú
de fundo a atribuição de r~
14.. \ccssibilidadl: podl.' ser definida como "relação entre localização da oferta c locaJjzação dos 'clientes', tomando em conta
os recursos par:l transpone, O tempo de viagem, a dist:incia c 05 cusws" (GIOVAL'\JELLt\ c FLEURY, 1996, p. 189). membros. Nesse processo [I
 •

criativas e capazes de preservar e efetivar direitos, a partir de demandas

emergentes no cotidiano" (Iamamoto, 2005, p. 20).
Entendemos, contudo, que esse é um desafio posto não só aos profissionais
de serviço social, mas para todas as categorias profissionais que compõem as
equipes multiprofissionais de saúde. Ampliando essa compreensão, Takashima
(2011) considera que "a questão social da familia não é apenas um grande
desafio a todos os profissionais, mas uma postura que requer compromisso e
urgência" (TAKASHIMA, 2011, p. 89). Esse desafio constitui-se como ponto
crucial na discussão sobre família a partir da ótica da esfera pública.
Em nosso entendimento, o que a autora chama de "questão social da
família" nos apresenta como as expressões da chamada questão social que
se materializam no cotidiano das relações sociais, traduzidas pela extrema
pobreza, violência urbana, de gênero, geração, abandono, dentre outras
situações engendradas na sociedade sob as mais diversas modalidades de
organização familiar.
Desse modo, as demandas que se apresentam no contexto da saúde
exigem a compreensão, por parte dos profissionais, dos modos de vida e
de trabalho dos membros das famílias e, consequentemente, das diferentes
inserções sociopolíticas da população atendida nos serviços de saúde. Significa,
portanto, resgatar o conceito ampliado de saúde defendido na Reforma Sanitária
e materializado na constituição do Sistema Único de Saúde (SUS) como cerne
da intervenção do conjunto dos trabalhadores da saúde. Isto é, torna-se urgente
retomar a compreensão da saúde como fruto das determinações sociais,
econômicas e políticas, conforme definida na VIII Conferência, na qual a saúde
se torna, na sua complexidade,

Resultante das condições de alimentação, habitação, educação,

renda, meio ambiente, transporte, lazer, liberdade, acesso e posse
da terra e acesso a serviços de saúde. É assim, antes de tudo, o
resultado de organização social da produçào, as quais podem
gerar grandes desigualdades nos níveis de vida. A saúde nào é um
conceito abstrato. Define-se no contexto histórico de determinada
sociedade e num dado momento do seu desem'ohimento, de\"(!ndo
ser conquistada pela população em suas lutas cotidianas (Relatório 7
final da VIII Conferência Nacional de Saúde, Anais, 198 .

A não incorporação dessa perspectiva no trabalho em saúde produz, a

nosso ver, uma série de equivocos na condução da as istência à famílias no
âmbito dos serviços de saúde e na interpretação das leis que têm como pano
de fundo a atribuição de responsabilidade às famílias para o cuidado com seus
membros. Nesse processo temos verificado que as ações destinadas às farm1ias

153
 •

são fundamentadas nas expectativas sobre as tarefas e funções que lhe são critica e qualificação con tame
historicamente atribuídas a partir da ótica burguesa e conservadora. que tange à concepção da fam
° risco dessa visão é reproduzir na saúde as mesmas expectativas suas relações com seus membJ
identificadas por Mioto (2004) no complexo judiciário, no qual se espera "um Se o profissional julga
mesmo padrão de funcionalidade das familias, independente do lugar em necessário aos seus membro
que estão localizadas na linha de estratificação social, padrão este calcado em e realiza ações policiale cas,
postulações culturais tradicionais" (MIOTO, 200115 aptld MIOTO, 2004, p. 4). desconsideram as realidades s
De acordo com a autora, os serviços, de um modo geral, continuam entendendo caráter plural das configuraçi
a família a partir de uma visão de papéis típicos de uma concepção fechada e Nessa discussão, colocam-se e
limitada de familia, em que a mulher é responsável pelo cuidado e educação sociais definidos nas I
dos filhos e o homem é aquele que se responsabiliza pelo sustento e autoridade participação, frente às respons:
frente à sua familia. Dessa forma o termo "familia desestruturada" é ainda às familias, o que e consri .
comum ente utilizado nos espaços institucionais para caracterizar aquela familia intervenção com farnilias na aJ
que apresenta sinais de pobreza, alcoolismo, violência e abandono, ou seja, Uma concepção fech
aquelas que contrariam as expectativas sociais quanto ao seu papel e funções no familia pode produzir recorre
que tange as normas socialmente definidas. equipe no processo de arençã
Tais considerações iniciais apontam para a necessidade de se entender à saúde produzem longo pel
e incorporar a familia como unidade de trabalho do setor saúde, no intuito continuados, como ocorre o
de possibilitar a qualificação dos profissionais acerca da temática desde sua o cotidiano dos usuário em
formação acadêmica. Marsiglia (2007) aponta para essa mesma perspectiva ao necessidade de interação enrn:
analisar o Programa de Saúde da Farrulia (pSF). Afirma a autora que pouco tem Essas questõe pode::r
sido feito para preparar os profissionais de saúde para abordagens de familia, tantas outras que se prodU2el
como se tal processo fosse decorrente de capacidade inata e não objeto de particular em período de hos
conhecimento especializado16• Essa é uma discussão fundamental no sentido
de desconstruir a visão normativa, que nos parece comum nos serviços de julgar a recusa ao traI
saúde, de que algumas profissões específicas, notadamente o serviço social e a escolhas e deci õe :u
psicologia, é que são depositárias da habilidade de lidar com as familias. dos indivíduo denrr
,- Embora o impacto das mudanças nas relações, padrões e concepções de atribuir falta de alem
familia perpassem o cotidiano dos profissionais de saúde, sua compreensão ainda familia em 1e\3I de 1
é atravessada pelas impressões e modelos internalizados e idealizados de familia se tornou dependem
burguesa. Tal concepção pode provocar conflitos acerca do entendimento que A ocorrência d
compartilhamos de família a partir das nossas experiências e os modelos de adoecimento produzi
7
familias com as quais trabalhamos. Nesse sentido, há necessidade de capacitação consequenternenn; Ín
se o usuário é idoso, (
transformar unilarera
15. MIOTO, R. C. T. Novas propostas c velhos princípios: subsídios para a discussão da assistência às famílias no contexto do idoso ou pessoa
de programas de odcntação c apoio sócio-familiar, Rel'isla Fronleras, Montcvidco, 11. 4, 2001, p. 93-102.
acompanhante em de
16. Acerca do PSF, l: preciso destacar ainda, fi não incorp~ão de assistentes socia.is na cCjuipc de saúde - pro~lssionais
tl'órica c tecnicamente clualiiicados no trato das expressões da questão social postas no cotidiano da saúdc -, ficando como negligente a fa
o agente comunitúrjo num exercício rncsshinico constante de dirccionar as demandas apresentadas pela família nessa
realidade multifacctada. Conforme supracitado, identificamos, no ccrnc dessa questão, uma lacuna na formação dos
o recorte de gênero
prolissionais de s3úde acerca da discussão da tcm:ítica da família nas grades curricularcs.
lhe são crítica e qualificação constante dos cliversos profissionais da equipe de saúde no
que tange à concepção da família contemporânea e das legislações que regulam
suas relações com seus membros, com o Estado e com a sociedade.
Se o profissional julga a família como incapaz de exercer o cuidado
necessário aos seus membros, imprime posturas de regulação da vida privada
e realiza ações policialescas, estabelecendo normas e condutas, nas quais
desconsideram as realidades sociais e econômicas da farru1ia em questão e o
caráter plural das configurações familiares presentes na contemporaneidade.
Nessa cliscussão, colocam-se em choque o direito à proteção social, os clireitos
sociais definidos nas legislações, o clireito à privacidade, à autonomia e à
participação, frente às responsabilidades ou funções atribuidas traclicionalmente
às famílias, o que se constitui num desafio a ser enfrentado no cotidiano da
intervenção com famílias na atenção em saúde.
Uma concepção fechada, limitada, idealizada e pré-concebida de
familia pode produzir recorrentemente uma série de conflitos entre família e
equipe no processo de atenção em saúde, particularmente quando os agravos
à saúde produzem longos períodos de hospitalização ou exigem tratamentos
continuados, como ocorre nos casos de doenças crônicas que centralizam
o coticliano dos usuários em torno dos serviços de saúde, intensificando a
necessidade de interação entre equ.ipes de saúde e família.
Essas questões podem ser ilustradas pelas seguintes situações, entre
tantas ou.tras que se produzem coticlianamente nas instituições de saúde, em
particular em períodos de hospitalização:

julgar a recusa ao tratamento méclico proposto, bem como as

escolhas e decisões advindas das questões religiosas e culturais
dos inclivíduos, dentre outras;
atribuir falta de afeto e classificar como abandono a recusa da
familia em levar de volta ao domicílio o familiar de alta que
se tornou dependente de cuidados por perda da autonomia.
A ocorrência dessas situações aparece nos casos em que o
adoecimento produziu mutilações e/ou sequelas importantes e,
consequentemente, incapacidade de autocuidado, principalmente 7
se o usuário é idoso, ou está em cuidados paliativos;
transformar unilateralmente o Clireito da criança, do adole cente,
do idoso ou pessoa com deficiência à permanência de um
acompanhante em dever (obrigação) da farnilia e, assim, julgar
como negligente a família que não efetiva esse direito;
o recorte de gênero, em atenclimento à lógica institucional,

155
 •

na definição do acompanhante17 do usuano em períodos de saneamento básico, às poU

internação hospitalar, que gera, não raro, estranhamentos à para viabilizar os deslocan
emergência da figura masculina como potencial cuidador e, No cerne dessa q
nesse viés, restringe por vezes sua presença nas enfermarias se é ético cobrar respoD
femininas; relação ao idoso (pai ou [
pretender a adequação e uniformização de posturas e na relação com os filhos
comportamentos dos familiares no espaço hospitalar, para outrora conferido.
além do que se refere à rotina das enfermarias; N uma percepção
definir normas institucionais e normas de cuidado pautadas família, pode-se de nllsriJ
exclusivamente no saber técnico e científico inerentes à atravessamento da exp
racionalidade biomédica. processo, que se proc::!t
do desemprego, ubemI
Alguns apontamentos iniciais devem ser considerados para um debate remete à inexistência de
coerente sobre a realidade intrafamiliar das famílias brasileiras. Conforme necessidades básica ou
explicitado anteriormente, a compreensão dos conflitos gerados na relação que necessita de cuidado
com a equipe de saúde precisa ser encaminhada a partir da análise dos entender que, conforme:
determinantes sociais, econômicos e culturais em que se inserem as famílias estão as famílias à siruaç
dos usuários dos serviços de s~úde. Isso possibilitaria a compreensão das suas crianças e seus ido c
situações acima citadas sob outro viés, entendendo, por conseguinte, que a Para Freita rI al _
recusa ao tratamento pode estar impregnada da inserção sociocultural que são, na verdade ext:rem2:J
constrói valores diferenciados de vida e de morte, alicerçada, muitas vezes, autoras reforçam o ques -
em baixos níveis de escolaridade e nos valores advindos de concepções da proteção social. Em sm
religiosas e/ou da inserção cultural. Ou também provenientes da dificuldade jàmílias? Como 'enquadrar' o
de aproximação do uso da linguagem técnica à realidade dos sujeitos, o que agenteperpetrador da vio/incit.
precariza a decodificação da informação. propiciar as condições de
Entender-se-ia ainda que os campos de tensão que se estabelecem no Social. Essas são questões
cotidiano da saúde, quando há recusa de retornar o seu doente ao domicílio família e da proteção soci.a
na condição de dependente de cuidados, pode ter intrínseca relação com a Que caminho en
condição de moradia precária, nem sempre com infraestrutura suficiente à que o cuidador é rambé:
manutenção das condições adequadas ao cuidado demandado, tanto no que se principalmente em fam.í1i:
refere às dimensões do domicílio, à sua localização em áreas de difícil acesso uma questão frente a um p
ou sujeitas às frequentes intervenções da segurança pública, às condições de tem caráter crônico: qtIeJ
7
membros necessita de cui
17. De acordo com a Carta dos Direitos dos usuários da saúde, as crianças, adolescentes, pessoas com deficiência c idosos têm presente tanto em família!
direito a acompanhamento durante todo o período de internaç50. Ii>cacordo com a Lei 10.741/03, referente ao Estatuto
interromper suas atinda.
do "Idoso, no capítulo do direito à saúde: "Art. 16. Ao idoso illternado 01( tIIlobsert'Ufiio é assegurado o direi/o ti acoJIIPallbante,
del'f!f1doo órgi;o de .ralÍdeproporcionaras cOl1diçõesadequadas para a SIl(1 permanência em telllPo integral, segundo o critério médico. Parágrafo cujo provedor possui dn
único. Caberá ao profissional de saúde, responsável pelo tratamento, cuncl:der autorização para o acompanhamcmo do
idoso ou, 1/0caso de impossibilidade,justificá-Ia por escrito." (Lei 10.741/03, grifo nosso). Assim, também o ECA, Lei 8.069/90,
legislações trabalhista e ptl
no capítulo do direito à vida c à saúde prevê que: "Art. 12. Os estabeleciJllentos de atendill/ento ti solÍdt del'erão proporcionar remuneradas para acompa
colldições parti a perll/(lIIêllcia elll tell/po iJlteg,ral de 11/11dOI pais 011 respol1IáI'el, 1I0S raJOS de internarão de Cfúmça 011 adolesrenle."()~ci
tl.UWj90, grifo nosso). Ignorando-se es (
é a de busca incessante I
saneamento básico, às políticas públicas de transporte e/ ou de saúde disponíveis
para viabilizar os deslocamentos necessários ao tratamento.
No cerne dessa questão, poderíamos refletir e problematizar ainda
se é ético cobrar responsabilidades de cuidado definidas juridicamente em
relação ao idoso (pai ou mãe) que rompeu vínculos afetivos em sua trajetória
na relação com os filhos por não exercer o papel de proteção que lhe foi
outrora conferido.
N uma percepção mais ampliada da vida social, e, portanto, de
família, pode-se desmistificar a ideia de negligência pelo reconhecimento do
atravessamento das expressões da questão social e de subjetivação desse
processo, que se produz na precarização socioeconômica, proveniente
do desemprego, subemprego, da falta ou insuficiência de renda, e que
remete à inexistência de condições objetivas que garantam a satisfação das
necessidades básicas ou a manutenção da qualidade de vida do indivíduo
que necessita de cuidado na fragilização da sua saúde. Para tanto, é preciso
entender que, conforme afirma Mioto (2000, p. 220), "quanto mais expostas
estão as famílias à situação de exclusão, mais expostas ao abandono ficam
suas crianças e seus idosos".
Para Freitas et a/. (2011), muitas vezes, as famílias acusadas de negligência
são, na verdade, extremamente negligenciadas pelo Estado. De antemão, as
autoras reforçam o questionamento acerca de a quem cabe a responsabilidade
da proteção social. Em suas palavras: "a quem demmciar a negligênciasofridapor estas
famílias? Como 'enquadrar' o Estado que pode muito bem ser caracterizado comoprincipal
agenteperpetrador da violência? (FREITAS et a/., 2011, p. 24; grifo nosso), ao não
propiciar as condições de proteção social, ancorado na lógica da Seguridade
Social. Essas são questões latentes a serem discutidas e ampliadas no âmbito da
família e da proteção social pública.
Que caminhos encontrar e o que pensar diante de situações em
que o cuidador é também o provedor - realidade cada vez mais presente,
principalmente em famílias monoparentais? Situação que levanta, no mínimo,
uma questão frente a um processo de adoecimento, particularmente se o agravo
tem caráter crônico: quem sustenta o grupo familiar enquanto um de seus
membros necessita de cuidados do provedor? Essa é uma questão que se faz
7
presente tanto em famílias com vínculos precários de trabalho, que necessitam
interromper suas atividades para exercer ô cuidado, quanto em famílias
cujo provedor possui vínculo formal de trabalho, visto a patente lacuna nas
legislações trabalhista e previdenciária no que concerne à concessão de licenças
remuneradas para acompanhar o tratamento de dependentes.
Ignorando-se essa realidade, a tendência observada no espaço hospitalar
é a de busca incessante pela substituição do cuidador por outros membros

157
 •

do grupo familiar, ação em que não se problematiza, por exemplo, a possível pública, com a consagraçãe
fragilidade de vínculos socioafetivos, bem como o possível envol:-imento da constituição dos direiros
dos demais membros da família extensa (interna e externa ao dOln1cílio) com contexto da saúde oferece ü
questões pertinentes à sua própria sobrevivência/cotidiano. Tendência que e estudiosos da área, princip
gera condutas em que subjaz uma concepção de família idealizada e não uma curriculares de todos o pro
compreensão acerca da realidade concreta em suas múltiplas determinações. família na problematização (
Essa mesma ideia perpassa a discussão da permanência de Neste texto tivemos
acompanhantes nos espaços das enfermarias, mais especificam~nte o fundamentais para pensarm
acompanhamento por familiares do sexo masculino. As legislações eXistentes ela, frente às políticas e pro
(para crianças, adolescentes, idosos, pessoas com deficiências) são claras das configurações que se apl
no que diz respeito à garantia de um acompanhante, e não há distinção de que são inerente aos
generol'. A rentativa de se impedir a permanência de acompanhante do sexo impõe, determina o lugar q
masculino pode implicar, inclusive, desdobramentos jurídicos, uma vez que
bem como delineia as m ti)
a negati,-a requer a justificativa, por escrito, por parte da equipe de saúde.
e aos profissionais de saúde
A incorporação desses aspectos no cotidiano da saúde e o reconhecimento
Como observamo b
desse direito a partir dos interesses dos usuários também vão ao encontro da
um modo geral, em tratar a J
Política Nacional de Humanização e da necessária construção de uma nova
que lhe é atribuído pela ocia
cultura, que identifique o homem como cuidador, não restringindo essa função
membros. Identificamo qut
apenas ao sexo feminino. Postura que coaduna com o reconhecimento das
cotidiano da politica de
transformações ocorridas no âmbito da vida cotidiana das famílias no que
diferentes formas de mrern=:
se refere às alterações nos tradicionais papéis socialmente estabelecidos,
dos usuários do sistema de s
desempenhados antes pelo homem e pela mulher.
Contudo, é nec
Essas e outras questões, que emergem conflitantes no cotidiano da
sobre a temática da família Il
atenção em saúde, posto que atravessadas pelas concepções dos profissionais
saúde para que possamo ic
de saúde, ratificam a necessidade de se buscar o entendimento da família na
mais próximas às realidades
ótica de sua produção e reprodução material.
fanu1ia em suas particularieb
Desse modo cabe u
Como a politica de sa - e'
Considerações
atenção? Como e dá a
nas unidades de saúde:- Q1
Quais as repercussõe de:s!
7 o
estudo sobre família mostra sua relevância principalmente a partir Tais questionamento abre
da década de 1990, quando seus membros começaram a ter visibilidade enriquecimento do debare '
saúde. Que as várias caregt:
este estudo, no sentido de 1
18. Nesse aspecto, cumpre ressaltar que a Carta dos Direitos dos usuários da saudc tem por püncípio que lodo cidadão tem direito
ao atendil/Jento h/IJIJtJlJiif1do, acolhedor e lúre de IjllalqmT discrilllinação. Todo cidadão tem direilo a tJlendillJeJJlo Ijlle respEite a I/la pessoa, das famílias contemporânea
sem l!uloreJ e seus direitos. Assim define o quarto artigo do referido documento IV. O direito ao acompanhamento por
atendimento aos usuário di
pessoa de sua livre escolha nas consultas, exames e internações, no momento do pré-parto, parto c pós-parto
c cln todas as situaçõcs previstas em lei (criança, adolescente, pessoas vivendo com deficiências ou idoso).
Nas demais situações, ter direito a acompanhante c/ou visim diária, não inferior a duas horas duranre as irucrnações,
ressalvadas as situações técnjcas n~o indicaebs (Carta dos Di.reitos dos usuários da saüde; gritos nossos).
 pública, com a consagração das leis que protagonizaram os SUjeItos a partir
da constituição dos direitos sociais. Estudar esse tema em sua relação com o
contexto da saúde oferece inúmeros desafios e caminhos para os profissionais
e estudiosos da área, principalmente pelo fato de não encontrarmos nas grades
curriculares de todos os profissionais da equipe multiprofissional a temática da
família na problematização do processo de saúde/doença.
Neste texto tivemos a preocupação de indicar alguns aspectos que são
fundamentais para pensarmos a família contemporânea. A centralidade dada a
ela, frente às políticas e programas é palco de uma análise mais sucinta diante
das configurações que se apresentam no cotidiano público. Pensar nas questões)
que são inerentes aos reflexos das mudanças que o sistema capitalista nos
impõe, determina o lugar que a família ocupa na agenda das políticas sociais,
bem como delineia as multiplicidades de ações que são demandadas ao Estado
e aos profissionais de saúde no cotidiano institucional.
Como observamos, há uma tendência nas discussões conservadoras, de
um modo geral, em tratar a família como foco central no que se refere ao dever
que lhe é atribuido pela socialização, cuidado e provisão das necessidades de seus
membros. Identificamos que as questões, até aqui explicitJtdas, se espraiam pelo
cotidiano da política de saúde, determinando diferentes visões e imprimindo
diferentes formas de intervenção nas relações dos profissionais com as famílias
dos usuários do sistema de saúde.
Contudo, é necessário ainda proporcionar reflexões mais aprofundadas
sobre a temática da família na formação acadêmica e no espaço de trabalho em
saúde para que possamos identificar e qualificar as intervenções profissionais
mais próximas às realidades dos usuários da saúde, a partir da compreensão da
família em suas particularidades, sem desconsiderar a totalidade dessas relações.
Desse modo, cabe uma incursão sobre as questões aqui apontadas:
Como a política de saúde vem incorporando a família no seu processo de
atenção? Como se dá a relação entre os profissionais e as famílias assistidas
nas unidades de saúde? Qual a visão de farru1ia subjacente a essas ações?
Quais as repercussões dessa visão no cotidiano da assistência em saúde?
Tais questionamentos abrem um caminho possível de im"e tigação para o 7
enriquecimento do debate sobre o tema família e as práticas na política de
saúde. Que as várias categorias profissioqais na aúde po sam se \"oltar para'
este estudo, no sentido de tornar plural o conhecimento acerca da realidade
das famílias contemporâneas e a partir desta análise bu car a qualificação do
atendimento aos usuários dos serviços.

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