Wagner Cid Palmeira Cavalcante

CLÍNICA MÉDICA II

ACIDENTE VASCULAR
CEREBRAL ISQUÊMICO

1
 SUMÁRIO

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.1. Fatores de risco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.2. E
 stratificação de risco no ataque isquêmico transitório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.3. Causas de AVC isquêmico ou AIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.4. Doença de grandes vasos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.5. Doença cardioembólica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.6. D
 oença de pequenos vasos (AVC lacunar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.7. Causas incomuns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.8. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.9. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.10. T ratamento do AVC isquêmico na fase aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.11. Terapia trombolítica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.12. T
 erapia endovascular (trombectomia mecânica) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.13. Causas de deterioração clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.14. Investigação etiológica e prevenção secundária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.15. AVC aterosclerótico (doença de grandes vasos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.16. AVC cardioembólico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.17. A
 VC por doença de pequenos vasos (lacunar) e criptogênico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Mapa mental. AVC – Resumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

2
 ACIDENTE VASCULAR
CEREBRAL ISQUÊMICO

importância/prevalência

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u Déficit neurológico focal de instalação aguda é igual a Acidente Vascular Cerebral (AVC), até que se prove
o contrário.
u A principal manifestação clínica é o déficit motor contralateral ao AVC, e o local de predomínio dos sinto-
mas sugere a provável artéria acometida.
u Não é possível diferenciar clinicamente AVC isquêmico de AVCH hemorrágico.
u O primeiro exame a ser solicitado na suspeita de um AVC sempre deve ser a Tomografia de Crânio sem
contraste, que pode ser normal nas primeiras horas após o início dos sintomas.
u Quando o déficit neurológico dura menos de 24 horas e/ou não há evidências radiológicas de isquemia,
chama-se AIT.
u A conduta se baseia em estabilização clínica, decisão sobre realização de trombólise venosa e/ou trom-
bectomia mecânica, suporte intensivo e investigação da etiologia.

1. INTRODUÇÃO Intraparenquimatosa (HIP) e Hemorragia Subarac-

noide (HSA). A Trombose Venosa Cerebral (TVC)
também pode ser considerada um tipo de AVC,
porém é rara, e seu quadro clínico é diferente das
   BASES DA MEDICINA
demais entidades.

Os eventos cerebrais isquêmicos decorrem da interrupção
do fluxo sanguíneo em uma artéria cerebral, resultante
habitualmente de evento trombótico ou embólico.
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) constitui a
primeira causa de morte no Brasil (superando as
mortes por causas cardiovasculares), sendo a maior
responsável por incapacidade física, tornando-se
fundamental em termos de política pública de saúde.
O AVC pode ser dividido em isquêmico (80% dos
casos) e hemorrágico (20% dos casos). O AVC hemor-
rágico pode ainda ser subdividido em Hemorragia
O AVC isquêmico gera sintomas específicos con-
forme a artéria ocluída. Os sintomas costumam
persistir por mais de 24 horas.
O Ataque Isquêmico Transitório (AIT) é definido
como sintoma neurológico focal que dura menos
de 24 horas (em geral menos de duas horas), e
não há evidência de isquemia nos exames de ima-
gem (principalmente ressonância). O AIT decorre
de interrupção de fluxo sanguíneo cerebral, que
é restabelecido pelo próprio sistema fibrinolítico
endógeno. Ele não deve ser negligenciado, e precisa
ser investigado como AVC isquêmico.

3
 Acidente vascular cerebral isquêmico Neurologia

Fluxograma 1. Introdução ao AVC.

Instalação súbita,
geralmente focal

Secundária a uma
Déficil neurológico
lesão vascular

Lesão
encefálica
Irreversível
Não traumático
naturalmente

Fonte: Campbell et al.¹

Fatores de risco Fatores de risco

   DIA A DIA MÉDICO modificáveis não modificáveis

Obesidade abdominal
Qual o termo correto: Acidente Vascular Cerebral ou (relação cintura-
Encefálico? A terminologia mais correta seria Acidente quadril elevada)
Vascular Encefálico, já que a doença não é restrita ao
cérebro e pode acometer também o cerebelo ou o tronco Dieta
encefálico. No entanto, devido à popularização do termo Sedentarismo
AVC e seu fácil entendimento pela população leiga, não se
justifica mudança na denominação da doença, e devemos Tabagismo
continuar utilizando os termos Acidente Vascular Cerebral
Etilismo
e AVC para as doenças cerebrovasculares agudas.
Drogadição

Uso de anticoncepcional
1.1. FATORES DE RISCO
Apneia do sono

Os fatores de risco podem ser divididos em modi- Hiper-homocisteinemia

ficáveis e não modificáveis (Quadro 1). Distúrbios da coagulação
Fonte: Adaptado de National Heart, Lung, and Blood Institute2.
Quadro 1. Principais fatores de risco
modificáveis e não modificáveis.

Fatores de risco Fatores de risco

1.2. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO NO
modificáveis não modificáveis
ATAQUE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO
Hipertensão arterial Idade

Diabetes mellitus Sexo Todo paciente com déficit focal revertido em menos
Síndrome metabólica Raça de 24 horas deve ser submetido à estratificação
de risco por meio do escore ABCD2, que estima
Doenças cardíacas Genética
o risco de recorrência de eventos isquêmicos em
sete dias (Quadro 2).

4
 Acidente vascular cerebral isquêmico
Quadro 2. Escala ABCD2.
Item Pontuação
Idade ≥ 60 anos 1
PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90 1
Clínica
• Hemiparesia unilateral 2
• Distúrbio da fala isolado 1 TOAST 3
• Outros 0 TOAST 4
Duração dos sintomas
• ≥ 60 minutos 2 TOAST 5
• 10-59 minutos 1
• < 10 minutos 0 Fonte: Adaptado de Ay4.
Diabetes 1
Fonte: Adaptado de Johnston3.
O paciente com escore 0 a 3 é considerado de
baixo risco e tem 1% de chance de recorrência de
evento em 7 dias; de 4 a 5, é de moderado risco,
com 4% de chance de recorrência; de 6 a 7, é de
alto risco, com chance de recorrência de 8%. Com
isso, os pacientes de baixo risco poderiam ser
encaminhados a ambulatórios especializados para
investigação etiológica em 48 horas, enquanto os de
moderado e alto risco deveriam ser encaminhados
à emergência para internação e investigação. Esse
escore tem se mostrado falho na estratificação de
risco na emergência, mas é bom memorizá-lo, pois
pode ser assunto cobrado em provas.
1.3. CAUSAS DE AVC ISQUÊMICO OU AIT
As causas de isquemia cerebral podem ser classi-
ficadas em 4 categorias: doença cardioembólica,
doença de grandes vasos intra e extracranianos
(doença aterosclerótica), doença de pequenos vasos
(lacunas) e outras causas (incomuns). Atualmente,
pela prevalência sobretudo em jovens adultos, a
dissecção arterial tem sido considerada um sub-
tipo à parte, antes pertencente à categoria “outras
causas”. Os AVCs, cuja etiologia não é possível de
ser definida, são classificados como criptogênicos
e correspondem a quase 1/3 de todos os casos.
Existem diversas classificações etiológicas, mas
a mais utilizada é a classificação de TOAST, em
Cap. 5
que as etiologias são definidas da seguinte forma
(Quadro 3):
Quadro 3. Classificação de TOAST.
TOAST 1 Doença de grandes vasos
TOAST 2 Cardioembolia
Doença de pequenos vasos
Causas incomuns
Quando não é possível identificar
a etiologia ou há mais de uma
etiologia determinada
1.4. DOENÇA DE GRANDES VASOS
Deve-se à aterosclerose de grandes artérias, e seu
mecanismo mais comum compreende a oclusão
distal por embolia arterioarterial a partir de trombos
fibrinoplaquetários localizados em regiões mais pro-
ximais, geralmente artérias carótidas ou vertebrais,
inclusive aterosclerose do arco aórtico, que pode
ser mais bem-avaliado através do ecocardiograma
transesofágico.
As principais manifestações clínicas desse subtipo
de AVC envolvem sintomas corticais (afasia, negli-
gência, envolvimento motor desproporcionado) ou
sintomas de tronco ou cerebelo no mesmo território
arterial. Claudicação intermitente e AIT no mesmo
território vascular também falam a favor de doença
de grandes vasos (Quadro 4).
Quadro 4. Critérios para definição de
doença de grandes vasos.
Aterosclerose oclusiva ou estenose significativa
(> 50% de estenose ou < 50% com sinais de
instabilidade – placa ulcerada ou trombose)
em artéria intra ou extracraniana
Ausência de infarto agudo em
território vascular diferente
História de amaurose fugaz, AIT ou AVC
no mesmo território vascular
Múltiplos infartos temporalmente
separados exclusivamente no território
da artéria cerebral acometida
Fonte: Adaptado de Adams5.
5
 Acidente vascular cerebral isquêmico
1.5. DOENÇA CARDIOEMBÓLICA
É decorrente da oclusão arterial por êmbolo origi-
nário do coração. Pelo menos uma fonte cardíaca
deve ser identificada para se firmar o diagnóstico
de AVC cardioembólico (Quadro 5).
Quadro 5. Fontes de risco para cardioembolia.
Fontes de alto risco para cardioembolia
Fibrilação atrial (FA) permanente ou paroxística
Válvula protética mecânica
Estenose mitral com FA
Trombo no átrio esquerdo ou ventrículo esquerdo
Infarto do miocárdio recente (< 4 semanas)
Miocardiopatia dilatada
Acinesia ventricular esquerda
Mixoma atrial
Endocardite infecciosa
Insuficiência cardíaca congestiva
com fração de ejeção < 40%
Fontes de médio risco para cardioembolia
Estenose mitral sem FA
Flutter atrial
Válvula protética biológica
Endocardite trombótica não infecciosa
Hipocinesia ventricular esquerda
Infarto do miocárdio com 4 semanas a 6 meses
Fonte: Adaptado de Adams5.
1.6. D
 OENÇA DE PEQUENOS
VASOS (AVC LACUNAR)
Corresponde a infartos pequenos e profundos (<
15 mm) que decorrem de lipo-hialinose dos vasos
perfurantes (ramos lenticuloestriados da artéria
cerebral média, ramos talamoperfurantes da artéria
cerebral posterior e ramos paramedianos ponti-
nos da artéria basilar); portanto, suas localizações
mais comuns são núcleos da base, tálamo, ponte
e cerebelo.
6
Neurologia
Os infartos lacunares geralmente apresentam clí-
nica específica, denominada síndromes lacunares:
hemiparesia motora pura, hemiparesia atáxica,
hemi-hipoestesia, sintomas sensitivos e motores
isolados em hemicorpo e disartria clumsy-hand
(mão desajeitada).
1.7. CAUSAS INCOMUNS
As principais doenças desse grupo são dissecção
arterial (causa de quase 20% dos AVC em jovens
adultos), vasculites, colagenoses, trombofilias adqui-
ridas e hereditárias, e doenças genéticas.
   DIA A DIA MÉDICO
Na prova, sempre que houver um paciente jovem com dor
cervical associada a sintoma focal, pense em dissecção
arterial.
Próximo à carótida interna passam fibras do Sistema
Nervoso Autônomo Simpático; quando há uma dissecção,
pode haver lesão de tais fibras, provocando a Síndrome
de Claude Bernard-Horner, caracterizada por semiptose,
miose, enoftalmia e anidrose ipsilateral. O déficit (hemi-
paresia) pelo AVC é contralateral, e o Horner é ipsilateral,
ou seja, há Horner de um lado com hemiparesia do outro.
1.8. QUADRO CLÍNICO
O AVC geralmente se manifesta como sintoma
neurológico focal de início súbito que varia con-
forme o território arterial acometido. Um exemplo
clássico seria a instalação repentina de hemiparesia
associada à alteração da fala. O sistema arterial
carotídeo (circulação anterior) é acometido em 70%
dos casos, e o território vertebrobasilar (circulação
posterior) em 30% (Quadro 6).
Quadro 6. Síndromes clínicas conforme
a localização do AVC.
Hemiparesia e/ou
Artéria cerebral hemi-hipoestesia contralateral
anterior (ACA) com predomínio de membro
inferior e tronco
 Acidente vascular cerebral isquêmico Cap. 5

não ser imediatas e levar algumas horas para se instalar,

Hemiparesia contralateral
particularmente em eventos pequenos ou do tronco
com predomínio de membro
superior e face, hemi-hipoestesia encefálico.
Artéria cerebral contralateral, afasia (se ocorrer no
média (ACM) hemisfério dominante, geralmente O diagnóstico do AVC se baseia na associação de
esquerdo), heminegligência
contralateral, desvio do olhar dados clínicos e radiológicos (tomografia e/ou res-
conjugado ipsilateral sonância de crânio), não sendo possível determinar
clinicamente se um evento se deve à isquemia ou
Artéria carótida Combinação dos sintomas
interna (ACI) de ACA e ACM hemorragia. Uma boa anamnese, considerando a
definição do início dos sintomas e determinando o
Artéria cerebral
posterior
Hemianopsia visual contralateral último momento em que o paciente foi visto bem,
é fundamental. O exame neurológico pode ser reali-
Artérias zado conforme a escala do NIHSS (National Institute
perfurantes Déficits focais motores e/ou
(infartos sensitivos contralaterais of Health Stroke Scale), que varia de 0 a 42 pontos
lacunares) e tem relação direta com a área de isquemia. Sua
intenção é tornar objetivo o exame neurológico no
Lesão de nervos cranianos,
hemiparesia e/ou AVC (Quadro 7).
Artéria basilar hemi-hipoestesia contralateral,
vertigem, ataxia, disartria,
A partir do momento em que foi identificada uma
alterações visuais, coma suspeita de AVC, esse paciente deve ser conduzido
de forma prioritária como emergência médica:
Artérias
cerebelares
Ataxia de membro ipsilateral, monitorização de sinais vitais, acessos venosos peri-
ataxia de marcha, vertigem féricos, suporte de sala de emergência, encaminha-
superior e inferior
mento imediato para a realização de neuroimagem
Fonte: Martins6.
(tomografia de crânio é o exame mais disponível e
rápido de início). O tempo é crucial para a tomada
Afasia é um distúrbio de linguagem avaliado sob 4
de decisões na conduta do AVC. Para a realização
aspectos: nomeação, repetição, fluência verbal e
da trombólise endovenosa, são necessárias apenas
compreensão. No hemisfério esquerdo, com a área
glicemia capilar e tomografia de crânio como exames
motora, há a região responsável pela linguagem.
complementares na absoluta maioria dos casos.
Dessa forma, a afasia ocorre pelo AVC de artéria
cerebral média esquerda, a qual irriga o território É importante lembrar que a tomografia de crânio
citado. Heminegligência é um distúrbio da atenção pode ser normal nas primeiras horas do início dos
espacial. A lesão desencadeante geralmente está sintomas de um AVC isquêmico e pode evidenciar
localizada no lobo parietal do hemisfério não domi- apenas sinais indiretos de isquemia em até 24 horas.
nante (em geral, o direito). Dessa forma, quando A tomografia de crânio inicial destina-se, portanto,
ocorre lesão do hemisfério direito, por um AVC de a descartar um AVC hemorrágico.
artéria cerebral média direita, o indivíduo perde a Em paciente com sinal neurológico focal relevante
atenção espacial à esquerda, conseguindo apenas de instalação súbita e tomografia de crânio normal
visualizar o espaço à direita e “ignorando” o lado ou com hipodensidade em território arterial com-
esquerdo. patível, o diagnóstico operacional é AVC isquêmico
até que se prove o contrário. Caso a tomografia
1.9. DIAGNÓSTICO apresente imagem de hiperdensidade compatível
com hemorragia, o diagnóstico é AVCH, tema de
outro capítulo da nossa apostila.
   BASES DA MEDICINA Em função da possibilidade de trombectomia mecâ-
nica em casos selecionados, também pode ser
As alterações radiológicas decorrentes de isquemia cere- realizada angiotomografia de crânio (utilização de
bral no exame de tomografia computadorizada podem

7
 Acidente vascular cerebral isquêmico Neurologia

contraste), desde que ela não atrase o início de uma Item Pontuação
eventual trombólise.
0 – sem queda por 10”
5 1 – queda, mas não
Motor Membro atinge o leito em 10”
   DIA A DIA MÉDICO
Superior 2 – queda e atinge o leito
Dimídio esquerdo 3 – movimenta, mas não
Técnicas avançadas de neuroimagem, como ressonância Dimídio direito vence gravidade
difusão-perfusão, têm sido utilizadas em centros avan-
4 – sem movimento
çados a fim de selecionar pacientes para tratamento de
reperfusão em janelas de tempo mais tardias após AVC 0 – sem queda por 5”
isquêmico (6 a 24h). 6 1 – queda, mas não
Motor Membro atinge o leito em 5”
Inferior 2 – queda e atinge o leito
Quadro 7. Escala de AVC do NIHSS.
Dimídio esquerdo 3 – movimenta, mas não
Item Pontuação Dimídio direito vence gravidade
4 – sem movimento
0 – alerta
1a 1 – desperta com estímulo verbal 7 0 – sem ataxia
Nível de 2 – desperta com Ataxia 1 – ataxia em 1 membro
consciência estímulo doloroso Apendicular 2 – ataxia em 2 membros
3 – apenas resposta reflexa/coma
0 – normal
Idade e mês 1 – déficit unilateral, mas
8
1b 0 – 2 corretos reconhece estímulo (ou
Sensibilidade afásico, confuso)
Orientação 1 – 1 correto dolorosa
2 – não reconhece estímulo
2 – nenhum correto
(ou coma, ou déficit bilateral)
Abrir/fechar os olhos –
0 – normal
apertar/soltar a mão
1c 9 1 – afasia leve/moderada
0 – 2 corretos
Comandos Linguagem 2 – afasia grave
1 – 1 correto
3 – afasia global (mudo, coma)
2 – nenhum correto
0 – normal
2 0 – normal
10 1 – leve a moderada
Motricidade 1 – paresia do olhar conjugado
ocular Disartria 2 – grave, ininteligível ou mudo
2 – desvio do olhar conjugado
x – intubado
0 – normal
0 – normal
1 – hemianopsia parcial,
3 1 – negligência de uma
quadrantanopsia 11
Campos visuais modalidade sensorial
2 – hemianopsia completa Negligência
2 – negligência grave ou em mais
3 – cegueira cortical
de uma modalidade sensorial
0 – normal
NIHSS TOTAL
4 1 – paresia central mínima
Paresia facial 2 – paresia central evidente Fonte: Adaptado de Brott.7

3 – paresia do padrão periférico

8
 Acidente vascular cerebral isquêmico Cap. 5

Figura 1. Melhor linguagem. Figura 4. Melhor linguagem.

Você sabe como fazer.

Descida à Terra.

Cheguei a casa do trabalho.

Perto da mesa, na sala de jantar.

Eles ouviram-no falar na rádio, na noite passada.

Fonte: National Institute of Neurological Disorders and Stroke8.

Fonte: National Institute of Neurological Disorders and Stroke8.

Figura 2. Disartria. Figura 5. Exemplo de AVC hemorrágico putaminal

à esquerda com inundação ventricular.

Mamãe

Tic-Tac

Paralelo

Obrigado

Estrada-de-ferro

Jogador de futebol

Fonte: National Institute of Neurological Disorders and Stroke8.

Fonte: Woo et al.9

Figura 3. Melhor linguagem.

Figura 6. AVC isquêmico em território de
artéria cerebral posterior à esquerda.

Fonte: National Institute of Neurological Disorders and Stroke8.

Fonte: Dettmer10.

9
 Acidente vascular cerebral isquêmico Neurologia

Figura 7. Exemplo de AVC isquêmico de A decisão terapêutica inicial mais importante em

artéria cerebral média à direita. pacientes com AVC isquêmico é definir se o paciente
é candidato à trombólise endovenosa com alteplase
e/ou trombectomia mecânica por meio de radiologia
intervencionista (hemodinâmica). Esses procedi-
mentos têm limite de tempo para ser realizados e
essa é uma das razões de o AVC isquêmico precisar
ser conduzido de forma emergencial e rápida.
O início da antiagregação plaquetária com ácido
Fonte: Waldfahrer11. acetilsalicílico de 100 a 325 mg nas primeiras 48
horas após o AVC isquêmico mostrou redução de
recorrência na fase aguda e de morbimortalidade
   DIA A DIA MÉDICO (não deve ser feito antes da trombólise). A profilaxia
de tromboembolismo venoso com heparina de baixo
AVCi aparece como áreas hipoatenuantes (escuras na peso molecular ou heparina fracionada deve ser ini-
TC), diferentemente do AVCh, que aparece como áreas ciada virtualmente para todos esses pacientes, em
hiperatenuantes (claras na TC). função de imobilidade e risco de trombose venosa
profunda. A anticoagulação plena não tem benefí-
cio na fase aguda, com maior risco de hemorragia
1.10. T
 RATAMENTO DO AVC intraparenquimatosa.
ISQUÊMICO NA FASE AGUDA

   DIA A DIA MÉDICO

   BASES DA MEDICINA
A antiagregação não deve ser realizada antes da trombó-
As terapias de reperfusão para AVC isquêmico aprova- lise ou trombectomia.
das na fase aguda, a depender de critérios de inclusão
e exclusão rigorosos, são a trombólise endovenosa e a
trombectomia mecânica.

A abordagem inicial deve ser realizada como qual-

quer emergência médica, com cuidados imediatos
e intensivos. De início, deve-se realizar estabiliza-
ção do paciente conforme a sequência ABC, com
manutenção das vias aéreas, ventilação adequada
e manutenção da circulação.
Na fase aguda do AVC isquêmico, não se deve
realizar o controle de hipertensão arterial de forma
agressiva, sob risco de comprometimento da área
de penumbra isquêmica. O controle pressórico
deve ser realizado apenas se PA > 220x120 mmHg
em paciente não candidato à trombólise ou
PA > 185x110 mmHg se o paciente for candidato à
trombólise endovenosa. Caso seja necessário, esse
controle deve ser realizado de forma rígida e com
drogas endovenosas, como nitroprussiato de sódio.

10
 Acidente vascular cerebral isquêmico Cap. 5

Fluxograma 2. AVC isquêmico.

Reconhecimento
do AVE pela
escala FAST

• ABCD primário e
secundário Excluir diagnósticos
• AVP diferenciais: • Síncopes;
• Glicemia capilar
• Crise epiléptica;
+ monitorização +
• Uremia;
exames gerais
• TC de crânio: • Hipo ou Hiperglicemia;
• Neoplasia/infecção
Sem sangramento do SNC;
• Distúrbio psiquiátrico;
• Distúrbio hidroeletrolítico;
• Intoxicação aguda;
• Insuficiência hepática;
Afastadas doenças
Com sangramento • Hematomas
que simulem AVE traumáticos do SNC

AVE hemorrágico AVE isquêmico

Fonte: Mendelson12.

1.11. TERAPIA TROMBOLÍTICA de 90 mg. A terapia de reperfusão endovenosa

deverá ser realizada observando-se rigorosamente
os critérios de inclusão e exclusão (Quadros 8 e 9).
   BASES DA MEDICINA
Quadro 8. Critérios de inclusão para
uso de rtPA no AVC agudo.
O único trombolítico aprovado para tratamento do AVC
isquêmico no momento é alteplase. Início dos sintomas < 4,5h. Caso o paciente
tenha acordado com os sintomas, será
A alteplase (rtPA) é a única droga endovenosa considerado como tempo inicial o último horário
em que o paciente tenha sido visto bem.
aprovada para terapia de reperfusão visando à
restauração do fluxo sanguíneo cerebral quando Déficit neurológico com NIHSS > 3 ou que
administrado em até 4,5 horas do início dos sinto- cause prejuízo funcional ao paciente.
mas; sendo que, quanto menor o tempo, maior o TC de crânio sem hemorragia, efeito de massa, edema
benefício da medicação. A dose de rtPA utilizada é ou sinais precoces de isquemia acometendo mais
de 0,9 mg/kg, sendo 10% em bolus e o restante em de um terço do território da artéria cerebral média.
60 minutos em bomba de infusão, com dose máxima Fonte: Adaptado de Powers13.

11
 Acidente vascular cerebral isquêmico
Quadro 9. Critérios de exclusão para
uso de rtPA no AVC agudo.
AVC, trauma craniano ou cirurgia
intracraniana nos últimos 3 meses
História de hemorragia intracraniana
Hemorragia digestiva ou do trato
urinário nos últimos 21 dias
AVC com rápida melhora neurológica
PA sistólica > 185 mmHg ou PA diastólica > 110 mmHg
Sintomas sugestivos de hemorragia meníngea
Uso de novos anticoagulantes orais nas últimas
48 horas ou uso de varfarina com INR > 1,7
Uso de heparina em dose plena nas últimas 48 horas
Plaquetas < 100.000/mm3, INR >
1,7, TTPa > 40s ou TP > 15s
Glicemia inicial < 50 ou > 400, caso não controladas
Fonte: Adaptado de Powers .
13
Sempre que houver indicação de tratamento trombolítico
endovenoso, o paciente deve ser admitido em unidade de
AVC ou unidade de terapia intensiva neurológica.
O exame neurológico deve ser realizado a cada 15
minutos durante a infusão, a cada 30 minutos nas
6 horas subsequentes e, então, de hora em hora até
completar 24 horas do tratamento.
O controle pressórico tem grande importância,
visando reduzir a taxa de complicações hemor-
rágicas. Quando a PAS > 185 mmHg e PAD > 110
mmHg, preconiza-se redução com drogas endove-
nosas (metoprolol, nitroprussiato de sódio) antes
do início da terapia trombolítica e deve-se manter
níveis tensionais com PAS < 180 mmHg e PAD <
105 mmHg após início do tratamento.
Caso o paciente apresente cefaleia, hipertensão
aguda, náuseas e/ou vômitos ou piora neurológica
(aumento ≥ 4 pontos na escala de AVC do NIHSS),
interromper a administração da medicação e realizar
tomografia de crânio de urgência para descartar
hemorragia.
Evitar uso de sonda nasogástrica, sonda vesical ou cate-
ter intra-arterial nas primeiras 24 horas. Caso o paciente
apresente rebaixamento do nível de consciência, com
12
Neurologia
necessidade de intubação orotraqueal, esta deve ser
realizada pelo profissional mais experiente presente.
Não iniciar antiplaquetários ou anticoagulantes (pro-
filáticos ou em dose plena) nas primeiras 24 horas.
   DIA A DIA MÉDICO
O fato de o paciente ser submetido à trombólise não con-
traindica de forma alguma a realização de trombectomia,
caso ele seja candidato.
1.12. TERAPIA ENDOVASCULAR
(TROMBECTOMIA MECÂNICA)
   BASES DA MEDICINA
A trombectomia é um método intervencionista realizado
em laboratório de hemodinâmica com removedores de
trombos especiais (stent retrievers), baseada em evidência
de diversos ensaios clínicos.
Para os pacientes elegíveis, a terapia de reperfusão
com trombolítico endovenoso ainda é o tratamento
de escolha caso os sintomas tenham se iniciado
nas últimas 4,5 horas. O tratamento endovascu-
lar com trombectomia mecânica é indicado para
pacientes com oclusão proximal de grandes vasos
(artéria cerebral média) em que os sintomas tenham
se iniciado até 6 horas antes, conforme diretrizes
bem-estabelecidas (Quadro 10).
Quadro 10. Indicações de terapia
endovascular no AVC isquêmico agudo.
Oclusão de artéria carótida interna até segmento
proximal da artéria cerebral média
Idade ≥ 18 anos
Escala de AVC do NIHSS ≥ 6
Escore funcional ≤ 1 na escala de Rankin modificada
Escore de ASPECTS ≥ 6 na TC de crânio
Tempo de início dos sintomas ≤ 6 horas
AVCi que recebeu rtPA dentro de 4,5h
Fonte: Adaptado de Powers13.
 Acidente vascular cerebral isquêmico
Obs.: o escore de ASPECTS avalia sinais indiretos e
precoces de isquemia na TC de crânio em território
de artéria cerebral média, e vai de 0 a 10, sendo
10 a melhor pontuação (nenhum sinal indireto de
isquemia cerebral).
Mais recentemente têm sido publicados novos
estudos (DAWN e DEFUSE-3) que estenderam o
tempo da trombectomia mecânica para até 24
horas a pacientes altamente selecionados. Essa
seleção de pacientes entre 6-24h do início do déficit é
baseada no conceito de mismatch clínico-radiológico
(grande déficit neurológico para AVCi pequeno na
neuroimagem) ou puramente radiológico (baseado
em técnicas avançadas de difusão-perfusão).
   DIA A DIA MÉDICO
A trombectomia tem virado realidade mesmo em centros
do Sistema Único de Saúde, o que ressalta a importância
da solicitação inicial da angiotomografia para seleção
de pacientes.
1.13. CAUSAS DE DETERIORAÇÃO CLÍNICA
Nem sempre a deterioração clínica tem origem neu-
rológica, sendo infecções, distúrbios hidroeletrolíti-
cos, trombose venosa profunda e tromboembolismo
pulmonar importantes causas de piora neurológica.
Entre as causas neurológicas mais comuns estão
transformação hemorrágica, hemorragia cerebral
sintomática, edema citotóxico (ocasionado pela
própria isquemia) com risco de hipertensão intra-
craniana e/ou hidrocefalia e crises convulsivas.
1.14. INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA E
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
Após o momento inicial de emergência para definir
se o paciente é candidato à trombólise ou trom-
bectomia, a conduta segue com investigação da
etiologia do AVC isquêmico, visando à prevenção
secundária de um novo evento. Os exames têm
como objetivo determinar a causa e, assim, definir
a melhor terapia para evitar recorrência.
Cap. 5
1.15. AVC ATEROSCLERÓTICO (DOENÇA
DE GRANDES VASOS)
Para sua determinação, deve-se investigar os vasos
intra e extracranianos. Para avaliação dos vasos
extracranianos, pode-se lançar mão da ultrasso-
nografia com doppler de carótidas e vertebrais,
angiotomografia ou angiorressonância cervicais, ou
mesmo a arteriografia convencional, sendo o último
o padrão-ouro. No entanto, é um exame invasivo
e menos disponível (na prática, raramente se faz
arteriografia para investigação de AVCi). Para o
estudo dos vasos intracranianos, pode-se utilizar o
ultrassom doppler transcraniano, a angiotomografia,
a angiorressonância intracraniana ou a arteriografia
convencional.
Na identificação de doença de grandes vasos,
deve-se instituir terapia antiplaquetária e estatina,
além de correção de fatores de risco para doença
aterosclerótica.
Para carótidas tidas como sintomáticas, ou seja,
com história de AVC ou AIT nos últimos 6 meses
atribuída à doença aterosclerótica ipsilateral à artéria
carótida acometida, a regra é a seguinte:
u Endarterectomia beneficia pacientes com este-
noses graves (70-99%) com expectativa de vida
maior que 5 anos quando comparada ao trata-
mento clínico otimizado em pacientes com AVCi
não incapacitante, principalmente se realizada nas
primeiras semanas após o evento. Utilização de
stent carotídeo é uma alternativa nesses casos.
Vide questão 1, ao final deste capítulo.
W Para homens com estenose carotídea mode-
rada (50-69%), endarterectomia pode ser indi-
cada em casos selecionados, porém o nível de
evidência é menor.
u Em mulheres com estenoses moderadas, o be-
nefício da endarterectomia é menor e com maio-
res taxas de complicação; portanto, considerar
o tratamento clínico.
Estudos mostraram que o tratamento endovas-
cular com colocação de stent teve maior risco de
13
 Acidente vascular cerebral isquêmico
complicações periprocedimento e deve ser reser-
vado a pacientes com alto risco cirúrgico, como:
u Doença pulmonar ou cardíaca graves;
u Oclusão de carótida contralateral;
u Cirurgia ou irradiação cervical prévias;
u Paralisia de nervo laríngeo contralateral;
u Estenose recorrente depois de CEA;
u Idade > 80 anos.
Os guidelines recomendam a abordagem da carótida
sintomática em até 6 meses do AVC, sendo maior
o benefício da abordagem nos primeiros 14 dias.
Lembre-se: tontura e síncope não são sintomas de
carótida. Apenas AVC, AIT e amaurose fugaz são
considerados sintomas carotídeos.
Para os pacientes com artéria carótida tida como
assintomática, ou seja, que não tiveram AVC, AIT
ou amaurose fugaz por doença carotídea, nenhum
estudo mostrou vantagem do tratamento interven-
cionista em relação ao tratamento clínico otimizado.
Alguns autores advogam o tratamento interven-
cionista para casos selecionados com maior risco
de AVC:
u Progressão de estenose;
u Detecção de embolia assintomática pelo doppler
transcraniano;
u Características da placa (sinais de instabilidade);
u Reserva cerebrovascular reduzida;
u Infartos embólicos silentes.
Em caso de estenose intracraniana e doença de
artérias vertebrais, os estudos ainda não mostra-
ram vantagem da terapia cirúrgica ou endovascular
sobre o tratamento clínico, podendo-se, nesses
casos, realizar a dupla antiagregação plaquetária
por 30 a 90 dias, associada a estatinas de alta
intensidade, além de controle rigoroso dos fatores
de risco cerebrovasculares.
14
Neurologia
   DIA A DIA MÉDICO
Oclusão completa da carótida é contraindicação para
abordagem intervencionista, devendo-se realizar o tra-
tamento clínico conservador.
1.16. AVC CARDIOEMBÓLICO
Para a pesquisa de doenças cardíacas com risco de
embolia e consequente AVC, deve-se realizar como inves-
tigação básica os seguintes exames complementares:
eletrocardiograma, holter 24h (se não for flagrado nenhum
fator de risco no ECG), ecocardiograma transtorácico e,
a depender da suspeita, ecocardiograma transesofágico.
Pode-se lançar mão ainda de estudos de ritmo cardíaco
prolongados (holter prolongado – 7 dias, telemetria) e até
da ressonância cardíaca.
Na presença de achados sugestivos de alto risco
para mecanismo cardioembólico (principalmente
fibrilação atrial), o paciente deve ser anticoagulado
com varfarina ou novos anticoagulantes (rivaroxa-
bana, dabigatrana ou apixabana) em casos sele-
cionados. Em caso de achados de médio risco ou
risco indeterminado para cardioembolia, a conduta
deve ser individualizada.
O risco de AVC em pacientes com fibrilação atrial
(FA) pode ser estimado pelos escores CHADS2 ou
CHA2DS2-VASc, embora os pacientes que já tiveram
AVC isquêmico ou AIT já sejam considerados de
alto risco por essas escalas, devendo ser tratados
com medicação anticoagulante.
Quadro 11. Escala de CHADS2.
Item Pontuação
Insuficiência cardíaca congestiva 1
Hipertensão arterial 1
Idade ≥ 75 anos 1
Diabetes mellitus 1
AVC ou AIT prévio 2
Fonte: Adaptado de Gage14.
 Acidente vascular cerebral isquêmico Cap. 5

Paciente com escala de CHADS2 de 0 está associado
a baixo risco anual de AVC e pode ser considerada
apenas a antiagregação plaquetária. Em pacientes
com CHADS2 de 1-2 (moderado risco) e ≥ 3 (alto
risco), deve ser considerada a anticoagulação.
Mais tarde foi criada a escala de CHA2DS2-VASc,
com objetivo de incluir outros fatores de risco para
embolia na FA.
Quadro 12. Escala de CHA2DS2-VASc.
A pontuação 0 indica baixo risco de embolia, e o
paciente pode ser mantido com antiagregação
plaquetária. Uma pontuação de 1 é tida como de
baixo a moderado risco; pode-se considerar terapia
antiplaquetária ou uso de anticoagulantes. Pacien-
tes que pontuem ≥ 2 devem ser considerados para
terapia anticoagulante.
1.17. AVC POR DOENÇA DE PEQUENOS
VASOS (LACUNAR) E CRIPTOGÊNICO

Escala de CHA2DS2-VASc
Nesses casos, não há terapia bem definida para
Item Pontuação prevenção secundária; deve ser instituído o con-
Insuficiência cardíaca congestiva 1 trole de fatores de risco com mudança de hábitos
de vida, controle da hipertensão, diabetes mellitus,
Hipertensão arterial 1
dislipidemia, obesidade, apneia obstrutiva do sono,
Idade < 65 anos 0 além do uso de terapia antiplaquetária com AAS
65-74 anos 1 50-300 mg/dia e estatinas.
≥ 75 anos 2

Diabetes mellitus 1

AVC ou AIT prévio 2

História de doença vascular 1

Sexo feminino 1
Fonte: Adaptado de Lip15.

15
 Acidente vascular cerebral isquêmico Neurologia

Mapa mental. AVC – Resumo

Hemiparesia

Hemianopsia

Afasia

Hipoestesia

Escala
Sorria Outros
Abrace pré-hospitalar:
Música Cincinatti
Urgente ligue 192

Clínica Déficit neurológico

focal súbito

Medidas gerais

Cálculo do NIHSS
Conduta AVC Diagnóstico
Glicemia

TC sem contraste Afastar

Stroke mimics

Presença de sangramento Tratamento

Neuroimagem

Sim Não
(AVC hemorrágico) (AVC isquêmico)

>4,5H <4,5H

Avaliar critérios de
inclusão e exclusão
para trombectomia. Avaliar critérios de
inclusão e exclusão
para trombólise e
trombectomia.

16
 Acidente vascular cerebral isquêmico Cap. 5

13. Powers WJ, et al. Guidelines for the early management of

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A Review. JAMA. 2021; 325(11):1088-1098.

17
 Acidente vascular cerebral isquêmico
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(ENARE/EBSERH – DF – 2022) Sobre a escala NIHSS (Na-
tional Institute of Health Stroke Scale), é correto
afirmar:
⮦ A presença de ataxia pode ser avaliada pela ma-
nobra index-nariz ou calcanhar-joelho.
⮧ A presença de mutismo causado por barreira
mecânica (cânula endotraqueal, por exemplo)
caracteriza pontuação máxima nos itens disar-
tria e linguagem.
⮨ A pontuação, nos casos em que o paciente não
possui um membr (amputação), deve ser máxima
na avaliação de força desse membro.
⮩ A heminegligência deve ser pontuada no pacien-
te não contatuante.
⮪ A escala de NIHSS é mais importante nos casos
de AVC hemorrágico.
Questão 2
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2022) Mulher de 62
anos de idade, diabética e tabagista, apresentou há
5 horas e 30 minutos diminuição de força nos mem-
bros superior e inferior esquerdos e fala empastada.
Na sua chegada ao Pronto-socorro de um hospital
terciário, sua pressão arterial era 160 x 100 mmHg.
A frequência cardíaca era de 88 bpm, rítmico e a
glicemia capilar 220 mg/dL. A ausculta cardíaca era
normal. O exame neurológico mostrou hemiplegia
esquerda completa, desvio do olhar para a direita
e heminegligência. A pontuação na escala de ava-
liação NIHSS (National Institutes of Health Stroke
Scale) foi de 16. A tomografia de crânio não mostrou
sinais de hemorragia intracraniana. A pontuação na
18
Neurologia
escala ASPECTS foi de 8. Qual deve ser a conduta
neste atendimento inicial?
⮦ Realizar angioressonância arterial de crânio e
vasos cervicais e, se oclusão de artéria carótida
cervical, indicar trombectomia mecânica.
⮧ Realizar angiotomografia arterial de crânio e va-
sos cervicais e, se oclusão de artéria cerebral
média, indicar trombectomia mecânica.
⮨ Realizar angiotomografia arterial de crânio e va-
sos cervicais e, se oclusão de artéria cerebral
média, indicar trombólise intravascular.
⮩ Realizar angioressonância arterial de crânio e
vasos cervicais e, se oclusão de artéria carótida
intracraniana, indicar trombólise intravenosa.
Questão 3
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP – 2021)
Homem, 65 anos, é trazido à Emergência pelo SAMU
por quadro de afasia, hemianopsia homônima D,
hemiplegia e hemi-hipoestesia D há 1 hora. Antece-
dentes pessoais: acidente vascular cerebral (AVC)
há quatro anos, sem sequelas. Fibrilação atrial crô-
nica em uso de varfarina. Exame físico: PA 154/112
mmHg, NIHSS 21. Exames laboratoriais: glicemia
108 mg/dL; INR 2,8. Tomografia computadorizada
de crânio: ausência de sangramentos, escore As-
pects 9. A contraindicação para trombólise endo-
venosa, neste caso é:
⮦ AVC prévio.
⮧ Uso de anticoagulante oral com INR > 1,7.
⮨ NIHSS > 18.
⮩ Tempo de evolução.
 Acidente vascular cerebral isquêmico
Questão 4
(H.U. BETTINA FERRO DE SOUZA/JOÃO BARROS BARRETO – PA
– 2021) Sobre o Acidente Vascular Encefálico (AVE),
é correto afirmar:
⮦ É a terceira maior causa de perda de capacida-
de funcional entre os idosos, devido a sequelas
motoras e cognitivas.
⮧ O Holter de 24h é um exame complementar in-
dicado na suspeita de arritmias como causa de
AVE. A ausência de episódios de fibrilação atrial
em 24h exclui este diagnóstico, não sendo ne-
cessário prosseguir investigação.
⮨ Para os pacientes não candidatos à trombólise, a
pressão arterial deve ser reduzida nas primeiras
8h para níveis abaixo de 210x110 mmHg.
⮩ A presença de hipodensidade precoce > 1/3 do
território da artéria cerebral média em tomogra-
fia de crânio contraindica trombólise com rt-PA.
⮪ Ao se avaliar o impacto da implantação de Uni-
dades de AVC, observou-se que estas não con-
seguiram reduzir riscos relativos de morte e de
dependência funcional.
Questão 5
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ – PR – 2021) Um ho-
mem de 63 anos é trazido pelos familiares à uni-
dade de pronto atendimento com relato de afasia e
hemiparesia à direita, de início súbito, com 2 horas
de evolução. O paciente é previamente hipertenso,
diabético e tabagista, com tratamento irregular da
hipertensão e do diabetes, sem relato de episódios
prévios semelhantes. Em relação ao caso clínico
apresentado e à conduta na sala de emergência,
é correto afirmar:
⮦ Se a glicemia capilar do paciente estiver 35 mg/
dL, deve-se fazer a correção da hipoglicemia
antes de se considerar outro tratamento farma-
cológico emergencial.
⮧ Uma vez que eventos hemorrágicos são a causa
mais frequente da apresentação clínica descrita,
deve ser feita tomografia de crânio com contras-
te na avaliação inicial.
Cap. 5
⮨ Na tentativa de diminuir a progressão do trombo/
coágulo, deve-se iniciar o tratamento com antia-
gregação plaquetária dupla na primeira avalia-
ção, antes mesmo de uma tomografia de crânio.
⮩ Como o quadro clínico ainda não permite a dife-
renciação entre um ataque isquêmico transitório
e um acidente vascular encefálico, indica-se a rea-
lização de ressonância nuclear magnética antes
de se considerar a possibilidade de trombólise.
⮪ Se a pressão arterial estiver acima de 185/110
mmHg no momento da avaliação, o paciente terá
contraindicação absoluta à terapia trombolítica
por conta do risco de sangramento.
Questão 6
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – 2014) Paciente fe-
minina, 70 anos, procura o ambulatório de clínica
médica com história de perda súbita de visão no
olho esquerdo, que durou cerca de uma hora, segui-
da de recuperação completa; esse episódio havia
ocorrido há duas semanas. Naquela ocasião, havia
sido avaliada na emergência, onde realizou TC de
crânio, que descartou alterações isquêmicas; ECG
evidenciava ritmo sinusal. Foi encaminhada para
realizar um doppler de artérias carótidas, que evi-
denciou estenose de artéria carótida direita de 40%.
Assinale as medidas ADEQUADAS na prevenção de
acidente vascular cerebral no caso acima descrito.
⮦ Iniciar AAS + clopidogrel, manter pressão arterial
abaixo de 140/90 mmHg, iniciar estatina.
⮧ Iniciar AAS, manter pressão arterial abaixo de
140/90 mmHg, iniciar estatina.
⮨ Iniciar warfarina + clopidogrel, manter pressão
arterial abaixo de 140/90 mmHg, iniciar estatina.
⮩ Iniciar AAS + clopidogrel, manter pressão arterial
abaixo de 140/90 mmHg, solicitar dosagem de
níveis séricos de colesterol.
⮪ Controle de fatores de risco e encaminhar para
endarterectomia de carótida.
Questão 7
(HOSPITAL ESTADUAL DR JAYME DOS SANTOS NEVES/ES – 2017)
Paciente masculino de 53 anos consulta um mês
19
 Acidente vascular cerebral isquêmico
após alta hospitalar por acidente vascular cerebral
isquêmico. Assinale a alternativa que NÃO apresenta
indicação adequada para o caso acima.
⮦ Uso de estatina.
⮧ Uso de AAS.
⮨ Endarterectomia de carótida na presença de
estenose de 50%.
⮩ Controle da hipertensão arterial sistêmica com
diurético ou IECA.
⮪ Uso de varfarina na presença de fibrilação atrial.
Questão 8
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO PARANÁ – 2018) Em relação ao
acidente vascular encefálico isquêmico, assinale
a alternativa que apresenta as principais manifes-
tações clínicas típicas de envolvimento da artéria
cerebral anterior.
⮦ Déficit sensorial e/ou motor contralateral, com
predomínio facial e braquial (face e braço > per-
na); afasia.
⮧ Déficit sensorial e/ou motor contralateral, com
predomínio crural (perna > braço e face); abulia.
⮨ Déficit sensorial e/ou motor contralateral, com
predomínio facial e braquial (face e braço > per-
na); negligência hemiespacial contralateral.
⮩ Déficit sensorial e/ou motor ipsilateral, com pre-
domínio facial e braquial (face e braço > perna);
afasia.
⮪ Déficit sensorial e/ou motor ipsilateral, com pre-
domínio crural (perna > braço e face); abulia.
Questão 9
(CLÍNICA DE CAMPO GRANDE/MS – 2017) Paciente do sexo
masculino, 78 anos, sem comorbidades prévias,
com quadro de hemiplegia à direita, de início agu-
do há 12 horas, com afasia global e sonolento. Na
entrada, a pressão arterial estava 180 x 110 mmHg,
normoglicêmico e afebril. Foi realizada tomografia
computadorizada de crânio que mostrava uma hi-
podensidade discreta no território de artéria cere-
bral média à esquerda, de tamanho moderado, sem
20
Neurologia
sinais de sangramento. Qual tratamento abaixo é o
mais adequado para o paciente citado?
⮦ Anticoagulação.
⮧ Terapia fibrinolítica com alteplase intra-arterial.
⮨ Antiagregação plaquetária.
⮩ Nitroprussiato de sódio em bomba de infusão
contínua endovenosa.
Questão 10
(HOSPITAL REGIONAL DE MS – ROSA PEDROSSIAN – 2009) Uma
senhora de 63 anos foi admitida no PAM após ter
sido encontrada caída em sua residência. Ao exa-
me físico, nota-se nível de consciência rebaixado
(Glasgow 11), ausculta cardíaca irregular e desvio
conjugado do olhar para a esquerda. ECG compatí-
vel com fibrilação atrial. TC mostra hipodensidade
acometendo todo o território da artéria cerebral
média esquerda, apagamento de sulcos corticais e
discreto desvio de linha média. Das medidas abaixo,
qual deverá ser evitada inicialmente?
⮦ Anticoagulação, devido à extensão do infarto e
ao risco de transformação hemorrágica.
⮧ Correção dos níveis de glicemia.
⮨ Uso de manitol.
⮩ Controle dos níveis pressóricos se PAS >= 200
e/ou PAD>= 120 mmHg.
⮪ Controle de hipertemia.
Questão 11
(ALIANÇA SAÚDE – PR – 2020) A respeito do tratamento do
Acidente Vascular Encefálico de etiologia isquêmica,
na sua fase aguda, assinale a alternativa CORRETA.
⮦ Pacientes com quadro de AVE extenso de origem
cardioembólica devem receber anticoagulantes
orais ainda nas primeiras horas de tratamento.
⮧ O tempo ideal para o início da infusão de fibrino-
líticos é de 4,5 horas a partir do último momento
em que o paciente foi visto sem o déficit.
⮨ Caso um paciente seja submetido a tratamento
fibrinolítico, ele deve receber associado terapia
com AAS idealmente nas primeiras 24 horas
 Acidente vascular cerebral isquêmico Cap. 5

⮩ Para tratamento de pacientes em localidades

sem terapia fibrinolítica disponível, uma alter-
nativa é o uso de doses elevadas de heparina
por via intravenosa.
⮪ Para início da infusão da terapia fibrinolítica, é
essencial que todo paciente possua documen-
tado um valor normal de TAP, TTPa e contagem
de plaquetas nas últimas 24 horas.

21
 Acidente vascular cerebral isquêmico
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade:   
Y Dica do Professor: A escala NIHSS é utilizada para
pontuar de forma objetiva os achados do exame
neurológico em suspeitas de Acidente Vascular
Cerebral. Quando mais alterações no exame físico,
maior a pontuação da escala. A maioria de nós neu-
rologistas não temos essa escala completamente
decorada, sendo consultada na prática rapidamente
para pontuar, entretanto a questão cobrou alguns
detalhes dessa escala (com algum bom senso dava
para responder).
Alternativa A: CORRETA. É aquela regra de prova, po-
der quase tudo pode. Realmente, na escala NIHSS,
a avaliação de ataxia envolve as manobras index-
-nariz e calcanhar-joelho.
Alternativa B: INCORRETA. Paciente intubado pode
realizar avaliação da linguagem pelo menos es-
crevendo (então não confere pontuação máxima
automaticamente).
Alternativa C: INCORRETA. Paciente amputado deve
ser registrado como "não testável". A esses não
devem ter atribuída pontuação máxima.
Alternativa D: INCORRETA. Se não é possível avaliar
extinção ou negligência, como em um caso de re-
baixamento do nível de consciência, a pontuação
é normal.
Alternativa E: INCORRETA. Pode ser utilizada para
ambos, AVC isquêmico ou hemorrágico; entretanto,
pode impactar mais a conduta de AVC isquêmico
inclusive (ex. decisão de trombectomia).
✔ resposta: A
22
Neurologia
Questão 2 dificuldade:  
Y Dica do Professor: Instalação súbita de sinal neu-
rológico focal com tomografia de crânio sem san-
gramento aponta para o diagnóstico de AVC isquê-
mico. Escala NIHSS maior que 6 indica presença de
déficit neurológico significativo ao passo que esca-
la radiológica ASPECTS acima de 6 sugere pouco
infarto cerebral definido. Nesse contexto, em um
paciente com 5h30, caso haja presença de oclusão
de carótida ou cerebral média, o paciente pode ser
candidato a trombectomia mecânica.
Alternativa A: INCORRETA. Ressonância é um exame
pouco disponível e muito demorado para ser reali-
zado neste momento.
Alternativa B: CORRETA. Como visto acima. Angioto-
mografia é o exame inicial de escolha para estudar
os vasos cerebrais no contexto de AVC.
Alternativa C: INCORRETA. Geralmente não se indica
trombólise acima de 4h30min de déficit.
Alternativa D: INCORRETA. Ressonância é um exame
pouco disponível e muito demorado para ser reali-
zado neste momento.
✔ resposta: B
Questão 3 dificuldade: 
Y Dica do professor: São contraindicações absolutas
para anticoagulação no AVC: Idade <18 anos; sinto-
mas compatíveis com Hemorragia Subaracnóidea
(HSA); presença de endocardite bacteriana; presença
de dissecção de aorta; sangramento intracraniano
prévio; neoplasia intra-axial do SNC; coagulopatia
conhecida; neoplasia do trato gastrointestinal; san-
gramento do trato gastrointestinal nos últimos 21
dias; AVC isquêmico/neurocirurgia/TCE grave nos
últimos 3 meses; uso de anticoagulantes (uso de
 Acidente vascular cerebral isquêmico
Varfarina com INR ≥1.7, última dose de heparina ple-
na < 24 horas, última dose de anticoagulante oral <
48 horas com função renal normal).
✔ resposta: B
Questão 4 dificuldade:  
Y Dica do professor: O AVE é uma importante causa
de morbidade e mortalidade na população geriátrica.
Alternativa A: INCORRETA. O AVE é uma importan-
te causa a ser lembrada de perda da capacidade
funcional em idosos, mas não é a 3ª maior causa.
Alternativa B: INCORRETA. O Holter 24h é um impor-
tante exame na investigação do mecanismo de AVE,
mas seu resultado normal não exclui uma possível
arritmia. Quando a suspeita é grande, podemos rea-
lizar exames mais prolongados, com até 7-30 dias
de duração (Ex: Looper).
Alternativa C: INCORRETA. Em pacientes com AVE
isquêmico agudo não candidatos à trombólise, a
pressão arterial deve ser mantida abaixo de 220x120
mmHg nas primeiras 24 horas.
Alternativa D: INCORRETA. A hipodensidade precoce
em > 1/3 do território da artéria cerebral média é
um sinal de maior gravidade, mas NÃO é mais con-
siderada como uma contraindicação absoluta para
a trombólise com alteplase. Apesar da alternativa
D ter sido a resposta fornecida pela banca, discor-
damos do gabarito.
Alternativa E: INCORRETA. As unidades de AVC estão
entre as poucas medidas no tratamento do AVE
com nível de evidência IA, com impacto positivo
na redução de mortalidade e sequelas funcional.
✔ resposta: D
Questão 5 dificuldade: 
Y Dica do professor: Estamos diante de um paciente
idoso, sabidamente tabagista, hipertenso e diabéti-
co em tratamento irregular, que apresenta afasia e
hemiparesia à direita de início súbito há duas horas,
o que nos fazer suspeitar de AVC. Porém, devemos
levar em consideração que algumas situações po-
dem mimetizar o acidente vascular cerebral, como
a hipoglicemia, sendo assim importante além de
manter o paciente estável, a realização de glicemia
Cap. 5
capilar, monitorização da saturação de oxigênio, da
pressão arterial e cardíaca, além do exame de ima-
gem para descartamos ou confirmarmos a lesão.
Alternativa A: CORRETA. Se o paciente se encontrar
muito hipoglicêmico, é necessária a correção des-
te distúrbio antes de se pensar em qualquer outra
medida, pois a hipoglicemia, como mencionado na
dica, pode inclusive ser a geradora das manifesta-
ções apresentadas.
Alternativa B: INCORRETA. Os eventos hemorrágicos
costumam se manifestar com cefaleia de forte in-
tensidade, classificada como a pior da vida, além
da apresentação de nosso paciente.
Alternativa C: INCORRETA. Devemos iniciar a antiagre-
gação plaquetária dupla apenas após confirmarmos
que se trata de um acidente vascular isquêmico, o
que é realizado com a tomografia de crânio, visto
que caso se trate de um evento hemorrágico, esta
terapia poderá levá-lo a óbito.
Alternativa D: INCORRETA. O ataque isquêmico tran-
sitório apresenta costuma apresentar uma dura-
ção máxima de 30-45 minutos, logo não podemos
considerá-lo para o paciente, que já apresenta 2
horas de história.
Alternativa E: INCORRETA. Pressão >185/110 mmHg é
uma contraindicação relativa à terapia trombolítica
✔ resposta: A
Questão 6 dificuldade:  
Y Dica do professor: Quadro clássico de amaurose
fugaz, um tipo de Ataque Isquêmico Transitório
(AIT) em artérias que suprem a retina. A investiga-
ção demonstra atereosclerose em nível de artérias
carótidas, sendo indicada antiagregação, controle
de pressão arterial e antilipemiantes. Na época em
que essa questão foi realizada, não existia indicação
de dupla antiagregação no AVC isquêmico e, por
isso, a resposta correta foi a letra B. Nos últimos
anos foram publicados alguns ensaios clínicos que
demonstraram benefício de dupla antiagregação
com AAS + clopidogrel por 21 dias em pacientes
com AIT de alto risco ou AVCi pequeno (minor). AIT
de alto risco é definido quando o escore na escala
ABCD2 é maior ou igual a 4 (tabela abaixo).
23
 Acidente vascular cerebral isquêmico
✔ resposta: B
Questão 7 dificuldade:  
Y Dica do professor: A profilaxia secundária do AVC
isquêmico deve ser direcionada para o fator etio-
lógico identificado na avaliação. Caso seja identi-
ficada fibralação atrial, deve ser indicada anticoa-
gulação com varfarina ou novos anticoagulantes
orais. Por outro lado, se há presença de estenose
carotídea >70% ipsilateral ao AVC, pode ser indicada
endarterectomia carotídea ou stent carotídeo em
pacientes selecionados. Se não é encontrada uma
causa específica para o AVC, a maioria dos pacien-
tes é submetido à terapia para controle de fatores
de risco cardiovascular (AAS, estatina, controle de
hipertensão arterial). Não há indicação de endar-
terectomia em pacientes com estenose carotídea
ao redor de 50%.
✔ resposta: C
Questão 8 dificuldade:  
Y Dica do professor: Quando no AVCi há envolvi-
mento sensorial ou motor por acometimento da
artéria cerebral anterior, temos que marcar bem o
acometimento da PERNA, contralateral! Lembre-se:
ela irriga o lobo frontal, portanto pode haver altera-
ções do comportamento e de funções executivas,
como ocorrência de abulia (perda da capacidade
de iniciar algo ou de tomar decisões).
Alternativa A: INCORRETA. O predomínio facial e bra-
quial com afasia ocorre no acometimento da cere-
bral média do hemisfério dominante (geralmente
o esquerdo).
24
Neurologia
Alternativa B: CORRETA.
Alternativa C: INCORRETA. O predomínio facial e bra-
quial, como já dito, é na cerebral média, mas, asso-
ciado à heminegligência, o hemisfério acometido é
o não dominante (geralmente o direito).
Alternativa D: INCORRETA. Não cursa com afasia, nem
com predomínio facial e braquial, nem ipsilateral.
Alternativa E: INCORRETA. Não cursa com déficit ip-
silateral, apesar do predomínio crural e da abulia.
✔ resposta: B
Questão 9 dificuldade: 
Y Dica do professor: Paciente se encontra fora da
janela de tempo para realização de terapias de re-
perfusão: trombólise (4,5h) e trombectomia (6h).
Dessa forma, a maioria desses pacientes é sub-
metida a tratamento com antiagregante plaquetá-
rio para prevenção secundária de um novo evento.
Não há indicação de anticoagulação de rotina na
fase aguda do AVC isquêmico. Não há indicação de
reduzir pressão arterial com droga endovenosa em
paciente que não vai ser submetido a trombolítico
caso pressão sistólica < 200-220 mmHg.
✔ resposta: C
Questão 10 dificuldade: 
Y Dica do professor: Anticoagulação habitualmente
não está indicada na fase aguda do AVC isquêmico
pelo risco de transformação hemorrágica e pela au-
sência de benefício baseado em evidência. Manitol
pode ser necessário em pacientes que evoluem
com edema cerebral e hipertensão intracraniana.
Correção de alterações na glicemia e hipertermia
podem melhorar desfechos em pacientes com AVC.
O controle pressórico com drogas endovenosas
para redução gradual e cuidadosa da pressão ar-
terial pode ser necessário apenas em níveis muito
elevados (PAS > 200-220 mmHg).
✔ resposta: A
 Acidente vascular cerebral isquêmico Cap. 5

Questão 11 dificuldade: 

Y Dica do professor: O tratamento da fase aguda do

AVC isquêmico deve se concentrar nas terapias de
reperfusão trombólise e trombectomia. O médico
deve avaliar se há indicação ou contraindicação para
esses tratamentos. Vamos comentar as alternativas.
Alternativa A: INCORRETA. Anticoagulante é contrain-
dicado na fase aguda do AVC isquêmico.
Alternativa B: CORRETA. Essa é a janela de tempo
para trombólise no AVC isquêmico.
Alternativa C: INCORRETA. Antitrombóticos devem
ser evitados nas primeiras 24h após trombólise.
Alternativa D: INCORRETA. Anticoagulante é contrain-
dicado na fase aguda do AVC isquêmico.
Alternativa e: INCORRETA. Antes da trombólise é ne-
cessário apenas glicemia e tomografia de crânio.
✔ resposta: B

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 Fixe seus conhecimentos!

FIXE SEU CONHECIMENTO COM RESUMOS

Use esse espaço para fazer resumos e fixar seu conhecimento!

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