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Terapia Cognitiva: Atual

Status e Direções Futuras

Aaron T. Beck1 e David JA Dozois2

1Departamento de Psiquiatria, Universidade da Pensilvânia, Filadélfia, Pensilvânia; e-mail:
abeck@mail.med.upenn.edu 2Departamento de Psicologia, University of Western Ontario,
Londres, Ontário, Canadá; e-mail: ddozois@uwo.ca

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Annu. Rev. Med. 2011. 62:397–409

Palavras
Publicado pela primeira vez on-line como uma revisão antecipada em
-chave vulnerabilidade cognitiva, psicoterapia, resultado do tratamento, terapia
3 de agosto de 2010
cognitivo-comportamental
A Revisão Anual de Medicina está online em
med.annualreviews.org Resumo
DOI deste artigo:
10.1146/annurev-med-052209-100032
A terapia cognitiva é um sistema de psicoterapia com uma poderosa
infra-estrutura teórica, que recebeu amplo apoio empírico e um grande
Copyright c 2011 por revisões anuais.
corpo de pesquisa atestando sua eficácia para uma ampla gama de
Todos os direitos reservados
problemas médicos e psiquiátricos. Este artigo fornece uma breve visão
0066-4219/11/0218-0397$ 20,00
geral dos componentes conceituais e práticos da terapia cognitiva e
destaca algumas das evidências empíricas sobre sua eficácia. A terapia
cognitiva (muitas vezes rotulada genericamente como terapia cognitivo-
comportamental) é eficaz isoladamente ou como adjuvante da medicação
e fornece uma profilaxia contra recaídas e recorrências.

397
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VISÃO GERAL estratégias coordenadas e orientadas para um objetivo

(por exemplo, abordar o prazer, evitar a dor) (13, 14).
Desde sua criação, há mais de 45 anos (1–3), a
A resposta luta-fuga, por exemplo, surge de quatro
Esquema cognitivo: terapia cognitiva tem sido orientada pela teoria.
uma estrutura cognitiva
sistemas (13): cognitivo (percepção de ameaça),
Especificamente, os objetivos de Beck para derivar e
bem organizada de afetivo (sentimentos de ansiedade ou raiva),
avaliar este sistema de psicoterapia envolviam um
informações e memórias motivacional (o impulso de enfrentar ou fugir do
armazenadas que forma a
plano geral para construir uma teoria abrangente de
estímulo ameaçador) e comportamental (o
base das crenças centrais psicopatologia que mapeasse claramente a abordagem
sobre si mesmo e sobre os outros
implementação da ação). Nesta construção, acredita-
de tratamento, para investigar o suporte científico para
se que o início de uma condição particular (por
a teoria e para testar a eficácia da intervenção
exemplo, transtorno do pânico) ocorra quando esses
terapêutica. ções (3, 4). A teoria cognitiva e a terapia
diferentes sistemas mudam de um estado razoavelmente
foram desenvolvidas pela primeira vez para depressão
inativo para um estado altamente ativado. No exemplo
(1, 2) e posteriormente aplicadas sistematicamente à
do transtorno do pânico, isso pode ocorrer quando a
prevenção do suicídio (5), transtornos de ansiedade
resposta de luta-fuga é ativada por “alarmes falsos” (por
(6), transtornos de personalidade (7), abuso de
exemplo, percepção errônea de sensações corporais
substâncias (8) e, mais recentemente, esquizofrenia
como prejudiciais ao organismo). A teoria cognitiva
( 9, 10).
sugere que a psicopatologia é caracterizada pela
A terapia cognitiva (TC), frequentemente discutida
ativação de um conglomerado de crenças disfuncionais
sob o rótulo genérico de terapia cognitivo-
relacionadas ou contíguas, significados e memórias
comportamental (TCC), agora é amplamente
que operam em coordenação com afeto, motivação,
representada em programas de treinamento em
comportamento e respostas fisiológicas. Diferentes
psicologia, psiquiatria, medicina, serviço social,
condições psicopatológicas estão associadas a vieses
enfermagem e outras profissões de saúde aliadas que
específicos que influenciam como um indivíduo
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valorizam a prática baseada em evidências (11). CT e
incorpora e responde a novas informações.
CBT têm sido descritos como “os sistemas de
psicoterapia de crescimento mais rápido e mais
De acordo com o modelo de Beck (1-3, 6, 15, 16),
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fortemente pesquisados na cena contemporânea” (12,

a avaliação cognitiva de estímulos internos ou externos
p. 332). Este artigo fornece uma breve visão geral dos
influencia e é, por sua vez, impactada por esses outros
aspectos conceituais, práticos e empíricos da TC.
sistemas. Assim, embora a cognição desempenhe um
Após destacar alguns de seus conceitos básicos e as
papel fundamental nesse modelo (ou seja, a atribuição
pesquisas referentes à teoria cognitiva de Beck,
de significado é crucial para entender o comportamento
discutimos a abordagem geral do tratamento e
desadaptativo), reconhece-se que os problemas de
revisamos a literatura sobre sua eficácia. Concluímos
saúde mental envolvem uma interação complexa entre
traçando algumas direções para pesquisas futuras.
sistemas diversos e inter-relacionados (17).

Dentro do sistema cognitivo existem diferentes

TEORIA COGNITIVA
A teoria cognitiva é baseada na presunção de que o
processamento de informações é crucial para a
adaptação e sobrevivência humana. Sem a capacidade
de processar informações do ambiente, sintetizá-las e
formular um plano para lidar com elas, não
sobreviveríamos. O sistema cognitivo (ou
processamento de informações) está intimamente
ligado a outros repertórios afetivos, motivacionais e
comportamentais. Cada um desses repertórios, ou
sistemas, serve a uma função individual e também
opera em sincronia para
níveis de cognição, variando de pensamentos de nível
superficial a esquemas cognitivos “mais profundos” (18,
19). Esquemas cognitivos são estruturas organizadas
de informações armazenadas que contêm as
percepções dos indivíduos de si mesmos e dos outros,
objetivos, expectativas e memórias. Esses elementos
estão bem organizados dentro da estrutura cognitiva
(20) e influenciam a seleção, codificação, categorização
e interpretação dos estímulos recebidos e a
recuperação das informações armazenadas. Os
esquemas são adaptativos na medida em que
permitem o processamento eficiente da informação; no entanto, quan

398 Beck · Dozóis

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tornam-se negativamente tendenciosos, desadaptativos, rígidos
e autoperpetuadores, eles podem contribuir para a psicopatologia.
Acredita-se que os esquemas cognitivos desadaptativos se
desenvolvam durante os primeiros períodos da vida e se tornem
cada vez mais consolidados e organizados à medida que novas
experiências são assimiladas na estrutura de crença existente
(3, 15). Experiências precárias de apego e outros eventos
adversos (por exemplo, maus-tratos na infância), por exemplo,
podem contribuir para o desenvolvimento de um sistema de
crenças desadaptativo. A teoria cognitiva é essencialmente um
modelo de diátese-estresse. Em outras palavras, é possível ter
um sistema de crença desadaptativo e não exibir sintomas
enquanto o esquema cognitivo (e sistemas relacionados) não for
ativado. Uma vez desencadeado por eventos externos, drogas
ou fatores endócrinos, no entanto, o esquema cognitivo
desencadeia uma cascata de vieses de processamento de
informações (1, 4, 15, 16, 18). Estes podem ser vieses de
atenção, memória ou interpretação. Por exemplo, indivíduos com
transtornos de ansiedade percebem a si mesmos como
vulneráveis e o mundo como perigoso. Esses indivíduos tendem
seletivamente a informações pertinentes à ameaça em detrimento
de informações que são inconsistentes com a ameaça ou
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informações que sugerem que a pessoa tem recursos suficientes
para lidar com ela.
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Um indivíduo vulnerável à depressão, para considerar outro
exemplo, pode ter uma crença subjacente de que não é digno
de amor. Essa crença pode se tornar especialmente saliente
quando circunstâncias adversas ativam um esquema negativo
subjacente. Esse indivíduo pode, então, tender seletivamente e
recordar informações consistentes com essa visão negativa de
si mesmo (por exemplo, prestando atenção a indícios que
sugerem não ser amado e minimizando informações
inconsistentes com essa crença).
A ativação de um esquema cognitivo desadaptativo,
juntamente com os vieses de processamento de informações
resultantes, também é aparente em cognições de nível mais
superficial ou o que é referido como pensamentos automáticos.
Este termo refere-se ao fluxo de pensamentos positivos e
negativos que percorre a mente de um indivíduo desacompanhado
de deliberação direta e consciente. Embora tais pensamentos
sejam mais superficiais e
mais próximos a uma dada situação do que outros níveis de
cognição, eles estão funcionalmente relacionados com as
crenças e esquemas mais profundos de uma pessoa e parecem
Modelo de diátese-
surgir associativamente à medida que diferentes aspectos do
estresse: uma teoria
sistema central de crenças de uma pessoa são ativados.
psicológica que prevê que
Quando os esquemas cognitivos negativos são ativados, os transtornos psiquiátricos
como na depressão, eles não são apenas identificáveis, mas resultam da interação de
também podem mostrar uma influência no processamento da uma predisposição (por
exemplo, genética, diáteses
informação, manifestada por vieses cognitivos, e têm um impacto
cognitivas) e eventos
no desenvolvimento dos sintomas. Quando um episódio
negativos da vida. Quando
depressivo remite, os esquemas negativos são desativados (ou uma vulnerabilidade
vice-versa). subjacente é forte, menos
estresse é necessário para
desencadear o
Outro aspecto do modelo de Beck é a especificidade do
comportamento ou distúrbio;
conteúdo (16, 17). Ou seja, diferentes experiências emocionais
quando a predisposição é
e formas de psicopatologia estão relacionadas a um perfil fraca, uma quantidade
cognitivo único ou conjunto de crenças (ver Tabela 1 para alguns maior de estresse é
exemplos de vieses sistemáticos associados a diferentes tipicamente necessária
transtornos). Para ilustrar, a depressão está relacionada a antes de uma
pensamentos e crenças sobre perda pessoal, privação e fracasso
indivíduo desenvolve o
(15). Pessoas com ansiedade clinicamente significativa tendem distúrbio
a superestimar a probabilidade de risco e, ao mesmo tempo,
Pensamentos automáticos:
subestimar seus recursos para lidar com ameaças potenciais. o fluxo de cognições
Seus pensamentos se concentram em temas como o eu como (considerados os
vulnerável, o mundo como perigoso e o futuro como potencialmente subprodutos cognitivos
dos esquemas ativados)
catastrófico (6). Uma pessoa com transtorno de personalidade
que surgem em nosso dia-
dependente tem uma visão de si mesma como fraca, desamparada
a-dia e não são
e incompetente (7). acompanhados por
deliberação ou vontade
direta
A literatura empírica forneceu suporte considerável para
vários aspectos da teoria cognitiva de Beck. Centenas de estudos
demonstraram que os indivíduos filtram informações
responder a estímulos de maneira consistente com suas crenças
e suposições preexistentes. Algumas pesquisas também
demonstraram que vieses cognitivos negativos precedem o
desenvolvimento de sintomas ansiosos (por exemplo, 21) e
depressivos (por exemplo, 22). Foram obtidas evidências de
apoio para as ideias de que existem níveis distintos de cognição
que trabalham em sincronia para impactar as respostas
emocionais e comportamentais e que uma experiência emocional
ou distúrbio clínico pode ser caracterizado por um conjunto único
de crenças e pensamentos automáticos (ou seja, , especificidade
de conteúdo; ver 16, 18). Esquema
www.annualreviews.org • Terapia Cognitiva 399
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Tabela 1 O perfil cognitivo dos transtornos psicológicos (14; reimpresso com permissão)

Transtorno Viés sistemático no processamento de informações

Depressão Visão negativa de si mesmo, experiência e futuro

hipomania Visão inflada de si mesmo e do futuro

Transtorno de ansiedade Sensação de perigo físico ou psicológico

Síndrome do pânico Interpretação catastrófica de experiências corporais/mentais
Fobia Sentido de perigo em situações específicas e evitáveis
estado paranoico Atribuição de preconceito a outros

Histeria Conceito de anormalidade motora ou sensorial

Obsessão Aviso repetido ou dúvidas sobre segurança

Compulsão Rituais para afastar a ameaça percebida

comportamento suicida Desesperança e deficiências na resolução de problemas
Isso já está em português Medo de ser gordo

hipocondria Atribuição de distúrbio médico grave

organização (ver 18), ativação (por exemplo, 23) e a a validade do sistema de crença de alguém) (27). Essa
contribuição da vulnerabilidade cognitiva para a incidência abordagem geral é usada no início da terapia para atingir
de transtornos psiquiátricos (por exemplo, 24) também foram cognições mais proximais e superficiais (por exemplo,
apoiadas por pesquisas empíricas. pensamentos automáticos, atitudes disfuncionais) e em
sessões posteriores para modificar estruturas cognitivas mais
profundas e crenças centrais.
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CT não é a substituição de pensamentos negativos por

A TC repousa sobre três proposições principais (25, 26): positivos; em vez disso, visa ajudar os indivíduos a mudar
suas avaliações cognitivas de algumas que não são
A hipótese de acesso: Com treinamento, motivação
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saudáveis e desadaptativas para outras que são baseadas

e atenção apropriados, os indivíduos podem se tornar
conscientes do conteúdo e do processo de seu
pensamento.
A hipótese da mediação: A maneira pela qual os
indivíduos pensam, interpretam e interpretam os
eventos influencia suas respostas emocionais e
comportamentais.
A hipótese da mudança: os indivíduos podem se
tornar mais funcionais e adaptativos modificando
intencionalmente suas respostas cognitivas e
comportamentais às circunstâncias que enfrentam.
A terapia cognitiva é um processo estruturado e colaborativo
que ajuda os indivíduos a considerar tanto a precisão quanto
a utilidade de seus pensamentos por meio de processos de
exploração (determinação do sistema de significado
idiossincrático e crenças inadequadas), exame (revisão das
evidências a favor e contra uma crença particular e
considerando interpretações ou explicações alternativas) e
experimentação (teste
em evidências e adaptativas.
Essencialmente, os pacientes aprendem a se tornar
investigadores científicos de seu próprio pensamento — a
tratar os pensamentos como hipóteses, e não como fatos, e
a colocar esses pensamentos à prova.
Enquadrar uma crença como uma hipótese oferece uma
oportunidade de testar sua validade, dá aos pacientes a
capacidade de considerar explicações alternativas e permite
que eles ganhem distância de um pensamento para permitir
um exame mais objetivo (11).
Os pacientes aprendem a modificar seus pensamentos para
que sejam congruentes com as evidências existentes.
Quando os pensamentos estão alinhados com as evidências
e existem sentimentos negativos, o terapeuta cognitivo ajuda
os pacientes a lidar com as sequelas emocionais, introduzindo
estratégias de enfrentamento, promovendo o desenvolvimento
de habilidades e/ou resolução de problemas.
Os terapeutas cognitivos ajudam os pacientes a passar
pelo processo de exploração, exame e experimentação
usando o empirismo colaborativo, a descoberta guiada e o
método socrático.

400 Beck · Dozois

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diálogo. O empirismo colaborativo significa que o
paciente e o terapeuta se tornam coinvestigadores
tanto na determinação dos objetivos do tratamento
quanto na investigação dos pensamentos do paciente.
Métodos de descoberta guiada são usados para ajudar
os pacientes a testar seu próprio pensamento por meio
de observações e experimentos pessoais, em vez de
bajulação ou persuasão. Por meio desse processo, os
pacientes são capazes de passar de “um modo de
convicção para um modo de questionamento” (28, p. 216). esquemas centrais e (e) prevenção de recaída/
Além disso, ao projetar colaborativamente novas
experiências para experimentar (chamadas de
experimentos comportamentais), os pacientes são
capazes de adquirir uma perspectiva diferente sobre si
mesmos e suas situações (14). O diálogo socrático é
um método de descoberta guiada no qual o terapeuta
faz uma série de perguntas cuidadosamente
sequenciadas para ajudar a definir problemas, auxiliar
na identificação de pensamentos e crenças, examinar
o significado de eventos ou avaliar as ramificações de
pensamentos ou comportamentos específicos.
CT é tempo limitado. A duração média da TC em
estudos de resultado é entre 12 e 24 sessões semanais,
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embora haja mais variabilidade na prática clínica (25).
As sessões iniciais são frequentemente focadas em
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melhorar a aliança terapêutica, identificando o(s)
problema(s) específico(s) que levaram o paciente ao
tratamento, socializando o paciente para a compreensão
cognitiva da psicopatologia e alívio dos sintomas por
meio de estratégias comportamentais. Neste momento,
o terapeuta desempenha um papel mais ativo do que o
paciente. Conforme a terapia progride, a ênfase muda
da melhora dos sintomas para o exame e modificação
dos padrões de pensamento do paciente, e o paciente
assume um papel mais ativo na identificação de
problemas e soluções e no desenvolvimento de tarefas
de casa.
No final da terapia, as sessões geralmente são
espaçadas para que o paciente possa consolidar os
ganhos e aumentar sua confiança na aplicação das
habilidades recém-adquiridas. As sessões de “reforço”
são frequentemente agendadas um ou dois meses
após o término da terapia.
As tarefas de casa (também chamadas de planos
de ação) são um componente importante do CT.
O dever de casa oferece oportunidades para melhorar
o domínio e a generalização das habilidades aprendidas
na sessão de terapia semanal, aplicando-os no “mundo
real” e melhora o resultado do tratamento (29).
As técnicas específicas utilizadas na TC tendem a
variar dependendo do distúrbio a ser tratado e da
formulação do caso. Eles normalmente incluem (a)
estabelecimento da relação terapêutica, (b) estratégias
de mudança comportamental, (c) estratégias de
reestruturação cognitiva, (d ) modificação de crenças e
recorrência. Dado que não é possível descrever a
ciência e a arte da TC neste
artigo breve (leitores interessados são encaminhados
para discussões mais detalhadas em 11, 14, 25, 30),
em vez disso, fornecemos um breve resumo desses
cinco componentes.
A relação terapêutica é um ingrediente chave de
todas as psicoterapias, incluindo a TC.
Parece haver uma relação bidirecional entre a percepção
do paciente sobre a aliança terapêutica e o resultado:
a conexão entre paciente e terapeuta pode facilitar a
mudança, e a mudança de sintomas, por sua vez,
aumenta o vínculo entre paciente e terapeuta (11).
Muitas das variáveis interpessoais básicas comuns a
outras psicoterapias (por exemplo, cordialidade, empatia
precisa, consideração positiva incondicional) servem
como uma base importante para a mudança cognitiva
e sintomática. Como Beck et al. (15) observaram, no
entanto, que essas características “em si mesmas são
necessárias, mas não suficientes para produzir um
efeito terapêutico ideal” (p. 45).
Estratégias comportamentais são usadas para
testar e alterar pensamentos e suposições automáticas
e para facilitar novos aprendizados. Em um experimento
comportamental, por exemplo, um paciente pode prever
um resultado com base em seus pensamentos e
crenças automáticas, conduzir um comportamento
acordado e avaliar as evidências no contexto dos
resultados desse novo experimento. Uma abordagem
relacionada é o teste de hipóteses, que tem
componentes cognitivos e comportamentais. Um
residente que insiste: “Não sou um bom médico”, por
exemplo, pode ser solicitado a gerar uma lista de
características ou critérios que constituiriam um bom
médico (por exemplo, capacidade de estabelecer
relacionamento; base de conhecimento; capacidade para fazer
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decisões sob pressão). O “experimento” envolveria então a
coleta de dados monitorando seu comportamento e buscando
informações de colegas e supervisores que podem ajudar a
modificar essa convicção (por exemplo, “sou um bom médico
para meu nível de experiência e treinamento”) (14 ).
Outras técnicas comportamentais são usadas para alterar o
esquema de reforço do paciente (aumentando assim o prazer
ou o domínio), habituar-se a estímulos temidos (terapia de
exposição), relaxar (relaxamento muscular progressivo) ou
preparar-se para situações futuras (ensaio comportamental).
Dado que essas estratégias são usadas para promover a
mudança cognitiva, o terapeuta avalia rotineiramente as
percepções, pensamentos e conclusões do paciente após
cada experimento (14).
Estratégias de reestruturação cognitiva também são
usadas para ajudar os pacientes a identificar e testar a
validade de suas cognições. Uma técnica importante para
provocar e avaliar pensamentos automáticos negativos é o
Registro Diário de Pensamentos (DRT). Uma entrada DRT
consiste em três colunas que representam a situação
encontrada, a emoção ou os sintomas experimentados e os
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pensamentos associados. Uma vez que os pacientes são
capazes de identificar de forma confiável os pensamentos
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de
automáticos que carregam a maior carga emocional, o
processo de resposta a esses pensamentos (ou colocá-los
em julgamento) pode começar. Esse processo geralmente
envolve anotar as evidências que pertencem a uma crença
específica e desenvolver um pensamento alternativo que
incorpore os fatos relacionados à crença. Ao anotar um
evento ativador, os pensamentos mediadores e a resposta
emocional subsequente, o paciente que mantém um DRT
alcança mais objetividade e distância de seus pensamentos.
A evidência pertencente a uma crença particular é então
examinada usando a descoberta guiada e o empirismo
colaborativo.
Especificamente, são feitas várias perguntas aos
pacientes, incluindo: “Qual é a evidência a favor ou contra
essa crença?” “Quais são as formas alternativas de pensar
sobre esta situação?” “Se meu melhor amigo ou ente querido
soubesse que eu tenho esse pensamento, o que ele ou ela
diria para mim?”
“O que isso significaria sobre mim, mesmo que esse
pensamento em particular fosse verdadeiro?” (25, 30–32). A partir de
402 Beck · Dozóis
Após essa análise das evidências, os pacientes são ensinados
a gerar pensamentos alternativos que incorporam as
evidências e levam a uma mudança em sua experiência
emocional. Se um determinado pensamento for inconsistente
com o peso da evidência factual sobre o assunto (por
exemplo, “não sou digno de amor”), o terapeuta ajuda o
paciente a alterar e realinhar o pensamento para que seja
baseado em evidências e, consequentemente, mais adaptável
e útil.
Às vezes, coletar mais informações ou conduzir um
experimento comportamental também é usado para testar
uma determinada crença.
Depois de várias sessões usando o DRT, o terapeuta e
o paciente podem notar um padrão consistente nos tipos de
pensamentos automáticos que são eliciados. Isso ocorre
porque pensamentos automáticos e distorções cognitivas (por
exemplo, “Se eu falhar em X, então não valho a pena”) são
funcionalmente relacionados a crenças e esquemas centrais
mais profundos. Acredita-se que a modificação dessas
crenças e esquemas centrais resulte na mudança mais
generalizável e na maior prevenção de recaídas (33, 34).
Essas crenças “mais profundas” são testadas e reconfiguradas
usando o diálogo socrático e a descoberta guiada,
dramatizações, experimentos comportamentais e outras
estratégias de mudança (11, 15, 25, 30).
As sessões finais de tratamento são focadas na
consolidação das habilidades aprendidas e na prevenção de
recaídas/recorrências. Isso inclui, entre outras coisas, uma
titulação gradual das sessões e espaçamento de seu tempo,
revisão das estratégias de tratamento que foram utilizadas e
foram mais úteis, criação de um plano para o futuro, discussão
de sentimentos sobre o término da terapia, preparação para
contratempos, identificando possíveis gatilhos de recaída e
garantindo que o paciente faça atribuições internas para
mudança.
EVIDÊNCIA EMPÍRICA PARA
TERAPIA COGNITIVA
CT/CBT é uma das psicoterapias mais ativamente pesquisadas
(35) e recebeu suporte empírico consistente para uma série
de problemas e condições de saúde mental (36, 37). Nós nos
concentramos primeiro na eficácia da TC para depressão,
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já que isso foi estudado mais extensivamente e também
destaca descobertas para outros distúrbios psiquiátricos e
doenças médicas.
TC para Depressão Unipolar
Mais de 75 ensaios clínicos e numerosas metanálises foram
publicados sobre TC para depressão unipolar (35). Para um
episódio agudo de depressão, a resposta obtida com a TC é
semelhante à obtida com a terapia comportamental (38),
outros tratamentos psicológicos legítimos (39) e medicamentos
antidepressivos, e todos eles produzem resultados superiores
ao placebo (ver 27, 40). Achados iniciais (41) sugerindo que
a TC não era eficaz para depressão grave (42) geraram
considerável controvérsia entre os pesquisadores, e a
percepção de que a TC não é eficaz para depressão grave
persistiu apesar de dados convincentes sugerindo o contrário
(ver 11 para revisão). . DeRubeis et al. (43), por exemplo,
conduziram uma megaanálise na qual reuniram os dados de
quatro ensaios relacionados e descobriram que a TC era tão
eficaz quanto um depressor da maré (imipramina e nortripilina)
para o tratamento de indivíduos gravemente deprimidos.
Estudos mais recentes também demonstraram que a TC e a
farmacoterapia (paroxetina) são igualmente eficazes para a
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depressão grave (44, 45).
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O peso da evidência sugere que a TC/TCC é eficaz para a
depressão, embora seja possível que o efeito possa ser um
pouco superestimado como resultado do viés de publicação
(por exemplo, o efeito da gaveta do arquivo; ver 46).
Além de sua eficácia na fase aguda do transtorno
depressivo maior, a TC também apresenta uma vantagem,
em relação à medicação antidepressiva, na prevenção de
recaídas. Gloaguen et ai. (47), por exemplo, relataram que o
risco médio de recaída (com base em períodos de
acompanhamento de um a dois anos) foi de 25% após a TC
em comparação com 60% após a medicação antidepressiva.
Alguns estudos também indicam que os pacientes que
recebem apenas TC não têm maior probabilidade de recaída
após o tratamento do que aqueles que continuam a receber
medicação (45, 48).
Hollon et ai. (45) encontraram resultados iguais entre
medicação e TC na fase aguda da
tratamento, mas uma menor taxa de recaída para CT em
comparação com a medicação de continuação.
Consistentes com esses achados estão os estudos que
examinaram os mecanismos potenciais para os benefícios
profiláticos da TC. Parece que a TC e a medicação
antidepressiva podem alterar certos aspectos do pensamento
negativo (como processamento de informações, pensamentos
automáticos e atitudes disfuncionais; por exemplo, 22, 33),
mas a TC pode modificar ainda mais algumas das estruturas
cognitivas “mais profundas” (por exemplo, , ativação reduzida
do pensamento negativo após uma manipulação de humor
negativo1 em CT em relação à farmacoterapia) que dão
origem a recaída e recorrência (23, 33, 34, 49). Vários estudos
também avaliaram alterações de neuroimagem na terapia
cognitiva (50). Goldapple et ai. (51), por exemplo, examinaram
as respostas neurobiológicas à TC (em pacientes ambulatoriais
deprimidos não medicados) e compararam esses achados
com uma amostra independente de indivíduos tratados com
inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRIs).
Alterações diferenciais pré versus pós-tratamento na atividade
metabólica cerebral (medidas por tomografia por emissão de
pósitrons) foram obtidas em indivíduos tratados com CT em
comparação com aqueles tratados com medicação
antidepressiva.
Esses pesquisadores propuseram que um mecanismo
terapêutico de cima para baixo (límbico-límbico) pode ter sido
ativo na TC, enquanto um mecanismo de baixo para cima
(límbico-cortical) pode ter sido ativo no tratamento
antidepressivo.
CT para Outros Transtornos Psiquiátricos Butler et
al. (35) revisaram meta-análises do resultado do tratamento
para CT/CBT por um número
número de distúrbios psicológicos. Um total de 16 meta-
análises metodologicamente rigorosas foram identificadas de
1967 a 2004, que incorporaram 9.995 participantes de
pesquisa em 332 estudos. A revisão focou nos tamanhos de
efeito encontrados por estudos que compararam os resultados
de CT/CBT
1 Um estado de humor negativo é induzido levando os participantes
da pesquisa a pensar em um momento triste de suas vidas, ouvindo
música triste, etc.
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com resultados para grupos de controle, fornecendo
uma visão geral da eficácia da CT/CBT. Grandes
tamanhos de efeito foram obtidos para pacientes com
depressão unipolar, transtorno de ansiedade
generalizada, transtorno do pânico, ansiedade social e
problemas de internalização da infância (estes últimos
incluíam transtornos depressivos, ansiosos e somáticos).
Tamanhos de efeito moderados foram encontrados para
pacientes tratados por sofrimento conjugal, raiva,
transtornos da forma somática na infância e dor crônica.
Tamanhos de efeito pequenos foram obtidos para
reincidência em sexo de defensas. A TCC também
melhora
mostrou resultados promissores como adjuvante da medicação para resposta imune;
Epp & Dobson (40) revisaram recentemente a
literatura sobre resultados de tratamento para CT/TCC
e resumiram os dados meta-analíticos de acordo com a
eficácia absoluta (até que ponto a TCC demonstra
resultado superior a nenhum tratamento, controles em
lista de espera ou tratamento usual) , eficácia em relação
à farmacoterapia e eficácia em comparação com outras
formas de psicoterapia (ver Tabela 2). Apoio empírico
considerável acumulou-se para a eficácia da CT/CBT.
doenças físicas, incluindo dor crônica, dor nas costas,
distúrbios do sono, fadiga e deficiências funcionais
relacionadas ao câncer, ansiedade relacionada à saúde,
artrite reumatóide, síndrome da fadiga crônica,
fibromialgia, síndrome do intestino irritável, hipertensão,
zumbido, dores de cabeça, disfunções sexuais e várias
condições neurológicas (54, 55). CT/CBT demonstrou
eficácia para uma série de variáveis de resultados
psicológicos (por exemplo, angústia, atitudes, adesão
ao regime de tratamento, melhor enfrentamento da dor),
bem como dados fisiológicos que são afetados pelo
estresse (por exemplo, pressão arterial reduzida,
esquizofrenia ver Referência 54 para
(10).
revisão). Para algumas doenças, existe um número
suficiente de estudos para garantir revisões sistemáticas
e meta-análises. Esta literatura demonstra vários
benefícios biopsicossociais da TC/TCC para dor nas
costas (56, 57), hipocondria (58), síndrome do intestino
irritável (59), fadiga crônica (58, 60), fibromialgia (61),
dor de cabeça (62), insônia (63, 64), adaptação ao
câncer (65, 66) e controle do diabetes (67).

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Para alguns transtornos (por exemplo, alguns

transtornos de ansiedade, bulimia nervosa), as
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evidências são convincentes o suficiente para sugerir
RESUMO E
que a TC/TCC deve ser considerada o tratamento de
DIREÇÕES FUTURAS
escolha. A literatura também sugere que a TC/TCC é
pelo menos tão eficaz quanto a medicação para uma Acumulou-se considerável evidência empírica que
variedade de problemas, embora comparações diretas apóia a teoria e a prática da TC, e esse modelo foi
não sejam encontradas para alguns distúrbios (por expandido ao longo do tempo para incorporar evidências
exemplo, transtorno bipolar, psicose) para os quais a da ciência cognitiva experimental e das neurociências
TC/TCC é usada de forma adjuvante (25). . Uma meta- (13, 16, 68). Além disso, vários relatórios oficiais no
análise recente de CT/CBT no tratamento de Reino Unido e nos Estados Unidos recomendaram o
esquizofrenia, depressão grave e transtorno bipolar foi uso de CT/CBT para um
menos positiva (52), sugerindo que CT/CBT não é mais
eficaz do que intervenções inespecíficas para o número de condições psiquiátricas comuns (4).
tratamento de esquizofrenia, embora o método falhas Apesar dessas recomendações de tratamento e da
lógicas na meta-análise tendem a viciar os achados (53). riqueza de pesquisas subjacentes à TC, ela não é uma
panaceia para todos os problemas de saúde mental (por
exemplo, 69). Por exemplo, intervenções mais puramente
comportamentais às vezes funcionam tão bem quanto
CT para doenças médicas
CT/CBT para depressão e ansiedade em testes de
CT/CBT também é eficaz para o tratamento de ansiedade resultados de psicoterapia. É importante ressaltar, no

e depressão que são comorbidades com problemas entanto, que o uso de intervenções comportamentais
médicos (54). Além disso, uma série de ensaios sempre foi parte integrante da TC propriamente dita
controlados randomizados relataram benefícios da CT/ (15). Além disso, a teoria afirma que qualquer tratamento
CBT para uma ampla gama de usado para

404 Beck · Dozóis

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Tabela 2 Resumo dos achados de eficácia por distúrbio ou problema (40; reimpresso com permissão)

Eficácia em
Eficácia Eficácia em relação a
Transtorno Tratamento absoluta relação a medicamentos
outras psicoterapias
depressão unipolar TCC + +
Transtorno bipolarÿ TCC + =

Fobia específica Exposição e ++ + +

reestruturação cognitiva
Fobia social Exposição e ++
reestruturação cognitiva
Transtorno obsessivo-compulsivo Prevenção de exposição + +
e resposta e reestruturação
cognitiva
Síndrome do pânico Exposição e ++ +
reestruturação cognitiva
Transtorno de estresse pós- Exposição e técnicas + =
traumático crônico cognitivas
Distúrbio de ansiedade generalizada TCC + + +
bulimia nervosa TCC + + +
Transtorno de compulsão alimentar TCC + =
Isso já está em português TCC + + =

Esquizofreniaÿ TCC + +
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sofrimento conjugal TCC +
Raiva e ofensas violentas TCC +
ÿÿÿ
Ofensa sexual TCC + +
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Dor crônica TCC +

TCC de transtorno de personalidade limítrofe +
Transtornos por uso de substâncias TCC + =
Transtornos somatoformes TCC + + +
Dificuldades para dormir TCC + + +

Símbolos: Um espaço em branco indica evidências insuficientes ou inexistentes; –, evidência negativa; +, evidência positiva; = , equivalência aproximada; ++, tratamento
de escolha; evidência equívoca; CBT, eficácia de componentes específicos desconhecidos; ÿ, a TCC é normalmente usada como adjuvante da medicação nesses
distúrbios; ÿÿ, eficácia relativa aos tratamentos físicos (ou seja, castração cirúrgica e tratamentos hormonais).

que o paciente melhora (ou se a melhora ocorre por remissão A TC também produz mudanças nos níveis “mais profundos”
espontânea), as crenças negativas também devem se de cognição (23, 33) e o direcionamento dessa profundidade
normalizar. De fato, Harmer et al. (22) descobriram de mudança pode ser responsável por taxas de recaída
recentemente que a administração de medicação reduzidas na TC em relação à medicação.

antidepressiva modulou o processamento emocional em
indivíduos deprimidos antes de mudanças em seu estado de
humor ou sintomas.
Tais descobertas apóiam a primazia da cognição na mudança
terapêutica e são consistentes com a ideia de que existem
inúmeras maneiras de modificar a cognição. Além de alterar
o processamento de informações, no entanto, afirmamos que
Há uma série de direções futuras importantes para o
campo. Durante as últimas duas décadas, testemunhamos
um aumento tremendo nos estudos longitudinais multiwave2
que
2Múltiplos pontos de avaliação, não apenas pré e pós
intervenção.

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apoiaram o modelo diátese-estresse de vulnerabilidade esclarecer os importantes mecanismos de alteração

cognitiva (18). Os pesquisadores também estão
entendendo melhor as interações gene-ambiente no
contexto da psicopatologia.
Por exemplo, uma relação replicável foi encontrada
entre o processamento cognitivo negativo e a versão
curta do gene transportador da serotonina (68).
Trabalhos empíricos adicionais são necessários para
elucidar melhor como os fatores genéticos,
neurofisiológicos, ambientais e cognitivos contribuem
para a psicopatologia e para entender as intrincadas
relações entre os sistemas cognitivo, afetivo,
motivacional e comportamental. Pesquisas futuras,
sem dúvida, também
na TC. Alguns estudos, de fato, sugeriram que a
mudança cognitiva é um importante mediador da
mudança de sintomas (11, 19, 33), mas pesquisas
adicionais são necessárias para garantir que esses
achados sejam robustos e, se forem, para determinar
quais estratégias (e doses psicoterapêuticas)
produzem a mudança cognitiva mais estável. Enormes
avanços foram feitos na compreensão, avaliação e
refinamento da TC nas últimas quatro décadas e meia.
Acreditamos que progressos semelhantes serão feitos
no futuro para melhorar nossa base de conhecimento
sobre vulnerabilidade cognitiva e otimizar a entrega
de CT.

PONTOS DE RESUMO

1. CT/CBT é o sistema contemporâneo de mais rápido crescimento e mais pesquisado de

psicoterapia.

2. A literatura empírica forneceu suporte considerável para a teoria cognitiva de Beck

e terapia.

3. Três proposições principais no CT são a hipótese de acesso (é possível que os indivíduos se tornem
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conscientes do conteúdo e processamento de seu pensamento), a hipótese de mediação (a maneira

pela qual os indivíduos pensam sobre si mesmos e suas circunstâncias afeta subseqüentemente
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de
emoções e comportamentos respostas) e a hipótese da mudança (modificando as respostas
cognitivas e comportamentais, um indivíduo pode se tornar mais funcional e adaptativo).

4. As principais técnicas utilizadas na TC concentram-se no estabelecimento da relação terapêutica, nas

estratégias de mudança comportamental, na reestruturação cognitiva, na modificação das crenças e
esquemas centrais e na prevenção de recaídas e recorrências.

5. Uma das principais vantagens da TC é que ela trata efetivamente o episódio agudo de transtornos psiquiátricos
(com ou sem medicação) e fornece uma profilaxia contra recaídas.

DECLARAÇÃO DE DIVULGAÇÃO

Aaron T. Beck é presidente emérito do Beck Institute for Cognitive Therapy, uma organização sem fins lucrativos.
Ele não tem interesse financeiro nesta organização.

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Revisão Anual de
Medicamento

Conteúdo Volume 62, 2011

Papel da vigilância pós-comercialização na medicina contemporânea

Janet Woodcock, Rachel E. Behrman e Gerald J. Dal Pan ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ 1

Estudos de associação ampla do genoma: resultados dos primeiros anos

e Implicações Potenciais para a Medicina Clínica Joel N.
Hirschhorn e Zofia KZ Gajdos ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ11

Imagem da aterosclerose
DRJ Owen, AC Lindsay, RP Choudhury e ZA Fayad

Novos inibidores orais de fator Xa e trombina no tratamento

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de Tromboembolismo
Bengt I. Eriksson, Daniel J. Quinlan e John W. Eikelboom

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A cardiomiopatia de Fabry: modelos para o cardiologista
Frank Weidemann, Markus Niemann, David G. Warnock, Georg Ertl,
e Christoph Wanner ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ59

Doença de Kawasaki: Novos insights sobre etiologia e

suscetibilidade genética
ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ

Estado da Arte em Hipotermia Terapêutica Joshua

W. Lampe e Lance B. Becker ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ79

Potencial terapêutico de células progenitoras epiteliais pulmonares derivadas

de células-tronco pluripotentes embrionárias e induzidas Rick A. Wetsel,
Dachun Wang e Daniel G. Calame ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ95

Desenvolvimento Terapêutico para Fibrose Cística: Um Modelo de Sucesso

para uma doença genética multissistêmica
Melissa A. Ashlock e Eric R. Olson Quifetamas ICLO Ad ÿÿÿ 107

Eventos Precoces na Transmissão Sexual do HIV e SIV e

Oportunidades para Intervenções Ashley T. Haase
Quifetamas ICLO Ad ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ 127

Infecção pelo HIV, Inflamação, Imunossenescência e Envelhecimento

Steven G. Deeks Quifetamas ICLO Ad ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ 141

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O fardo crescente de doenças malignas associadas ao HIV

em regiões com recursos limitados
CORY CASPER ÿporte ICLICICICICOuleuleALelhogranulasICICulaulaulauleção choonaonaonaonaonaonaonaonaulasog Não Mona não Esch cul cul cul cul ol Es fim culch culpatalizatchchchchchchóóó sobchóóchifatchchchchchchóóió lhechchchchchchchchchmms ens cinco delemmogulas prona esforce 157

Atresia biliar: o bloqueio da inflamação controlará a doença?

Kazuhiko Bessho e Jorge A. Bezerra Quifetamas ICLO Ad ÿÿ 171

Avanços em Medicina Paliativa e Cuidados de Fim de Vida

Janet L. Abrahm Quifetamas ICLO Ad ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ 187

Clostridium difficile e Staphylococcus aureus resistente à meticilina: conceitos

emergentes no desenvolvimento de vacinas David C. Kaslow e John W.
Shiver Quifetamas ICLO Ad ÿÿ 201

Antiestrogênios e suas aplicações terapêuticas no câncer de mama e outras

doenças Simak Ali, Laki Buluwela e R. Charles Coombes
ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ 217

Mecanismos de Resistência Endócrina no Câncer de Mama

C. Kent Osborne e Rachel Schiff ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ 233

Mieloma múltiplo
Jacob Laubach, Paul Richardson e Kenneth Anderson ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ 249
University
29/12/12.
pessoal.
Fordham
Apenas
para
uso
pela
em

Perda muscular na caquexia do câncer: implicações clínicas, diagnóstico,

e estratégias emergentes de tratamento
www.annualreviews.org
2011.62:397-409.
Transferido
Annu.
Med.
Rev.
de

Shontelle Dodson, Vickie E. Baracos, Aminah Jatoi, William J. Evans, David

Cella, James T. Dalton e Mitchell S. Steiner ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ 265

Farmacogenética da terapia endócrina para câncer de mama Michaela

J. Higgins e Vered Stearns Quifetamas ICLO Ad ÿ 281

Abordagens Terapêuticas para Mulheres Predispostas ao Câncer de Mama

Katherine L. Nathanson e Susan M. Domchek ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ 295

Novas Abordagens no Tratamento da Osteoporose Barbara

C. Silva e John P. Bilezikian ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ 307

Regulação da Massa Óssea pela Serotonina: Biologia Molecular

e Implicações Terapêuticas Gerard
Karsenty e Vijay K. Yadav Quifetamas ICLO Ad ÿÿÿ 323

Deficiência de alfa-1-antitripsina: importância das vias de degradação

proteassômica e autofágica na eliminação de agregados de proteínas
associadas a doenças hepáticas David H. Perlmutter
Quifetamas ICLO Ad ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ 333

Hepcidina e Distúrbios do Metabolismo do Ferro

Tomas Ganz e Elizabeta Nemeth Quifetamas ICLO Ad ÿÿÿÿÿ 347

vi Conteúdo
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Interações entre a microbiota intestinal e o metabolismo do hospedeiro

Predisposição à Obesidade e Diabetes
Giovanni Musso, Roberto Gambino e Maurizio Cassader ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ 361

O eixo cérebro-intestino nas síndromes de dor abdominal

Emeran A. Mayer e Kirsten Tillisch Quifetamas ICLO Ad ÿÿ 381

Terapia Cognitiva: Situação Atual e Direções Futuras Aaron T. Beck e

David JA Dozois Quifetamas ICLO Ad ÿÿ 397

Rumo ao Cumprimento da Promessa da Medicina Molecular na

Síndrome do X Frágil Dilja D. Krueger e Mark F. Bear
Quifetamas ICLO Ad ÿÿÿÿ 411

Plasticidade cerebral induzida por estresse e alostase

Bruce S. McEwen e Peter J. Gianaros Quifetamas ICLO Ad 431

Atualização sobre o sono e seus distúrbios

Allan I. Pack e Grace W. Pien Quifetamas ICLO Ad ÿÿÿÿÿÿÿÿ 447

Um endofenótipo baseado no cérebro para transtorno depressivo maior

Bradley S. Peterson e Myrna M. Weissman ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ 461

University
29/12/12.
pessoal.
Fordham
Apenas
para
uso
pela
em

Índices

www.annualreviews.org
2011.62:397-409.
Transferido
Annu.
Med.
Rev.
de

Índice Cumulativo de Autores Colaboradores, Volumes 58–62 ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ 475

Índice cumulativo de títulos de capítulos, volumes 58–62 ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ 479

Errata

Um registro on-line das correções dos artigos da Revisão Anual de Medicina pode ser encontrado em
http://med.annualreviews.org/errata.shtml

Conteúdo vii