Definindo o Problema e Mapeando Soluções: Parte 1

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PARTE 1
Definindo o
problema e mapeando soluç
CAPÍTULO 1
Por que precisamos de um
Transdiagnóstico
Roteiro
presenciou uma verdadeira explosão de tratamentos empiricamente apoiados

Ao longo(EST).
das últimas décadas,
Esta ciência o campo
florescente tem da saúde comportamental
promovido tem
nossa compreensão de
tanto os mecanismos psicológicos subjacentes aos distúrbios emocionais e
comportamentais quanto as intervenções componentes que compreendem ESTs que
visam esses mecanismos. Uma literatura emergente sobre processos transdiagnósticos
subestimou os benefícios de aprimorar processos psicológicos comuns que
supostamente estão subjacentes a diferentes síndromes clínicas, em vez de se
concentrar em entidades diagnósticas discretas (por exemplo, Egan et al., 2011; Ehring & Watkins, 20
C. Hayes et ai., 1996; Mansell et al., 2009). Apesar dessas tendências em
desenvolvimento, os terapeutas têm pouca orientação sobre como integrar essa
riqueza de informações e precisam de ajuda para navegar no amplo leque de
opções no arsenal clínico para desenvolver planos de tratamento eficazes para
seus pacientes em tempo real.
A formulação de caso é uma abordagem para avaliação e tratamento que
permite aos médicos escolher entre teorias psicológicas disponíveis e
tratamentos empiricamente suportados ao tentar entender os problemas dos
pacientes e individualizar o tratamento para resolvê-los (Kuyken et al., 2009;
Nezu et al., 2004; Pessoas, 2008). Saber quais variáveis causais implícitas e explícitas (ou sej
O Roteiro Transdiagnóstico para Formulação de Casos e Planejamento de Tratamento
mecanismos) podem ser responsáveis pelos problemas dos pacientes é um aspecto

crucial da avaliação clínica e um passo necessário para o desenvolvimento de
tratamentos eficazes para resolver esses problemas (Haynes et al., 2012). Os modelos
de formulação de casos existentes oferecem orientações relativamente limitadas sobre
como identificar mecanismos específicos dentro da literatura empírica que supostamente
estão subjacentes aos problemas atuais e como selecionar as opções de tratamento
cada vez maiores para melhor direcionar esses mecanismos. Por exemplo, Persons
(2008) ilustra como as teorias de cognição, emoção e aprendizagem informam a
conceituação de caso e, juntamente com formulações de EST baseadas em transtorno,
fornecem estratégias gerais para desenvolver hipóteses de mecanismos e planos de
tratamento. Embora esses modelos sejam altamente úteis, eles não chegam a apontar
os médicos para uma série de mecanismos específicos subjacentes a problemas
psicológicos que foram identificados por meio de pesquisas empíricas. Assim, os
terapeutas são cada vez mais desafiados - e muitas vezes se sentem confusos e
sobrecarregados - ao considerar quais mecanismos podem estar causando os
problemas dos pacientes e decidir como melhor orientá-los. Muitos terapeutas procuram
resolver esse dilema implementando vários elementos de ESTs, mas a ausência de
diretrizes claras para identificar e abordar mecanismos geralmente resulta em uma
abordagem aleatória que potencialmente compromete os resultados do tratamento.
Neste livro, oferecemos um roteiro transdiagnóstico como uma estrutura prática e
flexível para orientar os terapeutas enquanto eles se esforçam para tomar decisões
acertadas em um campo inundado de ESTs e um corpo de literatura em rápido
crescimento sobre mecanismos transdiagnósticos. Se os médicos estão escolhendo
entre intervenções para tratar distúrbios singulares, problemas concomitantes ou
condições psicológicas complexas e multifacetadas, o roteiro oferece caminhos para
enfrentar os muitos desafios de avaliação e tratamento. O nosso é o primeiro modelo
de formulação de caso transdiagnóstico que inclui mecanismos específicos derivados
da literatura empírica, um método para vincular esses mecanismos aos problemas dos
pacientes e um processo passo a passo para orientar os médicos durante o tratamento,
desde a admissão até o término.
O caminho para uma solução transdiagnóstica

ESTs - protocolos manuais desenvolvidos em ambientes de pesquisa clínica e
comprovadamente eficazes em ensaios controlados randomizados - simbolizaram o
padrão-ouro da prática de saúde mental por muitas décadas. E embora tanto terapeutas
quanto pacientes tenham se beneficiado muito com esses avanços científicos, as
pessoas geralmente não se encaixam perfeitamente no diagnóstico claramente definido e delineado.
4
Por que precisamos de um roteiro transdiagnóstico
categorias nas quais os ESTs são baseados e testados. Além disso, a comorbidade
psiquiátrica é a norma e não a exceção (Kessler et al., 2005), e os terapeutas devem cada
vez mais trazer criatividade para avaliar e tratar os problemas dos pacientes (Rizvi &
Harned, 2013). Como aqueles de nós na prática clínica podem atestar, os agrupamentos
de sintomas entre os distúrbios geralmente não são mutuamente exclusivos, e os indivíduos
que procuram terapia frequentemente apresentam condições concomitantes que
representam desafios significativos ao tentar desenvolver planos de tratamento ideais.
Por exemplo, uma pessoa que procura tratamento para a depressão pode apresentar
ansiedade, ataques de pânico e histórico de trauma na infância, e pode recorrer à
automutilação como meio de regular emoções avassaladoras.
Identificando quais hipóteses diagnósticas considerar e quais fatores—
psicológicos ou outros - pode estar conduzindo os problemas apresentados pelo indivíduo,
muitas vezes é bastante assustador. Além disso, os terapeutas até agora tiveram orientação
limitada na escolha entre os protocolos de tratamento específicos para transtornos em
contínua expansão - e muitas vezes igualmente eficazes - à sua disposição.
ESTs: os limites dos protocolos

As limitações dos ESTs em atender às múltiplas necessidades dos pacientes em
ambientes de prática comum têm sido reconhecidas há muito tempo (Addis et al., 1999;
Barlow et al., 1999; Chambless & Ollendick, 2001). Da mesma forma, as críticas de ensaios
controlados randomizados destacam suas deficiências e enfatizam a necessidade de
aumentar as práticas baseadas em evidências com abordagens baseadas em outras
fontes, incluindo experiências de médicos no campo (Clay, 2010). Dattilio e colegas (2010)
propuseram um paradigma que combina desenho de caso sistemático com ensaios
controlados randomizados para alcançar intervenções de tratamento mais úteis e
integradas. Da mesma forma, a American Psychological Association procurou identificar
as melhores práticas com base na integração de pesquisa empírica, julgamento clínico e
características do paciente (Munsey, 2010).
As tentativas de superar os limites dos protocolos EST não são novas. Em 1998,
Kendall e colegas encorajaram os terapeutas a incorporar flexibilidade e criatividade ao
conceituar os problemas do paciente e implementar protocolos de tratamento, a fim de
evitar a escolha e implementação de intervenções roboticamente. Kendall e Beidas (2007)
propuseram a ideia de flexibilidade dentro da fidelidade como princípio norteador para a
implementação da terapia cognitivo-comportamental com crianças. Trabalhos subsequentes
delinearam maneiras específicas de fazer ajustes nas intervenções de componentes dentro
de protocolos manualizados, a fim de abordar diferenças individuais, como capacidade
cognitiva e estágio de desenvolvimento (Kendall et al., 2008). No entanto, mesmo quando
os ESTs são adaptados às necessidades específicas do paciente,
5
protocolos baseados em manuais visam distúrbios singulares e não permitem a inclusão

de outras intervenções que sejam eficazes no tratamento desses mesmos problemas.
A importância de incorporar flexibilidade ao implementar e disseminar ESTs em
ambientes de prática clínica é clara (Beidas et al., 2010; Beidas & Kendall, 2010), embora
os terapeutas devam ter cautela para evitar a diminuição da eficácia do tratamento como
resultado do afastamento de procedimentos padronizados (Koerner et al., 2007). Um
caminho para a entrega flexível de intervenções sem comprometer a eficácia envolve
intervenções individualizadas, preservando os princípios subjacentes aos tratamentos, e
inclui fornecer treinamento e suporte para médicos e monitorar o progresso do paciente
(Mazzucchelli & Sanders, 2010). Outra opção é separar as intervenções em componentes
que podem ser implementados ou omitidos conforme necessário para abordar os
problemas apresentados, o que também promoveria flexibilidade sem violar a integridade
do tratamento (Chorpita, 2007). Embora essas recomendações sejam úteis, atualmente
existem poucos guias para ajudar os terapeutas a navegar nesse território inexplorado.
Tratamento Individualizado: Formulação de Caso

Persons (1989) foi pioneiro nos esforços para individualizar o tratamento para as
necessidades específicas de cada paciente em seu trabalho seminal na formulação de
casos, que destacou as limitações da adesão rígida aos protocolos de tratamento
projetados para distúrbios singulares quando os pacientes apresentam vários problemas
ou condições psicológicas para que não existe EST. Amplamente enraizado na teoria cognitiva (A.
T. Beck, 1976), a abordagem de formulação de caso atual de Persons (2008) também
incorpora teorias de aprendizado e modelos de emoção para direcionar mecanismos
psicológicos subjacentes a problemas apresentados, usando testes de hipóteses
frequentes e avaliação contínua do progresso do paciente para orientar a seleção de
comportamentos cognitivos comportamentais. intervenções. Outro modelo de conceituação
de caso (Kuyken et al., 2009) também se concentra em apresentar problemas e
mecanismos psicológicos associados, ao mesmo tempo em que enfatiza a colaboração
do paciente e inclui variáveis fisiológicas e ambientais. Os pontos fortes pessoais são
incorporados ao plano de tratamento para melhorar o autoconceito dos pacientes, o que
pode reduzir o sofrimento emocional e as deficiências funcionais, ao mesmo tempo em
que aumenta a prevenção de recaídas e a resiliência a futuros estressores (Kuyken et al., 2009).
Nezu e Nezu (1995) baseiam seu modelo de formulação de caso em uma abordagem
de resolução de problemas para tomada de decisão clínica. Semelhante aos modelos
descritos acima, Nezu e colegas (2004) visam mecanismos psicológicos de ação por meio
de estratégias orientadas por teoria ou por diagnóstico, levando em consideração
6
múltiplas dimensões da vida de um paciente. Esse paradigma oferece um guia para

a escolha de intervenções baseadas em supostos mecanismos de ação que são
direcionados a tratamentos específicos de transtornos, mas não identifica mecanismos
subjacentes em uma série de problemas concomitantes ou comorbidades psiquiátricas.
A formulação de casos resume a flexibilidade e o empirismo, permitindo que os
terapeutas saiam dos protocolos manualizados e individualizem as intervenções em
um esforço para alcançar melhores resultados de tratamento. Um ciclo de feedback
contínuo em torno da tomada de decisão colaborativa e monitoramento do progresso
do paciente orienta esse processo (Persons, 2008), fornecendo uma alternativa à
aplicação simultânea ou sequencial de vários protocolos, o que pode não ser prático
ou desejável (Persons et al., 2006). No entanto, o processo de desenvolvimento de
formulações e escolha de intervenções nem sempre é simples, uma vez que existem
muitas opções de tratamento para muitos transtornos, incluindo depressão (AT Beck
et al., 1979; Martell et al., 2010), transtorno obsessivo-compulsivo (Foa et al., 2012;
Wilhelm & Steketee, 2006), transtorno de ansiedade social (DM Clark & Wells, 1995;
Rapee & Heimberg, 1997) e TEPT (Foa et al., 2007; Resick & Schnicke, 1996). Mesmo
ao visar um construto singular dentro de um transtorno, como a preocupação no
transtorno de ansiedade generalizada (TAG), os terapeutas devem considerar várias
hipóteses de formulação, como evitação cognitiva, intolerância à incerteza e
desregulação emocional (Behar et al., 2009). Assim, se os médicos estão tratando
problemas singulares ou condições comórbidas, há muitas boas escolhas - mas pouca
clareza - sobre como desenvolver hipóteses de mecanismo mais precisas e planos de
tratamento eficazes para o paciente individual.
Rumo a um roteiro transdiagnóstico

As tendências atuais dentro da comunidade científica estão se afastando de uma
abordagem baseada em sintomas e específica para distúrbios que prescreve diferentes
intervenções de tratamento para distúrbios separados. Em vez disso, há um interesse
crescente e apoio para uma abordagem que se concentra nos processos psicológicos
comuns subjacentes às descrições topográficas de diferentes distúrbios que contribuem
para a etiologia e/ou manutenção da psicopatologia (por exemplo, Egan et al., 2011;
Egan et al. , 2013; Ehring & Watkins, 2008). Essa perspectiva transdiagnóstica é
particularmente importante no tratamento de comorbidades psiquiátricas e se baseia
em destilar princípios de tratamento, em vez de desenvolver novos protótipos de
terapia (Barlow et al., 2004; SC Hayes et al., 1996). Mais importante, talvez, uma
perspectiva transdiagnóstica constitui a base de uma abordagem funcional para o
tratamento que transcende os limites da classificação categórica, como a do Diagnóstico
Manual Estatístico de Transtornos Mentais (American Psychiatric Association,
7
2013), e ajuda a sintetizar semelhanças entre as construções teóricas

subjacentes aos modelos de tratamento e diagnósticos em um sistema
coerente, integrativo e parcimonioso (por exemplo, Barlow et al., 2011; SC
Hayes et al., 2012). Isso potencialmente leva a um tratamento mais conveniente,
prático e eficaz da psicopatologia em geral (DA Clark, 2009; Craske, 2012; Egan et al., 2012).
Processos de Transdiagnóstico
Ingram (1990) foi um dos pioneiros dos processos transdiagnósticos,

identificando a atenção auto-focalizada (isto é, consciência aumentada e muitas
vezes inflexível de estímulos internos) como uma variável de manutenção
comum em uma ampla gama de transtornos (por exemplo, depressão,
ansiedade, psicose, psicopatia), que distinguia o funcionamento adaptativo do
mal-adaptativo. Mesmo antes do conceito atual de processos transdiagnósticos,
Aaron Beck (1976) reconheceu que sua teoria cognitiva e tratamento da
depressão poderiam ser aplicados com sucesso aos transtornos de ansiedade.
Estudos subsequentes examinaram outros mecanismos psicológicos que são
compartilhados entre as categorias diagnósticas e têm um papel crítico na
manutenção do funcionamento psicopatológico. Por exemplo, pensamentos
negativos repetitivos (p. Reveja). Da mesma forma, a evitação experiencial foi
identificada como o principal fator na manutenção do sofrimento subjetivo em
vários transtornos (SC Hayes et al., 1996). Gilbert e Irons (2004) identificaram
o auto-ataque como um processo subjacente que mantém os sintomas
psicopatológicos e o funcionamento desadaptativo em transtornos relacionados
ao humor, ansiedade e trauma, e criaram intervenções de tratamento focadas
em técnicas experienciais para auto-calmante e autocompaixão como um meios
de combater este mecanismo. Harvey e colegas (2004) identificaram doze
processos transdiagnósticos (por exemplo, evitação atencional, evitação
comportamental, raciocínio emocional) dentro dos domínios de atenção,
memória, raciocínio, pensamento e comportamento que parecem responsáveis
por causar e/ou manter a psicopatologia em todo o diagnóstico. categorias.
Modelos de tratamento transdiagnóstico
Uma perspectiva transdiagnóstica que se concentra nos mecanismos

psicológicos subjacentes está ganhando cada vez mais apoio em ambientes
clínicos e de pesquisa (Craske, 2012; Egan et al., 2013; Mansell et al., 2009). Barlow e
8
colegas (2011) desenvolveram um protocolo unificado que integra técnicas clínicas

conhecidas, como habilidades de atenção plena e exposição interoceptiva, que se
mostrou eficaz no tratamento de ansiedade comórbida e transtornos de humor
unipolares. Da mesma forma, o protocolo de transtornos alimentares de Fairburn
(2008) abrange vários processos psicológicos, e agora existe um manual de
habilidades (Leahy et al., 2011) para terapeutas que tratam problemas de
desregulação emocional que usa intervenções extraídas de ESTs existentes. Mesmo
a comunidade de autoajuda mudou para soluções transdiagnósticas, incluindo um
guia para reduzir o perfeccionismo (Shafran et al., 2010) e um protocolo para melhorar
a regulação emocional e o enfrentamento geral (McKay et al., 2011) integrando
habilidades de aceitação e terapia de compromisso (ACT), terapia cognitivo-
comportamental (TCC) e terapia comportamental dialética (DBT).
Alguns modelos transdiagnósticos se concentram exclusivamente em apenas
um ou dois processos subjacentes, como atenção autofocada (Ingram, 1990),
desregulação emocional (Suveg et al., 2010) ou fusão cognitiva e evitação experiencial
(SC Hayes et al. , 2012). Apesar do impacto inovador desses modelos teóricos e
protocolos de tratamento correspondentes, eles não orientam os médicos a considerar
como vários processos psicológicos - incluindo processos não incluídos nesses
modelos - podem interagir em problemas clínicos singulares e comórbidos. Da mesma
forma, sistemas de categorização para processos transdiagnósticos (por exemplo,
Harvey et al., 2004) têm sido úteis para esclarecer pontos comuns etiológicos e
funcionais em diferentes distúrbios que podem informar intervenções potenciais, mas
não fornecem orientação sobre como incorporar considerações transdiagnósticas em
abordagens abrangentes. avaliação e planejamento de tratamento na prática real.
Perspectivas transdiagnósticas refletem uma apreciação de que processos

psicológicos comuns conduzem a distúrbios clínicos aparentemente diferentes. No
entanto, eles não oferecem uma abordagem verdadeiramente individualizada e
abrangente para entender e tratar a pessoa por trás do problema apresentado. Os
modelos de formulação de caso oferecem isso, embora ofereçam pouca orientação
sobre como identificar hipóteses de mecanismos específicos dentro da ampla gama
de opções que foram estabelecidas por meio de pesquisas empíricas sobre
mecanismos psicológicos e os tratamentos que os visam.
Assim, a necessidade de uma compreensão clinicamente relevante dos processos
transdiagnósticos que podem ser utilizados na prática para informar a tomada de
decisão clínica é inequivocamente clara. Terapeutas e pacientes se beneficiariam de
diretrizes práticas para uma abordagem colaborativa e empírica para entender os
problemas apresentados dentro de um contexto abrangente; desenvolver hipóteses
sobre os mecanismos etiológicos e funcionais específicos (derivados
9
de modelos transdiagnósticos e específicos de doenças) problemas subjacentes dos

pacientes; e selecionar intervenções para direcionar efetivamente esses mecanismos,
facilitar o alcance dos objetivos do tratamento e melhorar as habilidades funcionais e a
qualidade de vida dos pacientes. O roteiro transdiagnóstico oferece esta solução tão
esperada e necessária.
Um roteiro de transdiagnóstico para o caso

Formulação e Planejamento de Tratamento
Como a maioria dos praticantes baseados em evidências, temos lutado para ficar a
par da literatura científica para descobrir quais mecanismos psicológicos podem estar
causando problemas atuais e quais intervenções são mais eficazes e apropriadas para
qualquer paciente. Para atender a essa necessidade, desenvolvemos o construto de
mecanismos transdiagnósticos (TDMs), que integra princípios da literatura sobre
processos transdiagnósticos e mecanismos psicológicos com o conhecimento atual
sobre tratamentos baseados em teorias e distúrbios.
Definimos TDMs como vulnerabilidades subjacentes e padrões de respostas que são
hipotetizados para desencadear e manter sintomas cognitivos, comportamentais,
emocionais e fisiológicos e deficiências funcionais em todas as categorias de diagnóstico.
Os TDMs são processos psicológicos que podem ser direcionados no tratamento usando
nosso sistema de classificação exclusivo, que permite aos médicos selecionar
intervenções com base nas ações necessárias para direcionar os mecanismos
identificados na formulação transdiagnóstica e alcançar os objetivos de resultado desejados de cada pacien
A identificação de TDMs é a força motriz da formulação de casos transdiagnósticos.
Nosso roteiro clínico orienta os médicos pelo processo de psicoterapia, desde a
admissão até o término, e incorpora a criatividade do terapeuta e do paciente para
aprimorar as intervenções e refinar ainda mais o planejamento do tratamento. Ilustramos
como conduzir avaliações clínicas que geram hipóteses de TDM para explicar os
problemas apresentados pelos pacientes e ensinamos aos terapeutas como usar
hipóteses de mecanismo para orientação na colaboração com os pacientes para
desenvolver metas, escolher intervenções a partir de opções baseadas em evidências e
individualizar planos de tratamento para melhor atender às necessidades dos pacientes,
ajudá-los a resolver problemas e melhorar suas vidas. Aqui apresentamos um esquema
do roteiro transdiagnóstico que destaca o papel central da identificação do mecanismo
na conceituação do caso e no planejamento do tratamento.
10
11
•Ajustar
a
mudança
necessária
na
formulação
do
TDM
e
as
metas
de
resultados
globais
e
o
plano
de
tratamento
conforme •Mecanismo
de
monitoramento intervenções Monitoramento
do
progresso
•Monitorar
a
eficácia
de
Reavaliar
como
Terminar
conforme
apropriado
problemas
e
sintomas
Paciente
•Apresentando
precisava
O
papel
dos
TDMs
no
planejamento
do
tratamento
experiência
•Incorporar
criatividade
hábil •Mudança
do
mecanismo
alvo
e
metas
de
resultados
globais
•Considerar
a
utilidade
funcional
das
intervenções
Selecionar
intervenções
•Exemplos
específicos
de
problemas
•Medidas
do
mecanismo •Hipóteses
de
diagnóstico
e
exclusão
•Observações •Instrumentos
de
avaliação •Ingestão
e
informações
básicas
Avaliação
marcadores
de
mudança
•Avaliar
a
prontidão
do
paciente
•Priorizar
metas
para
mudança Desenvolver
metas
de
tratamento
•Identificar
metas
de
resultados
globais
•Identificar
metas
de
mudança
mecanismo
•Definir
mensurável
•Mecanismos
de
vulnerabilidade
resposta
Desenvolver
hipóteses
de
TDM
com
base
em
dados
de
avaliação
•Identificar
fatores
que
podem
•Identificar
os
pontos
fortes
e
os
recursos
do
paciente
piorar
os
problemas
ou
impedir
o
tratamento •Explicar
os
problemas
e
sintomas
do
paciente
no
contexto
dos
mecanismos
Desenvolver
formulação
TDM
Queremos enfatizar que o roteiro transdiagnóstico não é uma tentativa de criar

outro protocolo de tratamento. Pelo contrário, é uma solução prática para médicos
que procuram as estratégias mais eficazes para ajudar seus pacientes. Nossas
planilhas amigáveis (disponíveis no apêndice e para download em http://
www.newharbinger.com/28951) fornecem ferramentas em sessão que podem ser
aplicadas a uma variedade de problemas apresentados, sintomas psicológicos e
dificuldades funcionais. Semelhante a outros modelos de formulação de caso, o
roteiro está fortemente enraizado em princípios científicos e métodos empíricos, e
conta com um ciclo de feedback contínuo de avaliação colaborativa e contínua dos
problemas e sintomas apresentados, monitoramento das respostas do paciente às
intervenções e teste do mecanismo de transdiagnóstico hipóteses. Embora nossa
compilação de TDMs não seja exaustiva, incluímos muitos mecanismos frequentemente
descritos na literatura sobre processos, distúrbios e tratamentos psicológicos. A
flexibilidade do roteiro permite que você adapte e expanda nossas diretrizes para
atender à sua própria prática e às necessidades dos pacientes, e incorporar
mecanismos e intervenções adicionais à medida que evoluem e novas pesquisas se
desenvolvem. Estamos confiantes de que o roteiro transdiagnóstico provará ser uma
bússola confiável, permitindo que você navegue em sua jornada clínica com pacientes com habilidade e
12
CAPÍTULO 2
Vulnerabilidade
Mecanismos
derivados da literatura florescente elucidando seu papel na

Nossa compilação dee manutenção
desenvolvimento TDMs sintetiza e categoriza
de problemas mecanismos
psicológicos, tanto dentro
como entre diagnósticos. À medida que trabalhávamos para traduzir a pesquisa
sobre mecanismos psicológicos em um guia prático para os médicos, notamos as
várias maneiras pelas quais os mecanismos foram definidos. Mecanismos têm sido
discutidos como processos psicológicos, fatores de risco, fatores de vulnerabilidade
transdiagnóstica, vulnerabilidades cognitivas, constructos cognitivos e emocionais,
mediadores ou moderadores entre outros mecanismos e sintomas, mecanismos de
manutenção, mecanismos de enfrentamento e padrões de respostas, entre outros.
Embora essas diferentes conceituações tenham aprimorado a compreensão dos
terapeutas sobre os problemas psicológicos, não é de admirar que os clínicos lutem
para consolidar e traduzir a pesquisa mecanicista em prática! Com base em uma
extensa revisão de como esses construtos influenciam os problemas do paciente,
notamos pontos de sobreposição e diferença e aplicações transdiagnósticas
demonstradas, desenvolvemos a seguinte lista de TDMs para orientar os terapeutas
na determinação das forças subjacentes que impulsionam e mantêm os problemas
dos pacientes, que pode então ser diretamente direcionado com intervenção clínica.
Mecanismos de Transdiagnóstico
Mecanismos de vulnerabilidade Mecanismos de Resposta
Predisposições neurofisiológicas Evitação experiencial
Déficits em: • Estratégias de prevenção e fuga • Busca de
• Regulação da excitação e segurança • Busca de segurança •
controle inibitório Compulsões
• Funcionamento executivo •
Processamento, armazenamento e • Evitação comportamental

recuperação de informações (situacional)
• Regulação da emoção • • Evitação cognitiva • Controle
do pensamento •
Regulação do sono
Supressão do pensamento •
Respostas aprendidas
Preocupação (como uma função)
• Condicionamento respondente
• Evitação interoceptiva (somática)
(clássico)
• Condicionamento Operante • • Evitação emocional
Modelagem • Comportamentos movidos a emoções
Crenças generalizadas
Avaliações errôneas cognitivas
• Esquemas negativos
Foco de atenção
• Crenças metacognitivas
Viés de atribuição
Construções cognitivas específicas •
• Internalização (auto-ataque)
Sensibilidade à ansiedade
• Externalização (atacando outros)
• Controle percebido
• Intolerância à incerteza Pensamento negativo repetitivo •
• Perfeccionismo Preocupação (como um processo)
• Medo de avaliação • Ruminação
• Orientação negativa para problemas • • Processamento pós-evento
Responsabilidade inflada e estimativa de

ameaças
• Sensibilidade a doenças ou lesões
Construção multidimensional
• Tolerância ao sofrimento
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Mecanismos de vulnerabilidade
Vemos os TDMs como representando tanto a vulnerabilidade quanto os componentes

de resposta dos problemas, que estão interconectados e contribuem para ciclos de
feedback contínuos que perpetuam ainda mais esses problemas – e muitas vezes dão
origem a dificuldades adicionais. O desenvolvimento de hipóteses sobre como a
vulnerabilidade e os mecanismos de resposta coletivamente podem influenciar uns aos
outros aumenta a compreensão dos terapeutas sobre o quadro clínico mais amplo.
Embora a formulação transdiagnóstica se concentre em TDMs, ela também inclui
variáveis internas, como risco genético para certos problemas, estressores ambientais e considerações c
Está além do escopo deste livro fornecer revisões detalhadas da literatura dos
mecanismos aqui descritos. A pesquisa sobre mecanismos está avançando rapidamente
e é praticamente impossível criar uma lista exaustiva. Incentivamos você a ficar a par
desses desenvolvimentos para melhorar sua compreensão dos problemas dos pacientes
e das forças que os impulsionam. Ao focar em TDMs, procuramos preencher a lacuna
entre a ciência clínica e a prática, facilitar o alcance dos objetivos dos pacientes e
melhorar os resultados clínicos.
Discutimos os mecanismos de vulnerabilidade neste capítulo e abordamos os
mecanismos de resposta no capítulo 3, incluindo medidas dessas construções sempre
que possível. Esses capítulos fornecem a base empírica para nossa compilação de TDMs
e servem como uma referência rápida para ajudá-lo a aprender sobre mecanismos
específicos, facilitar a avaliação dos problemas dos pacientes e orientar suas decisões
sobre TDMs e como melhor tratá-los. Muitos mecanismos de vulnerabilidade evoluíram
de pesquisas sobre distúrbios distintos e sintomas específicos de problemas, embora sua
natureza transdiagnóstica esteja se tornando cada vez mais aparente. Enquanto
construtos de vulnerabilidade como “neuroticismo”, uma dimensão do temperamento que
envolve a propensão a estados emocionais negativos (por exemplo, ansiedade,
depressão), têm sido implicados como vulnerabilidades biológicas que contribuem para a
previsão de distúrbios psicológicos (Barlow, 2002; Brown & Naragon -Gainey, 2013), os
TDMs descritos abaixo representam componentes específicos de vulnerabilidade de
problemas que são mais passíveis de intervenções clínicas diretas.
Predisposições Neurofisiológicas
Alguns mecanismos de vulnerabilidade são neurofisiológicos, refletindo déficits em
fatores regulatórios envolvidos na excitação e inibição, funcionamento executivo,
regulação de emoções e sono e processamento, armazenamento e recuperação de
informações. Mecanismos neurofisiológicos foram identificados como potenciais
mediadores da mudança de sintomas, e direcioná-los diretamente no tratamento pode
gerar melhorias significativas no funcionamento do paciente em vários distúrbios,
15
incluindo ansiedade, depressão, dependência e psicose (Siegle et al., 2007).

Eles frequentemente evocam mecanismos de resposta, como comportamentos movidos a
emoção (por exemplo, corte), relacionados à hiperexcitação límbica e desinibição cortical.
Direcionar os mecanismos neurofisiológicos e explicá-los aos pacientes pode reduzir a
sensação de fracasso dos pacientes e ajudar os terapeutas a entender os possíveis
bloqueios no tratamento, como quando os pacientes têm dificuldade em concluir a lição
de casa ou não respondem às intervenções conforme o previsto. Por exemplo, o
funcionamento executivo prejudicado pode impedir um paciente altamente motivado de
completar um registro de pensamento, e déficits no processamento, armazenamento ou
recuperação de informações podem interferir na capacidade de aprender e implementar
estratégias para tolerar a incerteza. Muitas vezes, vulnerabilidades múltiplas continuam
apresentando problemas, e o tratamento frequentemente envolve o ensino de estratégias
compensatórias ao invés de erradicar déficits (Solanto, 2011).
Regulação da excitação e controle inibitório

Déficits na regulação da excitação e no controle inibitório interrompem a autorregulação
e a inibição comportamental e estão implicados no TDAH (Barkley, 1997; Solanto, 2011).
A desinibição também está associada a transtornos de ansiedade e humor, abuso de
substâncias, comportamento antissocial, esquizofrenia e TEPT (ver Nigg, 2000, para uma
revisão). A impulsividade correlaciona-se com substratos neurais para distúrbios múltiplos
(Moeller et al., 2001) e com comportamento suicida aumentado em pacientes bipolares e
outros (Swann et al., 2005). A hiperexcitação emocional tem sido associada
transdiagnosticamente com a preocupação (Turk et al., 2005), e a hiperexcitação emocional
e fisiológica pode levar à insônia, especialmente na ausência de habilidades de
enfrentamento eficazes para regular negativamente a excitação (Morin & Espie, 2012). A
má regulação da excitação após eventos estressantes da vida parece estar correlacionada
com distúrbios do sono e aumento dos sintomas maníacos em pacientes bipolares (veja
Levenson et al., 2013, para uma revisão).
Craske e Barlow (2008) sugerem que a consciência aparentemente aumentada de
sensações somáticas de ataques de pânico que acompanham a excitação (Ehlers &
Breuer, 1992) pode ser um fator predisponente no transtorno do pânico. Isso parece estar
relacionado a mecanismos problemáticos de controle respiratório, que reduzem os níveis
sanguíneos de dióxido de carbono, uma condição conhecida como hipocapnia (Klein,
1993; Ley, 1985), desencadeando múltiplas alterações fisiológicas que contribuem para
elogiar as sensações de pânico (Meuret et al. , 2010). Da mesma forma, a modulação
inadequada da função cardíaca durante a respiração tem sido implicada na desregulação
emocional em uma série de problemas, incluindo comportamento antissocial (Crowell et
al., 2006), comportamento parasuicida (Crowell et al., 2005), ansiedade e preocupação
16
(Thayer et al., 1996), depressão (Rottenberg et al., 2002) e pânico (Yeragani et al.,
1993). O rápido pico na excitação emocional e o lento retorno à linha de base
comumente visto no transtorno de personalidade borderline (TPB) têm sido associados
a déficits na regulação negativa das estruturas límbicas e má modulação de impulsos
de ação comportamental mal adaptativos (Linehan et al., 2007).
Funcionamento executivo
O funcionamento executivo inclui navegar em novas situações, analisar problemas

e selecionar estratégias para resolvê-los, inibir comportamentos incorretos e
inadequados, avaliar o desempenho e ajustar o planejamento futuro de acordo. Embora
os déficits de funcionamento executivo sejam mais notavelmente associados ao TDAH,
que envolve deficiências na motivação, memória de trabalho e autorregulação (Barkley,
1997), eles também ocorrem na depressão, ansiedade, transtornos alimentares e abuso
de substâncias (que geralmente acompanham o TDAH). e pode ser alvo direto no
tratamento (Solanto, 2011).
Foi demonstrado que a ansiedade diminui o funcionamento executivo (Eysenck et
al., 2007). Os déficits de funcionamento executivo também ocorrem na esquizofrenia e
no TOC (ver Gotlib & Joormann, 2010, para uma revisão), bem como na acumulação
compulsiva (Grisham et al., 2007) e TEPT (Aupperle et al., 2012). As regiões frontais
do cérebro que governam o funcionamento executivo cognitivo e emocional e estão
envolvidas na regulação da emoção têm sido implicadas na psicopatologia do TPB
(Salavert et al., 2011) e parecem estar relacionadas a deficiências generalizadas no
funcionamento executivo nesses pacientes (Quiraishi & Frangou, 2002). .
Processamento, Armazenamento e Recuperação de Informações
Os déficits de processamento de informações estão ligados a vários problemas

psicológicos. Por exemplo, a organização visual prejudicada e a resolução de problemas
ocorrem no TOC (Rampacher et al., 2010). Vieses de memória envolvendo codificação
e recuperação de informações emocionalmente significativas foram demonstrados em
transtornos de ansiedade e humor, incluindo depressão, fobia social e pânico (Matthews
& MacLeod, 2005). Redes neurais defeituosas que governam a memória de trabalho
visual espacial têm sido implicadas em imagens intrusivas e memórias visuais em
transtornos de ansiedade, transtornos alimentares, depressão e psicose (Brewin et al.,
2010), e o aumento da ativação límbica durante a codificação de informações
relacionadas ao trauma está associado com desenvolvimento de flashbacks (Bourne et
al., 2013).
17
Os vieses negativos de processamento de informações são característicos da

depressão unipolar e bipolar e criam fatores de risco cognitivos para maiores taxas de
depressão ao longo da vida (ver Alloy et al., 2006, para uma revisão). Esses vieses
esgotam os recursos cognitivos e impedem o processamento reflexivo que poderia
fornecer informações corretivas (Beevers, 2005). Indivíduos deprimidos também
demonstram déficits no controle inibitório de informações irrelevantes, o que interfere
na atenção seletiva e na memória de trabalho e pode explicar a propensão
característica à ruminação, dificuldades de se desvincular de material negativo e
problemas de regulação emocional (Gotlib & Joormann, 2010).
Os sintomas característicos do TEPT (por exemplo, memórias e imagens
intrusivas, dissociação) têm sido associados a falhas no processamento e recuperação
de informações, o que pode explicar por que muitos sobreviventes de trauma
experimentam lacunas significativas na memória autobiográfica e são propensos a
atenção seletiva para pistas relacionadas a ameaças (Brewin et al., 1996; Ehlers &
Clark, 2000). Distúrbios semelhantes ocorrem na fobia social: imagens intrusivas
recorrentes de eventos sociais negativos acompanham o desenvolvimento ou
agravamento dos sintomas e levam a evitar estímulos ou situações sociais, o que
impede a codificação adequada dessas informações na memória autobiográfica e
exacerba ainda mais os sintomas (Wild et al. , 2007). Memórias e imagens intrusivas
ocorrem na depressão bipolar, e imagens positivas intrusivas e vívidas parecem
perturbar os ritmos circadianos e desencadear hipomania (Gregory et al., 2010). Foa
e Kozak (1986) propuseram uma “rede de medo” de estruturas de memória
relacionadas ao trauma que colore esquemas do eu (como incompetente) e do mundo
(como perigoso), interrompendo a assimilação de novas informações. A eficácia da
TCC no tratamento do TEPT tem sido associada à sua capacidade de criar
representações mentais alternativas que competem com memórias e imagens negativas relacionadas ao
Regulação Emocional
Déficits de regulação emocional (ER) são características centrais das condições
do espectro bipolar (Goodwin & Jamison, 2007) e transtorno de personalidade limítrofe
(Linehan, 1993a). Interrupções nos sistemas de dopamina e serotonina responsáveis
pela regulação da emoção estão associadas a muitos dos sintomas característicos do
transtorno bipolar, incluindo depressão, mania e aumento do comportamento apetitivo
(Miklowitz & Johnson, 2006). A hipersensibilidade emocional característica e a
desregulação comportamental associada na DBP têm sido associadas ao aumento da
ativação da amígdala (Herpertz et al., 2001). Alterações relacionadas ao trauma nas
estruturas neurais estão associadas a hiperexcitação, dissociação e entorpecimento
emocional e desregulação no TEPT (Malta, 2012). Os déficits de ER predizem
18
gravidade dos sintomas e deficiências funcionais no TEPT (Cloitre et al., 2005), e identificar
e direcionar os mecanismos subjacentes à desregulação emocional pode melhorar os
resultados do tratamento para o TEPT complexo (Bryant, 2010).
Problemas em experimentar, diferenciar, atenuar e modular emoções ocorrem na anorexia
nervosa e na depressão maior e podem distinguir pacientes em ambos os grupos de
controles não clínicos (Brockmeyer, Bents, et al., 2012). Déficits de ER foram implicados em
pacientes com problemas de escoriação da pele e tricotilomania (Snorrason et al., 2012),
apoiando a utilidade de tratamentos de reversão de hábitos aprimorados com DBT que
melhoram a regulação emocional (Keuthen et al., 2012).
Regulamento do sono
A regulação emocional e a regulação do sono estão intimamente relacionadas. Por

exemplo, a reatividade emocional excessiva pode ser um mecanismo subjacente à insônia
e outros distúrbios do sono (Gehrman et al., 2012). Déficits na arquitetura e regulação do
sono têm sido associados a problemas de ER na doença bipolar, depressão maior, TDAH e
psicose, sugerindo o sono como um mecanismo transdiagnóstico causal e terapias de apoio
que visam os ritmos circadianos e a exposição e restrição à luz para reduzir os sintomas
psiquiátricos (Harvey et. al., 2011).
Os distúrbios do sono têm sido associados ao aumento da mania por meio de vários
caminhos (Levenson et al., 2013). As interrupções do sono e a disfunção regulatória também
estão associadas à esquizofrenia, muitas vezes precedendo episódios psicóticos, e podem
desempenhar um papel em sua etiologia (Lunsford-Avery & Mittal, 2013).
Respostas aprendidas
As respostas aprendidas são adquiridas ao longo da vida e podem ser específicas para
determinados eventos ou generalizadas entre as situações. A terapia inclui a identificação
das consequências das respostas aprendidas para revelar padrões contextuais e funcionais
de comportamento problemático e para encorajar e testar novos aprendizados para reduzir
a angústia e melhorar o funcionamento e a qualidade de vida. Compreender as respostas
aprendidas pode contribuir para hipóteses sobre outros mecanismos de vulnerabilidade (por
exemplo, esquemas, controle percebido, intolerância à incerteza) e mecanismos de resposta
associados (por exemplo, evitação, busca de segurança, avaliações errôneas cognitivas),
informando ainda mais as decisões de tratamento.
19
O modelo de vulnerabilidade tripla de distúrbios emocionais de Barlow (2000, 2002)

destaca o papel das experiências de aprendizagem precoce em um sentido diminuído da
previsibilidade ou controlabilidade de eventos estressantes, que é uma vulnerabilidade
psicológica geral ao desenvolvimento de ansiedade crônica ou depressão. Por exemplo, as
crianças aprendem com seus pais (e outras pessoas) a temer sensações fisiológicas,
buscar garantias médicas, evitar situações desconfortáveis ou fortalecer certos pensamentos
ou crenças disfuncionais. A aprendizagem precoce influencia o foco da angústia dos
pacientes e o desenvolvimento de vulnerabilidades psicológicas distintas que estão
subjacentes a transtornos específicos (por exemplo, sensibilidade à ansiedade no pânico,
medo da avaliação negativa na ansiedade social). Compreender como os comportamentos
problemáticos são aprendidos ajuda os médicos a escolher as intervenções que melhor
abordarão as experiências dos pacientes. Três principais teorias de aprendizagem informam
esses esforços: condicionamento respondente (clássico), condicionamento operante e aprendizagem observac
(Para uma revisão abrangente dos princípios comportamentais e sua aplicação à prática
clínica, ver Ramnerö & Törneke, 2008.)
Condicionamento Respondente (Clássico)
O condicionamento respondente (clássico) está subjacente a muitos problemas

psicológicos, especialmente respostas de medo mal-adaptativas que resultam quando um
estímulo previamente neutro é combinado com estímulos aversivos. Por exemplo, quando
o medo é desencadeado durante um ataque de pânico, sensações fisiológicas previamente
neutras, como respiração e frequência cardíaca, podem evocar medo por meio do
condicionamento interoceptivo. Assim, um ataque de pânico em uma determinada ponte
pode levar à evasão de todas as pontes por causa de sua associação generalizada com
sensações de pânico, e um objeto aparentemente inócuo, como um boné de beisebol, pode
provocar medo se um assaltante estiver usando um durante um assalto. Muitos sintomas
de TEPT resultam da associação de estímulos previamente neutros com medo e ansiedade
devido ao contexto relacionado ao trauma de seu par inicial (Foa & Kozak, 1986).
Condicionamento operante
O condicionamento operante afeta os comportamentos por meio dos tipos de

consequências recebidas por se envolver neles. A teoria dos dois fatores de Mowrer (1960)
é frequentemente citada para explicar as respostas de enfrentamento nos transtornos de
ansiedade, destacando o papel do condicionamento respondente no desenvolvimento de
associações temidas e o do condicionamento operante no reforço dos comportamentos de
evitação e fuga. Na teoria da depressão de Lewinsohn (1974), ou uma redução na
20
reforço ou um aumento nas consequências aversivas pode levar à depressão, desencadeando

mecanismos de resposta, como a retirada comportamental. (O reforço positivo aumenta as
ocorrências de um comportamento adicionando algo apetitivo, enquanto o reforço negativo o faz
removendo algo aversivo.)
O reforço negativo mantém a evitação de situações que evocam medo, ansiedade e outras
emoções desagradáveis. A punição acrescenta uma consequência aversiva com a finalidade de
diminuir ou eliminar comportamentos. Reconhecer padrões de comportamentos problemáticos
aumenta a compreensão dos terapeutas sobre como os pacientes os aprendem (por exemplo,
não ser capaz de afirmar limites pessoais porque falar quando criança resultou em ridicularização
e retirada de afeto) e sugere possibilidades de intervenções para alcançar os objetivos
comportamentais desejados. ex., treinamento de habilidades para aumentar a assertividade e a
eficácia interpessoal).
Modelagem
As pessoas também aprendem observando e imitando comportamentos modelados por

outros (A. Bandura, 1977). Consequentemente, observar como os cuidadores e outros indivíduos
significativos respondem às situações pode contribuir para o desenvolvimento e manutenção de
comportamentos problemáticos e estilos de enfrentamento. Por exemplo, testemunhar os pais
gritando e batendo nos outros quando estão frustrados e com raiva serve de modelo para as
crianças usarem respostas verbais e físicas semelhantes a esses sentimentos. Da mesma forma,
se um cuidador evita falar por si mesmo quando culpado ou criticado, seus filhos podem aprender
a imitar seu comportamento em situações semelhantes.
A modelagem é uma das várias maneiras pelas quais o contexto familiar demonstrou afetar o
ajuste emocional das crianças e o desenvolvimento de habilidades de regulação emocional
(Morris et al., 2007). A aprendizagem também pode ocorrer fora da experiência direta (por
exemplo, através do que os indivíduos são informados por outros ou lidos na mídia). O contexto
de desenvolvimento, familiar e social da aprendizagem observacional lança uma luz importante
sobre as respostas aprendidas e o estilo de enfrentamento dos pacientes.
Crenças Pervasivas
Crenças difusas são ideias centrais profundamente arraigadas que influenciam padrões de
pensamento, comportamentos, humor e interpretações de eventos. Quando ativados, esses
construtos provocam mecanismos de resposta, sintomas e deficiências funcionais.
21
Esquemas negativos
O modelo de depressão de Aaron Beck (1964) identifica os esquemas como estruturas
cognitivas subjacentes que se desenvolvem cedo na vida e afetam a interpretação das pessoas
de suas experiências. O conteúdo do esquema pode incluir crenças negativas centrais sobre si
mesmo (por exemplo, não tenho valor e não sou amado), outros (por exemplo, as pessoas são indiferentes e
crítico), o mundo (por exemplo, O mundo é perigoso e punitivo) e o futuro (por exemplo, As coisas
nunca vão melhorar). Esquemas normalmente são ativados por eventos de vida externos, embora
experiências internas como respostas emocionais (por exemplo, vergonha) também possam
desencadeá-los e fortalecê-los (por exemplo, eu sou mau). As crenças centrais negativas
geralmente se enquadram em três grandes categorias: desamparo, falta de amor e inutilidade (JS
Beck, 2011), e o conteúdo do esquema de uma pessoa pode abranger várias categorias.
Esquemas negativos têm sido associados a transtornos de trauma (Foa et al., 2007), transtornos
de ansiedade (AT Beck et al., 1985) e transtornos de personalidade (AT Beck et al., 2006).
Quando acionados, os esquemas podem atuar como uma lente que distorce a realidade para
se conformar e confirmar os esquemas existentes. A ativação do esquema evoca emoções
negativas e mecanismos de resposta, como distorções cognitivas e comportamentos de evitação.
Por exemplo, se Tim acredita que não é amável e os outros sempre o rejeitam, uma resposta
atrasada de um amigo para quem ele mandou uma mensagem pode levar Tim a concluir que seu
amigo não gosta mais dele, “provando” os esquemas de que não sou amável e Outros estão
rejeitando. Tim pode então se retirar do relacionamento, evitar outros amigos ou buscar
seletivamente evidências de outras rejeições percebidas, potencialmente levando à depressão,
ansiedade social, conflitos com colegas de trabalho ou uma série de outros problemas emocionais
e comportamentais. Os terapeutas geralmente podem identificar esquemas por meio dos
pensamentos automáticos dos pacientes associados a experiências emocionais negativas (AT
Beck et al., 1979; JS Beck, 2011).
Crenças Metacognitivas
A metacognição envolve crenças sobre as próprias cognições (Wells, 2000) e influencia a
forma como os indivíduos respondem aos seus pensamentos e sentimentos. Wells (2009)
descreve como a metacognição impulsiona estilos repetitivos de pensamento que mantêm uma
sensação de ameaça (por exemplo, preocupação, ruminação, atenção à ameaça) e contribuem
para os esforços (ou seja, mecanismos de resposta) destinados a controlar, suprimir ou desfazer
pensamentos. Por exemplo, crenças positivas sobre preocupação (preocupação é útil; preciso me
preocupar para estar preparado e não ser pego de surpresa) e
22
crenças negativas sobre preocupação (preocupação é prejudicial; preciso parar de

me preocupar) podem manter a preocupação e estimular tentativas de controlá-la ou
suprimi-la. Crenças metacognitivas sobre emoções também são alvo de tratamento
(por exemplo, Greenberg, 2002; Linehan, 1993a). Manser e colegas (2012)
examinaram crenças sobre emoções, revelando seis dimensões: esmagadora e
incontrolável; vergonhoso e irracional; inválido e sem sentido; sem utilidade; prejudicial; e contagiante
Crenças metacognitivas sobre o significado e perigo dos pensamentos e a
utilidade dos rituais são uma característica central do TOC (Wells, 1997). Importância
e controle dos pensamentos é um dos três construtos cognitivos associados ao TOC
(Obsessive Compulsive Cognitions Working Group [OCCWG], 1997, 2005) e é medido
por meio do Obsessive Belief Questionnaire – 44 (OBQ 44; OCCWG, 2005). Os
pacientes interpretam pensamentos intrusivos como significativos e significativos e
fundem pensamentos com ações e equivalentes morais, como Se eu
ter um pensamento ruim, isso significa que eu posso agir de acordo com isso, ou que eu sou uma pessoa ruim
(Rachman, 1993). Essas crenças interpretativas são chamadas de fusão pensamento-

ação (TAF), em que se acredita que ter um pensamento perturbador aumenta a
probabilidade de sua ocorrência ou é o equivalente moral a realizá-lo (Rachman et al.,
1995); esse construto pode ser avaliado por meio da Escala TAF (Shafran et al.,
1996). Embora o TAF seja um construto importante na sintomatologia do TOC, sua
qualidade supersticiosa reflete seu alcance mais amplo também para outros
transtornos, incluindo TAG, transtorno do pânico e transtornos alimentares (Shafran &
Rachman, 2004).
Construções Cognitivas Específicas

Derivados principalmente da investigação de mecanismos psicológicos subjacentes a
distúrbios singulares, construções cognitivas específicas são atributos semelhantes a
traços que cada vez mais são o foco do estudo transdiagnóstico. Esses TDMs
interagem com variáveis ambientais, de desenvolvimento, interpessoais e fisiológicas
para aumentar o risco de desenvolver inúmeros problemas emocionais e
comportamentais (Alloy & Riskind, 2006). Além disso, eles parecem passíveis de
intervenção clínica e podem ser direcionados como problemas psicológicos isolados
em indivíduos que estão predispostos a reagir a eles com maior ansiedade, vergonha
e outras emoções potencialmente problemáticas (por exemplo, raiva) e comportamentos
associados (por exemplo, evitação, verificação, crítica de si mesmo e dos outros).
23
Sensibilidade à Ansiedade
A sensibilidade à ansiedade (AS) é o medo de sensações relacionadas à ansiedade

devido a crenças de que experimentar ansiedade pode ter implicações negativas (Reiss
et al., 1986). Envolve medos de consequências somáticas, cognitivas e sociais da
ansiedade, embora algumas dimensões sejam mais específicas para certos transtornos,
como medos somáticos no transtorno do pânico e medos de reações de ansiedade
publicamente observáveis na fobia social (Deacon & Abramowitz, 2006). . A EA pode ser
avaliada através do Índice de Sensibilidade à Ansiedade – 3 (ASI-3; Taylor et al., 2007).
AS é um dos três medos fundamentais dentro do modelo de expectativa de medo de
Reiss e McNally (1985): medo da ansiedade ou medo em si (AS), medo de lesão ou
doença e medo de avaliação negativa. Esse modelo expandiu a pesquisa sobre ansiedade
além da teoria da aprendizagem para incluir expectativa e processamento de informações.
Por exemplo, a evitação pode ser motivada por expectativas do que os indivíduos pensam
que acontecerá e por que eles têm medo de eventos antecipados. Assim, a EA pode ser
um fator de risco para transtornos de ansiedade, e não apenas uma consequência da
experiência de pânico ou ansiedade (Reiss, 1991). A SA está associada ao medo, fobias
e abuso de substâncias (Reiss, 1991), e correlações consistentemente fortes ocorrem
com agorafobia, TAG, pânico e TEPT (Naragon-Gainey, 2010).
A EA pode prever sintomas depressivos (Reardon & Williams, 2007) e tem sido
demonstrada como um fator de vulnerabilidade para acumulação compulsiva (Medley et
al., 2013). Ele se correlaciona com a supressão do pensamento para prever de forma
aditiva os sintomas de ansiedade (Keough, Timpano, et al., 2010) e aumenta o risco de
transtornos por uso de substâncias (Schmidt, Buckner, et al., 2007). A EA também
aumenta a gravidade dos sintomas de abstinência e o risco de recaída, e diminui a
tolerância aos sintomas de abstinência (Stewart & Kushner, 2001). Com base em seu
papel na etiologia e manutenção de transtornos de ansiedade, abuso de substâncias e
transtornos de humor, Schmidt, Eggleston e colegas (2007) desenvolveram um programa
de prevenção para direcionar a EA como uma vulnerabilidade cognitiva transdiagnóstica.
As intervenções de TCC são eficazes na redução da EA, embora os mecanismos de
mudança permaneçam obscuros (Smits et al., 2008).
Controle percebido
Barlow (2000, 2002) postulou um senso de controle diminuído sobre eventos aversivos
e experiências emocionais (devido ao aprendizado precoce) como um fator de
vulnerabilidade psicológica geral para distúrbios emocionais, incluindo ansiedade crônica
e depressão. O controle percebido está implicado como um fator de vulnerabilidade para
24
ansiedade, com base no papel contribuinte das primeiras experiências de controle diminuído
no aumento da probabilidade de interpretar eventos futuros como estando fora de controle
(Chorpita & Barlow, 1998). O Questionário de Controle de Ansiedade – Revisado (ACQ-R;
Brown et al., 2004) avalia o controle emocional percebido e seus fatores específicos: controle
da emoção, ameaça e controle do estresse. Tanto a EA quanto os déficits no controle
percebido mostraram prever os sintomas do transtorno de pânico, e sua interação pode
aumentar a gravidade dos sintomas (Bentley et al., 2013). O controle da ameaça percebida
parece moderar a relação entre SA e agorafobia, e percepções de emoções e situações
como incontroláveis e imprevisíveis podem ser um fator de vulnerabilidade psicológica
generalizada (White et al., 2006).
O controle percebido está recebendo cada vez mais apoio como alvo de tratamento que
pode melhorar os resultados do tratamento. Por exemplo, o controle percebido foi
demonstrado como um mediador da mudança nos sintomas do transtorno de pânico tanto
no treinamento respiratório assistido por capnometria quanto no treinamento cognitivo,
sugerindo que o tratamento com o objetivo de aumentar a percepção de controle sobre as
experiências externas e internas pode produzir maiores reduções nos sintomas de pânico. Meuret et al., 2010
Um protocolo baseado na aceitação de mecanismos de direcionamento associados ao TAG
produziu melhorias significativas no controle percebido sobre a ansiedade e tolerância à
incerteza, e diminuição nas dificuldades de regulação emocional e medos de respostas
emocionais, sugerindo que o controle percebido pode ser multifacetado e que aprender a
aceitar e lidar com ansiedade pode aumentar a sensação de eficácia (Treanor et al., 2011).
Intolerância à incerteza
Evidências consideráveis apontam para a intolerância à incerteza (IU) como uma
vulnerabilidade diagnóstica trans e fator de manutenção em transtornos de ansiedade
(ansiedade social, pânico, agorafobia, TAG e TOC) e depressão (por exemplo, Boelen &
Reijntjes, 2009; Carleton et al., 2012; Mahoney & McEvoy, 2012). Existem várias definições
e conceituações de IU, incluindo uma visão dela como “a tendência de reagir negativamente
em um nível emocional, cognitivo e comportamental a situações e eventos incertos” (Dugas
et al., 2004, p. 143). Dado que existe algum grau de incerteza na vida cotidiana, a IU
“provavelmente levará a um aumento da angústia e da preocupação” (Buhr & Dugas, 2006,
p. 223). Algumas dimensões da IU se sobrepõem à intolerância à ambiguidade (IA; Grenier
et al., 2005), embora os construtos sejam diferentes: IA envolve vivenciar situações atuais
como ameaçadoras devido às suas características ambíguas; A IU envolve uma sensação
de ameaça relacionada à imprevisibilidade de eventos futuros (Grenier et al., 2005). Esta
distinção
25
pode ser útil ao determinar o conteúdo e os gatilhos dos medos ou crenças centrais
subjacentes a comportamentos problemáticos.
A IU tem sido implicada no desenvolvimento e manutenção da preocupação (Behar
et al., 2009; Buhr & Dugas, 2006; Meeten et al., 2012) e pode representar uma
vulnerabilidade cognitiva à preocupação por meio do processamento de informações
tendenciosas (Koerner & Dugas, 2008). ; van der Heiden et al., 2010). O modelo IU de
TAG (Dugas et al., 1998) também implica crenças positivas sobre preocupação,
orientação negativa para o problema e evitação cognitiva como construtos que contribuem
para a preocupação clínica (Dugas et al., 2005). Um protocolo cognitivo-comportamental
(TCC-IU) direcionado à IU e seus construtos relacionados (preocupação, crenças
metacognitivas sobre preocupação, orientação negativa para problemas, evitação
cognitiva) demonstrou ser eficaz no tratamento do TAG (Robichaud, 2013).
A Escala de Intolerância à Incerteza – 12 (IUS-12; Carleton, Norton, et al., 2007)
avalia reações à incerteza, situações ambíguas e o futuro. Possui dois fatores: ansiedade
prospectiva (antecipação da incerteza) e ansiedade inibitória (inação diante da incerteza).
A ansiedade prospectiva tem sido associada a sintomas de TAG e TOC, enquanto a
ansiedade inibitória mostra associações com fobia social, transtorno do pânico, agorafobia
e depressão (McEvoy & Mahoney, 2011). Componentes específicos da IU, incluindo a IU
específica da situação, podem desempenhar papéis importantes na manutenção de
diferentes distúrbios (Mahoney & McEvoy, 2012).
IU e perfeccionismo combinam-se como fator subjacente à sintomatologia do TOC,

que é mensurada por meio do Obsessive Beliefs Questionnaire – 44 (OBQ 44; OCCWG,
2005). Essa medida define IU como a “crença de que incerteza, novidade e mudança
são intoleráveis porque são potencialmente perigosas”
(OCCWG, 1997, p. 669). Como a IU se correlaciona com TAG, TOC e depressão maior,
ela potencialmente esclarece a comorbidade entre essas condições e implica a IU como
uma vulnerabilidade cognitiva geral a transtornos de afeto negativo (Gentes & Ruscio,
2011).
Perfeccionismo
O perfeccionismo é um risco transdiagnóstico e fator de manutenção para transtornos
de ansiedade, depressão e transtornos alimentares e está associado a piores resultados
de tratamento para essas condições (Egan et al., 2011). O perfeccionismo também tem
sido associado ao transtorno dismórfico corporal, síndrome da fadiga crônica, transtorno
bipolar e ideação suicida (Egan et al., 2012), bem como ao TOC (ver Frost et al., 2002,
para uma revisão), ansiedade social ( ver Frost et al., 2010, para uma revisão) e
transtornos alimentares (ver Bardone-Cone et al., 2007, para uma revisão). No TEPT,
26
o perfeccionismo elevado parece ser mediado pela ruminação (Egan et al., 2013),
demonstrando uma das muitas maneiras pelas quais os mecanismos de vulnerabilidade e
resposta interagem.
As definições de perfeccionismo variam de acordo com as medidas utilizadas para
avaliar o construto. No TOC, foi definido como “a tendência de acreditar que há uma solução
perfeita para cada problema, que fazer algo perfeitamente (ou seja, sem erros) não é
apenas possível, mas também necessário, e que mesmo pequenos erros terão sérios
problemas. consequências” (OCCWG, 1997, p. 678). No OBQ 44, o perfeccionismo é
medido em conjunto com o IU (OCCWG, 2005). Outras medidas que avaliam o
perfeccionismo fora do contexto de um transtorno específico incluem a Frost Multidimensional
Perfectionism Scale (FMPS; Frost et al., 1990) e a Multidimensional Perfectionism Scale
(MPS; Hewitt & Flett 1991), que incorporam dimensões de perfeição diferentes e
sobrepostas. ismo. Padrões pessoais e preocupações avaliativas capturam melhor os dois
fatores apoiados na literatura, sendo as preocupações avaliativas autocríticas um importante
foco de atenção clínica (Dunkley et al., 2006).
Shafran e colegas (2002) propuseram uma definição clínica de perfeição enfatizando

“a dependência excessiva da autoavaliação na busca determinada de padrões pessoais
exigentes e autoimpostos em pelo menos um domínio altamente saliente, apesar das
consequências adversas” (p. 778) . Esse construto incorpora a autocrítica quando esses
padrões não são atendidos, diferenciando-o do desejo saudável dos indivíduos de se
sobressair e alcançar altos padrões. O Questionário de Perfeccionismo Clínico (CPQ;
Fairburn et al., 2003) avalia o grau em que a autoestima é estabelecida por meio do alcance
de altos padrões, da evitação de metas relacionadas ao desempenho e dos sentimentos de
fracasso. Por ser um problema TDM e autônomo, o perfeccionismo clínico geralmente é o
alvo principal do tratamento. Os resultados do tratamento para o perfeccionismo clínico,
incluindo redução da ansiedade, depressão e transtornos alimentares, ressaltam sua
relevância como mecanismo transdiagnóstico (Egan et al., 2012; Riley et al., 2007; Steele
et al., 2013).
Medo de avaliação
Preocupações avaliativas geralmente acompanham os problemas atuais, como
preocupação com o diagnóstico trans, vergonha e constrangimento relacionados a
sintomas psicológicos. As conceituações biopsicossociais da vergonha a enquadram no
contexto da rejeição temida pelos outros (Gilbert, 2005). O perfeccionismo socialmente
prescrito, que envolve preocupações de que os outros tenham padrões elevados e que
alguém será criticado ou rejeitado se não for perfeito, pode desempenhar um papel na
depressão e outros problemas clínicos (Hewitt & Flett, 2002).
27
O medo de avaliação negativa (FNE) é uma característica central do transtorno de

ansiedade social (DM Clark & Wells, 1995; Rapee & Heimberg, 1997) e pode ser avaliado
usando a Escala Breve de Medo de Avaliação Negativa – 2 (BFNE-2; Carleton , Collimore,
et al., 2007). O medo da avaliação positiva (FPE) envolve um sentimento de pavor
associado à avaliação favorável e pública devido às comparações sociais entre si e os
outros e pode ser medido pela Escala FPE (FPES; Weeks et al., 2008). A EPF parece
ser um componente distinto, porém relacionado, do transtorno de ansiedade social
(Rodebaugh et al., 2012; Weeks et al., 2010), destacando um medo geral de avaliação
no transtorno de ansiedade social (Weeks et al., 2012). A FPE pode desempenhar um
papel em avaliações errôneas cognitivas (por exemplo, descontando positivos) que
podem fortalecer autoconfianças negativas (Weeks et al., 2008).
Demonstrou-se que a FNE aumenta o risco e os sintomas de bulimia por meio de
sua associação com um padrão internalizado de ultramagreza e a temida crítica e afeto
negativo experimentado quando esse padrão não é alcançado (Utschig et al., 2010). A
EAN e a ansiedade da aparência social relacionada à forma do corpo (Hart et al., 2008)
podem atuar como vulnerabilidades para ansiedade social e transtornos alimentares, e
intervenções direcionadas à EAN podem reduzir os riscos de desenvolver esses
problemas (Levinson et al., 2013). Fortes correlações entre a EAN e a probabilidade de
desenvolver TEPT foram demonstradas entre indivíduos expostos ao trauma (Collimore
et al., 2009) e podem explicar por que pacientes com TEPT que também têm transtorno
de ansiedade social relatam mais culpa e vergonha do que aqueles sem esse transtorno
(Zayfert et al., 2009). al., 2005).
Orientação Negativa de Problemas

A orientação para o problema é definida como “o conjunto de esquemas afetivos
cognitivos relativamente estáveis que representam as crenças, atitudes e reações
emocionais generalizadas de uma pessoa sobre os problemas da vida e sua capacidade
de lidar com sucesso com esses problemas” (Nezu et al., 2013, p. 11). Um componente
da resolução de problemas, orientação negativa para o problema (NPO), tem sido definido
como uma tendência a perceber os problemas como ameaças, esperar que os problemas
sejam insolúveis, duvidar da capacidade de lidar com os problemas com sucesso e ficar
frustrado e chateado quando enfrentado. com problemas ou emoções negativas – tudo
isso pode prejudicar a motivação e a capacidade de se engajar na resolução efetiva de
problemas em vários domínios da vida (Nezu et al., 2013).
O Inventário de Resolução de Problemas Sociais – Revisado (SPSI-R; D'Zurilla et
al., 2002) avalia a NPO como um dos cinco fatores de resolução de problemas sociais,
incluindo orientação positiva para o problema (Maydeu-Olivares & D'Zurilla, 1996),
Considerando que o Questionário de Orientação de Problemas Negativo (NPOQ; Robichaud &
28
Dugas, 2005) mede o NPO como um único construto que reflete um conjunto de crenças
negativas relativas a problemas e capacidade de resolução de problemas.
A terapia de resolução de problemas tem sido eficaz no tratamento da depressão,
especialmente quando inclui treinamento em orientação positiva de problemas juntamente
com treinamento em habilidades de resolução de problemas (Bell & D'Zurilla, 2009). A NPO
é vista como uma vulnerabilidade cognitiva ao TAG (Koerner & Dugas, 2006) e se correlaciona
com os sintomas do TAG e do TOC (Fergus & Wu, 2010). A NPO foi identificada como a
única variável cognitiva que se correlaciona com os sintomas de humor e ansiedade, incluindo
depressão, transtorno de ansiedade social, TAG e TOC, apontando para a possibilidade de
que possa conferir uma vulnerabilidade geral aos sintomas de humor e ansiedade (Fergus &
Wu , 2011).
Responsabilidade Inflacionada e Estimativa de Ameaças
Múltiplos caminhos têm sido propostos na etiologia das crenças de responsabilidade

infladas (Salkovskis et al., 1999), que influenciam a interpretação de pensamentos intrusivos
e se relacionam com a ruminação em problemas obsessivos (por exemplo, Julien et al., 2006;
Salkovskis et al. , 2000). Juntos, a responsabilidade inflada e a superestimação da ameaça
são um fator central no TOC, e esse fator é medido pelo OBQ-44 (OCCWG, 2005). Salkovskis
e colaboradores (2000) desenvolveram a Responsibility Attitude Scale (RAS), que mede as
crenças gerais sobre responsabilidade, e o Responsibility Interpretations Questionnaire (RIQ),
que mede a frequência e a crença em interpretações de pensamentos intrusivos sobre
possíveis danos. Rachman e colegas (1995) desenvolveram o Questionário de Avaliação de
Responsabilidade (RAQ), que avalia vários aspectos das crenças de responsabilidade
infladas, incluindo responsabilidade por danos, responsabilidade em contextos sociais,
perspectiva positiva em relação à responsabilidade e fusão pensamento-ação. A
responsabilidade inflada é multifatorial, com apenas um fator (TAF) sendo especialmente
relevante para certos aspectos do TOC (Rachman et al., 1995). Alguns argumentam que as
crenças de responsabilidade devem ser incluídas na metacognição como um fator que
contribui para o TOC (Myers & Wells, 2005).
O fator de responsabilidade inflada e superestimação da ameaça (medida pelo OBQ-44)

tem se mostrado um preditor da tendência a se preocupar com a possibilidade de ter uma
doença (Wheaton et al., 2010). Essa correlação com a ansiedade em relação à saúde é
consistente com a descoberta de que a responsabilidade inflada e a estimativa de ameaça
não são específicas do TOC, mas se aplicam à ansiedade em geral (Tolin et al., 2006). Várias
crenças implicadas no TOC (intolerância à incerteza, estimativa de ameaça, responsabilidade
e perfeccionismo) foram mais infladas em uma amostra médica do que em pacientes com
TOC, sugerindo que
29
crenças nesses domínios estão associadas a outros estressores, incluindo doenças físicas (Baptista
et al., 2011). Considerar mecanismos de viés de ameaça e responsabilidade por danos é relevante
para abordagens de formulação de casos para tratar ansiedade, depressão e preocupação (Persons
et al., 2013).
Sensibilidade à doença ou lesão

O modelo de expectativa de medo de Reiss (Reiss & McNally, 1985) identificou o medo de lesão
ou doença como um dos três medos fundamentais que “acredita-se estar subjacente à sensibilidade
a ameaças inerentemente aversivas e, assim, representar as habilidades de vulnerabilidade das quais
medos comuns (por exemplo, , medo de voar, medo de hospitais) surgem”
(Carleton et al., 2006, p. 340). O Illness/Injury Sensitivity Index – Revised (ISI-R; Carleton et al., 2006)
avalia medos ou avaliações catastróficas relacionadas a doenças e lesões, que podem ser fatores de
vulnerabilidade que contribuem para medos e crenças em ansiedade de saúde e fobias específicas.
Outras medidas de avaliação (revisadas em Taylor & Asmundson, 2004) estão disponíveis para
avaliar as múltiplas facetas da ansiedade em saúde, que incluem diferentes mecanismos de
vulnerabilidade e resposta relacionados a preocupações com ansiedade em saúde. Quando os
pacientes apresentam certas fobias (por exemplo, germes, viagens aéreas), ansiedade em relação à
saúde e dor crônica, é prudente avaliar a sensibilidade à doença ou lesão como um potencial TDM.
Construção multidimensional
O grau em que os indivíduos podem regular as emoções envolve uma interação complexa de
processos afetivos, cognitivos, comportamentais e fisiológicos e tem sido vinculado a inúmeras tarefas
de desenvolvimento ao longo da vida (Diamond & Aspinwall, 2003; Gross & Thompson, 2007).
Relacionada à regulação emocional, a tolerância ao sofrimento – ou, mais precisamente, a intolerância
– está implicada como um fator de risco e manutenção subjacente aos transtornos de ansiedade
(Keough, Riccardi, et al., 2010), humor (Clen et al., 2011), personalidade (Gratz & Tull, 2011), uso de
substâncias (Richards et al., 2011) e alimentação (Anestis et al., 2011). Por exemplo, a baixa
tolerância ao sofrimento (TD) pode amplificar a experiência de ansiedade em apresentações clínicas
(Schmidt et al., 2011) e está associada a mecanismos de resposta, como retraimento comportamental,
ruminação depressiva e supressão ou evitação de emoções (Clen et al., 2011). al., 2011; Vujanovic,
Bonn-Miller, et al., 2011).
Independentemente do problema apresentado, direcionar o DT é um aspecto importante do

planejamento do tratamento.
30
Tolerância a Aflições
DT refere-se à capacidade de tolerar estados internos aversivos, como emoções

negativas e desconforto físico (Leyro et al., 2010). Pode ser avaliada por meio da Escala
de Tolerância ao Distress (DTS; Simons & Gaher, 2005) ou do Índice de Intolerância ao
Distress (DII; McHugh & Otto, 2012). A TD está associada à disponibilidade limitada de
estratégias de regulação emocional, contribuindo coletivamente para a evitação experiencial
(McHugh et al., 2013). Embora o sofrimento experiencial possa incluir estados cognitivos
(por exemplo, pensamentos ou imagens intrusivos), comportamentais (por exemplo,
impulsos de ação) e fisiológicos ou somáticos (por exemplo, excitação interoceptiva
relacionada ao pânico), a intolerância a estados emocionais negativos é um fio comum
que parece ter a maior relevância para a psicopatologia (A. Bernstein et al., 2009; Simons
& Gaher, 2005).
As avaliações de experiências emocionais e a percepção dos indivíduos de sua
incapacidade de tolerar a angústia ou contextos indutores de angústia influenciam como
eles respondem a essas emoções e contextos (Leyro et al., 2010). Assim, a percepção de
que não consigo lidar com isso, onde “isso” é mais um minuto de depressão, flashbacks
de trauma ou abstinência excruciante do álcool, muitas vezes elicia mecanismos de
resposta que perpetuam um padrão repetitivo de problemas psicológicos, como a
abstinência comportamental. por exemplo, isolamento social), evitação emocional (por
exemplo, dissociação), evitação cognitiva (por exemplo, supressão de pensamentos) ou
comportamentos motivados por emoções (por exemplo, automutilação). Trafton e Gifford
(2011) postularam que os substratos neurais subjacentes ao aprendizado e à resposta
baseados em recompensa podem mediar a tolerância ao sofrimento e contribuir para
respostas comportamentais mal adaptadas (por exemplo, beber, comer compulsivamente
e purgar, cortar). O baixo TD tem sido correlacionado com autolesão não suicida, enquanto
o alto TD pode realmente potencializar as tentativas de suicídio, aumentando a capacidade
de considerar a morte e o morrer pelas próprias mãos (Anestis et al., 2013), destacando a importância de d
tratamento.
O DT foi conceituado como um construto abrangente que abrange domínios distintos
de capacidade variável de tolerar incerteza, ambiguidade, frustração, emoção negativa e
desconforto físico (Leyro et al., 2010). Essas construções de ordem inferior têm sido
implicadas na etiologia de numerosos problemas psicológicos. Por exemplo, a intolerância
a estados emocionais negativos está relacionada com abuso de substâncias (Richards et
al., 2011), bulimia (Anestis et al., 2011) e TEPT (Vujanovic, Bernstein, et al., 2011). A
contribuição da intolerância à incerteza ao DT (Leyro et al., 2010), juntamente com seu
papel no TOC (OCCWG, 1997), pode explicar por que o menor DT está associado ao
aumento de obsessões em amostras clínicas e não clínicas (Macatee et al. , 2013).
31
A intolerância ao desconforto (Schmidt et al., 2006), ou a incapacidade de tolerar

sensações físicas desagradáveis (não necessariamente dolorosas), e a TD parecem
ser processos distintos, mas relacionados (Mitchell et al., 2013), e a intolerância ao
desconforto tem sido implicada como um fator de risco no pânico e outros transtornos
de ansiedade (Schmidt, Richey, et al., 2007).
32
CAPÍTULO 3
Resposta
Mecanismos
mecanismos de vulnerabilidade. Muitos mecanismos de resposta

Vemos os mecanismos de resposta
refletem tentativas como
de lidar ou evitarpadrões de respostas
estados emocionais à ativação
desagradáveis,
compensar déficits percebidos ou controlar resultados. Eles reforçam e contribuem
para os ciclos de feedback com mecanismos de vulnerabilidade para manter e
exacerbar os problemas apresentados. Por exemplo, uma resposta como evitar uma
situação temida pode fortalecer autoesquemas negativos, orientação negativa para
problemas, vigilância para sinais de ameaça e vários outros mecanismos, promovendo
a evitação como estratégia para lidar com outros estressores. Muitos mecanismos de
resposta representam sintomas definidores de transtornos, como evitação em fobias,
preocupação no TAG, compulsões no TOC e comportamentos motivados por emoções,
como automutilação no TPB.
Evitação Experiencial
A esquiva experiencial (EA) é definida como “o fenômeno que ocorre quando uma
pessoa não está disposta a permanecer em contato com experiências particulares
particulares (por exemplo, sensações corporais, emoções, pensamentos, memórias,
predisposições comportamentais) e toma medidas para alterar a forma ou frequência
desses eventos e os contextos que os ocasionam, mesmo quando isso cria danos” (SC Hayes
et ai., 1996, pág. 1154). Embora a EA incorpore a interconexão de todas as experiências

privadas, aspectos específicos (por exemplo, emoções, cognições) geralmente são o foco
do tratamento (SC Hayes et al., 1996). Intervenções baseadas em aceitação foram
desenvolvidas para reduzir a EA, visando estratégias de regulação comportamental
destinadas a controlar emoções, pensamentos e estados corporais angustiantes e
aumentar a disposição de permanecer em contato com essas experiências internas (SC
Hayes, 1994). Muitos problemas psicológicos podem ser vistos como expressões de EA
(SC Hayes et al., 1996) e inflexibilidade psicológica, ambos podem ser avaliados com o
Questionário de Aceitação e Ação – 2 (AAQ-2; Bond et al., 2011). .
Estratégias de Evitação e Fuga

Os comportamentos de evitação e fuga são uma característica definidora de muitos
transtornos de ansiedade. Eles contribuem para vários problemas psicológicos por meio
do reforço negativo, permitindo que os indivíduos interrompam ou evitem situações,
sensações, pensamentos ou sentimentos desagradáveis ou ameaçadores. Por exemplo,
se uma pessoa fica muito ansiosa quando exposta a aranhas, escapar da situação
proporciona uma redução imediata no desconforto emocional e fisiológico, o que reforça
negativamente a evitação futura de outras situações em que a probabilidade de encontrar
aranhas é alta. Compreender as cognições relacionadas à evitação, como os resultados
temidos de encontrar o que quer que esteja sendo evitado, fornece informações importantes
sobre os fatores de manutenção subjacentes a comportamentos de evitação específicos
(Salkovskis, 1991). Assim, elucidar o que está sendo evitado e por que (por exemplo, se
eu for à festa, ninguém vai falar comigo e vou parecer um perdedor) lança uma luz
importante sobre a função da evitação na manutenção dos problemas dos pacientes.
Qualquer comportamento de evitação pode ter várias explicações, dependendo de

suas funções pretendidas. Por exemplo, os comportamentos de procrastinação surgem no
contexto de evitar experiências aversivas, como estados emocionais associados a uma
tarefa específica, ativação de esquemas de incompetência, crenças de perfeccionismo ou
desconforto associado à incerteza ou orientação negativa para o problema. Também é
concebível que os indivíduos evitem ou atrasem certas tarefas por causa de desregulação
emocional e baixa tolerância ao sofrimento (por exemplo, assinar papéis de divórcio,
discutir uma avaliação de desempenho no trabalho) ou déficits de funcionamento executivo
(por exemplo, concluir a lição de casa, preencher uma declaração de imposto). Assim,
identificar as razões para evitar situações e suas consequências temidas elucida as
propriedades funcionais dos comportamentos de evitação e fuga nesses contextos, o que
informa as decisões de tratamento.
34
Mecanismos de Resposta
Busca de segurança
Comportamentos de busca de segurança são respostas de evitação que também estão

relacionadas às consequências temidas (Salkovskis, 1991). Reduzem o desconforto e são
percebidos como contribuindo para a prevenção de consequências indesejadas e, em alguns
casos, potencialmente desastrosas. Por exemplo, alguém com ansiedade social pode evitar o
contato visual, preparar demais um discurso ou escolher roupas para evitar mostrar a pele
vermelha ou manchada em esforços para evitar atenção negativa e constrangimento. Pacientes
com transtorno dismórfico corporal se envolvem em verificar comportamentos e esforços para
camuflar déficits percebidos (Neziroglu et al., 2008). Indivíduos propensos ao pânico geralmente
carregam medicamentos benzodiazepínicos prescritos quando se envolvem em situações
temidas (por exemplo, viagens aéreas), mesmo que não os tomem.
Tradicionalmente, os comportamentos de busca de segurança têm sido vistos como
contraterapêuticos porque impedem o aprendizado de que resultados negativos temidos,
incluindo consequências temidas de experimentar ansiedade, são altamente improváveis
(Salkovskis, 1991). Tratamentos baseados em exposição procuram extinguir comportamentos
de segurança, mas Rachman e colegas (2008) descobriram que o uso criterioso de
comportamentos de segurança, especialmente no início do tratamento, pode realmente facilitar
a abordagem de estímulos temidos, promover a autoeficácia e permitir uma maior integração de
informações corretivas. por meio de experiências desconfirmatórias.
Busca de Garantia
Comportamentos de busca de reafirmação visam reduzir e escapar da ansiedade.
Pacientes com TOC muitas vezes buscam tranquilidade para aliviar a ansiedade relacionada à
incerteza, sentimentos de responsabilidade ou crenças sobre o significado de seus pensamentos.
Indivíduos com TAG podem buscar tranquilidade para aliviar a ansiedade associada à incerteza
e ao conteúdo de seus pensamentos de preocupação. A busca de reafirmação também ocorre
no contexto de sensações de pânico, preocupações com a saúde e avaliação negativa percebida
por outros. Tal como acontece com todos os comportamentos de evitação e fuga, a busca de
reafirmação pode fornecer alívio temporário por meio de reforço negativo, estimulando e
fortalecendo ainda mais a busca de reafirmação, mas como a certeza é inatingível e o alívio se
dissipa rapidamente, essas respostas não são uma solução de longo prazo e apenas pioram os
problemas.
Compulsões
As compulsões são definidas como comportamentos repetitivos ou atos mentais realizados
a serviço da redução da ansiedade ou angústia e são centrais para o TOC (American Psychiatric
Association, 2013). Comportamentos como checar, contar e
35
a repetição são respostas à ameaça percebida e refletem tentativas de escapar de

estados emocionais angustiantes ou potencialmente evitar uma série de consequências
negativas temidas. As compulsões geralmente são realizadas de maneira ritualística e
têm requisitos estruturais específicos (por exemplo, verificar o fogão cinco vezes antes de
sair para o trabalho, usar uma roupa prescrita em um determinado dia da semana).
Evitação Comportamental (Situacional)
A evitação comportamental de situações que ativam sentimentos de desconforto é

um mecanismo transdiagnóstico comum; pode envolver diversos estímulos, como
banheiros públicos, objetos “sujos”, falar em público, rodovias, sinais de trauma e muito
mais. A evitação comportamental pode ser devido a crenças e avaliações errôneas
cognitivas em relação a si mesmo, aos outros ou a situações, com os pacientes pensando
que ingressar em atividades não trará alívio ou que os outros os verão negativamente (AT
Beck et al., 1979). A avaliação concentra-se nas consequências temidas de se envolver
em situações que desencadeiam angústia. Por exemplo, evitar viagens aéreas pode ser
devido ao medo de morrer em um acidente de avião, ter um ataque de pânico e sentir-se
desconfortável por longos períodos de tempo, ou ter um ataque de pânico e sentir-se
envergonhado quando outros passageiros percebem. Às vezes, os pacientes temem
qualquer situação que possa evocar ansiedade ou outras emoções angustiantes devido a
crenças de que experimentar esses sentimentos significa que eles são fracos ou incapazes de lidar com as e
Embora a evitação comportamental não seja considerada um componente primário do
TAG, os pacientes com TAG frequentemente se envolvem em comportamentos de
evitação, como não assistir às notícias e evitar certas situações sociais por causa de sua
propensão a se preocupar (Beesdo-Baum et al., 2012).
Comportamentos de fuga e evitação, como inatividade, retirada e inércia, geralmente
acompanham a depressão (NS Jacobson et al., 2001) e são o foco de estratégias de
ativação comportamental usadas para melhorar o humor e construir uma sensação de
domínio (Martell et al., 2010). . A fuga da dor emocional pode incluir eventos de saída,
dormir excessivamente e usar substâncias. Depressão e vergonha relacionadas ao humor,
trauma, alimentação, personalidade e outros transtornos podem levar ao isolamento e
retraimento social para evitar estímulos que evocam vergonha e angústia (Gilbert & Irons,
2005; Tangney & Dearing, 2002; Zayfert et al., 2005). ).
Indivíduos que procuram evitar a dor emocional muitas vezes restringem seus repertórios
comportamentais a ponto de impedir a vida valorizada e intensificar o afeto negativo (SC
Hayes et al., 2012). Isso é consistente com os achados de que evitar tarefas importantes
da vida, atividades prazerosas e interações sociais pioram o sofrimento emocional e os
prejuízos funcionais por meio da diminuição das oportunidades de reforço positivo (NS
Jacobson et al., 2001).
36
Evitação Cognitiva
As estratégias de evitação cognitiva procuram reduzir o sofrimento associado a
pensamentos perturbadores e incluem esforços mal adaptativos para controlar, suprimir,
distrair, neutralizar ou substituir pensamentos.
Controle de pensamento
Estratégias de controle do pensamento são usadas por pacientes em uma série de

distúrbios emocionais (Purdon, 1999). A metacognição desempenha um papel
fundamental na interpretação de pensamentos como significativos e importantes para
controlar, e o Metacognitions Questionnaire – 30 (MCQ-30; Wells & Cartwright-Hatton,
2004) pode ser usado para avaliar crenças sobre as consequências de não controlar
pensamentos (e outras metacognições). Estratégias de controle do pensamento são
comuns aos pacientes com TOC (Abramowitz et al., 2003), e as crenças de que o
controle do pensamento é possível e necessário aparecem mais associadas ao TOC do
que a outros transtornos de ansiedade (Tolin et al., 2006). Quando os pacientes
experimentam intrusões cognitivas como ameaçadoras, como no TOC e TEPT, as
respostas podem ser evocadas para controlá-las, neutralizá-las ou substituí-las em um
esforço para regular as emoções e reduzir o sofrimento. O Questionário de Controle do
Pensamento (TCQ; Wells & Davies, 1994) mede as estratégias usadas para lidar com pensamentos inde
Supressão de Pensamentos
Muitos indivíduos tentam suprimir pensamentos indesejados para reduzir o

sofrimento emocional que os acompanha, embora isso normalmente produza um efeito
paradoxal: os esforços de supressão na verdade aumentam os pensamentos (Wegner et
al., 1987). O Inventário de Supressão do Urso Branco (WBSI; Wegner & Zanakos, 1994)
mede a tendência disposicional de suprimir pensamentos indesejados. Revisões sobre a
supressão de pensamentos e sua relação com a psicopatologia (mais notavelmente
ansiedade e depressão) destacaram a relevância clínica de elucidar as motivações para
a supressão de pensamentos, respostas à recorrência de pensamentos e interpretações
de esforços malsucedidos na supressão de pensamentos (Abramowitz et al., 2001). ;
Magee et al., 2012). A supressão do pensamento está associada ao aumento da angústia
emocional em vários problemas (ver Wenzlaff & Wegner, 2000, para uma revisão).
Interpretações negativas de intrusões pós-traumáticas (por exemplo, estou enlouquecendo)
predizem a evitação comportamental, a supressão de pensamentos e a ruminação –
todas as quais aumentam o sofrimento e a excitação emocional, interrompem o
processamento emocional e intensificam a gravidade do TEPT (Steil & Ehlers, 2000). ). Esforços para rep
37
as cognições relacionadas ao trauma estão ligadas ao aumento da ansiedade, depressão

e afeto negativo (JG Beck et al., 2006) e medeiam a relação entre humor negativo e TEPT
no trauma sexual (Rosenthal et al., 2006).
Preocupar
O modelo de evitação de preocupação de Borkovec e GAD (Borkovec et al., 2004)

postula a preocupação como um mecanismo de evitação cognitiva que inibe as imagens
mentais e a ativação somática e emocional, impedindo o processamento emocional do medo.
A preocupação atua como uma estratégia de evitação cognitiva para remover uma
sensação de ameaça e, no TAG, muitas vezes ajuda os indivíduos a evitar experiências
emocionais mais angustiantes (Borkovec & Roemer, 1995). O modelo de intolerância à
incerteza do GAD postula que a evitação cognitiva, juntamente com a preocupação e a
orientação negativa para o problema, é desencadeada pela intolerância à incerteza e é
um reforço negativo, impedindo assim a modificação das avaliações de ameaças (Dugas
et al., 2005).
Prevenção Interoceptiva (Somática)

A evitação interoceptiva é a evitação de sensações somáticas que podem desencadear
ataques de pânico (Barlow, 2002). Os pacientes muitas vezes se esforçam para evitar
sensações somáticas desconfortáveis e temidas e excitação fisiológica. As consequências
temidas que alimentam a evitação parecem estar relacionadas à tolerância ao sofrimento
(Leyro et al., 2010) e incluem crenças de que o indivíduo não será capaz de tolerar
sensações desconfortáveis ou que as sensações, uma vez provocadas, podem não remitir
(Schmidt et al., 2011 ). Os pacientes podem temer ameaças iminentes à saúde (por
exemplo, ataque cardíaco), perda do funcionamento cognitivo ou incapacitação devido a
crenças de que sensações fisiológicas indicam ameaça ou perigo. Para evitar sensações
fisiológicas, os pacientes podem evitar exercícios, sexo, cafeína ou qualquer substância
que possa alterar sua percepção de controle sobre as sensações fisiológicas.
Evitação Emocional
As emoções fornecem informações importantes sobre os organismos e seu ambiente
interno e externo, funcionando para motivar e orientar o comportamento (Gross, 1998). As
emoções e sua regulação envolvem processos multissistêmicos complexos que abrangem
experiência subjetiva, cognição (atenção e avaliação), fisiologia (respostas límbicas
controladas por estímulos e regulação cortical.
38
processos) e respostas comportamentais (Gross & Thompson, 2007). A maioria dos

problemas dos pacientes envolve a incapacidade de regular as emoções dentro de um
ou mais desses domínios. A evitação emocional visa estados emocionais desagradáveis,
muitas vezes devido a medos sobre as consequências de experimentar emoções
negativas, e pode ser expressa por meio de tentativas de suprimir emoções, dissociar-se
delas ou substituir emoções diferentes (por exemplo, raiva em vez de vergonha ou decepção).
A Escala de Controle Afetivo (ACS; Williams et al., 1997) mede a angústia e o
medo de perder o controle ao experimentar fortes estados afetivos.
A terapia cognitiva baseada em exposição foi desenvolvida para atingir a evitação
emocional na depressão (AM Hayes et al., 2005), embora seus princípios também
pareçam relevantes para a evitação de outros estados emocionais. Os pacientes são
encorajados a tolerar o medo da tristeza (Taylor & Rachman, 1991), em vez de evitar
emoções negativas, para que temas de desamparo, defectividade e fracasso possam
ser abordados (AM Hayes et al., 2007). A evitação emocional impulsionada pelo medo
da recaída pode reforçar os comportamentos de fuga e evitação em pacientes
previamente deprimidos (Persons & Davidson, 2010). Da mesma forma, pacientes
anteriormente deprimidos relatam maior evitação emocional do que pacientes sem
histórico de depressão (Brockmeyer, Holtforth, et al., 2012), o que é consistente com o
achado de aceitação emocional reduzida em pacientes deprimidos (Campbell-Sills et al.,
2006). ).
A evitação emocional está intrinsecamente relacionada às dificuldades de regulação
emocional (Campbell-Sills & Barlow, 2007; Gross & Thompson, 2007). Por exemplo, a
automutilação deliberada pode refletir fortes tendências experienciais de evitação-
resposta, que são fortalecidas e exacerbadas pela baixa tolerância ao sofrimento e
déficits na regulação emocional (Chapman et al., 2006). Não surpreendentemente, os
indivíduos que acreditam que podem regular o humor e as emoções negativas não
percebem a necessidade de evitar estados emocionais, demonstrando, portanto, menos
evitação experiencial (Brockmeyer, Holtforth, et al., 2012).
A dissociação é uma forma extrema de evitação emocional que resulta em
experiências fragmentadas do self (SC Hayes et al., 2012). Pode ser avaliada com o
Trauma Symptom Inventory – 2 Dissociation Subscale (Briere, 2011) ou com a
Dissociative Experiences Scale (DES; EM Bernstein & Putnam, 1986).
A dissociação está altamente correlacionada com a alexitimia (Grabe et al., 2000) e tem
a função de evitar sofrimento emocional e sinais relacionados ao trauma no TEPT (Foa
et al., 2007). A dissociação peritraumática e a evitação experiencial predizem TEPT e
problemas associados (Kumpula et al., 2011). Os pacientes com TPB também se
dissociam para evitar estados internos aversivos associados à desregulação emocional
(Stiglmayr et al., 2001), o que contribui para automutilação e transtornos dissociativos
comórbidos (Korzekwa et al., 2009).
39
Comportamentos Impulsionados por Emoções
Barlow e colegas (Campbell-Sills & Barlow, 2007; Barlow et al., 2011) descrevem
comportamentos motivados por emoções como respostas contraproducentes a tendências de
ação motivadas por emoções, que normalmente são contextualmente inadequadas e aumentam
inadvertidamente as emoções que os pacientes estão tentando evitar. Por exemplo, pacientes
com TPB muitas vezes experimentam impulsos de automutilação em resposta a (e em um esforço
para evitar ou escapar) emoções angustiantes, como vergonha ou raiva (Linehan, 1993a). Por
meio do reforço negativo, muitos comportamentos motivados pela emoção são fortalecidos porque
inicialmente reduzem a intensidade da dor emocional. Por exemplo, a automutilação deliberada
resulta em alívio imediato do sofrimento emocional (Chapman et al., 2006). Consequentemente,
os comportamentos motivados pela emoção tendem a aumentar, interrompendo as oportunidades
de novos aprendizados que podem ajudar a desafiar crenças imprecisas sobre comportamentos,
emoções e resiliência pessoal e levar a um melhor enfrentamento. Além disso, os comportamentos
motivados pela emoção têm correlatos neurofisiológicos que os tornam particularmente difíceis
de tratar devido aos poderosos sistemas de recompensa intrínsecos (Siegle et al., 2007).
Direcionar esses mecanismos de resposta e ensinar habilidades para suplantá-los pode reduzir
os comportamentos de evitação dos pacientes e melhorar o enfrentamento (Barlow et al., 2011;
Linehan, 1993a).
Avaliações Cognitivas Erradas

As avaliações errôneas cognitivas envolvem distorções no pensamento e incluem generalização
excessiva, pensamento do tipo tudo ou nada, personalização e leitura da mente, entre outros (ver
JS Beck, 2011; Burns, 1999). Ao contrário dos esquemas, as avaliações errôneas cognitivas são
distorções específicas relacionadas a eventos situacionais, embora as distorções sejam
frequentemente ativadas por esquemas. Por exemplo, se os esquemas de uma paciente incluem
crenças de que ela não é amada e outras são críticas e rejeitadoras, pensamentos automáticos como Sue
nunca quer passar tempo comigo ou devo ter feito algo errado pode resultar de um amigo recusar
um convite para o almoço. Essas avaliações errôneas cognitivas fortalecem as crenças centrais
negativas e podem levar a comportamentos de afastamento ou evitação, perpetuando um ciclo
de auto-reforço de dor emocional, evitação experiencial e funcionamento prejudicado (AT Beck et
al., 1979; SC Hayes et al., 2012 ).
Compreender as avaliações errôneas cognitivas associadas a problemas específicos pode
elucidar possíveis erros de pensamento para pacientes individuais. Aaron Beck (1976) observou
associações entre o conteúdo de elogios cognitivos equivocados e diferentes transtornos, como a
ligação entre temas de perda, expectativas negativas e depressão. Imagens mentais distorcidas
e avaliações negativas
40
da imagem corporal contribuem para os sintomas do transtorno dismórfico corporal

(Neziroglu et al., 2008). Os pacientes bipolares geralmente têm interpretações múltiplas e
contraditórias das flutuações do estado de humor e como elas afetam o funcionamento e o
comportamento, o que pode potencializar e manter os sintomas (Kelly et al., 2011). Da
mesma forma, o monitoramento de ameaças e a interpretação negativa dos sintomas no
TEPT interrompem o processamento saudável do trauma (Wells & Sembi, 2004).
As avaliações errôneas cognitivas envolvendo superestimação da ameaça são
características dos transtornos de ansiedade (AT Beck et al., 1985; Tolin et al., 2003). Por
exemplo, avaliações equivocadas catastróficas de sensações corporais estão relacionadas
ao transtorno do pânico (DM Clark, 1986), enquanto as preocupações com a ansiedade de
saúde envolvem avaliações negativas de mudanças corporais e sensações relacionadas a
consequências perigosas futuras (Warwick & Salkovskis, 1990). Indivíduos com ansiedade
social mantêm auto-imagens negativas, juntamente com avaliações de que essas imagens
distorcidas refletem com precisão como elas aparecem e são avaliadas por outros (DM
Clark & Wells, 1995; Rapee & Heimberg, 1997). Características proeminentes dos sintomas
de ansiedade social incluem avaliações errôneas cognitivas de perigo e ameaça social
percebidos, avaliações negativas de desempenho social e previsões de consequências de
avaliação negativa por outros.
Foco de Atenção
O viés de atenção com hipervigilância em relação à ameaça está bem estabelecido como
um mecanismo subjacente aos transtornos de ansiedade (Barlow, 2002). O viés de atenção
envolve atenção fixa em estímulos relacionados a ameaças e faz parte da síndrome de
atenção cognitiva (Wells, 2009), que consiste em um padrão de respostas a pensamentos
e crenças negativas (em vez de flexibilidade em responder a eles) que inclui atenção fixa,
preocupação, ruminação e estratégias de auto-regulação inúteis. Ingram (1990) postulou
que a atenção autofocada (SFA) combinada com déficits de regulação da atenção contribui
para a psicopatologia. Por exemplo, indivíduos com alta SFA demonstram problemas de
resolução de problemas (Woodruff Borden et al., 2001) e são propensos a ansiedade e
depressão (Muraven, 2005).
A AFS correlaciona-se fortemente com o afeto negativo (Mor & Winquist, 2002), e a AFS
negativa alimenta a ruminação depressiva e a deterioração do humor na depressão (Nolen-
Hoeksema, 1991). Modelos de ansiedade social implicam a SFA na geração e manutenção
da ansiedade e na proibição do processamento de informações corretivas que possam
desafiar os medos sociais (DM Clark & Wells, 1995; Rapee & Heimberg, 1997), e o
direcionamento da SFA mostra resultados promissores no tratamento do transtorno de
ansiedade social (Schreiber et al., 2013).
41
Assim como nas avaliações errôneas cognitivas, os pacientes provavelmente focarão

a atenção em preocupações específicas. O transtorno do pânico e a ansiedade em relação
à saúde estão associados a uma vigilância elevada para mudanças e sensações corporais
(Deacon & Abramowitz, 2008), o que também foi demonstrado na hipocondria, TAG, uso
médico e comportamentos de busca de segurança relacionados a preocupações com a
saúde (Olatunji et al. ., 2007). Atenção e vigilância para ameaças no ambiente que podem
indicar avaliação negativa por outros contribuem para a ansiedade social (Rapee &
Heimberg, 1997), e tanto o foco atencional interno quanto o externo podem estar
relacionados à ansiedade social (Schultz & Heimberg, 2008). Da mesma forma, a atenção
autocentrada e seletiva às imagens mentais negativas e à imagem corporal distorcida são
características definidoras do transtorno dismórfico corporal, juntamente com comparações
com a aparência dos outros (Neziroglu et al., 2008).
Viés de atribuição
A teoria da atribuição descreve como os indivíduos explicam o seu próprio comportamento
e o dos outros (Jones et al., 1971). Atribuições causais desempenham um papel
fundamental na motivação e emoção, especialmente no contexto das causas percebidas
de sucesso e fracasso (Weiner, 1985). O estilo de atribuição pode contribuir para a
exacerbação de sintomas depressivos e hipomaníacos em indivíduos bipolares quando
combinados com eventos de vida negativos e positivos, respectivamente (Mansell et al., 2011).
Atribuições desadaptativas geralmente surgem em resposta a sentimentos de culpa e
vergonha (Tangney & Dearing, 2002), que podem estar ligados a mecanismos de
vulnerabilidade, como déficits de regulação emocional (Linehan, 1993a) ou esquemas
negativos (Young et al., 2003). A propensão a sentir vergonha tem sido associada a
inúmeros problemas psicológicos, incluindo ansiedade, depressão, TEPT, transtornos
alimentares, obsessivo-compulsividade, psicoticismo e vícios (para revisões, ver Stuewig
et al., 2010; e Van Vliet, 2009). Reduzir a vergonha e as atribuições internalizantes (por
exemplo, autocrítica) pode levar ao aumento da empatia e tolerância à angústia por meio
de intervenções focadas na compaixão que ativam sistemas neurais de afiliação social e
calmantes (Gilbert & Irons, 2005).
Internalizando
A auto-culpa, a autocrítica e outros comportamentos de auto-ataque que acompanham
os sentimentos de culpa e vergonha estão associados a inúmeros problemas psicológicos.
42
problemas (Tangney & Dearing, 2002). A vergonha frequentemente acompanha o TEPT

(Cloitre et al., 2005; Lee et al., 2001), especialmente no contexto de respostas de não
apoio ou culpabilização por parte dos cuidadores (Fletcher, 2011), e pode desempenhar
um papel etiológico chave no TEPT após trauma interpessoal (La Bash & Papa, 2013).
Memórias de experiências vergonhosas que se tornam centrais para a autoidentidade
desempenham um papel importante na paranóia e na depressão, sendo esta última
mediada pela autocrítica (Pinto-Gouveia et al., 2013). A potência da auto-culpa-
e sua importância como alvo de tratamento – pode ser vista tanto em seu efeito
atenuante sobre fatores de risco genéticos quanto em seu efeito potencializador sobre
variáveis ambientais no TDAH (Nikolas et al., 2012).
Atribuições internalizadas em resposta à vergonha estão associadas à desregulação
emocional e autoconceito ruim no TPB (Rüsch et al., 2007). A vergonha pode prever
sintomas de TPB através dos caminhos da ruminação da raiva e da raiva (Peters et al.,
2013) e pode contribuir para a depressão, dissociação e TEPT complexo em
sobreviventes de trauma (Fletcher, 2011). Indivíduos que explicam traumas pessoais
com atribuições de auto-culpabilização experimentam vergonha, o que ativa esquemas
negativos, exacerba sintomas e contribui para evitar a procura de tratamento (Lee et al.,
2001). A raiva autodirigida associada à vergonha tem sido associada ao medo de
avaliação negativa e ansiedade social (AT Beck et al., 1985; Gilbert et al., 1994), e a
autoaversão tem sido associada à obesidade e distúrbios alimentares (Edman et al. al.,
2011; Fairchild & Cooper, 2010).
Externalização
Julgar e culpar os outros é um estilo de enfrentamento desadaptativo que está
associado a problemas emocionais e comportamentais em populações clínicas e não
clínicas (Tangney & Dearing, 2002). Assim como as atribuições internalizantes, as
atribuições externalizantes podem ser uma resposta ao sentimento de vergonha (Van
Vliet, 2009) e podem gerar problemas comportamentais, como bullying escolar (Ahmed
& Braithwaite, 2004). Quando os indivíduos respondem à vergonha julgando ou culpando
os outros, eles podem ser mais propensos à raiva, hostilidade e agressão (Bennett et
al., 2005), implicando a externalização da culpa como um importante alvo de tratamento
em uma série de problemas. Por exemplo, a externalização da culpa mostrou mediar
correlações positivas significativas entre vergonha e agressão (física e verbal) entre
amostras independentes de estudantes universitários, adolescentes, presidiários e
jovens em risco (Stuewig et al., 2010). .
43
Pensamento negativo repetitivo

O pensamento negativo repetitivo, como preocupação e ruminação, envolve estilos de
pensamento problemáticos em vez de conteúdo. Este TDM também inclui o processamento
pós-evento, com o conteúdo dos pensamentos sendo relevante para o fracasso percebido
em contextos sociais e interpessoais (DM Clark & Wells, 1995).
A preocupação está focada no pensamento repetitivo orientado para o futuro, enquanto a
ruminação envolve padrões repetitivos de pensamento sobre eventos passados. Embora a
preocupação e a ruminação compartilhem características semelhantes, são construtos
distintos e distinguíveis (Nolen-Hoeksema et al., 2008). Recentemente, foram demonstradas
associações entre pensamento negativo repetitivo e metacognições, esquiva cognitiva e
estratégias de controle do pensamento (McEvoy et al., 2013). O Questionário de Pensamento
Repetitivo (RTQ; McEvoy et al., 2010) pode avaliar o pensamento negativo repetitivo em
transtornos de ansiedade e depressão (Mahoney et al., 2012).
Preocupar
A preocupação é uma característica marcante do TAG e tem sido estudada em relação

a múltiplos mecanismos envolvidos na manutenção dos sintomas psicológicos. O modelo
de evitação da preocupação (Borkovec et al., 2004) postula que a preocupação serve às
funções de evitar ameaças percebidas, resolver problemas e distrair de pensamentos,
imagens ou sensações emocionalmente angustiantes. A intolerância do modelo de incerteza
dos quadros GAD preocupa-se como uma tentativa de evitar a incerteza; intolerância à
incerteza, juntamente com orientação negativa para o problema, crenças positivas sobre
preocupação e evitação cognitiva, contribuem para a preocupação (Dugas et al., 2005). O
modelo metacognitivo do TAG (Wells, 1995, 1999) inclui crenças positivas (por exemplo, a
preocupação é útil) e crenças negativas (por exemplo, a preocupação é
incontrolável e perigoso) sobre a preocupação, e a frequência da metapreocupação parece
ser uma característica definidora do TAG (Wells, 2005). Crenças metacognitivas negativas
sobre a preocupação levam a respostas mal-adaptativas que mantêm a preocupação, como
evitar, buscar reafirmação e estratégias de controle do pensamento (Wells, 2005).
O Penn State Worry Questionnaire (PSWQ; Meyer et al., 1990) é comumente usado
para avaliar a tendência de se envolver em preocupação excessiva. O Why Worry – 2
(WW-2; ver Hebert et al., 2014) pode prever a gravidade da preocupação e avaliar as
crenças de que a preocupação facilita a resolução de problemas, aumenta a motivação,
previne emoções negativas, previne resultados negativos e é um traço de personalidade
positivo que pode facilitar a resolução de problemas e proteger contra emoções negativas no
44
rastro de eventos negativos (Hebert et al., 2014). Avaliar as funções percebidas da

preocupação é um aspecto importante do desenvolvimento da hipótese TDM.
Ruminação
Nolen-Hoeksema (1991) propôs que os indivíduos que respondem à depressão

concentrando-se repetidamente em seus sintomas e nas possíveis causas e
consequências desses sintomas sem fazer planos ou tomar medidas para aliviar o
sofrimento (ou seja, ruminar) experimentarão experiências prolongadas e mais graves.
depressão. A ruminação tem sido associada a sintomas de depressão, ansiedade e
transtornos alimentares em estudantes de graduação (Aldao & Nolen-Hoeksema, 2010),
e impacta negativamente na resolução de problemas, comportamento direcionado a
objetivos e apoio social (Nolen-Hoeksema et al., 2008). ). A natureza transdiagnóstica
da ruminação é destacada pelos inúmeros problemas em que ela aparece: transtornos
de ansiedade, depressão, TEPT, insônia, transtornos alimentares, hipocondria, abuso
de álcool, automutilação, transtorno bipolar e psicose (para revisões, ver Ehring &
Watkins, 2008, e Olatunji et al., 2013). A ruminação e as emoções negativas interagem
no TPB para contribuir para a desregulação emocional e a evitação experiencial (ver
Baer et al., 2012, para uma revisão), e a ruminação interage com estilos cognitivos
negativos para prever a duração dos sintomas depressivos (Nolen Hoeksema et al.,
2008). A ruminação medeia a associação concomitante entre sintomas depressivos e
de ansiedade em adolescentes e, em adultos, medeia tanto o aumento previsto da
ansiedade com base na depressão existente quanto o aumento previsto na depressão
com base na ansiedade existente (McLaughlin & Nolen-Hoeksema, 2011). Também
medeia a relação entre preocupação com erros (perfeccionismo) e TEPT (Egan et al.,
2013) e atua como mediador e moderador da intolerância à incerteza na depressão e
na ansiedade (Liao & Wei, 2011). A ruminação pode ser avaliada com o Questionário
de Estilos de Resposta (RSQ; Nolen-Hoeksema, 1991).
Processamento pós-evento
O processamento pós-evento (DM Clark & Wells, 1995) envolve revisões cognitivas
do desempenho social e interações interpessoais, incluindo eventos anteriores nos
quais os indivíduos percebem o fracasso social. Foi estudado como um dos três
mecanismos transdiagnósticos dentro do pensamento negativo repetitivo, que tem sido
associado à ansiedade, depressão, raiva, vergonha e angústia geral (McEvoy et al.,
2010).
45
CAPÍTULO 4
Princípios
Fundamentais do Transdiagnóst
Roteiro
N este capítulo discutimos

formulação do caso.osEmbora
princípiosafundamentais
flexibilidadesubjacentes
do nosso ao diagnóstico
roteiro transdiagnóstico
transdiagnóstico em.
abordar uma ampla gama de necessidades do paciente e problemas clínicos
indica seu apelo, vários princípios são a chave para seu sucesso. A maioria desses
conceitos, como empirismo colaborativo e flexibilidade dentro da fidelidade, serão
familiares, pois derivam da teoria cognitivo-comportamental, da pesquisa em
psicoterapia e da formulação de casos. Também incluímos o consentimento
informado, o papel multidimensional da aliança terapêutica na facilitação da mudança
e a importância do treinamento e consulta contínuos. A criatividade habilidosa - a
combinação de habilidades técnicas e pessoais do terapeuta e do paciente, talentos
e energia criativa com intervenções de tratamento e técnicas adjuvantes, como
imagens, metáforas e multimídia - dá vida ao nosso roteiro, permitindo a
implementação flexível e idiográfica de soluções clínicas. intervenções.
Ao longo do restante do livro, ilustraremos como utilizar esses princípios ao

considerar a gama de potenciais mecanismos de vulnerabilidade e resposta ao
avaliar os problemas dos pacientes e desenvolver planos de tratamento apropriados
para abordá-los e resolvê-los. Vinhetas clínicas ilustrarão como trabalhar com
pacientes desde a admissão até o término. Enquanto outro
mecanismos podem ser considerados para esses exemplos, focamos em alguns selecionados
para demonstrar como o roteiro transdiagnóstico orienta a formulação de casos e o planejamento
do tratamento.
Empirismo Colaborativo
A psicoterapia é inerentemente uma parceria entre o clínico e o paciente. O treinamento e a
experiência do terapeuta determinam o tipo e a qualidade do tratamento, mas sem o envolvimento
e a participação ativa do paciente, a probabilidade de sucesso é mínima. Os indivíduos têm mais
conhecimento sobre suas experiências internas, como emoções e pensamentos, e suas
observações e feedback sobre sintomas, comportamentos, intervenções clínicas e interações com
o terapeuta são parte integrante do processo de tratamento.
A terapia cognitivo-comportamental está enraizada em métodos empíricos e na colaboração

entre paciente e terapeuta (Dattilio & Hanna, 2012; Overholser, 2011; Tee & Kazantzis, 2011).
Desde o primeiro contato, nos esforçamos para envolver os pacientes em um esforço colaborativo
para entender seus problemas e desenvolver estratégias eficazes para enfrentá-los, ao mesmo
tempo em que enfatizamos a participação ativa dos pacientes em todas as fases do tratamento.
Por meio de um equilíbrio de discussão lógica e decisões mútuas em torno da coleta e análise de
dados, tarefas entre sessões e objetivos da terapia, o empirismo colaborativo envolve terapeuta e
paciente trabalhando juntos para explorar hipóteses sobre os problemas do paciente e desenvolver
um plano de ação para enfrentá-los (Dattilio & Hanna, 2012). Adotar uma postura curiosa, e não
didática ou autoritária, contribui para um processo empático, exploratório, desprovido de julgamento
e facilita uma atmosfera de compaixão, interesse mútuo e respeito. Isso reflete uma consideração
positiva incondicional pelos pacientes (Rogers, 1951) e ressalta a influência da aliança terapêutica
nos resultados da psicoterapia (Norcross, 2010). Descobrimos que esses elementos são cruciais
para lidar com a vergonha e o constrangimento muitas vezes experimentados por indivíduos que
lutam com doenças mentais, tornando muito mais provável que eles compartilhem abertamente
informações valiosas e se envolvam em uma exploração significativa das questões críticas
subjacentes à sua apresentação. problemas.
Nosso trabalho como terapeutas é integrar teoria disponível, pesquisa e tratamentos

baseados em evidências para melhor atender às necessidades dos indivíduos que procuram nossa ajuda.
Contamos com métodos científicos, como a observação de comportamentos, pensamentos,
emoções e sensações, dentro e fora da sessão, para informar e testar hipóteses sobre os
mecanismos subjacentes que conduzem os problemas do paciente e orientar
48
Princípios Fundamentais do Roteiro Transdiagnóstico
decisões sobre quais intervenções irão melhor direcionar esses mecanismos e mitigar
os problemas e sintomas apresentados. Observação e coleta de dados, teste de
hipóteses e monitoramento de sintomas e progresso criam um ciclo de feedback
contínuo que impulsiona o tratamento e contribui para seu sucesso. Também
colaboramos de perto com outros membros da equipe de tratamento, incluindo
psiquiatras e profissionais de saúde aliados, e trazemos familiares, parceiros e amigos
conforme necessário (com o consentimento dos pacientes) para fornecer apoio e
facilitar o alcance de metas. Definir uma agenda com os pacientes fornece a estrutura
da sessão e garante a priorização das necessidades do paciente, a revisão do
progresso e o movimento em direção aos objetivos da terapia (JS Beck, 2011;
Persons, 2008). A introdução desses construtos no início do tratamento por meio do
processo de consentimento informado esclarece as expectativas e a infraestrutura da
terapia e lança a parceria colaborativa entre terapeuta e paciente.
Preparando o palco: consentimento informado

O consentimento informado é a pedra angular de qualquer processo de tratamento,
tanto do ponto de vista ético quanto legal (American Psychological Association, 2010).
Ele prepara o terreno para uma relação terapêutica positiva, que se correlaciona com
resultados positivos e aumenta a força e a resiliência da aliança de trabalho entre o
profissional e o paciente (Horvath & Bedi, 2002). Indivíduos que entram em terapia
muitas vezes são bastante vulneráveis. É importante que eles tenham uma
compreensão clara dos benefícios e limitações de qualquer tratamento oferecido para
que possam tomar decisões informadas sobre suas necessidades. Os pacientes
também devem estar cientes das expectativas em relação à sua participação, como
definição de agenda, feedback bidirecional entre paciente e terapeuta e conclusão de
atividades mutuamente acordadas entre as sessões que levam a terapia adiante. A
maioria das pessoas familiarizadas com a TCC está bastante confortável com o termo
“dever de casa” para essas atividades, mas você pode ser flexível e criativo ao
descrever a lição de casa para reduzir o desconforto potencial e maximizar a
probabilidade de envolvimento do paciente e conclusão da tarefa.
Discutir como o nível de participação dos pacientes influencia os resultados
combina muito bem com o destaque da natureza colaborativa da terapia. Informamos
aos pacientes que trabalharemos juntos durante todo o tratamento para avaliar
conjuntamente suas necessidades, desenvolver ideias sobre fatores que possam ser
responsáveis por seus problemas apresentados e estabelecer metas mensuráveis e
marcadores observáveis para o sucesso. Esta discussão inclui explicar o conceito de
mecanismos subjacentes e como eles contribuem para o desenvolvimento cognitivo, emocional,
49
e dificuldades comportamentais e deficiências funcionais associadas que levam as

pessoas à terapia. Também explicamos como as hipóteses de mecanismo evoluem ao
longo do tratamento, transcendem diagnósticos e protocolos específicos e levam a
intervenções que melhor direcionarão seus sintomas e facilitarão o alcance de metas.
Ajudar os pacientes a entender o conceito de criatividade habilidosa – integrando os
talentos criativos e as habilidades técnicas do terapeuta e do paciente e trazendo-os para
as intervenções para individualizar o tratamento de acordo com as necessidades únicas
do paciente – normalmente ocorre neste ponto da conversa. Por fim, são discutidos todos
os elementos básicos do consentimento informado, como taxas de sessão, limites de
confidencialidade e disponibilidade do terapeuta.
Como o roteiro transdiagnóstico é uma abordagem de formulação de caso e não um
tratamento autônomo, os pacientes devem ser informados sobre isso, incluindo o fato de
que não é um EST – e por que acreditamos que seja uma estratégia preferível.
Enfatizamos seus pontos fortes ao nos permitir incorporar intervenções de ACT, CBT,
DBT e outros ESTs em planos de tratamento adaptados às necessidades específicas
dos indivíduos. Revisamos o processo empírico, incluindo a observação contínua de
pensamentos, sensações, emoções e comportamentos; explicar a ênfase nos objetivos
observáveis e mensuráveis e na coleta de dados; e discutir tarefas terapêuticas entre
sessões para testar hipóteses, avaliar a eficácia das intervenções e generalizar
habilidades. Desde o início, os pacientes aprendem que, por mais que façamos ajustes
sutis no volante enquanto dirigimos para chegar ao nosso destino, a terapia é
caracterizada por uma série de mudanças progressivas na conceituação dos problemas
do paciente e nas decisões sobre a melhor forma de resolvê-los e resulta da avaliação
de dados empíricos e colaboração dinâmica entre parceiros iguais.
No diálogo que se segue, o terapeuta encontra-se com o paciente, Jonah, pela

segunda vez. Os problemas apresentados e as informações básicas foram revisados
durante a consulta inicial de admissão. Jonah é um jovem solteiro que foi diagnosticado
com depressão bipolar e foi encaminhado para terapia por seu psiquiatra. Ele tem
episódios frequentes de humor deprimido que incluem pensamentos suicidas vagos,
como eu estaria melhor se estivesse morto, embora ele nunca tenha agido de acordo
com esses pensamentos e não represente nenhum perigo iminente para si mesmo ou
para os outros. Ele também experimenta instabilidade de humor, ansiedade social e
ataques de pânico intermitentes e muitas vezes não consegue nem sair da cama ou
realizar funções diárias básicas. Jonah teve vários empregos de meio período, mas
atualmente está desempregado e morando com seus pais. Embora ele já tenha feito
terapia antes, ele nunca experimentou nenhum sucesso duradouro e está se sentindo bastante sem esperan
Terapeuta: Agora que tivemos a chance de revisar algumas das coisas com as quais
você está lutando, gostaria de falar sobre como podemos trabalhar
50
juntos para fornecer algum alívio e tentar ajudá-lo a colocar sua vida de
volta nos trilhos em direção aos seus objetivos. Isso seria bom? (Modela
a colaboração incluindo Jonas na decisão sobre como proceder.)
Jonas: Eu acho... É tão difícil imaginar que alguma coisa vai funcionar neste
momento. Eu tentei tantos terapeutas diferentes, e nada parece ajudar.
Eu só continuo piorando. Agora estou morando com meus pais e não
consigo nem trabalhar ou sair de casa sem desmoronar. Eu me sinto
como um perdedor. (Abaixa-se e desvia o olhar enquanto chora.)
Terapeuta: Eu posso ver quanta dor você está sentindo, Jonah, e faz sentido que
você se sentiria sem esperança. (Valida a experiência de Jonas.)
Jonas: Então, como essa terapia vai me ajudar? Eu já estive em TCC antes e
era muito difícil – todas aquelas tarefas de casa e tudo mais... eu não
conseguia fazer isso. Talvez isso fosse uma má ideia.
Terapeuta: (Sorri calorosamente e fala em um tom gentil.) Bem, posso ver por que
você pode pensar isso, Jonah, mas você não fez terapia comigo.
antes da. Eu definitivamente quero ouvir mais sobre suas experiências
de terapia anteriores e o que funcionou e o que não funcionou. Isso será
importante para não seguirmos um caminho ineficaz. E tenho certeza
que posso te ajudar. Existem muitos bons tratamentos para os tipos de
problemas que você tem, e uma das coisas que faremos - se você optar
por trabalhar comigo - é descobrir o que pode estar causando seus
problemas para que possamos usar as intervenções que tornam o mais
sentido para você. (Comunica a compreensão do ceticismo de Jonah e
a importância de investigar experiências de terapia passadas enquanto
oferece esperança e apresenta a ideia geral por trás dos TDMs e do
roteiro transdiagnóstico.)
Jonas: (Senta-se, olha para o terapeuta e parece um pouco mais interessado.)

Como isso funciona? É diferente da TCC?
Terapeuta: Mais ou menos. Usaremos uma estrutura de TCC e talvez até algumas
intervenções de TCC que você usou antes que tenham sido úteis para você.
Muitas pessoas que lutam com problemas como o seu também se
beneficiam de outros tratamentos, como terapia de aceitação e
compromisso, ou ACT, e terapia comportamental dialética, ou DBT. No
entanto, em vez de você passar por vários tratamentos diferentes, que
podem ser esmagadores e talvez desnecessários, posso oferecer a você
51
uma estratégia - uma espécie de roteiro clínico - que nos guiará para descobrir o
que pode estar conduzindo as coisas com as quais você está lutando. Ele também
nos ajudará a encontrar as intervenções e habilidades que se adequam às suas
necessidades específicas para melhor ajudá-lo.
Jonas: É um novo tratamento? Como funciona?
Terapeuta: Bem, não é um tratamento em si. É uma combinação de componentes de tratamento que
montamos e modificamos para atender às suas necessidades específicas. Portanto,
embora não tenha sido testado e comprovado por meio de estudos controlados, há
bons dados para apoiar o uso desse tipo de abordagem, que chamamos de
formulação de caso. Muitos terapeutas tiveram muito sucesso com isso, inclusive eu.
Uma das coisas que aprendemos com pesquisas sobre diferentes distúrbios e
protocolos de tratamento é que existem certos fatores subjacentes, chamados
mecanismos, que parecem desempenhar um papel importante em problemas como

ansiedade, depressão e pânico. Descobrimos que, quando você identifica os
mecanismos que impulsionam os problemas de alguém, fica muito mais fácil identificar
quais intervenções melhor direcionarão esses problemas e serão mais eficazes para
ajudar a pessoa a melhorar.
Jonas: (Parece mais animado e mostra interesse no que o terapeuta está dizendo.) Então,
como você vai descobrir quais mecanismos estão por trás da minha depressão e
outros problemas?
Terapeuta: (sorri calorosamente e dá uma explicação mais detalhada do roteiro transdiagnóstico e

da natureza colaborativa e empírica da terapia.) Isso é algo que faremos juntos,
Jonah. Como você tem mais informações sobre o que está vivenciando e eu tenho
informações sobre como melhor ajudá-lo com base em meu treinamento e experiência,
abordaremos tudo o que fizermos em equipe. O primeiro passo será analisar
diferentes exemplos de como você luta em várias situações para que possamos
debater ideias sobre quais mecanismos podem estar causando sua depressão
bipolar, ansiedade social e pânico. Em seguida, testaremos nossas hipóteses para
ver se os mecanismos que identificamos correspondem às suas experiências reais.
O que aprendermos com essas etapas servirá como nosso roteiro, apontando-nos
para diferentes intervenções mais adequadas às suas necessidades e objetivos
específicos.
Jonas: Parece bom até agora.
52
Terapeuta: (Apresenta o conceito de criatividade hábil e ressalta a

natureza dinâmica e empírica da terapia.) Outra característica muito legal de ter
nosso próprio roteiro é que você e eu vamos ser criativos ao reunir nosso
conhecimento, habilidades e talentos para criar intervenções exclusivas
projetadas especificamente para você. Desenvolveremos metas que reflitam a
vida que você deseja ter e identificaremos objetivos mensuráveis para nos guiar
em direção a essas metas e nos ajudar a saber se você está melhorando. O
tempo todo, estaremos monitorando como você está coletando dados sobre
seus pensamentos, sentimentos e sintomas. Isso nos dirá se estamos mirando
nos mecanismos certos. Se não estivermos, nosso roteiro nos guiará para fazer
os ajustes necessários ao seu tratamento. Como tudo isso soa?
Jonas: Parece muito bom. (Sorri.) Então, quanto tempo levará para se sentir melhor?
Terapeuta: Essa é uma ótima pergunta, Jonah. Varia de pessoa para pessoa, muitas vezes
dependendo de quanto esforço as pessoas são capazes e estão dispostas a
colocar em seu próprio tratamento. Além disso, as pessoas geralmente
melhoram antes de se sentirem melhor porque é mais fácil ver mudanças em
nossos pensamentos e comportamentos antes de experimentarmos mudanças
em como nos sentimos. Na verdade, as pessoas às vezes se sentem piores no
caminho para melhorar e se sentir melhor. (Insere este aviso como parte do
consentimento informado para que Jonah possa antecipar possíveis
contratempos.) Como você sabe, a terapia é um trabalho árduo, e você lida com essas coisas há
Levará algum tempo para resolvermos seus problemas, mas faremos tudo o
que pudermos para obter alívio rapidamente.
(Inclina-se para a frente e fala com um tom suave para transmitir imparcialidade
sobre as dificuldades passadas de Jonah na terapia. ) , para que possamos
descobrir como tornar o trabalho entre sessões mais gerenciável.
A lição de casa desempenha um papel importante em ajudá-lo a progredir, pois

precisamos testar nossas hipóteses e fazer com que você pratique habilidades em
situações da vida real. O que aprendemos com isso nos ajudará a saber se estamos
nos movendo na direção certa para que possamos ajustar o curso conforme necessário.
(Observe o uso frequente da palavra “nós” pelo terapeuta para transmitir a
natureza colaborativa da terapia e o papel de Jonah como um parceiro igual.)
53
Jonas: Isso faz muito sentido. A maior coisa que atrapalhava era que às vezes
parecia que estávamos indo rápido demais, especialmente quando eu estava
com dificuldades. Quando tentei falar sobre o quão difícil era – o que também
era difícil de fazer – meu terapeuta continuou me pressionando para continuar
fazendo o dever de casa, e eu simplesmente não me sentia ouvido. (Abaixa
a voz e parece envergonhado.) Também me fazia sentir pior quando não
podia fazer algo que o terapeuta pediu, porque então eu parecia um fracasso
ainda maior. Parei de tentar porque não conseguia suportar a ideia de nem
mesmo poder fazer terapia direito. Eventualmente, eu simplesmente desisti.
Terapeuta: (Fala com compaixão e valida a experiência de Jonah.) Uau, isso deve ter sido
horrível. Eu realmente sinto muito pelo que aconteceu. Eu poderia ter feito a
mesma escolha em seus sapatos. (Passa a reiterar a natureza colaborativa
da terapia e a importância de Jonah no processo de tratamento, ao mesmo
tempo em que encoraja a lidar com sua ansiedade social.) Farei tudo o que
puder para encontrá-lo onde você estiver e ajudá-lo a se sentir ouvido. , Jonah
— e quero saber de você se isso não estiver acontecendo. Assim como
falamos sobre mecanismos de monitoramento e se o tratamento está
funcionando, também verificaremos com frequência para ver como estamos
trabalhando juntos. Se há algo que está confuso ou não parece certo, ou se
estou fazendo algo com o qual você discorda, é importante que você se
manifeste. Na verdade, quero ouvir o que você tem a dizer – sobre qualquer
coisa.
Terapia é um trabalho árduo, e não importa o quão bom eu seja (sorri para
transmitir calor genuíno e humildade ao usar a irreverência) – e eu sou muito
bom, a propósito – isso não funciona se você não se sentir seguro e não fizer
isso. t me sinto ouvido. (Dada a força do relacionamento até agora, a
terapeuta escolheu a irreverência para transmitir confiança em sua capacidade
e incutir um sentimento de esperança. Isso é particularmente importante
porque Jonah não obteve sucesso em terapias anteriores.)
Jonas: Parece que você realmente quer dizer isso.
Terapeuta: Com certeza, Jonah, e estou ansioso para trabalhar com você. As pessoas
podem e melhoram, e acredito que posso ajudá-lo a recuperar sua vida.
Jonas: (Parece mais relaxado e soa um pouco mais otimista.) Eu realmente gosto
do som disso. Para onde vamos daqui?
54
Terapeuta: No tempo que nos resta, gostaria de falar sobre estabelecer algumas metas
para o que você gostaria de alcançar na terapia e descobrir como mediremos
o progresso. Antes de você ir, podemos decidir o que faz mais sentido para
você trabalhar entre agora e a próxima vez que nos encontrarmos e tentar
fazer um brainstorming de qualquer coisa que possa atrapalhar seu caminho
para que possamos resolver o problema juntos. Claro, se surgir alguma coisa
que não tenhamos pensado, ou se você precisar de ajuda ou suporte
adicional, você sempre pode entrar em contato comigo. (Informa Jonah
sobre sua disponibilidade para orientação e suporte fora do horário de
expediente, incluindo restrições de tempo, métodos preferidos de contato e
como lidar com comunicações urgentes. Discute como o coaching pode
facilitar a conclusão da lição de casa e a prática de habilidades e ponte entre
o trabalho em sessão e conclui a sessão introduzindo o estabelecimento de
metas e voltando a resolver quaisquer obstáculos previstos para a conclusão do dever de cas
Esta vinheta ilustra como envolver os pacientes em uma troca colaborativa para
identificar e discutir os problemas apresentados, explicar os mecanismos e seu papel na
orientação do tratamento e introduzir o estabelecimento de metas e trabalhos de casa como
parte do processo de consentimento informado. A natureza empírica do tratamento é
abordada: coleta de dados, desenvolvimento e teste de hipóteses que mapeiam a
apresentação de problemas aos mecanismos e empregando um ciclo de feedback para
monitorar a eficácia do tratamento. A ênfase é colocada na participação ativa do paciente
em todas as etapas da terapia e no interesse do terapeuta em receber feedback contínuo.
A empatia e a curiosidade do terapeuta comunicam a aceitação e modelam uma perspectiva
sem julgamento, facilitando o envolvimento do paciente na aliança de trabalho que serve
como base para as mudanças comportamentais desejadas e resultados positivos do
tratamento.
A Aliança Terapêutica como

Plataforma de Mudança
Bordin (1979) identificou três componentes da aliança terapêutica, todos os quais são
mutuamente influentes: acordo sobre as tarefas que compreenderão as intervenções do
terapeuta e as atribuições do paciente; acordo sobre os objetivos da terapia; e os
componentes afetivos da própria relação terapêutica. Um dos aspectos mais desafiadores
da aliança para os terapeutas – e um determinante do sucesso do tratamento – é atender
aos seus elementos-chave: estabelecer e
55
manter a confiança, demonstrar empatia e compaixão e facilitar uma conexão

interpessoal com o paciente (Norcross, 2010). A formulação de casos
transdiagnósticos depende fortemente do estabelecimento e manutenção de uma
aliança terapêutica sólida e duradoura que é continuamente monitorada e fortalecida
ao longo do tratamento.
A pesquisa sobre a correlação robusta entre a relação terapêutica e os resultados
da psicoterapia está bem estabelecida (por exemplo, Horvath & Bedi, 2002; Lambert
& Barley, 2002; Norcross, 2010). Apesar das diferenças teóricas e estruturais
consideráveis entre os vários tipos de psicoterapia, os clínicos geralmente concordam
com a importância da díade terapeuta-paciente como um contexto para uma
mudança positiva. A própria relação também pode ser bastante poderosa como
estratégia de contingência para motivar os pacientes a se envolverem mais
plenamente no tratamento (Linehan, 1993a). Além disso, as expressões de
cordialidade e autenticidade dos terapeutas são instrumentais para envolver
ativamente os pacientes, transmitir empatia e construir e fortalecer a aliança terapêutica (Rogers, 1951
A TCC há muito reconheceu o papel essencial do relacionamento terapêutico,
que foi descrito por Aaron Beck e colegas (1979) como necessário, mas não
suficiente para alcançar bons resultados no tratamento. Algumas terapias, como o
sistema de análise cognitivo-comportamental da psicoterapia (McCullough, 2000) e
a psicoterapia analítica funcional (Kohlenberg & Tsai, 1991), utilizam a comunicação
verbal e não verbal terapeuta-paciente para ilustrar aspectos-chave das lutas dos
pacientes, que então se tornam o foco de intervenção clínica.
A DBT encoraja os clínicos a praticarem a “genuinidade radical”, que inclui a auto-
revelação do terapeuta e a comunicação irreverente como características centrais
do tratamento e reflete o mais alto nível de validação da experiência do paciente
(Linehan, 1993a). Liderar com validação facilita a capacidade dos pacientes de se
envolver em estratégias de mudança e é uma intervenção poderosa em si. Ao
comunicar a empatia e o reconhecimento da perspectiva do paciente como legítima,
a validação permite que os indivíduos se sintam ouvidos e compreendidos, reduzindo
a excitação fisiológica que muitas vezes acompanha o sofrimento e permitindo a
expressão de emoções mais adaptativas (Bohart et al., 2002; Koerner, 2012).
Abaixo, construímos essa perspectiva ilustrando como a integração de características
centrais da personalidade do terapeuta no tratamento pode fortalecer a aliança
terapêutica e ampliar seu impacto benéfico nos resultados desejados do tratamento.
O terapeuta como uma pessoa real

Uma das maneiras de traduzirmos o princípio da aliança terapêutica em prática
é sendo real com os pacientes: permitindo aspectos pessoais de quem somos
56
como indivíduos para entrar na sala de terapia de maneira apropriada, e comunicar-se

abertamente com os pacientes, inclusive usando a auto-revelação a serviço de atender
às necessidades dos pacientes e ajudá-los a alcançar seus objetivos. Isso reflete a
crença de que a relação entre terapeuta e paciente é uma relação real entre iguais
(Linehan, 1993a), o que pode parecer contraditório ao nosso papel profissional como
especialistas treinados que fornecem ajuda aos necessitados. Em nossa experiência,
entretanto, a capacidade dos terapeutas de equilibrar essa dialética no desenvolvimento
de relacionamentos reais que combinem sua expressão apropriada de afeto com total
atenção às necessidades e objetivos dos pacientes é uma condição necessária (mas
não suficiente) de uma aliança terapêutica eficaz. Indivíduos que procuram terapia muitas
vezes estão dolorosamente conscientes de suas vulnerabilidades, o que pode fazer com
que se sintam bastante frágeis e “menos” que o terapeuta, que provavelmente é visto
como altamente competente e confiante. Ser sincero com nossos pacientes oferecendo
uma bebida, compartilhando informações pessoais como nossos hobbies, aludindo a
familiares e animais de estimação e demonstrando uma maneira descontraída e genuína
- em suma, sendo nós mesmos - facilita uma atmosfera de abertura e honestidade que
pode longo caminho para comunicar nosso respeito pelos pacientes e validar seu papel
como parceiros iguais e valorizados no relacionamento profissional.
Consistente com o princípio de uma relação entre iguais é o reconhecimento de
que os terapeutas são igualmente capazes de se comportar de uma maneira que
interfere na terapia e no progresso dos pacientes. Isso pode incluir priorizar suas próprias
necessidades sobre as do paciente, assumir uma postura de julgamento ou se comportar
de maneira potencialmente perturbadora ou desrespeitosa. Como muitas vezes é difícil
se afastar de nossas próprias experiências e comportamentos internos, principalmente
quando nossa excitação emocional aumenta, é crucial monitorar nossas interações com
os pacientes e procurar consultas conforme necessário para garantir que não percamos
nossa objetividade e profissionalismo no atendimento. quaisquer esforços para incorporar
aspectos pessoais de quem somos em nosso trabalho como terapeutas. Falaremos mais
sobre isso nas próximas seções sobre reparação de rupturas de relacionamento e
consultoria e treinamento contínuos.
Semelhante aos efeitos positivos da empatia (Bohart et al., 2002), ser
apropriadamente genuíno em nossas interações com os pacientes pode ajudá-los a se
sentirem ouvidos e compreendidos e reconhecer que merecem o respeito e a confiança
dos outros, o que pode aumentar a divulgação de pensamentos e sentimentos. Por
exemplo, uma vez que uma aliança inicial é estabelecida, ser alegre e usar o humor nos
momentos apropriados pode deixar os pacientes à vontade e ajudá-los a se envolver
mais efetivamente na terapia. Da mesma forma, fazer comentários levemente discretos
muitas vezes pode fortalecer o conceito de igualdade e ajudar os pacientes a se sentirem
menos marginalizados ou inferiores por causa de seus problemas. Por exemplo, um comentário irônico
57
como "E eu me chamo de terapeuta!" ou "Aposto que ganhou sua confiança" em resposta a
um leve mal-entendido ou má interpretação pode modelar a imperfeição e a auto-aceitação,
manter a terapia avançando e normalizar as experiências dos pacientes sobre sua própria
falibilidade e problemas.
Além disso, permitir-nos estar à vontade com nossos pacientes e deixar que aspectos de
nossas personalidades encontrem expressão em nosso papel profissional como clínicos –
tudo dentro dos limites apropriados por padrões éticos e profissionais – pode facilitar a
conexão interpessoal subjacente à aliança terapêutica, que está fortemente correlacionada
potencializando as intervenções e melhorando os resultados do tratamento (Norcross, 2010).
Autodivulgação do terapeuta
O compartilhamento de informações pessoais é altamente controverso como uma

intervenção. Como já discutido, os praticantes de DBT comumente compartilham aspectos
de suas vidas pessoais, enquanto a auto-revelação é explicitamente proibida entre
psicanalistas e muitos outros terapeutas “não-diretivos”. A auto-revelação pode refletir fatos,
sentimentos, insights ou estratégias, revelando algo pessoal sobre o terapeuta no interesse
de ajudar o paciente a avançar no tratamento (em vez de atender a alguma necessidade do
terapeuta). Pesquisas sobre divulgação sugerem que, se mantida dentro de parâmetros
apropriados (sempre não sexuais), e se oferecida para promover a aliança terapêutica ou
beneficiar o paciente, pode ser uma intervenção útil (Hill & Knox, 2002). Por exemplo,
quando os terapeutas revelam vulnerabilidades ou exemplos de superação de desafios, isso
pode ser bastante validador e normalizador das experiências dos pacientes, potencialmente
motivando os pacientes a considerar formas alternativas de pensar sobre seus problemas.
Isso é particularmente importante quando encorajamos pacientes idosos a se envolverem
em intervenções que podem causar ansiedade ou de outra forma difíceis.
Compartilhar exemplos de nos esforçarmos para realizar tarefas difíceis ou nos

envolvermos em atividades desafiadoras que são importantes para nós muitas vezes pode
ajudar os pacientes a superar seus medos para avançar em direção aos seus valores e
objetivos desejados. Isso pode ser um prelúdio eficaz para intervenções como a exposição,
que geralmente provoca considerável ansiedade e dúvidas sobre a capacidade de suportá-
la. A auto-revelação também pode ser usada para abordar as preocupações dos pacientes
sobre o uso de medicamentos ou as dificuldades que eles podem encontrar em aceitar a
dolorosa realidade de seus problemas, especialmente ao lidar com os medos, julgamentos
e estigma social que frequentemente cercam condições como transtorno bipolar e BPD.
No exemplo a seguir, o terapeuta usa sua própria experiência de se envolver em uma
atividade indutora de medo para encorajar a vontade do paciente de começar.
58
exposição, e também para ilustrar como as intervenções baseadas na exposição facilitam a nova
aprendizagem. A paciente, Claudia, está em terapia há vários meses após ter sido encaminhada
para tratamento de TEPT decorrente de abuso infantil. A terapeuta completou uma avaliação
completa dos sintomas de Claudia e já explicou o conceito de exposição e discutiu o que o tratamento
envolverá. Ela também trabalhou com Claudia para ensinar seus exercícios de aterramento e
habilidades de tolerância ao estresse para prepará-la para o trabalho de exposição.
Embora não haja preocupações de segurança, Claudia expressou reservas sobre esta fase do
tratamento, sua capacidade de tolerar a exposição e se isso a ajudará a se sentir melhor. A terapeuta
está prestes a descrever a superação de seu próprio medo de altura para esquiar em declive, o que
ela vem fazendo há vários anos.
Terapeuta: (Valida o medo e as reservas do paciente quanto à exposição.) Eu entendo totalmente

sua relutância em fazer a exposição, Claudia. Isso faz muito sentido. Isso me lembra
dos meus próprios desafios tentando superar as coisas. Alguns anos atrás, meu
parceiro tentou me convencer a esquiar, o que me pareceu uma ideia maluca,
porque tenho pavor de altura. Além disso, não sou naturalmente atlética, então
também tinha medo de me machucar.
Cláudia: (Parece um pouco cético, mas interessado.) Você também tem medo das coisas?
Terapeuta: (Sorri e fala em tom caloroso.) Você ficaria surpreso. Na verdade, tenho medo da maioria
das coisas, mas estou disposto a tentar qualquer coisa...
especialmente se isso me ajudar a avançar em direção aos meus objetivos e valores.
Claudia: Como o esqui ajuda você a fazer isso?
Terapeuta: Bem, um dos meus objetivos é não deixar meus medos me impedirem de fazer coisas
que são importantes para mim, e eu adoro estar ao ar livre em um ambiente bonito,
fazendo coisas divertidas com meus amigos e familiares—
isso é algo que eu realmente valorizo. Além disso, como estou sempre forçando
meus pacientes a fazer coisas assustadoras, tento praticar o que prego,
principalmente quando estou com medo – o que, como você sabe, acontece com
bastante frequência (dito irreverentemente e sorrindo). Pessoas como você realmente
me inspiram a me esforçar além da minha zona de conforto. (Olha diretamente nos
olhos de Claudia, transmitindo autenticidade enquanto valida a coragem de Claudia
em trabalhar em seus problemas e suportar a terapia.)
Cláudia: Obrigado. (Parece um pouco esperançoso.) Então agora você não está mais com medo?
59
Terapeuta: (Ri.) Eu desejo! Toda vez que estou no topo daquela montanha olhando
para uma pista de esqui, é muito assustador para mim. Quanto mais eu
faço isso, menos assustador fica, embora meu medo nunca vá embora.
Mais importante, aprendo que, embora tenha medo, ainda posso fazer o
que me assusta; é assim que a exposição funciona. Também aprendo
que ter medo não significa necessariamente que estou em perigo e que
muitas vezes sou mais capaz e resiliente do que imagino. Voltar-se para
as coisas que tememos é chamado de ação oposta, ou enfrentar nossos medos.
Cláudia: (Parece um pouco incerto.) Você faz parecer tão fácil. E se eu não
conseguir?
Terapeuta: (novamente valida as preocupações de Claudia, revelando suas próprias

emoções e relutância em se envolver na atividade temida, ao mesmo
tempo em que oferece encorajamento e apoio.) Não é nada fácil, Claudia,
não para ninguém - inclusive eu - e é por isso que vamos para levá-lo
agradável e lento. E eu estarei com você a cada passo do caminho para
ajudá-lo. Vamos passar por isso juntos, mas quero lembrá-lo de que é
você quem dirige o carro; Acabei de ter um segundo conjunto de freios e
uma ótima ferramenta de GPS (refere-se ao mapa da estrada) para nos
levar com segurança até a linha de chegada.
Cláudia: (Sorri.) Eu gosto do som disso. Vamos tentar.
Este exemplo mostra como a revelação do terapeuta de suas próprias respostas

emocionais ao tentar superar os desafios pode ser tanto validadora quanto motivadora,
facilitando o envolvimento do paciente em algumas das intervenções de tratamento
mais difíceis e potencialmente causadoras de ansiedade. Este exemplo também
destaca como o terapeuta traz aspectos de sua personalidade, como seu senso de
humor, para as interações com o paciente, de modo a transmitir calor, autenticidade e
respeito mútuo, o que fortalece a aliança terapêutica e aumenta o potencial de
resultados positivos .
Abordando os erros do terapeuta e reparando

Rupturas de relacionamento
As tentativas dos terapeutas de serem empáticos, genuínos e validarem as

experiências dos pacientes devem incluir a disposição de reconhecer quando estamos
cometendo erros e esforços sólidos para reparar as rupturas na aliança de tratamento.
Como aponta Persons (2008), todas as interações que cercam os erros do clínico
60
e reparos associados — reconhecer erros, aceitar a responsabilidade por eles e reparar

rupturas no relacionamento — são potencialmente terapêuticos e podem trazer benefícios
significativos para os pacientes. Por exemplo, um paciente (Drew) certa vez começou
sua sessão com o autor principal (RIF) dizendo, com notável apreensão: “Estou realmente
zangado com você”. Isso foi particularmente notável porque Drew havia sido criado em
uma família altamente invalidante que incluía um pai alcoólatra e abusivo, que
frequentemente perdia a paciência e envergonhava e ridicularizava Drew sempre que
expressava seus sentimentos ou necessidades. Drew temia constantemente que os
outros respondessem a ele como seu pai fazia, especialmente se ele ficasse com raiva.
Conseqüentemente, um dos objetivos da terapia de Drew incluía expressar suas emoções
e pedir o que ele queria e precisava. O plano de tratamento incluiu experimentos
comportamentais em que Drew se engajou em passos progressivos em direção a esse
objetivo e coletou dados sobre como outros (incluindo RIF) responderam a ele. Isso
provocava uma ansiedade considerável, e as sessões de terapia frequentemente incluíam
suas repetidas perguntas sobre regras e discussões sobre preocupações de que RIF o
“demitisse” se ele cometesse um erro, especialmente se ele ficasse bravo com ela.
Quando RIF respondeu à expressão de raiva de Drew na sessão imediatamente

colocando a agenda de lado, oferecendo um sincero pedido de desculpas e encorajando
Drew a dizer mais sobre o que ela havia feito para provocar sua raiva, você pode
imaginar como ele ficou surpreso e aliviado! A resposta dela permitiu que Drew
experimentasse alguém assumindo a responsabilidade por seu próprio comportamento
em vez de racionalizá-lo, e atendendo plenamente às necessidades dele, uma experiência
nada comum para ele. Isso também permitiu que Drew revelasse que se sentiu magoado
e ofendido por um comentário irreverente que RIF havia feito na sessão anterior e criou
uma oportunidade para ele acumular novos dados sobre o potencial de desenvolver
relacionamentos saudáveis e mutuamente respeitosos. O RIF reforçou ainda mais a
resposta de Drew, reconhecendo-a como um passo importante em direção aos seus
objetivos e valores identificados e expressando sincero apreço por sua coragem e vontade de falar
acima.
Às vezes, os erros do terapeuta podem ser mais sérios do que uma má interpretação
do comportamento ou um comentário irreverente mal cronometrado. Isso pode ser
especialmente desafiador para pacientes que são mais vulneráveis por causa de histórias
de trauma ou testes de realidade falhos. Independentemente do tipo de erro ou das
especificidades do paciente, os esforços do terapeuta para entender e ser responsável
pelo que aconteceu é um passo crucial para fazer os reparos apropriados no
relacionamento e levar o tratamento adiante. Usando uma maneira fácil e descontraída,
demonstrando genuinidade e respeito em nossas expressões de afeto e assumindo uma
postura curiosa e sem julgamento, tudo isso aumenta a probabilidade de que os pacientes sejam capaze
61
apresente um feedback sincero sobre as interações, o que é vital para fortalecer a aliança
e garantir a sustentabilidade do tratamento.
Apesar de nossos melhores esforços e intenções para proteger e preservar o
tratamento, no entanto, ocasionalmente não conseguimos evitar rupturas de
relacionamento e nem todas as rupturas são reparáveis. Por exemplo, os terapeutas
diferem em sua capacidade de tolerar e responder efetivamente a comportamentos que
interferem na terapia, como comentários hostis (por exemplo, xingar o terapeuta),
comunicações desonestas (por exemplo, não relatar atos autodestrutivos) ou
desobediência repetida à medicação. ou dever de casa. Independentemente de uma
ruptura irreparável (e o resultante término do tratamento) resultar do comportamento de
interferência na terapia do paciente ou da perda de objetividade do terapeuta, o terapeuta
deve trabalhar com o paciente para ajudá-lo a entender o que aconteceu no contexto de
comportamentos ineficazes, limites e falibilidade humana, e facilitar os encaminhamentos
apropriados o mais rápido possível para que o tratamento possa continuar com outro clínico.
Flexibilidade dentro da Fidelidade

Um dos muitos benefícios de uma abordagem de formulação de caso como o roteiro
transdiagnóstico é que ele adapta as intervenções às necessidades específicas de
pacientes individuais, mantendo a fidelidade aos protocolos de tratamento baseados em
evidências que geram essas intervenções (por exemplo, Persons, 2008; Kuyken e outros,
2009). Flexibilidade dentro da fidelidade (Kendall & Beidas, 2007; Kendall et al., 1998)
descreve como os protocolos de tratamento manual normalmente devem ser modificados
para atender às necessidades individuais do paciente, o que decorre do fato de que os
ESTs são limitados por suas construções teóricas subjacentes e pelas entidades
diagnósticas para os quais foram desenvolvidos, e as pessoas que procuram terapia
raramente apresentam os critérios circunscritos dos sujeitos da pesquisa. Além disso,
muitos pacientes não precisam - ou simplesmente não conseguem administrar -
tratamentos totalmente aderentes aos seus projetos de pesquisa originais, especialmente
se tiverem vários problemas psicológicos. Com poucas exceções, como o protocolo
unificado de Barlow e colaboradores para transtornos emocionais (2011) ou o protocolo
de Norton para transtornos de ansiedade comórbidos (2012), não há tratamentos
baseados em evidências para comorbidades psiquiátricas.
Como o roteiro transdiagnóstico se baseia na identificação de mecanismos
psicológicos subjacentes aos problemas dos pacientes, em vez de tentar ajustar os
problemas apresentados aos rótulos diagnósticos existentes, os terapeutas podem
selecionar uma série de intervenções que melhor direcionem as variáveis hipotéticas que
mantêm esses problemas e adaptá-los ao necessidades de um determinado indivíduo. No entanto, o
62
a flexibilidade do roteiro e a criatividade com que as intervenções podem ser ajustadas a

pacientes individuais não significa que os terapeutas possam alterar as intervenções de
maneira que potencialmente comprometam a integridade dos componentes do EST.
Por exemplo, ao utilizar as habilidades de tolerância ao sofrimento ou eficácia interpessoal
da DBT ou técnicas de desfusão cognitiva da ACT, o terapeuta deve preservar a integridade
teórica e estrutural das intervenções. No entanto, embora todos os elementos de uma
determinada habilidade devam ser mantidos, todas as habilidades de um determinado
módulo podem não ser necessárias ou indicadas para um determinado paciente.
E embora nosso roteiro de transdiagnóstico permita uma flexibilidade considerável no design
e entrega de planos de tratamento individualizados, as decisões sobre quais elementos de
ESTs usar para um paciente específico sempre são baseadas na identificação de mecanismos
de vulnerabilidade e resposta, objetivos de resultados desejados e necessidades clínicas,
culturais e de desenvolvimento a qualquer momento.
Criatividade hábil
A criatividade habilidosa dá vida ao roteiro e verdadeiramente individualiza o tratamento,
incorporando a mistura única de talentos, habilidades e ideias criativas de cada díade
terapeuta-paciente nas intervenções clínicas. Pode incluir o uso de humor, música, livros,
metáforas, vídeos, arte e qualquer outra coisa que o terapeuta ou paciente pense para
melhorar as intervenções, adaptá-las às necessidades individuais e facilitar o movimento em
direção aos objetivos da terapia. Porque cada pessoa traz atributos diferentes para suportar
este princípio, as possibilidades são realmente infinitas.
Além disso, incentivar os pacientes a serem criativos e contribuir com ideias para o plano de
tratamento pode ser terapêutico, transmitindo a mensagem de que eles são valiosos e
membros importantes da equipe de tratamento. Para muitos pacientes, essa validação pelo
terapeuta é um dado importante a ser justaposto às suas histórias de aprendizagem, muitas
vezes repletas de mensagens negativas e conceitos imprecisos sobre sua autoidentidade.
Além de fornecer evidências contraditórias para desafiar essas experiências invalidantes,
esse tipo de incentivo e parceria ativa pode ajudar a motivar os pacientes a se envolverem
mais em seu próprio tratamento. Além disso, o cultivo de técnicas criativas pelos pacientes
para enfrentar seus problemas pode construir auto-suficiência para continuar o trabalho da
terapia muito depois de seu término.
A criatividade habilidosa pode aumentar as intervenções clínicas de muitas maneiras,

desde escrever uma carta para si mesmo para promover a autocompaixão até a elaboração
de medidas individuais para monitorar o progresso. Incorporando metáforas, como gentilmente
63
observar que um paciente “caiu em uma toca de coelho” e se oferecer para alcançá-lo e
ajudá-lo a sair pode ser um catalisador empático e eficaz para voltar ao momento
presente, quando os pacientes estão se sentindo consumidos por seus problemas e
perdendo a perspectiva. Como muitos pacientes agora têm smartphones, apresentá-los
a aplicativos baseados em terapia que podem unir o trabalho em sessão, ajudá-los a
acessar treinamento e suporte e facilitar o desenvolvimento de habilidades pode ser útil
para aumentar as intervenções e avançar no tratamento.
A criatividade habilidosa é especialmente importante e pode ser bastante frutífera
para problemas diagnósticos trans (por exemplo, explosões de raiva) ou quando não há
ESTs disponíveis para os problemas atuais de uma pessoa (por exemplo, transtorno
dissociativo de identidade). Barbara, uma mulher com um histórico de traumas graves na
infância, sentiu uma raiva avassaladora que muitas vezes prejudicou seus relacionamentos.
Ela tinha muito medo de qualquer expressão de raiva porque isso frequentemente
resultava em dissociação, explosões de raiva e conflitos interpessoais. Ela ficou
envergonhada por essa perda de controle e apavorada que seu comportamento fizesse
com que outros a evitassem e a rejeitassem. Ela se comparou a uma leoa no zoológico
local que recentemente havia sido sacrificada porque atacou um espectador e temia que
sua raiva tivesse um impacto igualmente catastrófico em sua vida. A terapeuta de Barbara
usou a criatividade ao sugerir que ela comprasse uma leoa de brinquedo para ajudá-la a
ter um senso mais tangível das emoções e visualizar como se afastar delas. A imagem
de ter um colar de gargantilha na leoa ajudou Barbara a imaginar dominar suas emoções,
em vez de sua experiência habitual de emoções ultrapassando-a e consumindo-a, o que
forneceu uma ponte para intervenções de exposição, desenvolvimento de habilidades de
regulação emocional e reestruturação cognitiva para ajudá-la. reformule sua raiva como
um aspecto bem-vindo de sua personalidade, em vez de algo a ser temido e evitado.
Mesmo quando os problemas dos pacientes são menos complexos e existem

tratamentos baseados em evidências, a criatividade habilidosa é uma adição importante
às intervenções clínicas padronizadas. Por exemplo, utilizar um brinquedo caprichoso
como um “preocupado gremlin” pode ser bastante eficaz para lembrar os pacientes de
metáforas usadas na sessão para ajudá-los a se afastar de comportamentos sintomáticos
e praticar habilidades recém-desenvolvidas para observar pensamentos de preocupação,
em vez de se sentir compelido a reagir a eles. eles. Metáforas e imagens são
frequentemente usadas como intervenções clínicas diretas (SC Hayes et al., 2012) e
podem ajudar terapeutas e pacientes a desenvolver um léxico compartilhado para
descrever experiências internas e tornar as intervenções mais significativas e eficazes
(Stott et al., 2010). O uso de metáforas que refletem os problemas, objetivos e valores do
paciente ajuda a tornar essa abordagem muito mais significativa e eficaz. Também
recomendamos o uso de livros que reflitam valores de vida e temas de relacionamento (por exemplo, história
64
seleções para refletir e validar as experiências dos pacientes, construir autocompaixão e

um senso de conexão com os outros e facilitar o auto-calmante.
Os pacientes muitas vezes demonstram criatividade excepcional na elaboração de
intervenções para atender às suas próprias necessidades. Uma mulher que entrou em
terapia para superar sua história de trauma de infância construiu bonecas para representar
a si mesma em fases críticas da vida, para que pudesse usá-las como veículos de
autoconforto e autocompaixão no caminho para o desenvolvimento de um autoconceito
mais positivo e equilibrado. Outra paciente desenhou caricaturas de seus medos
relacionados ao TOC, o que a ajudou a se envolver em intervenções baseadas em
aceitação e exposição. Um paciente que tinha dificuldade em registrar pensamentos
automáticos porque não conseguia tolerar a natureza angustiante de seu conteúdo áspero
optou por capturar seu diálogo interno com ilustrações de personagens de desenhos
animados envolvidos em trocas humorísticas, mas realistas, que representavam seus
pensamentos e respostas. Isso o ajudou a se tornar mais compassivo consigo mesmo,
aumentar sua tolerância ao sofrimento e modificar seu auto-esquema negativo.
Embora possamos preencher estas páginas com inúmeros exemplos de criatividade
habilidosa, encorajamos você a trabalhar em colaboração com seus pacientes para
modificar intervenções e desenvolver técnicas que se encaixem nas características do
paciente, abordem TDMs relevantes e atendam melhor às necessidades individuais.
Consultoria e Treinamento Contínuo

O princípio final que orienta a implementação do roteiro transdiagnóstico é a consulta e o
treinamento contínuos. Isso é especialmente importante, uma vez que o roteiro é uma
abordagem individualizada para o planejamento do tratamento, em vez de um tratamento
estabelecido com eficácia comprovada. Os terapeutas devem ter treinamento e experiência
adequados nas intervenções e técnicas utilizadas, incluindo uma compreensão abrangente
de seus respectivos construtos teóricos e estruturais. Isso contribui para a conceituação
dos problemas apresentados e orienta o desenvolvimento de hipóteses de mecanismo e o
planejamento de tratamento correspondente. Testes empíricos, coleta de dados e
monitoramento do progresso fornecem um ciclo de feedback contínuo para avaliar a
veracidade das hipóteses de TDM e a adequação das intervenções de tratamento. Além
disso, a consulta contínua e a orientação de médicos mais experientes podem garantir
que os planos de tratamento reflitam a ciência psicológica sólida e a prática clínica baseada
em evidências. Da mesma forma, uma vez que o campo só recentemente começou a se
concentrar mais em direcionar mecanismos subjacentes de distúrbios, é importante que
os terapeutas que usam a formulação de casos transdiagnósticos estejam a par das novas
65
desenvolvimentos relevantes para o tratamento orientado por mecanismos lendo a

literatura atual e participando de workshops profissionais.
Outro aspecto importante da consulta, treinamento e educação continuada é ajudar
os terapeutas a administrar suas próprias emoções e construir resiliência à natureza
intensa de trabalhar com indivíduos que estão sofrendo. Apesar da melhor das intenções,
do compromisso com a ética profissional e da vasta experiência, todos nós estamos bem
cientes do potencial de ficarmos sobrecarregados pelos problemas dos pacientes e
perdermos nossa objetividade. Os terapeutas podem mitigar esses riscos por meio de
consulta contínua de especialistas e educação continuada em questões legais, éticas e
profissionais. A consulta de pares pode fornecer orientação profissional e apoio
emocional. Da mesma forma, ao trabalhar com indivíduos de diversas origens culturais,
os terapeutas devem manter a consciência e a sensibilidade às suas próprias limitações
e reações pessoais para minimizar o impacto sobre os pacientes, seus problemas clínicos
e o tratamento.
Por fim, os terapeutas também possuem mecanismos de vulnerabilidade e resposta
que podem ser desencadeados por determinados pacientes e podem afetar as interações
com eles. Por exemplo, a intolerância à incerteza e os esforços perfeccionistas podem
interromper o tratamento se o terapeuta ficar frustrado porque a formulação não é clara
ou o paciente não está progredindo. Nesta e em outras situações, esquemas negativos
(por exemplo, sou incompetente) podem ser ativados. Da mesma forma, os médicos
podem evitar a discussão de certos tópicos na sessão devido ao desconforto relacionado
ao assunto ou à incerteza sobre como o paciente reagirá. Terapeutas novatos muitas
vezes se preocupam em perturbar ou irritar um paciente e, portanto, não atendem a
pistas comportamentais (por exemplo, um paciente cerrando os punhos) ou comentários
do paciente (por exemplo, “Eu só quero desistir às vezes”). Alguns terapeutas têm
dificuldade em permanecer na tarefa, o que pode resultar na não revisão do dever de
casa ou na negligência das metas de tratamento. Assim, a consulta profissional e de
pares é importante para apoiar os esforços de mantermos atentos aos nossos próprios
mecanismos para que possamos monitorá-los e modificá-los para evitar que comprometam
nosso trabalho com os pacientes.
66

Definindo o Problema e Mapeando Soluções: Parte 1

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