As Bases Da Fisioterapia Pélvica

As Bases da
Fisioterapia Pélvica
JULIANA BONANNI
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Bases Anatômicas
 Limites ósseos e pontos de origem e

inserção dos músculos do assoalho
pélvico
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Bases Anatômicas
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Bases Anatômicas
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Bases Anatômicas
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Bases Anatômicas
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Bases Anatômicas
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Bases Anatômicas
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Bases Anatômicas
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Bases Anatômicas
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Bases Anatômicas
 Respiração e sua relação com o

assoalho pélvico
 Ações na INSpiração
 Ações na EXpiração
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Bases Anatômicas
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Funções do Assoalho Pélvico
 Suporte de Vísceras e útero gravídico

 Função esfincteriana
 Função sexual
 Estática pélvica e postura
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Funções do Assoalho Pélvico
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Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico
 Dados Pessoais (nome, data de nascimento, médico acompanhante,

profissão, estado civil)
 Anamnese Geral (HDA, queixa principal)

 peso(kg)_____ altura(cm)______ IMC ______ atividade esportiva _________
 alergias (latéx, metais, outros)_________________________________
 patologia associadas: □ diabetes □ hipertensão □ pneumopatias
□ neoplasias_________
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 fármacos: □ diuréticos □ tranquilizantes □ cortisona

□anticolinérgicos □ hormônios
________________________________________________________________________
 fumante □ sim □ não _____________
 consumo frequente de: □ álcool □ café □ chá
□chocolate □ adoçante □ refrigerante □frutas
cítricas □ pimenta
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 Anamnesi Ginecológica:
 ciclo mestrual: □ amenorréia □ regular □ irregular □ dolorosa
 menopausa: □ não □ fisiológica □ cirúrgica □ idade em que entrou

na menopausa ____________
 atividade sexual: □ inativa □ ativa □ dispareunia □ anorgasmia □

incontinência ______________
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 Anamnesi Obstétrica:
 nº de gravidez______ nº de partos_____nº de abortos____ idade no

momento do(s) parto(s)_________
 parto: □ normal □ cesáreo □ fórceps □episiotomia □ laceração

perineal □ com manobras externas
 duração do trabalho __________
 peso dos neonatos_________________________________

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 Anamnesi Colon-proctológica
 Presença de: □ constipação □ diarréia □ alvo alternante □ soiling

□ incontinência de gases □ incontinência fecal □ hemorróidas
□fissuras
 Frequência das evacuações ______________
 Consistência das fezes _______________

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 Anamnesi Urológica:
 Incontinência relacionada a : □ menopausa □ cirurgia □ esforço □ pós parto

□ gravidez □urgência □outros ____________________________
 Duração da incontinência (meses)______________ Frequência das fugas_______________
 Causas das fugas: □ contato com água fria □ ato sexual □ caminhada
□emoções □ passagem à posição ereta □ risada □ salto/corrida □ levantamento
de peso □ espirro/tosse □ outro______
 Consciência das fugas : □ sim □ não
 Característica das fugas: □ poucas gotas □ jato □ esvaziamento da bexiga

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 Consegue interromper o jato urinário: □ sim □ não
 uso de : □ dispositivos de absorção tipo: _______________________

nº/dia _______
 presença de prolapso : □ sim □ não tipo____________________

grau________________
 Frequência urinária diurna : ____________
 Frequência urinária noturna: ____________

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 Avaliação e anotações relevantes de exames realizados

 Estudo Urodinâmico
 Manometria Anorretal
 US / Ressonância/ TC / Biopsia / PSA
 Urofluxometria
 Diário miccional
 Questionários relacionados à queixa principal (ICQ-short form; FSFI; IIFE; Kings
Health; etc)
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 Exame Físico
 Presença de diástase abdominal : □ sim □ não
 Dinâmicas respiratórias: □ torácica □ diafragmática □ paradoxal

□ harmônica
 Respiração perineal: □ normal □ reduzida
 Presença de cicatriz perineal □ sim □ não ________ □ dolorosa □

não dolorosa
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 Abertura vulvar □ 0 □+ □ ++ □ +++
 Centro tendíneo do períneo □ normal □ hipotônico □ hipertônico
 Esfincter anal externo □ normal □ hipotônico □ hipertônico
 Dor na palpação externa do períneo □ sim □ não
 Inversão de comando □ sim □ não

26
 Pc test (AIPDA 2007) ________/4 contração □ simétrica □ assimétrica
 Endurance (AIPDA 2007) □ A duração da contração <5 segundos
□ B duração da contração entre 5 e 10 s
□ C duração da contração >10 segundos
 Repetibilidade ______________________________________________________
27
 Isolabilidade Coordenação respiratória:

□ mantém a contração seja durante
 □ boa seletividade
a inspiração que na expiração
 □ dificuldade de □ efetua a contração em fase
recrutamento seletivo__________ expiratória mas não consegue mantê-
la em fase inspiratória.
 □ incapacidade de
recrutamento seletivo _________ □ efetua a contração em fase
inspiratória mas não consegue mantê-
la em fase expiratória
28
 PERFECT  Escala de Ortiz

 Power  Grau 0 : sem função perineal objetiva, nem mesmo
à palpação
 Endurance
 Grau 1: sem função perineal objetiva,
 Repetição reconhecível apenas à palpação
 Fast  Grau 2: função perineal objetiva débil,
reconhecível à palpação
 Every Contractions timed
 Grau 3: função perineal objetiva presente, com
força opositora não mantida à palpação
 Grau 4: função perineal objetiva presente, e com
resistência opositora mantida à palpação por mais
de 5 segundos
29
Principais Recursos Utilizados
 Biofeedback
 Eletroestimulação
 Cones Vaginais
 Cinesioterapia
 Radiofrequência
 Laser
 Terapia Manual
30
Biofeedback
 Arnold Kegel em 1946 propôs o uso de uma sonda vaginal manométrica
 O biofeedback perineal é uma técnica de reabilitação ativa que ajuda

a reconhecer, a contrair/relaxar corretamente a musculatura do
pavimento pélvico.
 Seu objetivo é modificar uma resposta fisiológica inadequada ou

propiciar a aquisição de uma nova resposta fisiológica.
31
Biofeedback
 O uso do biofeedback na reeducação perineal permite a

conscientização do complexo pelve-perineal através de uma
retroinformação instantânea das atividades musculares e facilita a
eliminação de atividades sinérgicas antagonistas e agonistas.
32
Biofeedback
• Biofeedback Manométrico
33
Biofeedback
• Biofeedback Eletromiográfico
34
Biofeedback
35
Biofeedback
 Com as telas atuais o biofeedback deixa de ser caracterizado apenas

como instrumento inicial e passa a ser utilizado durante todo o percurso
terapêutico, uma vez que se adequa a proposta de tratamento à fase
clínica atualizada do paciente.
36
 Vídeo do biofeedback
37
Biofeedback
38
• MELHORA DA
CONSCIENTIZAÇÃO
/PERCEPÇÃO PERINEAL
• REFORÇO MUSCULAR
Objetivos • INIBIÇÃO DE EVENTUAIS
terapêuticos com SINERGIAS
o uso do • MELHORA DA RESISTÊNCIA
Biofeedback • AVALIA E REDUZ ESTADO DE

HIPERCONTRATILIDADE
PERINEAL
• PROMOVE CONSCIENTIZAÇÃO 39
DOS MÚSCULOS, SUA
CONTRAÇÃO E RELAXAMENTO
• PACIENTE MAIS ATENTO À TERAPIA
• DESENVOLVIMENTO DO
CONTROLE PERINEAL
• ESTÍMULO A BUSCAR OS
RESULTADOS
DESEJADOS/ESTABELECIMENTO DE
METAS
Vantagens • MAIOR ENVOLVIMENTO E

COMPREENSÃO DO TRATAMENTO
• É POSSÍVEL CONTEXTUALIZAR OS
EXERCÍCIOS NO COTIDIANO DO
PACIENTE. SEMPRE DE ACORDO
COM A ANAMNESE/AVALIAÇÃO E
A DEVIDA EVOLUÇÃO
TERAPÊUTICA DO MESMO.
40
Biofeedback
• “O comando verbal e a presença
constante do fisioterapeuta é
fundamental para a obtenção de
bons resultados terapêuticos”
41
Eletroestimulação
 A eletroestimulação é um eficiente método conservador através do

qual impulsos elétricos estimulam a musculatura do assoalho pélvico
aumentando a percepção cortical do paciente e facilitando a
capacidade do mesmo em executar contrações voluntárias
(CORDEIRO, 2002).
42
Eletroestimulação
 É usada para promover a contração passiva da musculatura do assoalho

pélvico e assume um importante papel na conscientização da
contração desta musculatura em pacientes que têm dificuldade em
identificar a contração ou realizar uma contração voluntária e eficiente
(POLDEN e MANTLE, 2005).
43
• PERCEPÇÃO E
APRENDIZAGEM DA
CONTRAÇÃO MUSCULAR
• INIBIÇÃO DA
Objetivos da HIPERATIVIDADE
Eletroestimulação DETRUSORIAL
• AUMENTO DO TÔNUS E
REFORÇO MUSCULAR
• ANALGESIA
44
Eletroestimulação
 A eletroestimulação nos dá a possibilidade de gerar a nível nervoso ou

muscular um potencial de ação artificial mediante aplicação de um
campo elétrico externo.
 Cria-se, no tecido excitável, uma corrente iônica, e quando o

transferimento dos íons é tamanho ao ponto de superar o limiar da
membrana se gera um potencial de ação.
45
• ESTIMULAÇAO
INTRACAVITÁRIA
(VAGINAL OU ANAL)
• ESTIMULAÇÃO
TRANSCUTÂNEA PERINEAL
Possíveis vias de • ESTIMULAÇÃO

Eletroestimulação PARASSACRAL
• ESTIMULAÇÃO DO NERVO
TIBIAL POSTERIOR
46
Tipos de sondas/eletrodos
47
Tipos de sondas/eletrodos
48
Contraindicações
 Marcapasso cardíaco
 Infeccções urinárias
 Neoplasias intrapélvicas
 Lesões cutâneas
 Lesões do sistema nervoso periférico
 Deficit de sensibilidade
 Gravidez*
49
• FREQUÊNCIAS DE CERCA 50HZ
PROPICIAM UM MAIOR
RECRUTAMENTO MUSCULAR. COM
AMPLITUDE DE 0.2 E 0.3
MILISSEGUNDOS.
Dicas de • QUANDO SE UTILIZAM FREQUÊNCIAS

IGUAIS OU SUPERIORES A 35HZ O
TEMPO DE REPOUSO ENTRE AS DUAS
Parâmetros CONTRAÇÕES DEVE SER DE, PELO
MENOS, O DOBRO DO TEMPO DA
ESTIMULAÇÃO.
50
PARA INIBIR O MÚSCULO DETRUSOR OS

PARÂMETROS OTIMAIS SÃO: DURAÇÃO
DO IMPULSO DE 0,5 E 1MS (VALOR
SELETIVO PARA FIBRAS AFERENTES
SENSORIAIS) E FREQUÊNCIA ENTRE 5 E 10
HZ
Dicas de TRENS DE PULSO ENTRE 0.5 E 1MS
Parâmetros ESTIMULAM SELETIVAMENTE AS FIBRAS

NERVOSAS SENSITIVAS
TRENS DE PULSO ENTRE 0.2 E 0.3 MS

ATIVAM AS VIAS NERVOSAS MOTORAS
(GERALMENTE DEVIDO À EXCITABILIDADE
DAS FIBRAS SENSITIVAS)
51
Cones Vaginais
52
Cones Vaginais
 O cone vaginal é um artifício, dentro da reabilitação do assoalho

pélvico, que oferece sobrecarga à musculatura do assoalho pélvico e
pode ser utilizado durante a realização de diversos exercícios.
 Podem variar em material, peso e tamanho
 A utilização do cone estimula as contrações voluntárias e involuntárias do

assoalho pélvico
53
Cones Vaginais
 Objetivo
54
Cones Vaginais
• Antes de inserir o cone se deve lavar as mãos e o próprio cone

com água e sabão
• Com o dedo indicador na base do cone, perto do fio, se insere o

cone na vagina na parte mais profunda
• Em seguida realizar o protocolo de exercícios proposto
• Os cones vaginais são facilmente laváveis, devem ser

ensaboados e enxutos cuidadosamente.
55
Cones Vaginais
 Contraindicações
 Mialgias perineais
 Dor pélvica crônica
 Retenção / obstrução urinária
 Infecções urinárias
56
Cinesioterapia Pelve-perineal
 Contrações simples,
localizadas e
sincronizadas à
respiração
57
 Exercícios de
mobilidade pélvica
58
 Contrações associadas a
sinergias (valendo-se da
técnica de
transbordamento de
energia)
59
 Exercícios
avançados
eliminando
sinergias (uso de
força exclusiva
do períneo)
60
 Integração Funcional:
Contextualizar a contração
perineal em esquemas motores
simples e complexos
61
Principais Disfunções Pelve-perineais
 Incontinência Urinária
 Prolapsos Urogenitais
 Vaginismo
 Anismo
62
Incontinência Urinária
 Conceito
 A incontinência urinária é definida
pela Sociedade Internacional de
Continência (ICS) como “ a queixa de
qualquer perda involuntária de urina”
63
A IU só afeta
idosos?
64
 Prevalência
 Em pessoas com mais de 60 anos de idade pode atingir até 30% das pessoas
 Diferença da IU masculina e IU Feminina

65
 Tipos de Incontinência Urinária

 Incontinência Urinária de Esforço
 Incontinência Urinaria de Urgência
 Incontinência Urinária Mista
 Incontinência por Transbordamento

66
Tipos de Incontinência Urinária
67
 Tratamento
 Fisioterapia Pélvica
 Medicamentos
 Cirurgias
 Dicas comportamentais
68
Prolapsos Urogenitais
 Conceito
 O prolapso urogenital é a saída de um ou mais órgãos pélvicos (bexiga, útero,
porção apical da vagina ou reto) através das paredes da vagina.
 Ocorre quando os músculos e os ligamentos que constituem o pavimento

pélvico ficam incompetentes na sua função de sustentar os órgãos
localizados na região pélvica.
69
70
Tipos de Prolapsos
71
 Fatores de risco
 Obesidade
 Características genéticas
 Traumas no assoalho pélvico
 Constipação
 Tosse crônica
 Envelhecimento / menopausa
72
 Sintomas
 Tratamento
 Fisioterapia Pélvica
 Mudanças comportamentais
 Uso de pressários
 Cirurgias
73
Vaginismo
 Vaginismo é uma disfunção sexual

feminina onde estão presentes
espasmos musculares do assoalho
pélvico que impedem ou dificultam a
penetração vaginal, seja por um
pênis, espéculo, absorvente interno
ou mesmo o próprio dedo.
74
Vaginismo
 Ciclo da dor
75
Vaginismo
 Diagnóstico
 Tratamento
 Reconexão com o assoalho pélvico
 Resgate do Controle Voluntário de contração e relaxamento
 Alongamento e elasticidade perineal
 Abordagem multidisciplinar
76
Vaginismo
 Recursos Utilizados
 Massagem Perineal
 Radiofrequência
 Dilatadores Vaginais
 Eletroestimulação
 Cinesioterapia
 Biofeedback
77
Anismo
 Anismo ou dissinergia do assoalho

pélvico, é definido como contração
paradoxal ou relaxamento
inadequado da musculatura do
assoalho pélvico durante a tentativa
de evacuar.
 Foi estimado que cerca de 50% dos

pacientes que apresentam
constipação intestinal crônica
apresentam dissinergia do assoalho
pélvico.
78
Anismo
 Diagnóstico
 Manometria anorretal
79
Anismo
 Tratamento Fisioterapêutico
 Biofeedback
 Cinesioterapia
 Balonete
 Dicas Comportamentais
 Banco
 Ingesta hídrica
 alimentação
80
Anismo
“Feliz é aquele que transfere o que
sabe e aprende o que ensina”
Cora Coralina

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As Bases da

 Limites ósseos e pontos de origem e

 Respiração e sua relação com o

 Suporte de Vísceras e útero gravídico

 Dados Pessoais (nome, data de nascimento, médico acompanhante,

 Anamnese Geral (HDA, queixa principal)

 fármacos: □ diuréticos □ tranquilizantes □ cortisona

 ciclo mestrual: □ amenorréia □ regular □ irregular □ dolorosa

 menopausa: □ não □ fisiológica □ cirúrgica □ idade em que entrou

 atividade sexual: □ inativa □ ativa □ dispareunia □ anorgasmia □

 nº de gravidez______ nº de partos_____nº de abortos____ idade no

 parto: □ normal □ cesáreo □ fórceps □episiotomia □ laceração

 duração do trabalho __________

 peso dos neonatos_________________________________

 Presença de: □ constipação □ diarréia □ alvo alternante □ soiling

 Frequência das evacuações ______________

 Consistência das fezes _______________

 Incontinência relacionada a : □ menopausa □ cirurgia □ esforço □ pós parto

 Duração da incontinência (meses)______________ Frequência das fugas_______________

 Consciência das fugas : □ sim □ não

 Característica das fugas: □ poucas gotas □ jato □ esvaziamento da bexiga

 Consegue interromper o jato urinário: □ sim □ não

 uso de : □ dispositivos de absorção tipo: _______________________

 presença de prolapso : □ sim □ não tipo____________________

 Frequência urinária diurna : ____________

 Frequência urinária noturna: ____________

 Avaliação e anotações relevantes de exames realizados

 Dinâmicas respiratórias: □ torácica □ diafragmática □ paradoxal

 Respiração perineal: □ normal □ reduzida

 Presença de cicatriz perineal □ sim □ não ________ □ dolorosa □

 Abertura vulvar □ 0 □+ □ ++ □ +++

 Centro tendíneo do períneo □ normal □ hipotônico □ hipertônico

 Esfincter anal externo □ normal □ hipotônico □ hipertônico

 Dor na palpação externa do períneo □ sim □ não

 Inversão de comando □ sim □ não

 Pc test (AIPDA 2007) ________/4 contração □ simétrica □ assimétrica

 Endurance (AIPDA 2007) □ A duração da contração <5 segundos

□ B duração da contração entre 5 e 10 s

□ C duração da contração >10 segundos

 Isolabilidade Coordenação respiratória:

 PERFECT  Escala de Ortiz

 Arnold Kegel em 1946 propôs o uso de uma sonda vaginal manométrica

 O biofeedback perineal é uma técnica de reabilitação ativa que ajuda

 Seu objetivo é modificar uma resposta fisiológica inadequada ou

 O uso do biofeedback na reeducação perineal permite a

 Com as telas atuais o biofeedback deixa de ser caracterizado apenas

Objetivos • INIBIÇÃO DE EVENTUAIS

terapêuticos com SINERGIAS

o uso do • MELHORA DA RESISTÊNCIA

Biofeedback • AVALIA E REDUZ ESTADO DE

Vantagens • MAIOR ENVOLVIMENTO E

 A eletroestimulação é um eficiente método conservador através do

 É usada para promover a contração passiva da musculatura do assoalho

 A eletroestimulação nos dá a possibilidade de gerar a nível nervoso ou

 Cria-se, no tecido excitável, uma corrente iônica, e quando o

Possíveis vias de • ESTIMULAÇÃO

Dicas de • QUANDO SE UTILIZAM FREQUÊNCIAS

PARA INIBIR O MÚSCULO DETRUSOR OS

Dicas de TRENS DE PULSO ENTRE 0.5 E 1MS

Parâmetros ESTIMULAM SELETIVAMENTE AS FIBRAS

TRENS DE PULSO ENTRE 0.2 E 0.3 MS

 O cone vaginal é um artifício, dentro da reabilitação do assoalho

 nº de gravidez____ nº de partos_nº de abortos__ idade no

 Duração da incontinência (meses) Frequência das fugas_