ANEXO III PPRA

Programa de Prevenção de Riscos Ambientais

MODELO PARA FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE EPI´S

Nome: Nº Registro:
Setor: Cargo:

Declaro, para todos os efeitos legais, que recebi o(s) Equipamento(s) de Proteção Individual(is) - EPI(s)
relacionado(s) nesta, ciente das obrigações contidas na NR-6 da Portaria 3.214/78, subitem 6.7.1, a saber:

a) Usá-lo apenas para a finalidade a que se destina;

b) Responsabilizar-se pela sua guarda e conservação;

c) Comunicar qualquer alteração que o torne impróprio para o uso.

" Art. 462, § 1º - Caso o equipamento seja danificado ou inutilizado por uso inadequado, negligência ou
extravio, aa empresa
empresame
mefornecerá
forneceránovo
novoequipamento,
equipamento,sendo
sendoque
que o desconto
o desconto
seráserá
lícito,
lícito,
desdedesde
que que
esta esta
possibilidade tenha sido acordada ou na ocorrência de dolo do empregado."

d) Informo ainda, que fui treinado quanto ao uso correto do(s) devido(s) EPI(s).

Ciente Data ___/___/_____ Assinatura: ______________________________________________

Data Quant. Nome do Equipamento CA* Liberado por Assinatura

SILVIA CRISTINA Assinado de forma

digital por SILVIA
BARRETO CRISTINA BARRETO
MILMAN:264026 MILMAN:26402604801
Dados: 2021.12.15
04801 10:25:25 -03'00'

* - CA Certificação de aprovação

BM Medicina do Trabalho Ltda AV Professor Manoel José Pedroso, 105, Sobreloja 2 - Parque Bahia - Cotia - 06717-
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