Nome do Paciente

Data

Esquema Questão Resposta2 Questão2 Resposta23 Questão4 Resposta25

Privação Emocional 1 19 37
Abandono 2 20 38
Desconfiança/Abuso 3 21 39
Isolamento social/Alienação 4 22 40
Defectividade/Vergonha 5 23 41
Fracasso 6 24 42
Dependência/Incompetência 7 25 43
Vulnerabilidade 8 26 44
Emaranhamento 9 27 45
Subjugação 10 28 46
Autosacrifício 11 29 47
Inibição emocional 12 30 48
Padrões Inflexíveis 13 31 49
Grandiosidade/Arrogo 14 32 50
Autocontrole/Autodisciplina insuficientes 15 33 51
Busca por aprovação 16 34 52
Negativismo 17 35 53
Postura punitiva 18 36 54
Questão6 Resposta27 Questão8 Resposta29 Total Média
55 73 0 0
56 74 0 0
57 75 0 0
58 76 0 0
59 77 0 0
60 78 0 0
61 79 0 0
62 80 0 0
63 81 0 0
64 82 0 0
65 83 0 0
66 84 0 0
67 85 0 0
68 86 0 0
69 87 0 0
70 88 0 0
71 89 0 0
72 90 0 0