Dr.

Júlio Alencar
Médico Assistente do Pronto
Socorro de Clínica Médica do
HCFMUSP
Potenciais Conflitos de Interesse
De acordo com as normas do Conselho Federal de Medicina (número 1595/2000) e Vigilância Sanitária RDC 102/2000,
caso haja conflito de interesses a natureza e o nome das empresas ou instituições envolvidas deverão ser revelados
na introdução da sua apresentação. Segue abaixo tabela a ser preenchida.

Categorias de Potencial Conflito de Interesse Indústria(s)

Patrocínio de transporte e/ou hospedagem em Congressos Não

Patrocínio em estudos clínicos e/ou experimentais Não

subvencionados pela indústria
Ser conferencista/palestrante em eventos patrocinados pela Não
indústria
Participar de comitês normativos de estudos científicos Não
patrocinados pela indústria
Receber apoio institucional da indústria Não

Preparo de textos científicos em periódicos patrocinados pela Não

indústria
Ter ações da indústria Não
Manejo inicial do paciente com sepse
DEFINIÇÕES
http://www.wisegeek.net/what-factors-are-involved-in-a-neutropenia-diagnosis.htm
http://www.wisegeek.net/what-factors-are-involved-in-a-neutropenia-diagnosis.htm
http://www.wisegeek.net/what-factors-are-involved-in-a-neutropenia-diagnosis.htm
http://www.wisegeek.net/what-factors-are-involved-in-a-neutropenia-diagnosis.htm
 Sistema nervoso
• Encefalopatia
associada a
Sistema cardiovascular sepse
• Hipotensão • Delirium
• Mottley e Aumento TEC
• Aumento lactato
• Alterações ECO Sistema respiratório
• Hipoxemia
• Diminuição
Sistema gastrointestinal
• Aumento BTF
PaO2/FiO2
• Aumento enzimas
hepáticas

Sistema genitourinário Sistema hematológico

• Oligúria • Redução de plaquetas
• Aumento de • CIVD
creatinina • Petéquias
• Aumento de uréia

https://www.nature.com/articles/s41581-018-0005-7
EPIDEMIOLOGIA
Dados EUA:
• Mortalidade 15%
Dados Brasil:
• Incidência 36,5%
• Mortalidade 55%
Quem mais tem sepse:
• Idosos (60-85%)

Infecção que mais desencadeia:

• Pneumonia

Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care
DIAGNÓSTICO
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).
JAMA. 2016;315(8):801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).
JAMA. 2016;315(8):801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).
JAMA. 2016;315(8):801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287
 Sistema nervoso
• Encefalopatia
associada a
Sistema cardiovascular sepse
• Hipotensão • Delirium
• Mottley e Aumento TEC
• Aumento lactato
• Alterações ECO Sistema respiratório
• Hipoxemia
• Diminuição
Sistema gastrointestinal
• Aumento BTF PaO2/FiO2
• Aumento enzimas
hepáticas
Sistema hematológico
Sistema genitourinário
• Redução de plaquetas
• Oligúria
• CIVD
• Aumento de
• Petéquias
creatinina
• Aumento de uréia

Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).
JAMA. 2016;315(8):801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287
 Infecção
Variação > 2 pontos na escala

Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).
JAMA. 2016;315(8):801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287
 Sistema Escore
0 1 2 3 4
Respiratório
PaO2¹/FiO2² mmHg > 400 < 400 < 300 < 200 < 100
Hematológico
Plaquetas /ul > 150.000 < 150.000 < 100.000 < 50.000 < 20.000
Hepático
Bilirrubinas mg/dl < 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 > 12
Cardiovascular PAM³ > 70 PAM < 70 Dopamina < 5 ou Dopamina 5,1-15 ou Dopamina > 15 ou
ug/kg/min Dobutamina Noradrenalina ou Noradrenalina ou
Adrenalina < 0,1 Adrenalina > 0,1
Sistema Nervoso
Central 15 13-14 10-12 6-9 <6
Escala de Coma de
Glasgow
Renal
Creatinina mg/dl < 1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 > 5,0
Débito urinário < 500 < 200
ml/dia
¹Pressão arterial de oxigênio ²Fração inspiratória de oxigênio ³Pressão Arterial Média

Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).
JAMA. 2016;315(8):801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30470600
http://www.cremeb.org.br/wp-content/uploads/2016/07/Mesa-02-Palestra-03-Rodrigo-Silva-Gomes.pdf
 CHOQUE SÉPTICO

DISFUNÇÃO
HEMODINAMICA
SEPSE
DISFUNÇÃO
METABÓLICA
 CHOQUE SÉPTICO

PAM < 65MMHG

OU DVA
SEPSE
LACTATO > 2
MMOL/L
TRATAMENTO
 Suspeita de Infecção

NEWS > 4

Sala de Emergência

Laboratório: Hemocultura (2 pares), Hemograma completo, BTF,

Creatinina, Lactato, Gaso A (se Hipoxemia)

ABC

IOT SN Volume + DVA SN Antibiótico TODOS

ANTIBIÓTICO
Individualizado ao Paciente

Dirigido ao sítio de infecção

Amplo espectro
Individualizado ao Paciente PAC Ceftriaxona + Azitromicina

Dirigido ao sítio de infecção ITU Ceftriaxona

Amplo espectro Abdome Ciprofloxacina + Metronidazol

ICS Ceftazidima + Vancomicina

NF Cefepime
 Choque

Individualizado ao Paciente

Dirigido ao sítio de infecção

Amplo espectro

Dirigir pela cultura

1ª dose: Não corrigida

< 60 minutos

Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock
 Sepse

Individualizado ao Paciente

Dirigido ao sítio de infecção

Amplo espectro

Dirigir pela cultura

1ª dose: Não corrigida

< 60 minutos

Time to Treatment and Mortality during Mandated Emergency Care for Sepsis
 Sepse

Individualizado ao Paciente

Dirigido ao sítio de infecção

Amplo espectro

Dirigir pela cultura

1ª dose: Não corrigida

< 60 minutos

Prehospital antibiotics in the ambulance for sepsis: a multicentre, open label, randomised trial
EXPANSÃO VOLÊMICA
 30mL/kg

Para TODOS os Hipotensos ou Lactato > 4mmol/L

Alíquotas 500mL Fluidorresponsividade SF ou RL

 30mL/kg

Para TODOS os Hipotensos ou Lactato > 4mmol/L

Alíquotas 500mL Fluidorresponsividade SF ou RL

 30mL/kg

Para TODOS os Hipotensos ou Lactato > 4mmol/L

Alíquotas 500mL Fluidorresponsividade SF ou RL

Multicenter Implementation of a Treatment Bundle for Patients with Sepsis and Intermediate Lactate Values
 30mL/kg

Para TODOS os Hipotensos ou Lactato > 4mmol/L

Alíquotas 500mL Fluidorresponsividade SF ou RL

Fluid Resuscitation Dilemma In Patients With Congestive Heart Failure Presenting With Severe Sepsis/septic Shock
 30mL/kg

Para TODOS os Hipotensos ou Lactato > 4mmol/L

Alíquotas 500mL Fluidorresponsividade SF ou RL

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Passive_Leg_Raising_test.png
 30mL/kg

Para TODOS os Hipotensos ou Lactato > 4mmol/L

Alíquotas 500mL Fluidorresponsividade SF ou RL

PA
PA Necessidade
Necessidade de
de Oxigênio

Oxigênio Lactato
TEC
TEC

Débito
Débito urinário Creatinina
urinário
DROGAS VASOATIVAS
Noradrenalina
Noradrenalina
Noradrenalina 1mg/ml 4ml 04 ampolas +
SF ou SG 234mL IV BIC

Fotossensível

Dose / Peso = Dose mcg/kg/min

Meta: 65mmHg
Noradrenalina
Noradrenalina

Junto ao RL
 Noradrenalina

Junto ao RL

Acesso Venoso Periférico

 TAKE HOME

Sepse é uma emergência médica!

Infecção + SOFA > 2

Infecção + NEWS > 4

Antibiótico < 60 minutos tem maior evidencia em choque

Hipotensão ou Lactato > 4 = 30ml/kg + Nora

 OBRIGADO!
DÚVIDAS: dr.julioalencar@gmail.com