SOBRE A CUREM

A CUREM está entre os 5 maiores centros de treinamento em urgência e

emergência chancelada internacionalmente pela American Heart Association e
além dos cursos já conhecidos, como ACLS, BLS dentre outros, também possui
um extenso portfólio de cursos práticos de curta duração de autoria própria,
voltada à simulação realísticas na área da emergência médica.

Os nossos cursos são especialmente voltados para profissionais da área da saúde

e consiste em fornecer um conteúdo essencialmente prático e condizente com o
dia a dia do profissional.

Todos os nossos instrutores são altamente especializado em suas respectivas

áreas e passam por um rigoroso processo de seleção para se integrar ao time da
CUREM.
 Acesso à via aérea na emergência

A intubação orotraqueal é um procedimento complexo, que exige do médico coor-

denação bimanual e visual, além da capacidade de manter atenção à estabilidade
clínica do paciente. O tempo curto de treinamento para acesso à via aérea nas
faculdades traz ainda mais preocupações e incertezas aos médicos que acessam
a via aérea na emergência. Estima-se que seja necessária a realização de cerca de
40 intubações orotraqueais supervisionadas para atingir 85% de sucesso e cerca
de 60 para atingir 90% de sucesso na intubação. A maior parte dos médicos que
não atuam diretamente na emergência, terapia intensiva ou com anestesiologia
não atingirão esse número de procedimentos ao longo da carreira.
Esse E-Book foi desenvolvido pela CUREM para auxiliar na sistematização da
intubação na emergência e aborda as principais etapas que devem ser seguidas
para o acesso bem sucedido a via aérea.

Indicações de intubação

As principais indicações de intubação na emergência são a insuficiência res-

piratória aguda e a insuficiência respiratória crônica exacerbada. Os limites para
indicação de intubação nem sempre são precisos, por isso é necessária individ-
ualização a cada caso.
Algumas das indicações de intubação orotraqueal são:

Hipoxemia refratária
Hipercapnia refratária
Pós-parada cardíaca
Reversão de atelectasia
Esforço respiratório intenso ou prolongado (risco de falência muscular)
Redução do nível de consciência ou do drive respiratório
Necessidade de redução do consumo de oxigênio em casos de choque
Permitir a sedação para realização de procedimentos

INTUBAÇÃO EM SEQUÊNCIA RÁPIDA

Descrita em 1970 por Peter Safar, a técnica de intubação em sequência rápida

visa à redução do risco de aspiração pulmonar durante este procedimento. Ao
longo dos anos, a técnica sofreu algumas modificações e se tornou o padrão de
acesso à via aérea em pacientes considerados com “estômago cheio”. A maior
parte dos pacientes intubados na emergência são considerados com “estômago
cheio”, pois, mesmo que apresentem muitas horas de jejum, podem manifestar
alteração da motilidade gastrointestinal devido à resposta endócrino-metabólica à
condição clínica ou trauma. A intubação em sequência rápida consiste na admin-
istração de um sedativo e bloqueador neuromuscular de latências curtas, para
que o paciente rapidamente fique em condições ótimas para a laringoscopia, a
fim de agilizar a intubação orotraqueal, evitar a ventilação do doente e reduzir o
risco de aspiração de conteúdo gástrico.

01
A intubação em sequência rápida se tornou a técnica padrão de acesso à via aérea
na emergência, por reduzir complicações relacionadas à intubação. As contrain-
dicações à intubação em sequência rápida são relativas. A principal situação em
que se deve evitar o uso do bloqueador neuromuscular é quando se antecipa uma
via aérea difícil (VAD). Assim, a anamnese e o exame físico breve, direcionados
para a predição de dificuldade de acesso à via aérea, são essenciais para o uso
dessa técnica. Quando se antecipa uma via aérea difícil, deve ser utilizada uma
técnica alternativa de acesso à via aérea.

Avaliação da via aérea

Após indicada a intubação a próxima etapa é a avaliação para predizer se a via
aérea daquele paciente será difícil de ser acessada. Existem diversos mnemônicos
para auxiliar nessa avaliação. Um dos mais validados é o LEMON.

Fácies anormal, trauma facial, barba, ausência de

L Look dentes, próteses dentárias, Obesidade, cirurgia
prévia do pescoço.

E Evaluate Distância inter-incisivos < 3 dedos

M Mallampati Distância tireo-mento < 3 dedos

Distância da junção do pescoço à proeminência

O Obstruction
laríngea < 2 dedos

N Neck Mobility Mallampati III ou IV

Apesar de muito divulgado, o escore de Mallampati possui pouca utilidade na

emergência, pois o paciente dificilmente conseguirá colaborar para essa avaliação
na emergência.O escore de LEMON modificado possui sensibilidade de cerca de
90% para identificação de VAD.
A figura abaixo mostra como fazer a avaliação 3-3-2 do item “E” do LEMON

Diante do encontro de preditores de via aérea difícil deve-se considerar o uso de

técnicas alternativas de intubação, como o uso da broncoscopia ou intubação
com paciente consciente.

02
 OS 7 “PS” DA INTUBAÇÃO EM SEQUÊNCIA RÁPIDA

Depois de avaliada a via aérea, indicada a intubação e optado pela intubação

em sequência rápida, deve-se dar continuidade ao procedimento. A técnica de
intubação em sequência rápida pode ser lembrada pelos 7 passos descritos na
Tabela a seguir.

INTUBAÇÃO EM SEQUÊNCIA RÁPIDA - “7 P´s”

1. Preparo

2. Posicionamento

3. Pré-oxigenação

4. Pré-tratamento ( Sedativos e Analgésicos)

5. Paralisia Muscular

6. Passar o Tubo e Confirmar

PASSO 1: PREPARO

O preparo adequado para intubação em sequência rápida é essencial, pois o

intervalo de tempo entre o início e o término do procedimento deve ser o mais
curto possível. Além disso, um equipamento não funcionante que não tenha sido
avaliado previamente pode levar o paciente a um desfecho fatal. Para que isso
não ocorra, sugerimos que cada serviço de emergência possua uma checklist de
materiais para intubação em sequência rápida, semelhante ao descrito na abaixo.
Recomendamos que o médico esteja familiarizado com a montagem e saiba testar
todos os materiais descritos a seguir.

Materiais para intubação em sequência rápida

Materiais utilizados de rotina

Fonte de oxigênio ativa
Monitores: oxímetro de pulso, capnó-
grafo, cardioscópio
Tubos endotraqueais de diferentes
tamanhos
Aspirador funcionante
Dispositivo bolsa-válvula-máscara
(“ambu”)
Laringoscópio com lâminas de dif-
erentes tamanhos e formatos
Medicamentos (analgésico, sedati-
vo e bloqueador neuromuscular)
Sondas de aspiração

Coxins Dispositivos de fixação de tubo

Estiletes moldáveis (fio guia) Seringa para insuflar balonete

03
 Materiais auxiliares e de resgate
Máscaras laríngeas de diferentes Tubo esôfago traqueal
tamanhos (Combitube)
Bougie Cânulas orofaríngeas e nasofarín-
geas
Gel lubrificante Lidocaína em spray

Material para cricotireoidostomia Sondas gástricas

O tamanho do tubo deve ser o maior possível para facilitar a ventilação do

paciente. Na maior parte dos casos, um tubo de diâmetro 8,5 mm ou 8 mm é
adequado para homens adultos e um 8,0 mm ou 7,5 mm para mulheres adultas.
Recomendamos ter disponíveis e testados ambos os tamanhos para cada caso.
As lâminas mais utilizadas na emergência são as lâminas curvas (Macintosh).
Geralmente os tamanhos 3 e 4, com destaque para o último, são adequados
para a maior parte dos pacientes adultos. As lâminas retas (Miller) não parecem
aumentar a taxa de sucesso na intubação em adultos, apesar de poder fornecer
melhor visualização da glote.

PASSO 2: POSICIONAMENTO

A posição olfativa é considerada a ideal para a laringoscopia. O pescoço do

paciente deve ser fletido cerca de 35o e a cabeça estendida cerca de 15o. Com
esse posicionamento, os eixos oral, laríngeo e faríngeo do paciente ficam mais alin-
hados, facilitando a laringoscopia. Geralmente essa posição é obtida em pacientes
adultos com peso habitual ao se colocar um coxim de cerca de 10 cm na região
occipital. Quando colocado em posição olfativa ótima, o meato acústico externo
do paciente se encontra ao nível do esterno. Em pacientes obesos, é necessária a
elevação do ombro com coxins, além do uso de coxins occipitais, para se obter a
posição olfativa. Já em crianças, o uso do coxim não é necessário na maior parte
dos casos, pois o tamanho aumentado da cabeça em relação ao tronco já coloca
o paciente em posição olfativa. Em neonatos e lactentes pode ser necessário um
coxim abaixo do ombro para se obter esse posicionamento. A altura da cama
deve ser ajustada ao nível do apêndice xifoide do médico para que seu eixo visual
fique alinhado com a via aérea do paciente sem que ele tenha de se abaixar.

04
 PASSO 3: PRÉ-OXIGENAÇÃO

A pré-oxigenação ou denitrogenação visa substituir o nitrogênio da capacidade

residual funcional por oxigênio e atingir uma saturação arterial de oxigênio próxima
de 100%. Dessa forma, o tempo de apneia sem dessaturação seria prolongado
durante a laringoscopia. Pode ser realizada com o paciente em posição olfativa,
com dispositivo bolsa-válvula-máscara com reservatório (Ambu), ligado à fonte
de oxigênio. Solicita-se que o paciente respire profundamente durante 3 minutos
ou que realize 8 inspirações na capacidade vital forçada. Não há necessidade
de estender a pré-oxigenação além desse período. Algumas medidas podem
otimizar a pré-oxigenação. Segurar a máscara de maneira firme, no rosto do
paciente, utilizando ambas as mãos, é superior a utilizar apenas uma das mãos.
Posicionar a cama com um aclive de 20o também otimiza a pré-oxigenação,
quando comparado com o paciente a 0o em adultos com peso habitual. Em
obesos, pré-oxigenar com o paciente sentado é superior à posição supina.

Nos casos de pacientes com doenças pulmonares ou hipoxemia grave podem-se

utilizar técnicas de oxigenação apneica durante a intubação. A oxigenação apneica
consiste em manter um fluxo de O2 de 5-15 litros por um cateter nasal durante
a laringoscopia. Dessa forma, a apneia segura pode ser estendida em doentes
críticos. Existem ainda dispositivos de fornecimento de O2 por cateter nasal
de alto fluxo (60 litros/min) que podem ser utilizados para fornecimento de
oxigenação apneica.

05
 PASSO 4: PRÉ-TRATAMENTO
(ANALGÉSICOS, SEDATIVOS E ADJUVANTES)

A laringe, faringe e carina são inervadas com nervos simpáticos e parassimpáticos.

Ao realizar a laringoscopia e intubação, essas terminações nervosas são
estimuladas, gerando reflexos de proteção da via aérea, como a tosse. Em crianças,
a resposta parassimpática predomina, podendo gerar bradicardia intensa. Já
em adultos, existe um predomínio da resposta simpática, causando taquicardia,
hipertensão e elevação de pressão intracraniana. Os fármacos utilizados para a
intubação em sequência rápida devem atenuar essas respostas à laringoscopia,
além de permitir condições ótimas para intubação. Eles devem fornecer analgesia,
hipnose, bloqueio autonômico e neuromuscular de maneira rápida e efêmera.
Além disso, o fármaco ideal deveria ser livre de efeitos adversos que pudessem
gerar complicações graves. Para que esses objetivos sejam alcançados, devemos
utilizar a combinação de fármacos com latência e duração de ação curtas.

O principal analgésico utilizado para intubação em sequência rápida é o Fentanil.

O Fentanil é um analgésico opioide utilizado com o objetivo de atenuar a resposta
hemodinâmica de taquicardia e hipertensão causada pela laringoscopia. Deve
ser utilizado quando se optar por um sedativo sem propriedades analgésicas
(ex. Etomidato, Propofol ou Midazolam). As concentrações plasmáticas variam
com diversos fatores, com destaque para idade e função hepática. Dessa forma,
a decisão de utilizar doses menores ou maiores deve levar em conta esses dois
fatores, além do peso corporal. Possui grande aplicabilidade clínica devido ao
seu perfil de segurança hemodinâmica. As doses habitualmente utilizadas para
IOT geram apenas discreta redução da FC e não causam hipotensão. Devido ao
baixo custo, disponibilidade e segurança, tornou-se o opioide mais utilizado para
acesso à via aérea na emergência. Deve ser administrado lentamente, em cerca
de 30-60 segundos, para evitar depressão respiratória.

Os principais sedativos utilizados para intubação em sequência rápida são o

Etomidato, Cetamina, Propofol e Midazolam. Os três primeiros se aproximam de
um fármaco ideal para sequência rápida, por possuírem latência e duração curtas.
O Midazolam, apesar de amplamente utilizado na prática clínica, possui uma
latência considerada longa para esse procedimento, além de não possuir nenhuma
vantagem sobre os outros agentes indutores. Portanto, não recomendamos o uso
do Midazolam na intubação em sequência rápida.

Ao final da seção de paralisia muscular existe uma tabela com as doses, forma de
administração, latência, duração e situações que devem ser escolhidos e evitados
cada analgésico, adjuvante, sedativo e bloqueador neuromuscular.

PASSO 5: PARALISIA MUSCULAR

(BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR)

Os bloqueadores neuromusculares são a pedra angular da intubação em sequência

rápida. O uso dessas medicações está associado ao aumento na taxa de sucesso na
intubação e redução de complicações. Os bloqueadores neuromusculares devem
ser evitados em casos que se antecipe uma via aérea difícil e que seja optado por
técnica alternativa de intubação. Os dois bloqueadores neuromusculares mais
utilizados para intubação em sequência rápida são a Succinilcolina e o Rocurônio.

06
 A Succinilcolina é o único bloqueador neuromuscular despolarizante com amplo
uso clínico. É um análogo da acetilcolina, que estimula receptores colinérgicos
simpáticos e parassimpáticos. Ela se liga diretamente aos receptores pós-
sinápticos da placa motora, causando estimulação contínua com consequente
fasciculação seguida de paralisia muscular. A maior parte da droga é hidrolisada
por pseudocolinesterases plasmáticas. A Succinilcolina possui curta latência (45-
60 segundos) e duração de ação (6-10 minutos). A Succinilcolina é superior ao
Rocurônio para técnica de intubação em sequência rápida, devendo ser a droga
de escolha para esse procedimento. O Rocurônio deve ser utilizado nos casos
de contraindicação relativa ou absoluta à Succinilcolina. As contraindicações à
Succinilcolina são:

História pregressa ou familiar de hipertermia maligna

Condição clínica que cause desnervação muscular com mais de 72 horas
(ex. trauma raquimedular, queimaduras ou lesão por esmagamento)
Distrofia muscular
Rabdomiólise
Queimaduras extensas
Hipercalemia aguda ou grave

A tabela a seguir traz as doses, forma de administração, latência, duração e situ-

ações que devem ser escolhidos e evitados cada analgésico, adjuvante, sedativo
e bloqueador neuromuscular.

Fármacos utilizados na intubação em sequência rápida.

Quando
Fármaco Dose Como fazer Latência Duração Quando utilizar
evitar

Adjuvantes

Lidocaína 1,5 mg/Kg Adminitrar 3 20 Broncoespasmo (?);

1,5 ml a cada minutos minutos Elevação de PIC (?)
10 Kg de peso
da ampola
com concen-
tração 1% sem
vasoconstric-
tor.
Atropina 0,02 mg/ Administrar 0,5-3 Pacientes pediátri-
Kg (máx- 0,4 ml a cada minutos cos que receberam
imo de 1 10 Kg de peso succinilcolina
mg) da ampola de
0,5 mg/1ml.
Máximo =
2 ml.

07
 Analgésicos

Fentanil 2-10 Em um paciente 2-5 30 Em pacientes Crianças meno-

mcg/Kg de 70 Kg, usar minutos minutos adultos ou res de 5 anos
3-10 ml da am- crianças
pola de 50 mcg/ maiores quando
ml sem diluir. optado por um
hipnótico sem
ação analgésica

Hipnóticos
Etomidato 0,2-0,3 Utilizar 1 ml para 30-60 3-10 Instabilidade Sepse (?)
mg/kg cada 10Kg de segundos minutos hemodinâmica;
peso da ampola Pacientes
de 20 mg sem neurocríticos;
diluir. Síndrome
coronariana
aguda
Cetamina 1-3 mg/ Calcular dose 45-60 10-20 Sepse; Síndrome cor-
kg de acordo com segundos minutos Instabilidade onariana agu-
o peso e admin- hemodinâmica; da; Pacientes
istrar sem diluir. Broncoespasmo hipertensos;
Apresentação: (?) Pacientes neuro-
50 mg/ml críticos (?)
Propofol 2 mg/kg Utilizar 1 ml para 45 5-10 Status Instabilidade
cada 10 Kg de segundos minutos epilepticus; hemodinâmica;
peso da ampola Lesões de Insuficiência
com 20 mg/ml sistema nervoso cardíaca
sem diluir central
Mida- 0,2-0,3 Várias apre- 2-5 15-30 Status Instabilidade he-
zolam mg/Kg sentações. Cal- minutos minutos epilepticus modinâmica
cular dose.

Bloqueadores neuromusculares

Succinil- 1-1,5 mg/ Reconstituir a 45-60 6-10 Droga de História de

colina Kg ampola de 100 segundos minutos escolha para hipertermia
mg com 10 ml intubação em maligna, Hiper-
de ABD e admin- sequência calemia, Bradi-
istrar 1 ml para rápida cardia, lesões
cada 10Kg de com desnervação
peso. muscular

Rocurônio 1 mg/Kg Administrar 1 ml 60 30-45 Casos com

para cada 10 Kg segundos minutos contraindicação
de peso da am- à succinilcolina
pola de 50 mg/5
ml sem diluir.

08
Os fármacos devem ser administrados em momento adequado, respeitando a
latência de cada droga, para que tenham pico de ação simultâneo no momento
da laringoscopia. Vê-se na figura a seguir um exemplo dos momentos de adminis-
tração dos fármacos em uma intubação com Fentanil, Etomidato e Succinilcolina.

Tempo - 2 Tempo - 1 Tempo - 1

minutos: minuto: minuto:
Tempo 0 :
Fentanil Etomidato Succinilcolina
Laringoscopia
(Latência 2-5 (Latência 1 (Latência 1
Minutos) Minuto) Minuto)

Exemplo de administração de fármacos para IOT em sequência rápida. 3 minutos

antes a laringoscopia administre o fentanil: espere 1 minuto e administre o etomi-
dato e a succinilcolina; após 1 minuto realize a laringoscopia

PASSO 6: PASSAGEM DO TUBO E

CONFIRMAÇÃO DA INTUBAÇÃO

LARINGOSCOPIA

Após a administração do bloqueador neuromuscular, quando o paciente estiver

completamente flácido, pode ser realizada a laringoscopia. O paciente deve estar
em posição olfativa. A técnica de laringoscopia direta com o uso de lâmina curva
pode ser realizada da seguinte maneira:

1. Abra a boca do paciente

2. Introduza a lâmina do laringoscópio pela direita da boca do paciente e
desloque a língua para a esquerda com a flange
3. Localize a epiglote
4. Posicione a ponta da lâmina na valécula e realize a tração anterior evitando
movimento de báscula
5. Caso não tenha sido obtida visão adequada da glote, podem ser
realizadas a laringoscopia bimanual ou a manobra de BURP
por um auxiliar
6. Após visualizada a glote, o tubo endotraqueal deve ser introduzido até que
o balonete ultrapasse as pregas vocais por 2 cm. Caso não possa ser vista ade-
quadamente o quanto o balonete foi introduzido, o tubo pode ser inserido até
que a marca de 22-23 cm fique ao nível dos lábios em homens e 21-22 cm em
mulheres. Posteriormente deve ser verificado por meio da ausculta e radiografia
do tórax se a profundidade está adequada.

09
7. Confirmação: O método considerado padrão-ouro para a confirmação da intu-
bação orotraqueal é a capnografia com forma de onda, por possuir sensibilidade
e especificidades próximas de 100%. A ausculta pulmonar possui sensibilidade
de cerca de 94% e especificidade de 83%.

MANOBRAS E DISPOSITIVOS DE AUXÍLIO NA INTUBAÇÃO

Laringoscopia bimanual: A laringoscopia bimanual otimiza a visualização da glote.

Enquanto o laringoscópio é segurado com a mão esquerda, com a mão direita o
médico realiza a mobilização da cartilagem tireóidea até encontrar o posiciona-
mento de melhor visualização. Quando determinado esse ponto, ele solicita que
um auxiliar mantenha a cartilagem tireóidea naquela posição e insere o tubo
orotraqueal. Essa técnica melhora a visualização da glote e aumenta as taxas de
sucesso na intubação.

Manobra BURP (Backward, upward, rightward, pressure): Caso o médico que

esteja realizando a laringoscopia não possua prática na realização da laringoscopia
bimanual, um auxiliar pode realizar a manobra BURP para otimizar a visualização
da glote. A manobra BURP consiste em realizar uma pressão na cartilagem tire-
oidea, deslocando-a para trás, para cima e para a direita. Vale ressaltar que essa
não é a manobra de Sellick, cujo uso é controverso e optamos por não recomendar.

10
Bougie: O Bougie é um dispositivo auxiliar para intubação que é útil em casos de
via aérea difícil não antecipada. Deve ser utilizado em situações em que a glote
é visualizada parcialmente ou em que se visualiza apenas a epiglote
(Cormack II ou III). Ele deve ser introduzido próximo à epiglote e o médico deve
sentir que sua extremidade está tocando os anéis traqueais durante a introdução
(Sensação de “clicks” ou saltos). Caso não se perceba esses saltos, pode ser que
o dispositivo tenha sido inserido no esôfago. Quando o dispositivo estiver na
traqueia, deve-se introduzir o tubo endotraqueal por meio do Bougie e retirá-lo
em seguida. Esse dispositivo é extremamente útil e aumenta as taxas de sucesso
na intubação. O Bougie também pode ser utilizado para realização de troca de
tubos endotraqueais.

Falência na intubação e técnicas de resgate

A falência na intubação é definida como a impossibilidade de sucesso da intubação

endotraqueal com, no máximo, três tentativas, não importando a técnica utilizada.
[50] A falência na intubação na emergência acontece em 1-2% dos casos, e são
necessárias mais de uma laringoscopia em 5-20% das intubações. Os dispositivos
extraglóticos são os principais dispositivos de resgate utilizados em caso de
falência na intubação. Seu uso deve ser realizado precocemente diante de uma
situação em que não foi possível intubar o paciente e a ventilação com dispositivo
bolsa-válvula-máscara é inadequada (“não intubo, não ventilo”). Os dispositivos
extraglóticos podem ser utilizados como dispositivo primário de acesso à via aérea
(ex. durante ressuscitação cardiopulmonar e em ambiente pré-hospitalar) ou como
dispositivo de resgate em caso de falência na intubação. As contraindicações ao
uso de dispositivo extraglótico são:

• Reflexo de vômito presente

• Trauma de orofaringe ou esôfago proximal
• Obstrução de vias aéreas por corpo estranho

Vale ressaltar que os dispositivos extraglóticos não são considerados vias aéreas
definitivas, por não protegerem a traqueia de obstrução ou aspiração de conteúdo
gástrico. Um dispositivo extraglótico ideal deve ser fácil de ser utilizado, capaz
de permitir oxigenação e ventilação efetivas, além de, preferencialmente, permitir
a intubação traqueal com seu auxílio. Os dispositivos extraglóticos de segunda
geração possuem essas características. Os principais dispositivos disponíveis são:

• Máscara laríngea (muitos modelos disponíveis)

• Tubo esôfago-traqueal (Combitube)
• Tubo laríngeo

Todos esses dispositivos são introduzidos sem a necessidade de laringoscopia e

possuem alta taxa de sucesso na primeira tentativa de introdução.

11
 Cricotireoidostomia

O atraso no reconhecimento da falência da intubação e ventilação está associado

a pior prognóstico. A cricotireoidostomia deve ser realizada precocemente diante
de uma situação “não intubo, não ventilo”. Resumindo, caso não seja possível
intubar o paciente após três tentativas e não seja possível ventilar o paciente de
maneira adequada com dispositivo extraglótico, a cricotireoidostomia deve ser
realizada, na ausência de contraindicações. As contraindicações à realização da
cricotireoidostomia são relativas. Dentre elas, pode-se destacar:

• Crianças pequenas (alto risco de estenose subglótica)

• Coagulopatia
• Alterações anatômicas da traqueia (trauma, tumores…).

PASSO 7: PÓS-INTUBAÇÃO

Após a intubação, o tubo deve ser fixado. Para isso, podem ser utilizados
dispositivos próprios ou fitas de fixação. Deve ser realizada radiografia de tórax
para verificar o posicionamento do tubo. O tubo deve estar cerca de 4 cm acima da
carina em adultos e 1,5-2 cm em crianças. Também devem ser observadas possíveis
complicações, como pneumotórax. Pode ocorrer hipotensão devido à redução do
retorno venoso decorrente da pressão positiva ou pela vasodilatação provocada
pelos fármacos. Caso a hipotensão seja grave, também deve ser considerada a
possibilidade de pneumotórax. A hipotensão deve ser tratada com expansão
volêmica e vasopressores em caso de ausência de resposta.
O fluxograma abaixo traz um resumo das etapas para acesso a via aérea:

Paciente com indicação de intubação na emergência.

Avaliar preditores de via aérea difícil (ex. LEMON)

Via aérea difícil antecipada?
NÃO SIM

Intubação em sequência rápida Técnica alternativas

(no máximo três tentativas de de intubação
laringoscopia)

Sucesso na intubação

NÃO SIM

Uma a duas tentativas de Cuidados

ultilizar dispositivo extraglótico
pós intubação
sucesso na ventilação e oxigenação

NÃO SIM

Cricotireoídostomia

12
 REFERÊNCIAS

BRAGANÇA, RD. PROCEM - Procedimentos médicos na emergência. CUREM. 3a edição. Belo Horizonte. 2019.

KONRAD, C. et al. Learning manual skills in anesthesiology: Is there a recommended number of cases for
anesthetic procedures? Anesth Analg, v. 86, n. 3, p. 635-9, Mar 1998. ISSN 0003-2999 (Print) 0003-2999.

HASEGAWA, K. et al. Emergency airway management in Japan: Interim analysis of a multi-center prospective
observational study. Resuscitation, v. 83, n. 4, p. 428-33, Apr 2012. ISSN 0300-9572.

STEPT, W. J.; SAFAR, P. Rapid induction-intubation for prevention of gastric-content aspiration. Anesth Analg,
v. 49, n. 4, p. 633-6, Jul-Aug 1970. ISSN 0003-2999 (Print) 0003-2999.

BAIR, A. E. Rapid sequence intubation for adults outside the operating room. UpToDate, 2019.

LAVERY, G. G.; MCCLOSKEY, B. V. The difficult airway in adult critical care. Crit Care Med, v. 36, n. 7, p. 2163-
73, Jul 2008. ISSN 0090-3493.

DE JONG, A. et al. Difficult intubation in obese patients: incidence, risk factors, and complications in the
operating theatre and in intensive care units. Br J Anaesth, v. 114, n. 2, p. 297-306, Feb 2015. ISSN 0007-0912.

HAGIWARA, Y. et al. Prospective validation of the modified LEMON criteria to predict difficult intubation in
the ED. Am J Emerg Med, v. 33, n. 10, p. 1492-6, Oct 2015. ISSN 0735-6757.

ELLIS, D. Y.; HARRIS, T.; ZIDEMAN, D. Cricoid pressure in emergency department rapid sequence tracheal
intubations: a risk-benefit analysis. Ann Emerg Med, v. 50, n. 6, p. 653-65, Dec 2007. ISSN 0196-0644.

KULKARNI, A. P.; TIRMANWAR, A. S. Comparison of glottic visualisation and ease of intubation with different
laryngoscope blades. Indian J Anaesth, v. 57, n. 2, p. 170-4, Mar-Apr 2013. ISSN 0019-5049 (Print).

EL-ORBANY, M.; WOEHLCK, H.; SALEM, M. R. Head and neck position for direct laryngoscopy. Anesth Analg,
v. 113, n. 1, p. 103-9, Jul 2011. ISSN 0003-2999.

JOFFE, A. M.; HETZEL, S.; LIEW, E. C. A two-handed jaw-thrust technique is superior to the one-handed
“EC-clamp” technique for mask ventilation in the apneic unconscious person. Anesthesiology, v. 113, n. 4, p.
873-9, Oct 2010. ISSN 0003-3022.

LANE, S. et al. A prospective, randomised controlled trial comparing the efficacy of pre-oxygenation in
the 20 degrees head-up vs supine position. Anaesthesia, v. 60, n. 11, p. 1064-7, Nov 2005. ISSN 0003-2409
(Print) 0003-2409.

ALTERMATT, F. R. et al. Pre-oxygenation in the obese patient: effects of position on tolerance to apnoea.
BJA: British Journal of Anaesthesia, v. 95, n. 5, p. 706-709, 2005. ISSN 0007-0912. Disponível em: < http://
dx.doi.org/10.1093/bja/aei231 >.

13
BENUMOF, M. D. JONATHAN L.; DAGG, M. S. R.; BENUMOF, P. R. Critical Hemoglobin Desaturation Will Occur
before Return to an Unparalyzed State following 1 mg/kg Intravenous Succinylcholine Anesthesiology, v. 87,
n. 4, p. 979-982, 1997. ISSN 0003-3022. Disponível em: < http://dx.doi.org/ >.
SAKLES, J. C. et al. First Pass Success Without Hypoxemia Is Increased With the Use of Apneic Oxygenation
During Rapid Sequence Intubation in the Emergency Department. Acad Emerg Med, v. 23, n. 6, p. 703-10,
Jun 2016. ISSN 1069-6563.

MIGUEL-MONTANES, R. et al. Use of high-flow nasal cannula oxygen therapy to prevent desaturation during
tracheal intubation of intensive care patients with mild-to-moderate hypoxemia. Crit Care Med, v. 43, n. 3,
p. 574-83, Mar 2015. ISSN 0090-3493.

BERGEN, J. M.; SMITH, D. C. A review of etomidate for rapid sequence intubation in the emergency department.
J Emerg Med, v. 15, n. 2, p. 221-30, Mar-Apr 1997. ISSN 0736-4679 (Print) 0736-4679.

GU, W. J. et al. Single-dose etomidate does not increase mortality in patients with sepsis: a systematic review
and meta-analysis of randomized controlled trials and observational studies. Chest, v. 147, n. 2, p. 335-46,
Feb 2015. ISSN 0012-3692.

LANGSJO, J. W. et al. Effects of subanesthetic doses of ketamine on regional cerebral blood flow, oxygen
consumption, and blood volume in humans. Anesthesiology, v. 99, n. 3, p. 614-23, Sep 2003. ISSN 0003-
3022 (Print) 0003-3022.

COHEN, L. et al. The effect of ketamine on intracranial and cerebral perfusion pressure and health outcomes:
a systematic review. Ann Emerg Med, v. 65, n. 1, p. 43-51.e2, Jan 2015. ISSN 0196-0644.

GOYAL, S.; AGRAWAL, A. Ketamine in status asthmaticus: A review. Indian J Crit Care Med, v. 17, n. 3, p. 154-
61, May-Jun 2013. ISSN 0972-5229 (Print).

ALLEN, J. Y.; MACIAS, C. G. The efficacy of ketamine in pediatric emergency department patients who present
with acute severe asthma. Ann Emerg Med, v. 46, n. 1, p. 43-50, Jul 2005. ISSN 0196-0644.

EBERT, T. J. Sympathetic and hemodynamic effects of moderate and deep sedation with propofol in humans.
Anesthesiology, v. 103, n. 1, p. 20-4, Jul 2005. ISSN 0003-3022 (Print) 0003-3022.

DAVIS, D. P.; KIMBRO, T. A.; VILKE, G. M. The use of midazolam for prehospital rapid-sequence intubation may
be associated with a dose-related increase in hypotension. Prehosp Emerg Care, v. 5, n. 2, p. 163-8, Apr-Jun
2001. ISSN 1090-3127 (Print) 1090-3127.

CHOI, Y.; WONG, T.; LAU, C. Midazolam is more likely to cause hypotension than etomidate in emergency
department rapid sequence intubation. Emerg Med J, v. 21, n. 6, p. 700-2, Nov 2004. ISSN 1472-0205 (Print).

ROBINSON, N.; CLANCY, M. In patients with head injury undergoing rapid sequence intubation, does
pretreatment with intravenous lignocaine/lidocaine lead to an improved neurological outcome? A review of
the literature. Emerg Med J, v. 18, n. 6, p. 453-7, Nov 2001. ISSN 1472-0205 (Print) 1472-0205.

14
MASLOW, A. D. et al. Inhaled albuterol, but not intravenous lidocaine, protects against intubation-in-
duced bronchoconstriction in asthma. Anesthesiology, v. 93, n. 5, p. 1198-204, Nov 2000. ISSN 0003-3022
(Print)0003-3022.
BOZEMAN, W. P.; KLEINER, D. M.; HUGGETT, V. A comparison of rapid-sequence intubation and etomi-
date-only intubation in the prehospital air medical setting. Prehosp Emerg Care, v. 10, n. 1, p. 8-13, Jan-Mar
2006. ISSN 1090-3127 (Print) 1090-3127.

LI, J. et al. Complications of emergency intubation with and without paralysis. Am J Emerg Med, v. 17, n. 2,
p. 141-3, Mar 1999. ISSN 0735-6757 (Print) 0735-6757.
TRAN, D. T. et al. Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction intubation. Cochrane
Database Syst Rev, n. 10, p. Cd002788, Oct 29 2015. ISSN 1361-6137.

MALLON, W. K. et al. Rocuronium vs. succinylcholine in the emergency department: a critical appraisal. J
Emerg Med, v. 37, n. 2, p. 183-8, Aug 2009. ISSN 0736-4679 (Print) 0736-4679.
PATON, F. et al. Sugammadex compared with neostigmine/glycopyrrolate for routine reversal of neuromus-
cular block: a systematic review and economic evaluation. Br J Anaesth, v. 105, n. 5, p. 558-67, Nov 2010.
ISSN 0007-0912.

GRMEC, S. Comparison of three different methods to confirm tracheal tube placement in emergency intu-
bation. Intensive Care Med, v. 28, n. 6, p. 701-4, Jun 2002. ISSN 0342-4642 (Print) 0342-4642.

LEVITAN, R. M. et al. Laryngeal view during laryngoscopy: a randomized trial comparing cricoid pressure,
backward-upward-rightward pressure, and bimanual laryngoscopy. Ann Emerg Med, v. 47, n. 6, p. 548-55,
Jun 2006. ISSN 0196-0644.

LEVITAN, R. M.; MICKLER, T.; HOLLANDER, J. E. Bimanual laryngoscopy: a videographic study of external
laryngeal manipulation by novice intubators. Ann Emerg Med, v. 40, n. 1, p. 30-7, Jul 2002. ISSN 0196-0644
(Print) 0196-0644.

KNILL, R. L. Difficult laryngoscopy made easy with a “BURP”. Can J Anaesth, v. 40, n. 3, p. 279-82, Mar 1993.
ISSN 0832-610X (Print) 0832-610x.
SIME, J.; BAILITZ, J.; MOSKOFF, J. The bougie: an inexpensive lifesaving airway device. J Emerg Med, v. 43,
n. 6, p. e393-5, Dec 2012. ISSN 0736-4679 (Print) 0736-4679.

LAW, J. A. et al. The difficult airway with recommendations for management--part 1--difficult tracheal intu-
bation encountered in an unconscious/induced patient. Can J Anaesth, v. 60, n. 11, p. 1089-118, Nov 2013.
ISSN 0832-610x.

CARLEY, S. et al. Rapid sequence induction in the emergency department: a strategy for failure. Emerg Med
J, v. 19, n. 2, p. 109-13, Mar 2002. ISSN 1472-0205 (Print).
RAMAIAH, R. et al. Extraglottic airway devices: A review. Int J Crit Illn Inj Sci, v. 4, n. 1, p. 77-87, Jan-Mar
2014. ISSN 2229-5151 (Print).

COOK, T. M.; WOODALL, N.; FRERK, C. Major complications of airway management in the UK: results of the
Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1:
anaesthesia. Br J Anaesth, v. 106, n. 5, p. 617-31, May 2011. ISSN 0007-0912.

BROFELDT, B. T.; PANACEK, E. A.; RICHARDS, J. R. An easy cricothyrotomy approach: the rapid four-step
technique. Acad Emerg Med, v. 3, n. 11, p. 1060-3, Nov 1996. ISSN 1069-6563 (Print) 1069-6563.
LANGVAD, S. et al. Emergency cricothyrotomy – a systematic review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med,
v. 21, p. 43, 2013.

15