Questionário de História de Vida

Arnold Lazarus, 1971

Objetivo do questionário:

O objetivo deste questionário é obter um retrato abrangente do seu passado. Registros são necessários
no trabalho científico, uma vez que permitem um contato mais cuidadoso com os problemas de uma pessoa. Por
completar as respostas a essas perguntas de uma forma tão completa e acurada quanto possível, você facilitará
o seu programa terapêutico. Você está sendo requerido a responder a essas perguntas rotineiras no seu tempo
próprio ao invés de fazê-lo no horário da sua consulta.
É compreensível que você possa ficar preocupado com o que vá acontecer com as informações que você está
dando porque quase todas ou todas as informações são altamente pessoais. Os registros de caso são
estritamente confidenciais.

Nenhuma pessoa estranha terá acesso a essas informações sem o seu consentimento.

Se você não quiser responder a qualquer pergunta, apenas escreva “Não quero responder”

Data: _________________

1. Geral

Nome: ____________________________________________________________________________________
Endereço: __________________________________________________________________________________
Bairro: _______________________________ Cidade: __________________________ Estado: ______
Telefones: (____) _________________ (____) ___________________ Celular: (____) ____________________
e-mail: ________________________________ Idade: _____ Ocupação: _____________________________
Encaminhamento: _________________ Com quem você vive: _______________________________________
Estado civil: (circule) solteiro casado recasado separado divorciado viúvo

2. Dados clínicos

a. Diga com suas palavras a natureza dos seus problemas principais e a sua duração:

b. Faça um relato breve da história e desenvolvimento de suas queixas do início até hoje:

c. Na escala abaixo, avalie a gravidade de seus problemas:

__________ _____________ _____ ____________ _________

Fracamente Moderadamente Muito Extremamente Totalmente
perturbador grave grave grave incapacitante

d. Com quem você se consultou antes sobre seus problemas atuais:

3. Dados pessoais

a. Data de nascimento:

b. Condições de sua mãe durante o seu nascimento (tanto quanto souber):

Assinale qualquer dos seguintes que fossem aplicáveis durante a sua infância:

Terrores noturnos Chupar dedos Medos

Enurese noturna Roer unhas Infância feliz
Sonambulismo Gagueira Infância infeliz
Outros:

c. Saúde na infância:

Liste as doenças:

d. Saúde na adolescência:

Liste as doenças:

f. Altura: ____________ Peso: ___________

g. Alguma cirurgia: (liste e dê as datas)

h. Acidentes:

i: Qual foi o último exame feito por um médico:

j. Liste os seus principais medos:

1.
2.
3.
4.
5.
k. Assinale qualquer dos seguintes que se aplique a você:

Dores de cabeça Sensações de pânico Não consegue fazer amigos

Tonteira Tremores Sentimentos de inferioridade
Sensações de desmaio Deprimido/a Situação ruim em casa
Palpitações Idéias de suicídio Problemas de memória
Problemas estomacais Toma medicamentos Incapaz de ter momentos
Falta de apetite Incapaz de relaxar agradáveis
Fadiga Problemas sexuais Não consegue manter um
Insônia Vergonha de outras pessoas emprego
Pesadelos Não gosta de fins-de-semana e Dificuldades de concentração
Usa tranqüilizantes férias Problemas financeiros
Alcoolismo Super-ambicioso/a
Tensão Não consegue decidir
Outros:

1. Assinale qualquer das seguintes palavras que se aplicam a você:

Sem valor Inútil Um/a “ninguém” “A vida é vazia”

Inadequado/a Estúpido/a Incompetente Ingênuo/a “Não consigo fazer nada direito”
Culpado/a Mau/Má Moralmente errado Pensamentos horríveis Hostil Cheio/a de ódio
Ansioso/a Agitado/a Covarde Não assertivo/a Em pânico Agressivo/a
Feio/a Deformado/a Não atraente Repulsivo/a
Deprimido/a Solitário/a Não amado/a Incompreendido/a Entediado/a Inquieto/a
Confuso/a Não confiável Em conflito Cheio de arrependimentos
Valoroso/a Simpático/a Inteligente Atraente Confiável Atencioso/a

m. Interesses atuais, hobbies, atividades:

n. Como é ocupada a maior parte do seu tempo?

o. Qual a última série escolar que você atingiu?

p. Habilidades escolásticas; capacidades e fraquezas:

q. Você foi alguma vez maltratado (física ou sexualmente) ou foi vítima de implicâncias?

r. Faz amigos facilmente? Os mantém?

4. Dados ocupacionais

a. Que tipo de trabalho você faz agora?

b. Tipos de trabalho que fez no passado:

c. Seu trabalho atual é satisfatório para você? Se não for, em que sentido você se sente insatisfeito/a?
d. Faça uma relação entre o que você ganha e suas necessidades para viver:

e. Ambições:

Passadas:

Atuais:

5. Informações sexuais

a. Atitude dos pais quanto ao sexo (p.ex. havia instruções ou discussões sobre o assunto em casa?)

b. Quando e como você conseguiu suas primeiras informações sobre sexo?

c. Quando você teve consciência de seus impulsos sexuais?

d. Você alguma vez experimentou sentimentos de ansiedade ou de culpa decorrentes de sua masturbação? (Se
sim, explique)

d. Algum detalhe relevante no que diz respeito a sua primeira (ou subseqüentes) experiência(s) sexual(is)?

e. A sua vida sexual atual é satisfatória?

f. Dê informações sobre qualquer experiência heterossexual (e/ou homossexual):

6. História menstrual

Idade da primeira menarca: ________ Você foi informada ou veio como um choque? _____________________
Você é regular? _________________ Duração: _______________ Tem dores: ______________________
Data da última menstruação: ____________________ Seus períodos menstruais afetam seu humor? _______

7. História Conjugal

A quanto tempo você está casado? ________

Quanto tempo antes do seu casamento você conheceu seu parceiro? ___________
Idade do marido/esposa: ________
Ocupação do cônjuge: ________________________
Personalidade do cônjuge (em suas próprias palavras)

Em que áreas há compatibilidade?

Em que áreas há incompatibilidade?

Como você se dá com seus cunhados?

Quantos filhos vocês têm? (Por favor, liste nome, idade e sexo)

Algum de seus filhos apresenta algum problema especial?

Algum detalhe relevante no que diz respeito a abortos acidentais ou forçados?

Dê detalhes do casamento anterior:

8. Dados de Família:

a. Pai

Vivo ou morto: _____________ Se morto, a sua idade no momento da morte dele: _________________

Causa da morte: ____________________________________________________________________________

Se vivo: idade atual: ___________ Ocupação: ____________________ Saúde: ___________________

b. Mãe

Viva ou morta: _____________ Se morta, a sua idade no momento da morte dela: _________________

Causa da morte: ____________________________________________________________________________

Se viva: idade atual: ___________ Ocupação: ____________________ Saúde: ___________________

c. Irmãos
Número de irmãos: ____________ Idades dos irmãos: __________________________________________

Número de irmãs: ____________ Idades das irmãs: __________________________________________

Ordem de nascimento: ________________________________________________________________________

Relações com irmãos:

Passadas:

Atuais:

Dê uma descrição da personalidade de seu pai e da sua atitude em relação à você (no passado e atualmente):

Dê uma descrição da personalidade de sua mãe e da sua atitude em relação à você (no passado e atualmente):

De que modo você foi punido por seus pais enquanto criança?

Dê uma idéia da atmosfera em casa.

(Mencione o estado de compatibilidade entre seus pais e entre pais e filhos.)

Você fazia confidências a seus pais?

Se você tiver tido um padrasto/madrasta, dê a sua idade quando o pai/mãe casou de novo:

Faça um esboço da sua formação religiosa:

Se você não foi criado por seus pais, quem o criou e entre que anos:

Alguém (pais, parentes, amigos) alguma vez interferiu em seu casamento, ocupação etc.?

Alguém de sua família sofre de algum problema como alcoolismo, epilepsia ou de alguma coisa que possa ser
considerada como uma "doença mental”?

Tem alguma outra pessoa de sua família sobre quem uma informação de doença possa ser relevante?

Conte alguma experiência angustiante ou estressante que você não tenha mencionado antes:
Liste os benefícios que você espera obter da terapia:

Liste quaisquer situações em que você possa se sentir relaxado/a ou à vontade:

Alguma vez você já perdeu o controle (ex, birras, explosões, choros, agressões)? Se sim, descreva:

Por favor, adicione qualquer informação não examinada neste questionário que você pense que possa ajudar o
seu terapeuta a melhor compreendê-lo e ajudá-lo:
Auto-descrição:

Por favor complete o seguinte:

Eu sou ____________________________________________________________________________________
Eu sou ____________________________________________________________________________________
Eu sou ____________________________________________________________________________________
Eu sou ____________________________________________________________________________________
Eu sinto ___________________________________________________________________________________
Eu sinto ___________________________________________________________________________________
Eu sinto ___________________________________________________________________________________
Eu sinto ___________________________________________________________________________________
Eu penso __________________________________________________________________________________
Eu penso __________________________________________________________________________________
Eu penso __________________________________________________________________________________
Eu penso __________________________________________________________________________________
Eu quero __________________________________________________________________________________
Eu quero __________________________________________________________________________________
Eu quero __________________________________________________________________________________
Eu quero __________________________________________________________________________________

Use os espaços em branco das folhas seguintes para dar uma imagem sua como poderia ser descrita por:

a. por si-mesmo
b. por sua esposa/marido
c. por seu melhor amigo
d. por alguém que não gosta de você