DIRETRIZES EM DOR PÉLVICA

CRÔNICA

(Atualização completa em fevereiro 2012)

D. Engeler (chairman), A.P. Baranowski, S. Elneil, J. Hughes,

E.J. Messelink, A. van Ophoven, P. Oliveira, A.C. de C.
Williams

Eur Urol 2004;46(6):681-9

Eur Urol 2010;57(1):35-48

Esta versão de bolso tem como objetivo sintetizar as men-

sagens importantes descritas no texto integral e é apresen-
tada como uma série de “graus” de ação, baseados em reco-
mendações, de acordo com os níveis de evidência
usados pela EAU (European Association of Urology).

342 Dor Pélvica Crônica Dor Pélvica Crônica 7

 Figura 1:
Figure 1: an
Algoritmo para
algorithm forodiagnosing
diagnósticoand
e manejo da DPC
managing CPP
Dor Pélvica
Chronic Crônica
Pelvic Pain

DorHistory
Pélvica Physical
Crônica Exame Físico
examination

Dor pélvica associada a

Sim
yes doença específica
Specific disease associated pelvic pain Tratamento de acordo com
Treat according to specific
disease guidelines
as diretrizes da doença
Sintomas
Symptomde
of a uma doença
well known
disease
específica
conhecida
Não
no
Não Síndrome de dor pélvica
Pelvic pain syndrome

Presença de sintomas Ir para: Manejo da dor

Organ specific symptoms present
órgão-específicos Não
Não
no Go to: Pain management

Sim
yes

Urologia
urology Ginecologia
gynaecology Gastroenterologia
gastro-enterology Neurologia
neurology Sexologia
sexology Assoalho pélvico
pelvic floor

Ver capítulo 3
see chapter 3
Verseecapítulo
chapter 4
4 Verseecapítulo
chapter 5
5 Verseecapítulo
chapter 6
6 Verseecapítulo
chapter 7
7 Verseecapítulo
chapter 9
9

Figure 2: an algorithm for pain management

Figura 2: algoritmo para manejo da dor
Multidisciplinary team
Equipe Multidisciplinar

Abordagem
Holistic holística
approach

Psicologia
Psychology Fisioterapia
Physiotherapy Equipe
Pain da Dor
medicine

see capítulo
Ver chapter8 8 see
Verchapter
capítulo 99 see
Ver chapter 10
capítulo 10

8 Dor Pélvica Crônica DorPelvic

Chronic Pélvica Crônica
Pain 305 343
 EIXO I EIXO II EIXO III
Região Sistema Órgão ligado à síndrome dolorosa,
identificado por história, exame físico
e exames complementares
Dor Doenças Urológica Próstata
pélvica específicas Bexiga
crônica associadas Escrotal
com dor Testicular
pélvica Epididimária
Peniana / Uretral
OU Pós-Vasectomia
Ginecológica Vulvar
Síndrome da Vestibular
dor Pélvica Clitoridiana
Endometriose
Síndrome da dor vaginal
Dismenorreia

Gastro Cólon irritável

intestinal Anal crônica
Anal crônica intermitente
Nervos Síndrome da dor pudenda
periféricos
Sexológica Dispareunia
Dor pélvica com disfunção sexual
Psicológica Qualquer órgão pélvico
Músculo Assoalho pélvico
esquelética Músculos abdominais
Espinhal
Cóccix

9344Dor
Dor Pélvica
Pélvica Crônica
Crônica
 EIXO IV EIXO V EIXO VI EIXO VII EIXO VIII
Características da Características Caráter Sintomas associados Sintomas
dor referida temporais psicológicos
Suprapúbica INÍCIO Pruriginosa UROLÓGICA ANSIEDADE
Inguinal Queimação
Uretral Aguda Pontada Frequência Sobre a dor ou
Peniana/clitoridiana Crônica Elétrica Noctúria possível causa
Perineal Outras Hesitação da dor
Retal Micção disfuncional Pensamento
Dorso Urgência catastrófico
Nádegas Incontinência sobre a dor
Pernas
CARACTERÍSTICA GINECOLÓGICA DEPRESSÃO
Esporádica Menstrual Atribuída à dor
Cíclica Menopausa ou ao impacto
Contínua da dor
Atribuída a
TEMPO outras causas
Enchimento Não atribuída
Esvaziamento GASTROINTESTINAL SINTOMAS
Imediata Pós mic- DE ESTRESSE
cional Constipação PÓS-
Tardio Pós- Diarreia TRAUMATICO
miccional Urgência
Incontinência Evitando
repetição
NEUROLÓGICA experiências
Disestesia dolorosas
Hiperestesia
Alodínia
Hiperalgesia
TRIGGER SEXOLÓGICA
Provocada Satisfação
Espontânea Dispareunia
Aversão sexual
Disfunção erétil
Medicação
MÚSCULO
Déficit funcional
Fasciculação
CUTÂNEA
Mudanças tróficas
Mudanças sensoriais

Dor Pélvica Crônica 345

10
 Figure 3:
Figura 3: Algoritmo
phenotyping and assessment
fenotípico algorithm
e de abordagem for DPC
para CPP
Fenótipo
Phenotyping Abordagem
Assessment

Urologia
Urology Fluxo
Urinary urinário, diáriodiary,
flow, micturition miccional, cistoscopia,
cystoscopy, ultrassom, urofluxometria
ultrasound, uroflowmetry

Psicologia
Psychology História de experiências
History of negative experiences,negativas, perdas
important loss, copingimportantes, depressão
mechanism, depression

Órgão
Organ specific
Indagar por queixasgastro-intestinal,
Ask for gynaecological, ginecológicas,ano-rectal,
gastrointestinais, anorretais, sexuais.
sexological complaints

específico Exames ginecológico

Gynaecological e retal
examination, rectal examination

Infecção
Infection Espermocultura, urocultura,
Semen culture and urine culturais
culture, vaginal vaginais,
swab, stool culturecoprocultura.

Neurológico
Neurological Questione sobre queixas
Ask for neurological complaintsneurológicas (déficit de sensibilidade, disestesias)
(sensory loss, dysaesthesia).
Exame neurológico:
Neurological problemas
testing during physicalsensoriais,
examination:reflexos sacrais esacral
sensory problems, função muscular.
reflexes and muscular function

Muscular
Tender muscle Palpação
Palpation ofdo
theassoalho
pelvic floorpélvico, dosabdominal
muscles, the músculos abdominais
muscles e músculos
and the gluteal muscles glúteos.

UROLOGICAL ASPECTS OF CHRONIC PELVIC PAIN

ASPECTOS UROLÓGICOS DA DOR PÉLVICA CRÔNICA E
PROSTATE PAINDA
DA SÍNDROME SYNDROME
DOR PROSTÁTICA

Recommendations: assessment and diagnosis GR

EN
Recomendações:
prostate abordagem
pain syndrome (PPS)e diagnóstico da
Síndrome da Dor Prostática (SDP)
Specific diseases with similar symptoms must be A
Doenças específicas
excluded. comrecommended
It is therefore to adapt diag- A
sintomas similares
devemprocedures
nostic ser excluídas. É recomendável
to the patient and toadaptar pro-
aim at identi-
fying them. diagnósticos ao tipo de paciente para
cedimentos
After primary exclusion of specific diseases, patients A
identificá-las.
with symptoms
Após exclusão de according
doenças to the aboveos
específicas, definition
pacientes A
should be diagnosed with PPS.
com sintomas condizentes com a definição acima,
A validated symptom and quality of life scoring B
podem ser diagnosticados com SDP
instrument, such as the NIH-CPSI, should be consid-
Escore
ered forvalidados de sintomas
initial assessment e qualidade
as well de vida,
as for follow-up. B
como o NIH-CPSI, devem ser considerados na
abordagem inicial, bem como no follow-up.
308 Chronic Pelvic
Dor Pélvica
11 Dor Pélvica Pain
Crônica
346 Crônica
É recomendado avaliar os sintomas relacionados B
com SDP do ponto de vista cognitivo, comporta-
mental, sexual, bem como, avaliar sintomas do trato
urinário inferior e possíveis disfunções sexuais.

Recomendações: tratamento da Síndrome da Dor EN

Prostática (SDP)
Considere opções de tratamento multimodal e fenoti- B
picamente direcionada para SDP
Alfa-bloqueadores são recomendados para paciente A
com duração de SDP < 1 ano

Uso de terapia antimicrobiana (quinolonas ou tetra- A

ciclinas) é recomendada em paciente virgens de tra-
tamento por um período mínimo de 6 semanas com
duração da SDP < 1 ano.
AINE são recomendadas para uso em SDP, mas B
seus parefeitos a longo prazo devem ser considerados.
Alopurinol não é recomendado para uso em SDP B
Fitoterapia pode ser usado em pacientes com SDP. B
Considere doses elevadas de PPS para melhorar os sin- A
tomas e a qualidade de vida
Pregabalina não é recomendável em SDP A
A aplicação de Ondas de Choque extracorpóreas peri- B
neais pode ser considerada terapêutica em pacientes
com SDP

Dor Pélvica Crônica 347

12
 Eletroacupuntura pode ser considerada no tratamento B
de SDP
Estimulação do nervo tibial posterior pode ser consi- B
derada no tratamento da SDP
Aplicação de TUNA na próstata não é recomendável A
para o tratamento da SDP.
Para SDP com estresse significativo, tratamento B
For PPS with significant psychological distress, B
psicológico focado em SDP deve ser aplicado.
psychological treatment focussed on PPS should be
attempted.
Figura 4: Algoritmo de abordagem e tratamento para
SDP
Figure 4: assessment and treatment algorithm for PPS
Abordagem
Assessment Tratamento
Treatment

Urocultura
Urine culture Alfabloqueadores quando duração < 1 ano
Alpha-blockers when duration is < 1 year
Grau
Grade AA recomendação
recommended

Antibióticos (6 semanas)
Single use antibiotics (6 weeks) whenquando
durationduração
is < 1 year é < 1 ano
Urofluxometria
Uroflowmetry
Altas doses
High dose de polysulfate
Pentosan Polissulfato de Pentosan
to improve para melhorar
QoL and symptoms
US transrretal
Transrectal US da QoL sintomas
Próstata
prostate

NIH-CPSI scoring Grau B recomendação

Grade B recommended
AINE.
NSAID’ s.Cuidado
Be aware ofefeitos
long-termcolaterais
side effects a longo prazo.
NIH-CPSI
list escore
Fitoterapia
Phytotherapy

Fentótipos
Phenotyping
Ondas de choque extracorpóreas perineais
Perineal extracorporeal shockwave therapy

Pelvic floor muscle

Teste
testing
assoalho Eletroacupuntura
Electroacupuncture
pélvico
Estimulação Percutânea do Nervo Tibial
Percutaneous tibial nerve stimulation (PTNS)

Tratamento psicológico focado na dor

Psychological treatment focused on the pain

Alopurinol
Allopurinol [B]
[B]
Não recomendado
Not recommended
Pregabalina
Pregabalin [A]
[A]

Ablação transuretral por agulha (TUNA)

TransUrethral Needle Ablation (TUNA) [B]

13 Dor Pélvica Crônica

348
SÍNDROME DA BEXIGA DOLOROSA

Tabela 2: Classificação de ESSIC dos tipos de SBD, de

acordo com os resultados da cistoscopia com hidrodis-
tensão e biópsias.

Não Normal Glomerulaçõesa Úlcera de

feito Hunnerb
Biópsia A
Não feita XX 1X 2X 3X
Normal XA 1A 2A 3A
Inconclusiva XB 1B 2B 3B
Positivac XC 1C 2C 3C
aCistoscopia: glomerulações grau 2–3
bLesão conforme definição de Fall com/sem glomerulações
cHistologia demonstrando infiltrado inflamatório e/ou mastocitose

no detrusor e/ou tecido de granulação ou fibrose intrafascicular

Recomendações: abordagem e diagnóstico da GR

Síndrome da Bexiga Dolorosa (SBD)
Doenças específicas com sintomas similares devem A
ser excluídas. É, portanto, recomendada adaptação
dos instrumentos diagnósticos de acordo com cada
paciente.
Após exclusão primária de doenças específicas, os A
pacientes com sintomas, de acordo com a definição
acima, devem ser diagnosticados com SBD por sub-
tipo e fenótipo.

Dor Pélvica Crônica 349

14
 Um escore validado para avaliação dos sintomas e B
qualidade de vida. O instrumento deve ser considera-
do para avaliação inicial, bem como para o follow-up.
SBD associada com outras doenças não vesicais deve A
ser avaliada sistematicamente.
SBD associada com consequências negativas emocio- A
nais, cognitivas, sexuais e comportamentais, devem
ser avaliadas.

Recomendações GR

Classificar em subtipo ou realizar terapia baseada no A

fenótipo para SBD é recomendado.
Técnicas multimodais comportamentais, físicas e A
psicológicas devem ser sempre consideradas paralela-
mente com tratamentos orais ou invasivos para SBD.
Opioides podem ser utilizados em SBD nas exacerba- C
ções da doença.
Tratamento a longo prazo somente se todos os outros
tratamentos falharam.
Corticosteroides não são recomendáveis como trata- C
mento a longo prazo.
Hydroxizina é recomendável para uso em SBD A
Considerar uso de cimetidina como uma terapêutica B
oral válida antes de tratamentos invasivos.
Amitriptilina é recomendável para uso em SBD A
Oral PPS é recomedável em SBD A

Dor Pélvica
350Dor
15 Pélvica Crônica
Crônica
Tratamento com PPS oral mais heparina subcutânea A
é recomendável especialmente em baixo responde-
dores de PPS sozinho.
Antibióticos podem ser oferecidos quando infecção é C
presente ou altamente suspeita.
Prostaglandinas não são recomendáveis. Dados insu- C
ficientes para uso em SBD. Reações adversas consi-
deráveis.
Ciclosporina Pode ser utilizado em SBD mas reações B
adversas devem ser cuidadosamente consideradas.
Duloxetina não é recomendável em SBD. C
Oxibutinina pode ser considerada para o tratamento C
SBD
Gabapentina pode ser consideradas no tratamento C
oral da SBC
Considerar lidocaína intravesical com bicarbonato de A
sódio antes de métodos mais invasivos
Considerar intravesical PPS antes de tratamentos A
mais invasivos sozinho ou combinado com PPS oral.
Considerar heparina intravesical antes de métodos C
mais invasivos sozinho ou em combinação
Considerar ácido hialurônico intravesical antes de B
métodos mais invasivos.
Considerar sulfato de condroitina intravesical antes B
de medidas mais invasivas
Considerar DMSO intravesical DMSO antes de tera- A
pias mais invasivas

Dor Pélvica Crônica 351

16
 Considerar injeção intravesical na parede vesical ou C
no trígono de Toxina Botulínica tipo A (BTX-A), se
instilações vesicais falharem
Considerar injeção submucosa de BTX-A mais A
hidrodistensão intravesical, se terapias de instilação
falharem
Terapia intravesical com BCG não é recomendável A
em SBD
Terapia intravesical com Clorpactina não é reco- A
mendável em SBD
Terapia intravesical com vaniloides não é reco- C
mendável em SBD
Hidrodistensão vesical não é recomendável como C
tratamento para SBD
Uso de drogas eletromotivas pode ser considerado C
antes de métodos mais invasivos
Considerar ressecção transuretral (ou coagulação ou B
laser) das lesões vesicais, mas somente em SBD tipo
3-C.
Neuromodulação pode ser considerada antes de B
métodos mais invasivos
Considerar treinamento vesical em pacientes com B
dores discretas
Considerar terapia manual e física como primeira B
abordagem
Considerar orientação alimentar para evitar substân- C
cias desencadeadoras
Acupuntura não é recomendável C

352 Dor Pélvica Crônica

17
 Considerar psicoterapia em abordagem multimodal B
Todas as cirurgias ablativas de órgãos devem ser A
ultimo recurso para experientes cirurgiões, conhece-
dores de SBD
PPS = pentosanpolysulphate sodium; DMSO = dimethyl
sulphoxide.

Figura 5:
Figure 5: diagnosis
diagnóstico
andetherapy
tratamento da SBD
of BPS
Abordagem
Assessment Tratamento
Treatment

Urocultura
Urine culture Grau A recomendação
Grade A recommended
Padrão: Hdroxizine,
Standard: Hydroxyzine, amitriptilina,
Amitriptyline, PPS
Pentosanpolysulphate

Intravesical:
Intravesical: PPS, PPS,
DMSO,DMSO, Hidrodistensão
onabotulinum vesical e
toxin A plus hydrodistension

Urofluxometria
Uroflowmetry toxina botulínica tipo A
Cistoscopia
Cystoscopy with e
hidrodistensão
hydrodistension
Oral: Cimetidina
Oral: Cimetidine . Ciclosporina
, cyclosporin A A
Bladder biopsyde
Biópsia Grau B recomendação
Grade B recommended
bexiga Intravesical: Ácidoacid,
Intravesical: hyaluronic hialurônico / Sulfato de condroitina
chondroitin sulphate

Diário Miccional
Micturition diary
Admnistração
Electromotive drug de drogas eletromotivas
administration intravesicais
for intravesical drugs

Avaliação
Pelvic floor muscledo Neuromodulação,
Neuromodulation, bladder treinamento vesical,
training, physical therapy fisioterapia
treinamento
testing vesical
Avaliação
Phenotyping
Psicoterapia
Psychological therapy
fenotípica
Escore ICS
ICSI score list
Não recomendável
Not recommended
BCG
Bacillus Calmette Guerin

Clorpactina intravesical
Intravesical Chlorpactin

Dados
Data onsobre tratamento
surgical treatment arecirúrgicos são amplamente variáveis
largely variable
Outros comentários
Other comments
Coagulação
Coagulation ande laser
laser apenas
only paralesions
for Hunner’s úlceras de Hunner

18 Dor Pélvica Crônica Dor Pélvica Crônica 353

 Figura algoritmosforpara
Figure 6: algorithm BPSSBD
TypeTipo
3C3C
Síndrome
Bladder da Bexiga
Pain Syndrome
Dolorosa

HunnerHunner
Lesões lesion atàcystoscopy
cistoscopia

Sim
yes Não
no

RTU/ laser
TUR / laser

Adequado:
Adequate: Inadequate:
Inadequado: ***Agentes
Oral agents
orais
TENS
**Retratramento se
Retreat when necessary **TENS
necessário **Iniciar
Start other treatment
outros tratamentos Complimentary medicine
* Medicina complementar

Inadequate relief:
Alívio inadequado
* start Intravesical therapy
* Iniciar terapia intravesical

Still inadequate
Ainda resposta response:
inadequada:
** Encaminhar para o especia-
Refer to specialist
lista
painem dor
management unit

SÍNDROME DA SYNDROME
GENITAL PAIN DOR GENITAL
Recomendações: tratamento da Síndrome da dor GR
genital
Recommendations: treatment of genital pain GR
syndrome
Recomendamos iniciar com tratamento geral para A
We crônica
dor recommend to start
(capítulo 10)with general treatment A
options for chronic pelvic pain (see chapter 10). A
Recomendamos informar acerca dos riscos de dor
We recommendem
pós-vasectomia informing about
casais em the risk of post-
aconselhamento para o A
vasectomy pain when counselling patients planned
procedimento
for vasectomy.
To reduce the risk of scrotal pain, we recommend A
open instead of laparoscopic inguinal hernia repair.

354
19 Chronic
316 Dor Pelvic
Pélvica Pain
Crônica
 Para reduzir o risco de dor escrotal, recomenda-se A
herniorrafia aberta em vez da abordagem laparos-
cópica
Recomendamos que durante a herniorrafia todos os A
nervos do cordão espermáticos sejam identificados

Para pacientes que são tratados cirurgicamente, A

recomendamos denervação microcirúrgica do cordão
espermático
We recommend that during inguinal hernia repair all A
the nerves
Para in the
pacientes quespermatic cord are identified.
não se beneficiaram da den- B
For patients who are treated surgically, we recom-
ervação, recomendamos epididimectomia A
mend microsurgical denervation of the spermatic
Recomendamos
cord. que a orquiectomia seja reservada C
como
For patients who dosenot
última opção todos os outros
benefit tratamentos we
from denervation B
falharem
recommend to perform epididymectomy.
We recommend that orchiectomy is reserved as last C
resort 7:
Figura when every other
Algoritmo treatment has
de abordagem failed.
e tratamento para
Síndrome da Dor Escrotal
Figure 7: assessment and treatment algorithm for scrotal
pain syndrome
Abordagem
Assessment Tratamento
Treatment

Grau A recomendação Opções gerais de tratamento para dor pélvica crônica (capítulo 10)
General treatment options for chronic pelvic pain - chapter 10
Espermocultura
Semen culture Grade A recommended

Denervação microcirúrgica
Microsurgical denervation ofdo
the cordão
spermaticespermático
cord
Urofluxometria
Uroflowmetry
Informar pacientes a Inform
serempatients
submetidos
undergoingà vasectomy
vasectomia aboutacerca dopainrisco de dor
the risk of
Ultrasound
Escrotal (vertext)
scrotum (see texto) Para cirurgiões: herniorrafia aberta
For surgeons: open ligada a menor
hernia repair incidência
yields less scrotal pain de dor escrotal

Avaliação do músculo
Pelvic floor muscle Para cirurgiões: identificar todos
For surgeons: osallnervos
identify do cordão
nerves during espermático
hernia repair
do assoalho pélvico
testing durante herniorrafia
Fenótipo
Phenotyping
Grau B recomendado
Grade B recommended Epididimectomia, em caso de não benefício com denervação
Epididymectomy, in case patient did not benefit from denervation

Outros comentários
Other comments
Orquiectomia:
Orchiectomyúltimo recurso
is a last resort option,quando tudo else
when everything falhou
has failed

Ultrassom não has

Ultrasound temnoimplicação clínica
clinical implications on no tratamento
the further futuro,
treatment
emboraalthough physicians tend to still use ultrasound to reassure the patient
a maioris dos médicos tendam a solicitar ultrassom
para reassegurar o paciente

URETHRAL PAIN SYNDROME

Dor Pélvica
Dor Pélvica Crônica
Crônica 355
20
Recommendations: treatment of urethral pain GR
 SÍNDROME DA DOR URETRAL

Recomendações: tratamento da Síndrome da Dor GR

Uretral
Recomendamos iniciar com tratamento geral para A
dor pélvica crônica (capítulo 10)
Recomendamos que pacientes com Síndrome da Dor B
Uretral sejam tratados com programa multidiscipli-
nar e multimodal
Quando os pacientes estão estressados, recomenda- B
When patients are distressed, we recommend refer- B
se encaminhamento para tratamento psicológico
ring them for pain-relevant psychological treatment
focado na dor, melhorando a função e a qualidade
to improve function and quality of life.
de vida

Figure 8: assessment and treatment algorithm for urethral

Figura 8: abordagem e tratamento da Síndrome da Dor
pain syndrome
Uretral
Abordagem
Assessment Tratamento
Treatment

Urofluxometria
Uroflowmetry
Grau
Grade A recomendação
A recommended Tratamento geral para dor pélvica crônica – capítulo 10
General treatment options for chronic pelvic pain - chapter 10

Diário Miccional
Micturition diary

Grau BBrecommended
Brecomendação
Tratar em um programa multidisciplinar e multimodal
Treat in a multidisciplinary and multimodal programme
Teste assoalho
Pelvic floor muscle Grau
Grade recomendação
pélvico
testing
: Tratamento psicológico focado na dor para melhora
Pain-relevant psychological treatment to improve QoL and function

Avaliação
Phenotyping da QoL e função
fenotípica
Outros comentários
Other comments Dados sobrepain
Data on urethral dorareuretral sãoandmuito
very sparse esparsos
of limited quality e de quali-

dade limitada

GYNAECOLOGICAL ASPECTS OF CHRONIC PELVIC PAIN

Recommendations: gynaecological aspects of GR

chronic pelvic pain
All women with pelvic pain should have a full gynae- A
cological history and evaluation, and including lapar-
oscopy is recommended to rule out a treatable cause
356 Dor
(e.g.Pélvica Crônica
endometriosis). Dor Pélvica Crônica 21
ASPECTOS GINECOLÓGICOS DA DOR PÉLVICA CRÔNICA

Recomendações: aspectos ginecológicos da Dor GR

Pélvica Crônica
Todas as mulheres com dor pélvica crônica devem A
ter história e avaliação ginecológicas completas.
Laparoscopia é recomendada para excluir outras
causas tratáveis de dor (ex: endometriose)
Disponha de opções terapêuticas como terapia hor- B
monal ou cirurgia em casos bem definidos
Disponha de abordagem multidisciplinar em casos B
persistentes
Recomenda-se tratamento psicológico para casos B
refratários de dor vulvar crônica
Uso de terapias alternativas no tratamento de dor C
pélvica crônica ginecológica

Figura 9: assessment
Figure 9: Algoritmo and
de abordagem e tratamento
treatment algorithm dos
gynaecologi-
aspectos cal
ginecológicos em Dor Pélvica Crônica
aspects in chronic pelvic pain
Abordagem
Assessment Tratamento
Treatment

Exame
Gynaecological Laparoscopy to rule out treatable causes
Ginecológico
examination Grau A recomendação
Grade A recommended Laparoscopia para excluir causas tratáveis

Ultrassom
Ultrasound
Terapia hormonal em casos selecionados
Hormonal therapy in well defined states
Grau B recomendação
Grade B recommended
Laparoscopia
Laparoscopy (see
text)
Abordagem multidisciplinar em estados persistentes
Multidisciplinary approach in persistent disease states
(ver texto) de doença
Tratamentotreatment
Psychological psicológico em chronic
for refractory casos vulvar
de dor vulvar crônica
pain
refratária

GASTROINTESTINAL ASPECTS OF CHRONIC PELVIC PAIN

Recommendations for functional anorectal pain GR

Functional testing is recommended in patients with A
anorectal pain. Dor Pélvica Crônica 357
22
 ASPECTOS GASTROINTESTINAIS EM DOR PÉLVICA
CRÔNICA

Recomendações para dor anorretal funcional GR

Teste funcional é recomendado em pacientes com A

dor anorretal
Tratamento com Biofeedback é recomendável em A
pacientes com dor pélvica e evacuação dissinérgica
Toxina botulínica e estimulação eletrogalvânica B
podem ser consideradas no tratamento da Síndrome
da Dor Anal Crônica
Neuromodulação sacral é recomendável no trata- C
mento da Síndrome da Dor Anal Crônica
Diltiazem é recomendado no tratamento da Síndrome C
da Dor Anal Crônica Intermitente

358 Dor Pélvica Crônica Dor Pélvica Crônica 23

 Figura
Figure 10:
Figure10: Algoritmo
assessmentpara
10:assessment and abordagem
andtreatment e tratamento
treatmentalgorithm
algorithmfor da
foranorec-
anorec-
Síndrome datal Dor
talpainAnorretal
painsyndrome
syndrome
Abordagem
Assessment
Assessment Treatment
Treatment
Tratamento

Endoscopia
Endoscopy
Endoscopy Tratamento Biofeedback
Biofeedback
Biofeedback
treatment
treatment
Grau A recomendação
Grade
Grade
A recommended
A recommended

Avaliação
Pelvic
Pelvic
floor
dos mús-
culos dofloor
muscle
muscle
assoalho
testing
testing
pélvico
Anorectal
Anorectal
Toxina
Botulinum botulinica
Botulinum
toxine
toxine A em
A inA women
in women mulheres
with
with
pelvic
pelvic paincom dor pélvica
pain
Manometria
manometry
anorretal
manometry
Grau B recomendação
Grade
Grade
B recommended
B recommended

Estimulação
Electro-galvanic eletrogalvânica
Electro-galvanic
stimulation
stimulation
Teste
Rectalde
Rectal eliminação
balloon
balloon
do balãotestretal
expulsion
expulsion test
Neuromodulação sacral deve ser considerada
Sacral
Sacral
neuromodulation
neuromodulation
should
should
be considered
be considered
Defecografia por res-
MRI-defecography
MRI-defecography
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Other
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sonância magnética Diltiazem deve ser considerado na Síndrome de Dor
Diltiazem
Diltiazem
should
should
be considered
be considered
in intermittent
in intermittent
analanal
painpain
syndrome
syndrome
Anal Intermitente

Figura
Figure 11:
Figure11: Algoritmo
11:diagnosis para diagnóstico
diagnosisalgorithm
algorithmfor da Dor
forchronic
chronic Anorretal
anorectal
anorectalpain
pain
Crônica
Dor crônica
Chronic
Chronic anorretal
anorectal
anorectal
pain
pain

Endoscopia
Endoscopy
Endoscopy
normal
normal
normal

yesSim
yes noNão
no

Sensibilidade
Tenderness
Tenderness do músculo
of puborectalis
of puborectalis
muscle
muscle
puborretal

yesSim
yes noNão
no

**Manometria
Anorectal
* Anorectal anorretal
manometry
manometry Diretrizes específicas
* Balloon
* Balloon
expulsion
Síndrome da Dor Specific
Specific
disease
disease
guidelines
guidelines
*Teste daexpulsion
testtest
expulsão
* MRI-Defecography
* MRI-Defecography
do balão Anorectal
Anorectal
pain
pain
syndrome
Anorretal
syndrome
*RNM- defecografia

Disfunção
Dysfunction
Dysfunction presente
present
present

Refer Encaminhar
Refer to specialist para
to specialist
Sim
yesyes noNão
no
especialista
pain
pain
management
management no manejo
unit
unit
da dor

*Biofeedback
* Biofeedback
* Biofeedback
*Eletroestimulação
* Electro
* Electro
stimulation
stimulation

320Chronic
320 ChronicPelvic
PelvicPain
Pain Dor Pélvica Crônica 359
24
 SÍNDROME DE DOR DOS NERVOS PERIFÉRICOS

Recomendações: neuralgia do pudendo GR

Importante excluir outras doenças. A

Se há suspeita de Síndrome da Dor do Nervo B
Periférico, o paciente deve ser encaminhado preco-
cemente a um especialista no assunto, que trabalhe,
preferecialmente em equipe multidisciplinar.
Exames de imagem e neurofisiológicos podem auxi- B
liar no diagnóstico, mas o padrão ouro é a inves-
tigação de imagem com localização do nervo (sob
anestesia local).
Diretrizes em dor neuropática são bem estabelecidas. A
Abordagem padrão para o manejo da dor neuropática
deve ser urilizada.

Figura 12: Algoritmo de abordagem e tratamento para a

Síndrome da Dor do Nervo Periférico

Abordagem Tratamento
Testes neurológi- Grau A recomendação Encaminhar a um especialista quando problema em
cos detalhados nervo periférico é suspeitado
Detalhada história
sobre a natureza Imagem pode auxiliar
da dor Grau B recomendação
Questionários Neurofisiologia pode auxilar
estandartizados
Tratamento é como para qualquer dano nervoso

360 Dor Pélvica Crônica Dor Pélvica Crônica 25

 ASPECTOS GASTROINTESTINAIS EM DOR PÉLVICA
CRÔNICA
Recomendações: aspectos sexológicos da Dor GR
Pélvica Crônica
Médicos devem estar atentos para as causas psicogê- B
nicas em pacientes com sintomas sugestivos de sín-
drome da dor prostática, mas não devem assumir que
a dor seja psicogênica em todos os casos.
O modelo biopsicossocial deve ser aplicado na ava- B
liação do efeito da Síndrome da Dor Prostática na
função sexual do paciente
The biopsychosocial model should be applied in the B
evaluation of the effect
O modelo biopsicossocial of deve
prostate
ser pain syndrome
incorporado na on B
the sexual function of the patient.
pesquisa no papel da disfunção sexual na Dor Pélvica
The biopsychosocial model should be incorporated in
Crônica. B
research in the role of chronic pelvic pain in sexual
Estratégias
dysfunction.comportamentais devem ser oferecidas ao B
paciente
Behaviorale seu (sua) parceiro
strategies should be (a)offered
no tratamento das
to the patient B
disfunções
and his/hersexuais
partner to cope with sexual dysfunctions.
We recommend otraining
Recomendamos of theda
treinamento pelvic floor muscles
musculatura do BB
to improve
assoalho quality
pélvico of life
para and sexual
melhorar function.
qualidade de vida e a
função sexual.
Figure 13:
Figura 13: assessment and treatment
Algoritmo para avaliação ealgorithm for dos
tratamento sexolo-
gial aspects in chronic pelvic
aspectos sexológicos da Dor Pélvica Crônicapain
Abordagem
Assessment Tratamento
Treatment

História da
History of sexual
Grau
Grade AArecommended
recomendação Encaminhar à when
Refer to sexologist sexologista quando
sexual dysfunction disfunção
or trauma ou
is present
função sexual
functioning
trauma estiverem presentes
História deofexperiên-
History negative
cias negativas
experiences

Questionar sobre Grau

Grade B B recomendação
recommended
Avaliar
Screen forasexual
possibilidade
abuse de abuso sexual
Ask about abuse
abuso Usar o modelo biopsicossocial
Use a bio-psycho-social para
model in treating the pain tratar dor
História Oferecer estratégias
strategiescomportamentais para tratamento das
Psychiatric history
psiquiátrica Offer behavioral
disfunções sexuais
to cope with sexual dysfunctions

History of
História
relationshipde rela-
Oferecer
Offer partnertratamento
treatment ao parceiro
cionamentos
Encaminhar paraphysiotherapy
Refer for pelvic floor fisioterapeuta especialista em
assoalho pélvico

PSYCHOLOGICAL ASPECTS OF CHRONICDor

PELVIC
PélvicaPAIN
Crônica 361
26
 ASPECTOS PSICOLÓGICOS DA DOR PÉLVICA CRÔNICA

Recomendações: aspectos psicológicos da dor GR

pélvica crônica
Estresse psicológico é comum em dor pélvica em A
mulheres, mas deve ser interpretado no contexto da
dor.
Recomendamos questionar a paciente sobre pen- B
samentos errôneos acerca de dor, e reassegurar pen-
We recommend
samentos trying psychological interventions
adequados. A
in combination with medical and surgical treatment,
Recomendamos treinamentos psicológicos em combi- A
or alone.
nação com medicamentos e cirurgia, se necessário.

Figura
Figure 14:
14: Algoritmo
assessmentdeand
avaliação e tratamento
treatment para
algorithm for psycho-
aspectos psicogênicos em of
logical aspects Dor Pélvicapelvic
chronic Crônica
pain
Abordagem
Assessment Tratamento
Treatment

História Interpretar estresses psicogênicos no contexto da dor

Interpret psychological distress in the context of pain
Psychological Grau
Grade AArecommended
recomendação
psicológica
history
Intervenções psicogênicas
Psychological interventions as adjuvantcomo
to otheradjuvantes
modalities a outras
modalidades
Investigar cren-
Investigate pain-
related beliefs and
ças e comporta- Discutir com o paciente sobre suas crenças que
Ask the patient what he or she believes may be the problem that
behavior
mentos Grau
Grade BBrecommended
recomendação causes the pain
podem ser causa da dor.
ligados à dor

PELVIC FLOOR FUNCTION AND CHRONIC PELVIC PAIN

FUNÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO E DOR PÉLVICA
CRÔNICA
Recommendations: pelvic floor function GR
Recomendações: função
We recommend the use ofdothe
assoalho pélvico on AGR
ICS classification
pelvic
Nós floor muscle function
recomendamos o uso da and dysfunction.
classificação da ICS na A
In patients
função with chronic
e disfunção pelvic pélvico
do assoalho pain syndrome we B
suggest to actively look for the presence of myofas- B
Em pacientes com síndrome da dor pélvica crônica,
cial trigger points.
sugere-se procurar ativamente trigger points mio-
In patients with chronic pelvic pain syndrome we B
fasciais.
suggest to apply pelvic floor muscle treatment as
first line treatment.
362 Dor Pélvica Crônica Dor Pélvica Crônica 27
In patients with an overactive pelvic floor we recom- A
Em pacientes com síndrome da dor pélvica crônica B
sugere-se aplicar tratamento sobre a musculatura do
assoalho pélvico como primeira linha de tratamento
Em pacientes com assoalho pélvico hiperativo reco- A
menda-se biofeedback como adjuvante no treinamen-
to da musculatura do assoalho pélvico
Quando trigger points miofasciais são encontra- A
dos, recomenda-se tratamento por pressão ou
agulhamento.

Figura 15: abordagem e tratamento da função do assoalho

pélvico
Abordagem Tratamento
Grau A recomendação Use a classificação da International Continence
Palpação dos Society para a disfunção
Músculos
Testes da função
Use o biofeedback em combinação com exercícios
da musculatura do musculares
assoalho pélvico
Trate triggerpoints miofasciais usando pressão ou
EMG da musculatura agulhas
do assoalho pélvico
Procure ativamente a presença de triggerpoints
Teste para trigger- Grau B recomendação miofasciais.
points miofasciais
História de todos os Aplique terapia sobre o assoalho pélvico como
órgãos envolvidos primeira linha de tratamento
Questionários O papel e as opções do fisioterapeuta podem variar
Validados Outros comentários nos diferentes países

TRATAMENTO GERAL DA DOR PÉLVICA CRÔNICA

Recomendação: tratamento geral da dor pélvica GR

crônica
Todos os outros tratamentos devem ter sido tentados
e falharam
A decisão de indicar um tratamento com opioides de A
longa duração deve ser feita por um especialista
treinado em acordo com outro médico (incluindo
paciente e o médico de família)

Dor Pélvica Crônica 363

28
 O paciente deve ser advertido (e possivelmente deve A
assinar um termo de consentimento):
• Que opioides são medicações potentes, associadas
com adição e dependência.
• Que opioides devem ser prescritos por um só médi-
co (ex, médico de família)
• As medicações serão prescritas por períodos fixos
de tempo e uma nova prescrição não será dada até
o término daquele período.
• O paciente pode estar sujeito a testes na urina e
no sangue para comprovação de que a droga está
sendo tomada da maneira como foi prescrita. E
também para comprovação de que outras drogas
não prescritas não estejam sendo administradas.
• Comportamento agressivo e inapropriado, asso-
ciado à demanda pela droga, não será aceito.
• A visita a um especialista, em nível hospitalar,
ocorre normalmente uma vez ao ano.
• O paciente deve ser orientado a ter acompanha-
mento psiquiátrico ou psicológico
• A falha no acompanhamento (acima descrito) resul-
ta no encaminhamento do paciente a um especial-
ista em dependência em drogas. Neste caso, o uso
de analgésicos opioides será interrompido.
• Morfina é a droga de primeira linha, a menos que
haja contraindicações ou indicações especiais para
outras drogas.
• A droga prescrita deve ser a de liberação lenta. A
• Preparações de efeito rápido são indesejáveis e
devem ser evitadas sempre que possível

364 Dor Pélvica Crônica Dor Pélvica Crônica 29

• Aplicação parenteral é indesejável e deve ser evitada A
tanto quanto possível

Recomendações: tratamento clínico para dor pélvica

Agente Tipo de dor NE GR Comentário
Paracetamol Dor somáti- 1a A Em dor por
ca artrite apre-
senta boas
evidências
de benefí-
cios
AINE Dor pélvica 1a A Boa evidên-
com proces- cia para o
sos inflama- seu uso
tórios (ex.
dismenor-
reia)
Mecanismo 1a A Não há boa
central (ex: evidência
endometrio- para seu uso
se)
Antidepressivos Dor 1a A Efetivo.
incluindo antide- neuropática Sem evidên-
pressivos tricíclicos cia especí-
e outros como fica para
venlafaxina e dulo- dor pélvica
xetina crônica

Dor Pélvica Crônica 365

30
 Anticonvulsantes Dor neu- 1a A Efetivo
gabapentina, pré- ropática
gabalina fibromialgia
Gabapentina Mulher com 2b B Efetivo
dor pélvica
crônica
Capsaicina tópica Dor 1a A Algumas
neuropática evidências
sobre o ben-
efício
Opioides Dor crônica 1a A Benéfico em
Não malig- um número
na pequeno de
pacientes
Bloqueios nervosos 3 C Apresenta
um papel
como
parte de
um plane-
jamento
amplo
TENS 1a A Não há boa
Evidência
de benefício
Neuromodulação Dor pélvica 3 C Pesquisas
em evolução
sobre o
papel

366 Dor Pélvica Crônica Dor Pélvica Crônica 31

 Figure 16: Algoritmo
Figura algorithm for theuso
para usedeofanalgésicos
neuropathicneuropáticos
analgesics
Abordagem
Assessment Tratamento
Treatment

História
General history GrauA Arecommended
Grade recomendação Paracetamol em dor somática
Paracetamol in somatic pain

Figure 16: algorithm for the use

Medicação uti-
ofquando
AINE neuropathic analgesics
inflamação é presente NSAID’ s when inflammation is present
Medications used
lizada Antidepressivos (incluindo TCA) em dor neu-
Antidepressants (including TCA) in neuropathic pain
Assessment Treatment
Reações alérgicas
Allergic reactions
Anticonvulsantem dor neuropática
Anticonvulsants in neuropathic pain
Paracetamol in somatic pain
General history
Uso de álcool
Use of alcohol Grade A recommended Capsaicina em dor neuropática
Topical Capsaicin in neuropathic pain
NSAID’ s when inflammation is present
Medications usedthat
Atividades diárias
Daily activities Opioides em dor crônica não malígna
Opiods in chronic non-malignant pain
will be effected Antidepressants (including TCA) in neuropathic pain
que serão efetivas
Allergic reactions Gabapentina em mulheres com DPC
Gabapentin in women
Anticonvulsants with CPP
in neuropathic pain
Grau B recomendação
Grade B recommended

Use of alcohol Bloqueio nervoso como parte do plano global de

Topical Capsaicin in neuropathic pain
manejo [C]
Nerve blocks as part of a broad management plan[C]

Daily activities that

Outros comentários
Other comments
Opiods in chronic non-malignant pain
will be effected Neuromodulação talvez se torne opção, pesquisas
Neuromodulation may become an option, increasing research
[C]
sugerem [C]
Gabapentin in women with CPP
Grade B recommended
Figure 17: algorithm for general treatment
Nerve blocks as part of a broad management plan [C]
Other comments
General treatment Neuromodulation may become an option, increasing research [C]
Pain described in neuropathic or central pain terms

Figura 17:
Figure 17: algorithm
algorítimofor
para tratamento
general geral
yes
treatment
no

First line management trial using Simple analgesics

Tratamento geral
General treatment
1. Amitriptyline Dor descrita como neuropática ou central
Pain described in neuropathic or central pain terms
2. Gabapentin
Sim
yes Não
no

Tratamento
First de trial
line management
Alternatives:
primeira
using linha Analgésicos simples
Simple analgesics
usando:
1. 1.
Amitriptyline
Nortriptyline or Imipramine
1.
2. 2. Amitriptilina
Gabapentin
Pregabalin
2. Gabapentina
Alternativos:
Alternatives: Review Review

1. Nortriptilina
1. Nortriptyline ou Imipramina
or Imipramine
2. Pregabalina Inadequate response:
Adequate analgesia:
2. Pregabalin Adequate analgesia: Inadequate response:

• review regularly • consider adding another • discharge back to • refer to specialist pain
first line agent primary care physician management unit
• sustained effect:
consider dose reduction
Revisão
Review
• rotate agents
Revisão
Review

Adequate analgesia: Resposta inadequada:

Inadequate response:
Still inadequate:
Analgesia adequada: Inadequate
Adequate analgesia:
Resposta inade-
response:
Analgesia adequada:
• review regularly • consider adding another • discharge back to • refer to quada:
specialist pain
• Considerar adicionar
• refer
first linetoagent
specialist pain • primary
Reencaminhamento
care physician management unit
• •revisar regularidade
sustained effect: outro agente de primeira
management unit
para cuidados primá- • encaminhar para
• consider
Efeitodosesustentado
reduction • rotate agents
linha rios em saúde unidade especializa-
• Considerar redução da em dor
de dose
This short booklet text is based on the more comprehensive EAU guidelines
Still inadequate:
Ainda inadequado:
• refer to specialist pain
(ISBN 978-90-79754-70-0),
• Encaminhar available
management unit
para especial-to all members of the European
ista em Dor.
Association of Urology at their website - http://www.uroweb.org.
This short booklet text is based on the more comprehensive EAU guidelines
Chronic
328(ISBN Pelvic Pain
978-90-79754-70-0), available to all members ofDor
the Pélvica
EuropeanCrônica 367
32
Association of Urology at their website - http://www.uroweb.org.
 Tradução autorizada para língua portuguesa:

Drª Karin M. Jaeger Anzolch

MSc, PhD, TiSBU

Revisão:
Dr. Márcio Augusto Averbeck - TiSBU

O processo de tradução para Língua Portuguesa foi realizado sob supervisão

da Sociedade Brasileira de Urologia. A European Association of Urology -
EAU, juntamente com a “Guidelines Office”, não se responsabiliza pela corre-
ção das traduções disponibilizadas.

Este texto resumido está baseado nas recomendações da EAU (ISBN 978-90-
79754-96-0), disponíveis aos membros da Associação Européia de Urologia
no seu website, http://www.uroweb.org.

368 Dor Pélvica Crônica Dor Pélvica Crônica 33