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E-BOOK SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR

ANDERSON LUIZ DA SILVA

MÉDICO CARDIOLOGISTA

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 Livros digitais do CardioSite

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 Sumário
Semiologia Cardiovascular
Avaliação do Pulso Venoso Jugular................................................................................... 1
• Onda a em canhão: .............................................................................................................. 2
• Onda a ausente: .................................................................................................................... 2
• Sinal de Kussmaul ................................................................................................................ 3
• Resumo das características do pulso venoso jugular .............................................. 4
Avaliação dos Pulsos Arteriais ........................................................................................... 5
Ausculta Cardíaca.................................................................................................................. 7
Sons Cardíacos................................................................................................................................... 7
• Primeira Bulha Cardíaca (B1) ............................................................................................. 7
• Segunda Bulha Cardíaca (B2) ............................................................................................ 7
• Desdobramento da segunda bulha cardíaca............................................................... 8
Sons Sistólicos ................................................................................................................................... 8
Sons Diastólicos ................................................................................................................................ 8
Sopros Cardíacos .............................................................................................................................. 9
• Gradação dos sopros ....................................................................................................... 10
• Sopros Sistólicos ............................................................................................................... 10
• Sopros Diastólicos ............................................................................................................ 11
• Sopros Contínuos ............................................................................................................. 12
• Ausculta Dinâmica ............................................................................................................ 12
Exercícios de Fixação.......................................................................................................... 14
Gabarito das Questões De Fixação .................................................................................. 17
Bibliografia ........................................................................................................................... 18

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 Avaliação do Pulso Venoso Jugular 1

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR

Avaliação do Pulso Venoso Jugular

A pressão venosa jugular auxilia na avaliação do estado volêmico. Podem-se usar as
veias jugulares externa (VJE) ou interna (VJI), embora se considere a VJI mais adequada, uma
vez que a VJE é valvulada e não se encontra alinhada à VCS e ao átrio direito (FIGURA 1). A
VJE é mais fácil de ser visualizada quando distendida, e seu aspecto pode ser útil para
discriminar entre pressão venosa central (PVC) baixa e alta.

FIGURA 1 – Disposição das veias jugulares interna e externa

Às vezes, o formato das ondas venosas pode ser difícil de ser distinguido do pulso
arterial carotídeo. O formato das ondas venosas tem vários aspectos, e seus componentes,
em particular, podem habitualmente ser identificados. As ondas a e v e as descendentes x e
y são definidas por suas relações temporais com os eventos eletrocardiográficos e bulhas
cardíacas (B1 e B2, mais B3 e B4, tal como definido mais adiante). A altura estimada da
pressão venosa indica a PVC ou pressão do AD. Embora os pesquisadores diversifiquem
amplamente a estimativa da PVC, o conhecimento de que a pressão está elevada, e não seu
valor específico, pode determinar o diagnóstico e o tratamento.

Avalia-se a pressão venosa pela distância vertical entre o topo da pulsação venosa e
o ponto de inflexão esternal, onde o manúbrio encontra o esterno (ângulo de Louis). A
distância de 3 cm ou mais é considerada anormal, mas a distância entre o ângulo de Louis e
a porção média do AD varia consideravelmente, especialmente em pacientes obesos.
Geralmente, o uso do ângulo esternal como referência leva à subestimação sistemática da
pressão venosa. Contudo, na prática é relativamente difícil usar pontos de referência
simples, e nas tentativas para localizar um ponto de referência externo para determinar a
PVC as medições obtidas variam até vários centímetros. As pulsações venosas acima da

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 Avaliação do Pulso Venoso Jugular 2

clavícula na posição sentada são claramente anormais, porque a distância do átrio direito é
de pelo menos 10 cm. Os valores estimados de PVC correlacionam-se apenas de forma
modesta com a medição direta. As medições feitas à beira do leito, em unidades de
centímetros de sangue ou água, requerem a conversão para milímetros de mercúrio (1,36
cm H2O = 1 mmHg), para comparação com os valores medidos pela cateterização. Os
formatos das ondas venosas incluem vários picos distintos (a, c e v; FIGURA. 2). A onda a
reflete a contração pré-sistólica do AD, ocorre logo depois da onda P eletrocardiográfica e
precede a primeira bulha cardíaca (B1).

FIGURA 2 – Ondas do pulso venoso jugular

Os pacientes com complacência ventricular direita (VD) diminuída por qualquer causa
podem ter uma onda a proeminente. Ocorre onda a em canhão (FIGURA 3) com a dissociação
A-V e contração do AD contra a valva tricúspide fechada. A presença de ondas a em canhão
em um paciente com taquicardia de complexo amplo identifica o ritmo como de origem
ventricular. A onda a está ausente na FA.

FIGURA 3 - Exemplo de onda a em canhão

Onda a em canhão:
• Ocorre quando a contração atrial coincide com a valva tricúspide fechada, ou seja, as
sístoles atrial e ventricular coincidem. Principal causa: BAVT – onda a em canhão
intermitente.

Onda a ausente:
• Não há contração efetiva dos átrios. Principal causa: Fibrilação atrial.

A descendente x reflete a queda na pressão do AD após o pico da onda a. A onda c

interrompe essa descendente à medida que a sístole ventricular empurra a valva fechada
para dentro do AD. No pescoço, o pulso carotídeo também pode contribuir para essa onda.
Em indivíduos normais, a descendente x’ é o formato de onda proeminente no pulso venoso
jugular.
A onda v representa o enchimento atrial, ocorre no final da sístole ventricular e logo
após a B2. Sua amplitude é determinada pela complacência do AD e pelo volume de sangue
que retorna ao AD de qualquer origem. A onda v é menor que a onda a em virtude da

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 Avaliação do Pulso Venoso Jugular 3

complacência normal do AD. Em pacientes com comunicação interatrial (CIA), as ondas a e v

podem ter amplitudes iguais; na IT, há exacerbação da onda v. Com IT, a onda v surge junto
com a onda c porque o fluxo retrógrado e o enchimento anterógrado atrial direito ocorrem
simultaneamente.
A descendente y sucede o pico da onda v e reflete a queda na pressão do AD após a
abertura da valva tricúspide. A resistência ao enchimento ventricular no início da diástole
atenua a descendente y, como acontece no tamponamento pericárdico ou na estenose
tricúspide (ET). A descendente y será íngreme quando o enchimento diastólico ventricular
ocorrer precoce e rapidamente, como na pericardite constritiva, ou em grave IT isolada.
A pressão venosa normal deve cair pelo menos 3 mmHg com a inspiração. A elevação
da pressão venosa (ou a ausência do seu declínio) com a inspiração (sinal de Kussmaul)
classicamente se associa à:

Sinal de Kussmaul
• Pericardite constritiva
• Cardiomiopatia restritiva
• Embolia pulmonar
• Infarto de VD
• Insuficiência cardíaca sistólica avançada

Observa-se o sinal de Kussmaul na vigência de sobrecarga volumétrica das câmaras

direitas e de redução da complacência do VD. Normalmente, o aumento inspiratório do
retorno venoso do lado direito é acomodado pelo aumento da ejeção ventricular direita,
facilitada pela exacerbação da capacitância do leito vascular pulmonar. Nos estados de
disfunção diastólica do VD e de sobrecarga de volume, o ventrículo direito não pode
acomodar o aumento de volume, elevando a pressão (FIGURA 4).

Distensão da jugular durante a inspiração

FIGURA 4 – Sinal de Kussmaul

O refluxo abdominojugular (hepatojugular) ou a elevação passiva da perna podem

elucidar hipertensão venosa. O refluxo abdominojugular requer pressão firme e consistente
sobre o abdome superior, preferivelmente no quadrante superior direito, por pelo menos
dez segundos. A elevação sustentada de mais de 3 cm na pressão venosa por pelo menos
15 segundos após a retomada da respiração espontânea constitui resposta positiva. O
paciente deve ser orientado a não prender a respiração ou realizar manobra semelhante à
de Valsalva, o que poderia elevar falsamente a pressão venosa. O refluxo abdomenojugular

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 Avaliação do Pulso Venoso Jugular 4

(FIGURA 5) é útil na predição de insuficiência cardíaca e de pressão capilar pulmonar superior

a 15 mmHg.

FIGURA 5 – Refluxo abdominojugular

Resumo das características do pulso venoso jugular

• Onda a: sístole atrial. Coincide com a onda P (ECG).
• Onda a gigante: contração atrial vigorosa. HVD, HAP trombo AD, estenose tricúspide.
• Onda a em canhão: contração atrial com tricúspide fechada. BAVT
• Onda a ausente: não há contração. FA
• Onda c: representa pulso carotídeo. Aumento da pressão jugular decorrente do
aumento da pressão ventricular no início da sístole.
• Descenso x: diástole atrial. Pode desaparecer na FA e diminuir na insuficiência
tricúspide.
• Onda v: enchimento atrial.
• Onda v aumentada: aumento do volume de sangue no AD. Insuficiência tricúspide, CIA.
• Descenso y: abertura da tricúspide.
• Descenso y profundo: restrição ao relaxamento ventricular. Pericardite.
Miocardiopatias restritivas
• Descenso y diminuído: enchimento ventricular reduzido. Estenose tricúspide. HVD.
Tamponamento
Questão clássica de prova:
Paciente masculino, 82 anos, deu entrada na Sala de Emergência com queixa de síncope e
mal-estar. Exame físico revelou ritmo bradicárdico na ausculta. ECG mostrou bloqueio
atrioventricular total (BAVT). Qual característica do pulso venoso jugular podemos
encontrar neste paciente?

A) Onda a ausente

B) Onda a em canhão

C) Colapso y profundo

D) Onda v proeminente

E) Descenso y com queda abrupta

Resposta Letra B (onda a em canhão)

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 Avaliação dos Pulsos Arteriais 5

Avaliação dos Pulsos Arteriais

A onda do pulso arterial carotídeo ocorre em até 40 milissegundos após o pulso
aórtico ascendente e reflete a função da valva aórtica e da aorta ascendente. O contorno
dos pulsos depende do volume sistólico (VS), da velocidade de ejeção, da
capacidade/complacência vascular e da resistência sistêmica. O pulso palpável reflete o
surgimento de fluxo sanguíneo pulsátil anterógrado e a reflexão do pulso propagado, que
retorna da periferia. A amplitude do pulso arterial de pico aumenta com a distância do
coração. Normalmente, a incidente (ou onda de percussão) inicia-se com a ejeção sistólica
(logo após a B1) e constitui o pulso monofásico predominante avaliado à beira do leito. O
entalhe ou a incisura dicrótica significam o fechamento da valva aórtica (FIGURA 6).

FIGURA 6 – A incisura dicrótica corresponde ao fechamento da valva aórtica

Um pulso amplo pode ocorrer em estados hipercinéticos, como febre, anemia e tireo-
toxicose, ou em estados patológicos, como bradicardia grave, IAo ou fístula arteriovenosa.
O pulso bífido é constituído por dois picos distintos de pressão. É possível evidenciar esse
fenômeno em um indivíduo normal na vigência de febre ou após o esforço, sendo
compatível com o aumento da complacência vascular. Com IAo crônica grave, o grande
volume sistólico ejetado rapidamente em vasos arteriais não complacentes provoca uma
onda refletida de amplitude suficiente para ser palpada durante a sístole, tornando o pulso
bífido. A cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (CMHO) raramente pode provocar pulso
sistólico bífido.
A queda superior a 10 mmHg na pressão sistólica com a inspiração (pulso paradoxal)
é considerada patológica e um sinal de doença pulmonar ou pericárdica; pode também
ocorrer na obesidade e na gestação sem doença clínica. Avalia-se o pulso paradoxal pela
observação da diferença entre a pressão sistólica em que os sons de Korotkoff são
auscultados pela primeira vez (durante a expiração) e a pressão sistólica em que os sons de
Korotkoff são auscultados a cada batimento, independentemente da fase respiratória. O
pulso paradoxal pode ser palpado quando a diferença de pressão exceder de 15 a 20 mmHg.
O pulso paradoxal não é específico para o tamponamento pericárdico e pode acompanhar
embolia pulmonar maciça, choque hemorrágico, doença pulmonar obstrutiva grave,
pneumotórax hipertensivo, obesidade mórbida, gestação, ascite volumosa.

Pulso Paradoxal
✓ Tamponamento pericárdico ✓ Pneumotórax hipertensivo
✓ Embolia pulmonar maciça ✓ Obesidade mórbida
✓ Choque hemorrágico ✓ Gestação
✓ DPOC grave ✓ Ascite Volumosa

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 Avaliação dos Pulsos Arteriais 6

Define-se o pulso alternante (pulsos alternans) pela variabilidade de batimento a

batimento da amplitude de pulso. Ele está presente quando apenas um de cada dois sons
de Korotkoff é audível no momento em que a pressão do manguito é vagarosamente
reduzida em um paciente com ritmo cardíaco regular, independentemente do ciclo
respiratório. Geralmente, observa-se pulso alternante na insuficiência cardíaca grave, na
IAo grave, na hipertensão e nos estados hipovolêmicos. É atribuído às alterações cíclicas no
cálcio intracelular e na duração do potencial de ação.

Pulso Alternante

• Insuficiência cardíaca grave (clássico nas provas).

É possível presumir a existência de estenose aórtica grave (EAo) pelo pulso fraco e
atrasado (pulsus parvus et tardus) e mais bem avaliado pela palpação meticulosa das
artérias carótidas. O atraso é avaliado durante a ausculta simultânea dos sons cardíacos. A
ascensão carotídea deve coincidir com a B1. Esse achado é menos preciso em pacientes
hipertensos e mais idosos, com redução da complacência vascular e artérias carótidas
enrijecidas.

Pulso pavus et tardus

• Estenose aórtica grave (clássico nas provas).

A ascensão carotídea abrupta com colapso rápido caracteriza o pulso da IAo crônica
(pulso de Corrigan ou em martelo d’água). Na Inglaterra, existia um brinquedo antigo em que
se colocava água até metade do recipiente e depois gerava-se um vácuo neste mesmo
recipiente. Ao virar o tubo, a água caía repentinamente como se fosse uma pedra. Daí o
nome martelo d’água. Se houver IAo importante com disfunção sistólica do VE, pode não
ocorrer o pulso em martelo d’água.

Pulso pavus et tardus

• Estenose aórtica grave (clássico nas provas).

Pulso em martelo d’água ou Corrigan

• Insuficiência aórtica crônica (clássico nas provas).

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 Ausculta Cardíaca 7

Ausculta Cardíaca

Sons Cardíacos

Primeira Bulha Cardíaca (B1)

A primeira bulha cardíaca (B1) normal compreende o fechamento das valvas mitral
(M1) e tricúspide (T1). Habitualmente, os dois componentes são mais bem auscultados na
borda esternal esquerda inferior de indivíduos jovens. O desdobramento normal da B1 é
exacerbado na vigência de bloqueio completo do ramo direito. A intensidade da B1 aumenta
nos estágios iniciais da estenose mitral reumática, quando os folhetos da valva ainda estão
flexíveis, nos estados hipercinéticos e com intervalos PR curtos (< 160 milissegundos). A B1
se torna mais suave nos estágios tardios da estenose mitral, quando os folhetos estão
rígidos e calcificados, com disfunção contrátil, bloqueadores dos receptores beta-
adrenérgicos (betabloqueadores) e intervalos PR longos (> 200 milissegundos). Outros
fatores que podem atenuar a intensidade dos sons e sopros cardíacos incluem ventilação
mecânica, doença pulmonar obstrutiva, obesidade, mamas pendulares, pneumotórax e
derrame pericárdico.

B1 hiperfonética
✓ Estágios iniciais da estenose mitral
reumática.
✓ intervalos PR curtos (< 160 ms).
B1 hipofonética
✓ Estágios tardios da estenose mitral.
✓ Baixo débito cardíaco.
✓ Intervalos PR longos (> 200 ms).
✓ DPOC (devido a hiperinsuflação
pulmonar abafar os sons cardíacos)

Segunda Bulha Cardíaca (B2)

A segunda bulha cardíaca (B2) compreende o fechamento das valvas aórtica (A2) e
pulmonar (P2). Com o desdobramento normal ou fisiológico, o intervalo A2-P2 aumenta
durante a inspiração e diminui com a expiração. Os componentes individuais são mais bem
auscultados no segundo espaço intercostal esquerdo, na posição supina. O intervalo A2-P2
alarga-se com o bloqueio completo do ramo direito, em virtude do atraso do fechamento
da valva pulmonar, e com a Insuficiência Mitral (IM) grave, em decorrência do fechamento
prematuro da valva aórtica. O desdobramento da B2 incomumente estreito, mas fisiológico,
com aumento da intensidade do componente P2 com relação ao A2, indica Hipertensão na
Arterial Pulmonar (HAP). Com o desdobramento fixo, o intervalo A2-P2 é amplo e permanece
inalterado durante o ciclo respiratório, e indica CIA de ostium secundum. O desdobramento
reverso ou paradoxal ocorre em virtude do atraso patológico no fechamento da valva
aórtica, como pode acontecer na vigência de bloqueio do ramo esquerdo, estimulação
artificial apical do VD (marcapasso), Estenose Aórtica (EAo) grave, Cardiomiopatia
Hipertrófica Obstrutiva (CMHO) e isquemia miocárdica. O componente A2 é normalmente
mais intenso que o P2 e pode ser auscultado na maior parte dos locais através do precórdio.
Quando ambos os componentes podem ser auscultados na borda esternal esquerda
inferior ou no ápice, ou quando o componente P2 pode ser palpado no segundo espaço
intercostal esquerdo, existe hipertensão pulmonar. A intensidade dos componentes A2 e

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 Ausculta Cardíaca 8

P2 diminui com a estenose aórtica e pulmonar, respectivamente, acarretando a ausculta de

B2 única.
Desdobramento da segunda bulha cardíaca
• Desdobramento normal ou fisiológico: BRD, IM grave
• Desdobramento fixo: CIA tipo ostium secundum
• Desdobramento reverso ou paradoxal: bloqueio do ramo esquerdo, estimulação
artificial apical do VD (marcapasso), EAo grave, Cardiomiopatia Hipertrófica Obstrutiva
(CMHO) e isquemia miocárdica.

Sons Sistólicos
O som de ejeção é um som protossistólico, de alta tonalidade, que coincide com o
momento da ascensão do pulso carotídeo e, habitualmente, associa-se à valvopatia
bicúspide congênita aórtica ou pulmonar, ou às vezes com dilatação da raiz aórtica ou
pulmonar e valvas semilunares normais. O som de ejeção que acompanha a valvopatia
pulmonar diminui a intensidade durante a inspiração, o único evento cardíaco do lado
direito que se comporta dessa forma. Os sons de ejeção desaparecem à medida que a valva
responsável perde a sua flexibilidade com o passar do tempo. Os sons são mais bem ouvidos
na borda esternal inferior esquerda que na base do coração. Os cliques que não são de
ejeção, ocorridos após a ascensão do pulso carotídeo, estão relacionados com o Prolapso
da Valva Mitral (PVM). Um sopro sistólico poderá ou não se seguir. Na posição ortostática, a
pré-carga e a pós-carga ventricular diminuem e o clique (e o sopro) aproxima-se da B1. Com
o agachamento, a pré-carga e a pós-carga aumentam, a valva mitral com o prolapso torna-
se mais tensa, mais tardiamente, na sístole, e o clique (e o sopro) distancia-se da B1.

Sons Diastólicos
O estalido de abertura (EA) de alta tonalidade da estenose mitral ocorre logo após a
B2; o intervalo B2-EA é inversamente proporcional à magnitude do gradiente de pressão
diastólica atrial esquerda (AE)-VE (FIGURA 7). A intensidade tanto da B1 quanto do EA
diminui com a calcificação e o enrijecimento do folheto anterior da mitral. O ruído (knock)
pericárdico é um som protodiastólico de alta tonalidade, que corresponde ao momento da
interrupção da expansão ventricular após a abertura da valva atrioventricular e com a
Distância B2-Estalido
B1 B2 B1

Estalido de abertura mitral

Sopro diastólico decrescendo-

crescendo da estenose mitral

FIGURA 7 – Quanto mais próximo for o estalido da B2 (distância B2-Estalido), mais grave é a
estenose mitral.

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 Ausculta Cardíaca 9

descendente y proeminente observada no formato de onda da veia jugular de portadores

de pericardite constritiva.
Raramente, ausculta-se o plop do tumor na vigência de mixoma atrial. É um som de
baixa tonalidade, que às vezes pode ser avaliado somente em certas posições e surge do
prolapso diastólico do tumor através da valva mitral. Pode existir sopro diastólico, embora
a maioria dos mixomas não provoque nenhum ruído. A terceira bulha cardíaca (B3) ocorre
durante a fase de enchimento rápido da diástole ventricular. Auscultar a B3 é normal em
crianças, adolescentes e adultos jovens, mas indica insuficiência cardíaca sistólica em
adultos mais velhos e carrega importante peso prognóstico. A B3 do lado esquerdo é um
som de baixa tonalidade mais bem auscultado sobre o ápice do VE, em decúbito lateral
esquerdo, enquanto a B3 do lado direito é em geral auscultada na borda esternal esquerda
inferior ou na região subxifoide, com o paciente na posição supina, podendo tornar-se mais
intensa com a inspiração. A quarta bulha cardíaca (B4) ocorre durante a sístole atrial na
diástole ventricular, e acredita-se que indique a expansão ventricular pré-sistólica. A B4 é
especialmente comum em pacientes com uma acentuada contribuição atrial ao
enchimento ventricular (por exemplo, hipertrofia ventricular esquerda).

B3 ocorre durante a fase de enchimento rápido da diástole ventricular

• B3 é normal em crianças, adolescentes e adultos jovens.

• B3 indica insuficiência cardíaca sistólica em adultos mais velhos e carrega
importante peso prognóstico.
B4 ocorre durante a sístole atrial (última fase da diástole ventricular)

• A B4 é especialmente comum em pacientes com uma acentuada contribuição

atrial ao enchimento ventricular (por exemplo, hipertrofia ventricular esquerda).

Sopros Cardíacos
Sopros cardíacos resultam de vibrações audíveis causadas pelo aumento da
turbulência e são definidos pelos momentos dentro do ciclo cardíaco. Nem todos os sopros
indicam valvopatia ou cardiopatia estrutural. A identificação precisa de um sopro sistólico
funcional (benigno) pode descartar a necessidade de exame ecocardiográfico em muitos
indivíduos sadios. A magnitude, a mudança dinâmica e a duração da diferença de pressão
entre duas câmaras cardíacas ou entre os ventrículos e suas respectivas grandes artérias
definem a duração, a frequência, a configuração e a intensidade do sopro. A intensidade é

FIGURA 8 – Relação dos sopros com a presença de frêmito.

graduada em uma escala de 1 a 6 (TABELA 1). Existe frêmito palpável com sopros de
graduação 4 ou de maior intensidade (FIGURA 8). Outros atributos importantes que auxiliam

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 Ausculta Cardíaca 10

na identificação envolvem localização, irradiação e resposta às manobras à beira do leito,

incluindo a respiração silenciosa.
Gradação dos sopros
1+ Sopro discreto, audível apenas com manobras (decúbito lateral esquerdo).
2+ Sopros discreto, mas audível em decúbito dorsal.
3+ Sopro de intensidade moderada a importante, mas sem frêmito.
4+ Sopro de intensidade moderada a importante, mas com frêmito.
5+ Sopro intenso, com frêmito, audível colocando apenas a borda do estetoscópio
(borda do diafragma do esteto encostado na pele ).
6+ Sopro intenso, com frêmito, audível mesmo sem encostar o estetoscópio na
pele do paciente.
TABELA 1 – Características auscultatórias relacionadas à intensidade dos sopros cardíacos.

Sopros Sistólicos
Quanto ao período do ciclo cardíaco, os sopros sistólicos podem ser proto, meso, tele
ou holossistólicos. A Insuficiência Mitral (IM) aguda e grave provoca sopro protossistólico,
em decrescendo, em virtude da ascensão abrupta da pressão dentro de átrio esquerdo não
complacente. A IM grave, associada a prolapso ou flail do folheto posterior da valva mitral,
irradia-se anteriormente e para a base; IM grave causada por comprometimento do folheto
anterior irradia-se posteriormente e para a axila.

IM grave com comprometimento do folheto posterior da valva mitral

• Sopro sistólico irradia para base (para cima do tórax)

IM grave com comprometimento do folheto anterior da valva mitral

• Sopro sistólico irradia para axila e dorso (para atrás do tórax)

Em pacientes com IT aguda e pressões normais na AP, pode-se auscultar sopro

protossistólico, que aumenta a intensidade com a inspiração, na borda esternal esquerda
inferior, e é possível observar ondas V de regurgitação no pulso venoso jugular.
Os sopros mesossistólicos iniciam-se após a B1 e terminam antes da B2 e,
habitualmente, têm configuração em crescendo-decrescendo. A estenose aórtica causa os
mais comuns sopros mesossistólicos nos adultos. A caracterização exata da gravidade da
estenose aórtica à beira do leito depende do débito cardíaco, da rigidez das artérias
carótidas e dos achados associados. Outras causas de sopro cardíaco mesossistólico
incluem Cardimiopatia Hipertrófica Obstrutiva (CMHO), estenose pulmonar (EP) e aumento
do fluxo sanguíneo pulmonar em portadores de grande CIA, com shunt da esquerda para a
direita. O sopro mesossistólico isolado de grau 1+ ou 2+, na ausência de sintomas ou de
outros sinais de cardiopatia, é um achado benigno que não exige avaliação futura, incluindo
a ecocardiografia.
O sopro telessistólico apical em geral indica PVM (Prolapso da Valva Mitral); um ou
mais cliques não relacionados com a ejeção podem se apresentar. Pode-se auscultar sopro
semelhante transitoriamente durante episódio de isquemia miocárdica aguda. Nessa
situação, a IM decorre da contenção apical e da má coaptação dos folhetos em resposta às
alterações estruturais e funcionais do ventrículo e do anel mitral. A intensidade do sopro
varia com a pós-carga de VE.
Sopros holossistólicos, que se configuram em platô, decorrem de gradiente de
pressão amplo e contínuo entre duas câmaras cardíacas: VE e AE na IM crônica, VD e AD na

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 Ausculta Cardíaca 11

IT crônica e ventrículos direito e esquerdo na comunicação interventricular (CIV)

membranosa sem hipertensão pulmonar. A IM é mais bem auscultada sobre o ápice
cardíaco, a IT na borda esternal esquerda inferior e a CIV na parte média da borda esternal
esquerda, onde se palpa frêmito na maioria dos pacientes. A IT é mais frequentemente
secundária à dilatação anular consequente ao alargamento do VD com o deslocamento do
músculo papilar e insuficiência na coaptação dos folhetos tricúspides. A hipertensão
arterial pulmonar também pode estar presente.
Sopro de Still ou sopro vibratório é um tipo comum de sopro sistólico
cardíaco funcional benigno que não está associado a qualquer doença. Pode ocorrer em
qualquer idade, embora seja mais comum no intervalo entre os dois e os sete anos de idade,
e raro em idade superior. Melhor audível na borda esternal esquerda baixa, reduz de
intensidade com a mudança da posição supina para sentada. Nunca são diastólicos, não
irradiam para dorso e nunca são holossistólicos. São sempre suaves com intensidade de 1+
a 2+.
O sopro circular de Miguel Couto é um sopro holossistólico que irradia para axila e
dorso. Acontece quando ocorre acometimento do folheto anterior da valva mitral.

Sopros Diastólicos
Os sopros diastólicos invariavelmente significam doença cardíaca. A regurgitação
aórtica crônica acarreta sopro proto a mesodiastólico, de alta tonalidade e em decrescendo.
Na valvopatia aórtica primária, o sopro é mais bem auscultado ao longo da borda esternal
esquerda, ao passo que, na vigência de dilatação da raiz e regurgitação aórtica secundária,
o sopro pode irradiar ao longo da borda esternal direita. O sopro mesossistólico decorrente
de fluxo sanguíneo exacerbado e acelerado também existe na IAo moderada a grave, e não
significa, necessariamente, obstrução da valva ou da via de saída. O sopro diastólico é mais
suave e tem duração mais curta na IAo aguda em virtude da elevação rápida da pressão
diastólica do VE e da diminuição do gradiente de pressão diastólico aórtico-VE. Outras
características da IAo aguda envolvem taquicardia, B1 suave e ausência dos achados
periféricos de escoamento diastólico significativo. Ausculta-se o sopro da regurgitação
pulmonar (RP) ao longo da borda esternal esquerda e, com maior frequência, é decorrente
da dilatação anelar oriunda da hipertensão crônica na AP (sopro de Graham Steell). Existem
sinais de sobrecarga de pressão do VD. Também pode haver regurgitação pulmonar com
valva congenitamente deformada e está invariavelmente presente após a reparação da
tetralogia de Fallot. Nessas situações, o sopro é relativamente mais suave e de tonalidade
mais baixa. A gravidade da regurgitação pulmonar após a reparação cirúrgica pode ser
subestimada.
A estenose mitral é a causa clássica de sopro diastólico meso a telessistólico. A
estenose pode também ser “silenciosa” — por exemplo, em pacientes com baixo débito
cardíaco ou com grandes dimensões corporais. O sopro é mais bem auscultado sobre o
ápice, em decúbito lateral esquerdo, tem baixa tonalidade (em ruflar) e é precedido por
estalido de abertura nos estágios iniciais da doença. Acentuação pré-sistólica (um aumento
da intensidade do sopro na telessístole após a contração atrial) ocorre em pacientes com
ritmo sinusal. Os eventos do lado esquerdo usualmente ocultam achados em pacientes com
estenose tricúspide reumática. A estenose funcional mitral ou tricúspide refere-se ao sopro
mesodiastólico criado pelo fluxo transvalvar aumentado e acelerado, sem obstrução da
valva, na vigência de IM ou IT grave, respectivamente, ou CIA, com grande shunt da esquerda
para a direita. O sopro meso a telediastólico apical, de baixa tonalidade, às vezes associado
à IAo (sopro de Austin Flint), pode ser distinguido da estenose mitral com base na sua
resposta aos vasodilatadores e na vigência de associação de outros achados. Causas menos

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 Ausculta Cardíaca 12

comuns de sopro mesodiastólico envolvem mixoma atrial, bloqueio atrioventricular total e

valvulite mitral reumática aguda (sopro de Carey Coombs).
Sopros cardíacos e seus epônimos

• Sopro de Carey Coombs: ocorre na febre reumática. É um sopro em mesoadiastólico no

foco mitral, ocasionado pela inflamação da válvula mitral levando dificuldade de abertura.

• Sopro Austin Flint: sopro mesotelediastólico da válvula mitral devido sobrecarga de

volume na IAo severa que impede a abertura do folheto anterior da valva mitral (estenose
mitral relativa).

• Sopro Graham Steel: sopro diastólico em foco pulmonar, característico da Insuficiência

Pulmonar.

• Sopro Still: sopro inocente tipo sistólico comum na criança entre 2 e 7 anos. Sempre
suaves de 1+ a 2+, nunca diastólicos, nunca irradiam.

• Sopro circular de Miguel Couto: ocorre na Insuficiência Mitral crônica, marcado por ser
holossistólico e que apresenta irradiação em faixa para dorso e axila devido ao
acometimento do folheto anterior da VM.

Sopros Contínuos
Um sopro contínuo implica gradiente de pressão entre duas câmaras ou vasos
durante a sístole e a diástole. Esses sopros iniciam-se na sístole, alcançam a intensidade
máxima próximo à B2 e continuam na diástole. Podem ser difíceis de distinguir dos sopros
sistólico e diastólico de pacientes com valvopatia mista aórtica e pulmonar. Os exemplos
compreendem os sopros associados à PCA, à ruptura de aneurisma do seio de Valsalva e às
fístulas AV coronarianas, de grandes vasos ou de hemodiálise. O ruído venoso cervical e o
sopro mamário da gravidez constituem duas variantes benignas.

Ausculta Dinâmica
Manobras simples à beira do leito podem ajudar a identificar os sopros cardíacos e
definir o significado. Os eventos do lado direito, exceto o som de ejeção pulmonar,
aumentam com a inspiração e diminuem com a expiração; os eventos do lado esquerdo têm
comportamento oposto. A manobra de Rivero-Carvallo consiste na inspiração profunda
que leva ao aumento do retorno venoso ao coração direito e ajuda na diferenciação do
sopro de regurgitação da IM (diminui sopro) do sopro da IT (aumenta sopro). A intensidade
dos sopros associados a IM, CIV e IAo aumenta em resposta às manobras que aumentam a
pós-carga do VE (p. ex., handgrip e vasopressores) e diminuem após a exposição a
vasodilatadores (p. ex., nitrito de amila). O sopro da CMHO de forma direcionalmente similar,
tornando-se mais breve e mais suave com o agachamento e mais longo e mais intenso com
a rápida adoção da posição ortostática. A intensidade do sopro da CMHO também aumenta
com a manobra de Valsalva. A modificação da intensidade do sopro sistólico no primeiro
batimento após extrassístole ou no batimento após um ciclo longo em portadores de FA
sugere EAo ao invés de IM, particularmente em um paciente mais idoso. O fenômeno de
Gallavardin se dá pela vibração da valva aórtica transmitida para valva mitral devido as suas
proximidades. Este fenômeno gera um sopro ejetivo com timbre piante no foco mitral. O
que diferencia o sopro da IM é o fato que este sopro não irradia para axila e tem
características semiológicas de um sopro ejetivo e não regurgitativo. Para correta
diferenciação deve-se fazer a manobra handgrip. Dessa forma, o aumento da pressão na

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 Ausculta Cardíaca 13

aorta torna o sopro da estenose menos audível. Se o sopro não se alterar, significa que é
uma insuficiência mitral.
Os sopros sistólicos decorrentes da obstrução da via de saída do VE, incluindo
aqueles causados pela EAo, aumentam a intensidade no batimento que sucede a
extrassístole em virtude dos efeitos combinados da intensificação do enchimento do VE e
da exacerbação da função contrátil após a extrassístole. O fluxo anterógrado acelera-se,
provocando aumento do gradiente e intensificação do sopro. A intensidade do sopro de IM
não se modifica no batimento após a extrassístole, uma vez que existe relativamente pouco
aumento do fluxo pela valva mitral ou modificação no gradiente VE-AE.

Conceitos importantes sobre mudanças dos sopros com certas manobras

• A manobra de Valsalva e o ortostatismo diminuem todos os sopros com exceção do

sopro da cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva e do prolapso da valva mitral.

• Agachamento e handgrip aumentam o sopro da insuficiência aórtica e da insuficiência

mitral e diminui da estenose aórtica.

Handgrip Agachamento

• O fenômeno de Gallavardin se dá pela vibração da valva aórtica transmitida para valva

mitral devido as suas proximidades.

• Sopros sistólicos decorrentes da obstrução da via de saída do VE, incluindo aqueles

causados pela EAo, aumentam a intensidade no batimento que sucede a extrassístole.

• A manobra de Rivero-Carvallo consiste na inspiração profunda que leva ao aumento do

retorno venoso ao coração direito e ajuda na diferenciação do sopro de regurgitação
mitral (diminui sopro) do sopro da regurgitação tricúspide (aumenta sopro).

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 Exercícios de Fixação 14

Exercícios de Fixação

1) Sobre os desdobramentos da segunda bulha cardíaca, numere a coluna da direita de

acordo com a sua correspondência com a coluna da esquerda.
1. Desdobramento Fixo de B2. ( ) Bloqueio de Ramo Esquerdo.
2. Desdobramento Paradoxal de B2. ( ) Bloqueio de Ramo Direito.
3. Desdobramento Fisiológico alargado de B2. ( ) Comunicação Inter Atrial.
4. Desdobramento Fisiológico estreito de B2. ( ) Hipertensão Pulmonar.

Assinale a alternativa que apresenta a numeração correta na coluna da direita, de cima para
baixo.

a) 2 – 4 – 3 – 1
b) 3 – 1 – 2 – 4
c) 3 – 4 – 2 – 1
d) 2 – 3 – 1 – 4
e) 4 – 3 – 1 – 2

2) Sobre os sopros cardíacos, assinale a alternativa correta.

a) Um sopro protodiastólico na borda esternal é comumente relacionado à estenose mitral.

b) O sopro de Carey Coombs ocorre na estenose aórtica grave.
c) O sopro de Austin-Flint ocorre na estenose mitral grave.
d) Um sopro telessistólico apical em um adolescente saudável pode indicar prolapso de
válvula mitral.
e) O sopro de Graham Steel indica uma insuficiência aórtica.

3) Sobre as manobras semiológicas para alterar a intensidade dos sopros cardíacos, assinale
a alternativa correta.

a) A inspiração geralmente amplifica os sopros do lado esquerdo do coração.

b) A manobra de Valsalva exacerba a maioria dos sopros cardíacos, exceto o sopro da
Cardiomiopatia Hipertrófica Obstrutiva.
c) O exercício isométrico e isotônico reduz a grande maioria dos sopros.
d) A compressão externa transitória das artérias braquiais com manguito inflado 20mmHg
acima da pressão sistólica aumenta o sopro da regurgitação aórtica.
e) A inalação do nitrato de amila, na fase inicial, aumenta a intensidade do sopro da
insuficiência mitral, da CIV e da estenose aórtica.

4) Sobre o exame do pulso venoso, numere a coluna da direita de acordo com a sua
correspondência com a coluna da esquerda.

1. Onda “A” ( ) Representa o enchimento atrial e ocorre logo após B2.

2. Onda “C” ( ) Reflete a alteração da pressão AD após a abertura da valva tricúspide.
3. Onda “V” ( ) Reflete a contração do AD, precedendo a primeira bulha cardíaca.
4. Descenso “Y” ( ) Ocorre pela pressão da valva tricúspide fechada no AD durante a sís-
tole ventricular e o pulso carotídeo também contribui com esse achado.

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 Exercícios de Fixação 15

Assinale a alternativa que apresenta a numeração correta na coluna da direita, de cima para
baixo.
a) 3 – 4 – 1 – 2
b) 3 – 1 – 4 – 2
c) 1 – 3 – 2 – 4
d) 2 – 3 – 1 – 4
e) 1 – 4 – 3 – 2.

5) Num paciente com regurgitação aórtica é descrita a presença de sopro de Austin-Flint.

Qual seria a interpretação deste achado?

a) A regurgitação está associada à estenose mitral.

b) Trata-se de dupla lesão: estenose aórtica + regurgitação aórtica.
c) A regurgitação aórtica é grave.
d) Existe regurgitação mitral associada.

6) De acordo com a semiologia cardíaca, os pulsos arteriais podem variar conforme seu
formato e amplitude. Há uma correlação adequada entre pulso e doença de base nas
opções abaixo, EXCETO em:

a) pulso alternante – insuficiência cardíaca.

b) pulso bífido – cardiomiopatia hipertrófica.
c) pulso paradoxal – tamponamento cardíaco.
d) pulso dicrótico – tamponamento cardíaco.
e) pulso anacrótico – insufuciência aórtica.

7) São causas de hipofonese da primeira bulha cardíaca, EXCETO:

a) Intervalo PR curto.
b) Estenose mitral calcificada avançada.
c) derrame pericárdico.
d) Baixo débito cardíaco.
e) DPOC.

8) O sopro cardíaco surge quando o sangue, submetido a um gradiente de pressão entre 2

pontos, modifica seu padrão laminar de fluxo. Sendo assim, é correto afirmar, EXCETO, que:

a) A estenose aórtica silenciosa ocorre quando a lesão é muito grave ou quando há

disfunção ventricular.
b) Sopro contínuo é aquele que tem início na sístole e se estende através da segunda bulha.
c) Na cardiomiopatia hipertrófica, o sopro é mesossistólico, devido à obstrução subaórtica
da via de saída do VE; ou holossistólico, devido à insuficiência mitral provocada pelo
movimento sistólico anterior da mitral.
d) O sopro de Gallavardin tem um timbre musical ou piante, mesossistólico, no ápice do VE,
que corresponde à insuficiência mitral por rutura de cordoalha.
e) O sopro do prolapso da valva mitral classificamente é mesossistólico, podendo ser
precedido de um ou mais clicks mesossistólicos.

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 Exercícios de Fixação 16

9) Assinale a opção correta com referência à semiologia do aparelho cardiovascular.

a) O pulso alternante é um dos sinais físicos mais tardios de disfunção ventricular.

b) O pulso alternante é também conhecido como pulso de Kussmaul.
c) O pulso parvus e tardus é caracterizado por ter amplitude aumentada.
d) A estenose aórtica constitui exemplo de doença em que o paciente pode apresentar
pulso anacrótico.
e) O pulso alternante pode ser intensificado e mais bem identificado na posição de cócoras

10) Em relação às manobras que modificam os sopros das doenças valvares, pode-se
afirmar:

a) Os sopros de doenças valvares do lado direito do coração usualmente diminuem à

inspiração.
b) Durante manobra de Valsalva, a maioria dos sopros aumentam de intensidade, com
exceção do sopro do prolapso da valva mitral que diminui de intensidade e prolonga-se.
c) Sopros de lesões valvares obstrutivas usualmente aumentam com exercício isotônico ou
isométrico, enquanto os de insuficiência mitral ou aórtica apenas com exercício isométrico.
d) Mudança de posição do paciente, manobras farmacológicas e oclusão arterial transitória
não são manobras usadas para modificar a intensidade de sopros devido às doenças
valvares.
e) Os sopros de doenças valvares do lado esquerdo do coração usualmente aumentam à
expiração.

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 Exercícios de Fixação 17

Gabarito das Questões De Fixação

1. D
2. D
3. D
4. A
5. C
6. E (pulso anacrótico é típico da estenose aórtica).
7. A (intervalo PR > 200ms pode curar com hiperfonese de B1).
8. D (fenômeno de Gallavardin corresponde à irradiação do sopro da estenose aórtica para
foco mitral. Nada tem a ver com lesão da mitral).
9. C (pulso parvus e tardus é caracterizado por ter amplitude reduzida)
10. E (inspiração aumenta sopros do lado direito e diminui do lado esquerdo, já a expiração
diminui do lado direito e aumenta do lado esquerdo).

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 Exercícios de Fixação 18

Bibliografia
BRAUNWALD, E. Tratado de Doenças Cardiovasculares. Rio de janeiro: Elsevier, 2017.

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