Thiago Aragão Leite

CLÍNICA MÉDICA I

SEMIOLOGIA E VALVOPATIAS
CARDÍACAS

1
 SUMÁRIO

SEMIOLOGIA E VALVOPATIAS CARDÍACAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1. Semiologia cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.1. Inspeção e palpação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.2. Ausculta cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

2. Valvopatias cardíacas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.1. Estenose aórtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Mapa mental. Estenose aórtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

2.2. Insuficiência aórtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.3. Estenose mitral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.4. Insuficiência mitral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Mapa mental. Insuficiência mitral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Mapa mental. Valvulopatias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

2
 SEMIOLOGIA E VALVOPATIAS
CARDÍACAS

importância/prevalência

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u As principais alterações patológicas dos pulsos arterial e venoso.

u Ausculta cardíaca: características dos sopros das principais valvopatias.
u Memorizar alguns epônimos relacionados aos sopros e às manobras auscultatórias e seus significados.
u Valvopatias: conhecer como diagnosticar, os critérios de gravidade e a abordagem terapêutica.

1. SEMIOLOGIA CARDÍACA Palpação do ictus cordis (impulsão do ápice car-

díaco no tórax).

A semiologia é a parte da medicina dedicada ao
estudo dos sintomas (alteração subjetiva descrita
pelo paciente) e dos sinais (alteração objetiva
observada pelo médico) das doenças. Estima-se
que, mesmo diante dos avanços tecnológicos nos
métodos diagnósticos, a anamnese somada ao
exame físico é responsável por cerca de 90% dos
diagnósticos. As doenças cardiovasculares apre-
sentam alta prevalência e grande morbimortalidade
e podem ser identificadas por diversos sinais ao
exame físico, por isso é fundamental conhecê-los.
1.1. INSPEÇÃO E PALPAÇÃO
Alterações na inspeção do tórax:
u Pectus excavatum, que, em geral, tem apenas re-
percussão estética, mas pode estar relacionado
ao prolapso da valva mitral e Síndrome de Marfan.
u Pectus carinatum, que também pode estar rela-
cionado à Síndrome de Marfan e tórax em barril,
que tem relação com DPOC.
u Ictus normal: no máximo 2 polpas digitais. Lo-
caliza-se no 5º Espaço Intercostal (EIC) na linha
hemiclavicular e, na maioria das vezes, não é pal-
pável, mas sua localização pode variar de acordo
com o biotipo do paciente.
u Dilatações do Ventrículo Esquerdo (VE): des-
viam o ictus para baixo e para esquerda. O des-
locamento do ictus cordis e o aumento de sua
extensão para mais de 2 polpas digitais indicam
hipertrofia do ventrículo esquerdo.
u Dilatações do Ventrículo Direito (VD): desviam o
ictus apenas para esquerda e podem cursar com
impulsões na região paraesternal inferior direita
ou esquerda (ictus de VD).
1.1.1. Pulso arterial
A palpação do pulso arterial é importante para
avaliar o ritmo cardíaco (taqui ou bradicardias,
irregularidades) e as alterações sugestivas de mio-
cardiopatias. O pulso radial é o mais utilizado pela
facilidade, porém o pulso carotídeo é o que repre-
senta de maneira mais fidedigna o pulso aórtico.
Eventualmente, pode ocorrer uma diferença entre
a frequência cardíaca palpada e a encontrada na
ausculta (dissociação pulso-precórdio), quando o
batimento gera um pulso muito fraco, como nas

3
 Semiologia e valvopatias cardíacas Cardiologia

extrassístoles ou nos batimentos irregulares da valva aórtica) e por fim o descenso durante a diástole
Fibrilação Atrial (FA). A morfologia do pulso arterial (Figura 1). Alterações nesses componentes podem
normal apresenta um pico durante a sístole, seguida sugerir determinadas miocardiopatias (Quadro 1).
pela incisura dicrótica (momento do fechamento da

Figura 1. Morfologia do pulso arterial.

Pulso normal Pulso dicró�co Pulso bisferiens ou bífido

Pulso paradoxal
Pulso parvus et tardus ou
anacró�co

Pulso magnus célere, martelo d´agua ou

de Corringan Pulso alternans

Fonte: Adaptada de Accorsi et al.¹

Quadro 1. Tipos e características dos pulsos arteriais.

Tipo Característica Etiologia

Parvus et tardus Início lento, pico próximo à B2 Estenose aórtica

Martelo d’água Amplitude aumentada, descenso rápido Insuficiência aórtica

Dicrótico Onda dicrótica acentuada Sepse, IC grave, choque hipovolêmico

Bisferiens Dois picos durante a sístole CMH, insuficiência aórtica grave

Paradoxal Redução ≥ 10 mmHg na inspiração Tamponamento cardíaco

Alternans Alternância de intensidade a cada batimento IC grave

IC: insuficiência cardíaca; CMH: cardiomiopatia hipertrófica.

Fonte: Adaptada de Accorsi et al.1

4
 Semiologia e valvopatias cardíacas

Como a onda “a” está relacionada à contração atrial,

DICA
O pulso bisferiens ou bífido aconte-
ce quando vemos duas ondas de pulso que
ocorrem durante a sístole. Pode ocorrer na
insuficiência aórtica grave ou na miocardio-
patia hipertrófica.
1.1.2. Pulso venoso
As pressões do Átrio Direito (AD) são transmitidas
para a veia cava superior e jugulares, o que permite
inferir que há elevação das pressões de enchimento
de câmaras direitas quando há turgência (estase)
jugular ou refluxo hepatojugular, ao se pressionar
hipocôndrio direito ou região epigástrica.
O paciente deve ser posicionado em Decúbito Dorsal
Horizontal (DDH) com cabeceira entre 30º a 45º
graus. A veia jugular interna direita é mais fidedigna
na avaliação.
O pulso venoso jugular normal é descrito por 3
ondas positivas e 2 descensos (Figura 2):
u Onda A (Átrio) – corresponde à sístole atrial, fase
final da diástole, imediatamente antes de B1.
u Onda C (Contração tricúspide) – redução na que-
da da onda “a” pelo fechamento da valva tricús-
pide e sua protrusão retrógrada, coincide com
pulso carotídeo.
em situações onde não há ritmo atrial organizado
(FA), ela está ausente. Por outro lado, situações em
que o esvaziamento atrial está prejudicado (estenose
tricúspide, trombo/mixoma em AD) ou arritmias onde
a contração atrial ocorre contra a valva tricúspide
fechada (taquicardia por reentrada nodal, BAVT),
ocorre aumento de amplitude na onda “a”.
A onda “v” corresponde à diástole atrial e, portanto,
à sístole ventricular. Em casos de insuficiência
tricúspide, pode ser observada a onda “v” gigante,
que corresponde ao sangue que regurgita para o
AD durante a sístole do VD (Quadro 2).
DICA
Em pacientes com FA, a contração
atrial está ausente, assim como todos os
sinais semiológicos associados a ela: onda
“A” do pulso venoso, reforço pré-sistólico
sopro diastólico em ruflar e B4.
Quadro 2. Principais alterações
patológicas do pulso venoso.
Onda A
Proeminente Ausente

u Descenso X (relaXamento) – queda da pressão Estenose tricúspide FA

pelo relaxamento atrial, logo após sua contra- Trombo em AD
ção (onda A).
TRN / BAVT
u Onda V (Volume) – aumento de pressão em AD
devido ao enchimento atrial e retorno venoso (maior Descenso Y
volume intracavitário) durante a diástole atrial. Proeminente Reduzido
u Descenso Y – queda de pressão pela abertura
Pericardite constritiva Tamponamento
da valva tricúspide.
Cardiomiopatia restritiva
Figura 2. Pulso venoso normal. Onda V

Proeminente (Gigante)

Insuficiência tricúspide
Fonte: Adaptada de Accorsi et al.1

a – contração atrial; c – fechamento tricúspide; x – relaxamento atrial;

v – enchimento atrial (retorno de volume); y – abertura tricúspide.
Fonte: Adaptada de Accorsi et al.1

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 Semiologia e valvopatias cardíacas Cardiologia

1.2. AUSCULTA CARDÍACA a pressão aórtica supera demasiadamente a pressão

BASES DA MEDICINA
Você já sabe que, de forma simples, o ciclo cardíaco tem
2 etapas: sístole e diástole. Mas, para uma melhor com-
preensão dos achados semiológicos, devemos conhecer
melhor a sequência de eventos e as fases da sístole e
da diástole.
A sístole tem 3 fases. A primeira delas é o período de
contração isovolumétrica. Seu início coincide com a
vibração sonora inicial da primeira bulha cardíaca. Imedia-
tamente após o início da contração ventricular, a pressão
ventricular sobe, de modo abrupto, fazendo com que as
valvas atrioventriculares (mitral e tricúspide) se fechem.
A tensão aumenta no músculo, mas ocorre pouco ou
nenhum encurtamento das fibras musculares. É o tempo
decorrido entre o início da sístole ventricular e a abertura
das válvulas semilunares, ou seja, a pressão ventricular
se eleva abruptamente, porém sem ejeção de volume.
presente no ventrículo esquerdo, ocorre o fechamento
da valva aórtica, prevenindo, assim, a inversão do fluxo
sanguíneo.
Vem, então, a diástole, composta por 4 fases. A primeira é
o relaxamento isovolumétrico. Tem início imediatamente
após a segunda bulha (fechamento das valvas semiluna-
res) e é marcada por queda abrupta na pressão ventricular,
por conta do relaxamento das suas fibras miocárdicas,
sem uma alteração no volume ventricular. Isso ocorre até
que as pressões atriais superam as ventriculares, levando
à abertura das valvas atrioventriculares.
A fase seguinte é o enchimento rápido, quando ocorre a
maior parte do enchimento ventricular. O fluxo rápido de
sangue dos átrios para os ventrículos em relaxamento
produz uma redução transitória nas pressões atriais e
ventriculares, e um aumento abrupto no volume ventricular.
Em sequência, temos a diástase, uma fase em que o
enchimento ocorre de forma mais lenta, pois, à medida
que os átrios se esvaziam, há diminuição do gradiente
pressórico entre as câmaras atriais e os ventrículos.

Quando a pressão no interior do ventrículo esquerdo
aumenta o suficiente, ela força a abertura das valvas
semilunares. Imediatamente, o sangue começa a ser
lançado para adiante, e cerca de 70% do seu esvaziamento
ocorre durante o primeiro terço do período de ejeção
(ejeção rápida), e os 30% restantes do esvaziamento
nos outros dois terços do período (ejeção lenta). Quando
Por fim, temos a contração atrial, que completa o enchi-
mento ventricular com cerca de 25% do volume (essa
importância é relativa, aumenta junto com o aumento
da frequência cardíaca, já que a taquicardia prejudica as
outras fases do enchimento).
As Figuras 3 e 4 abaixo detalham a variação da pressão
no ventrículo esquerdo e as fases do ciclo cardíaco.

Figura 3. Diagrama de Volume-Pressão do Ventrículo Esquerdo.

Fechamento da Período de
válvula aórtica ejeção
120
Pressão do ventrículo esquerdo (mmHg)

100
Abertura da
válvula aórtica
80 Relaxamento
isovolumétrico

60
Contração
isovolumétrica
Volume de ejeção
40
Volume Volume
sistólico diastólico
final Período de final
20 enchimento
B Fechamento da
A válvula mitral

0
50 70 90 110 130
Abertura da válvula mitral

Fonte: Elaborada pelo autor.

6
 Semiologia e valvopatias cardíacas

Figura 4. O ciclo cardíaco. 1.2.1. Bulhas cardíacas

A A primeira bulha cardíaca (B1), cujo som asseme-

lha-se a “TUM”, representa o fechamento das valvas
tricúspide e mitral. Diversos são os determinantes
B de sua intensidade e algumas situações podem
E causar o seu desdobramento, que é a separação
entre os componentes T1 (tricuspídeo) e M1 (mitral).
Ciclo A intensidade de B1 é variável no bloqueio cardíaco
cardíaco completo e na fibrilação atrial. Alguns ruídos podem
mimetizar o desdobramento de B1, como o estalido
C de abertura mitral e B4. No bloqueio do ramo direito
ocorre desdobramento longo de B1 por retardo da
D contração do VD e do fechamento da tricúspide
(Quadro 3).

Quadro 3. B1 – hiperfonese,
(A) relaxamento isovolumétrico; (B) enchimento rápido e lento; (C) hipofonese e desdobramento.
contração atrial; (D) contração isovolumétrica e (E) ejeção.
Fonte: Adaptada e traduzida de Olga Bolbot/Shutterstock.com². Causa Explicação

Hiperfonese de B1
Os principais focos de ausculta estão relacionados
Estenose mitral
à posição das valvas cardíacas (Figura 5): ↑ pressão sistólica atrial
e tricúspide
u Foco aórtico – 2º espaço intercostal direito (EICD),
Fechamento das valvas
na região paraesternal. O foco aórtico acessório Ritmo com PR curto quando estão baixas em
localiza-se na região paraesternal do 3º Espaço relação ao plano valvar
Intercostal Esquerdo (EICE). Plano valvar mais baixo
Taquicardia
u Foco pulmonar – região paraesternal do 2º EICE. no início do fechamento
u Foco tricúspide – região paraesternal do 4º EICE. Hipofonese de B1
u Foco mitral – 5º EICE, na linha hemiclavicular. Insuficiência mitral Falta de aposição
e tricúspide das cúspides
Figura 5. Ausculta cardíaca. Interposição do
Obesidade
tecido adiposo

Derrame pericárdico Acúmulo de líquido

DPOC Interposição de ar

Desdobramento de B1

Bloqueio de ramo
Atraso do componente M1
direito (BRD)

Comunicação Atraso de T1 por

interatrial (CIA) hipertensão pulmonar

Atraso de T1 por
Estenose tricúspide
hipertensão pulmonar
Fonte: Accorsi et al.¹

Fonte: Acervo Sanar.

7
 Semiologia e valvopatias cardíacas
A segunda bulha (B2), semelhante ao som “TÁ”,
tem origem no fechamento das valvas semiluna-
res e possui dois componentes: pulmonar (P2) e
aórtico (A2).
Na expiração, a B2 é única; porém, na inspiração,
devido ao aumento do retorno venoso, o fechamento
da valva pulmonar atrasa e ocorre desdobramento
fisiológico de B2.
Desdobramento paradoxal de B2:
u Na estenose aórtica grave – devido à calcifica-
ção intensa e pouca mobilidade das cúspides – e
distúrbios de condução que retardam a contra-
ção do VE (BRE, marca-passo em VD), ocorre o
Figura 6. Componentes da segunda bulha (B2) e desdobramentos.
B2 fisiológica
Expiração
Inspiração
Fonte: Elaborada pelo autor.
8
Cardiologia
oposto do fisiológico: na expiração, o componen-
te A2 está atrasado em relação ao P2, por isso
há desdobramento. Já na inspiração, ocorre o
atraso fisiológico de P2, o que leva esse com-
ponente ao encontro de A2. Logo, a B2 torna-se
novamente única. Isso é chamado de desdobra-
mento paradoxal, pois ocorre só na expiração, ao
contrário do fisiológico, que ocorre só na inspi-
ração (Figura 6).
Assim como ocorre com B1, diversas patologias
podem modificar a intensidade e o desdobramento
de B2 (Quadros 4.1 e 4.2). Na comunicação interatrial
(CIA) ocorre desdobramento fixo de B2.
Desdobramentos de B2
Amplo
Fixo
Paradoxal
 Semiologia e valvopatias cardíacas

Quadro 4.1. B2 – hiperfonese e hipofonese.

Causa Explicação

Hiperfonese de B2

Coarctação de aorta Aumento do anel aórtico

Aneurisma de aorta Aumento do anel aórtico

Tetralogia de Fallot Arco aórtico anterior e mais próximo à caixa torácica

Hipofonese de B2

Estenose aórtica e pulmonar Calcificação valvar

Insuficiência cardíaca Baixo débito, menor movimentação das cúspides

Fonte: Adaptada de Accorsi et al.¹

Quadro 4.2. B2 – desdobramentos patológicos.

Tipo Causa Explicação

BRD, HP, CIV, estenose

Amplo Aumento do débito do VD atrasa P2 mais que o habitual
pulmonar, insuficiência mitral

Fixo CIA, HP Variações no shunt E – > D acompanham o ciclo respiratório

Estenose aórtica grave, Na expiração, A2 está atrasado, causando desdobramento. Durante

Paradoxal
BRE, marca-passo em VD a inspiração, P2 atrasa-se e se aproxima de A2, tornando B2 única

BRD: bloqueio de ramo direito; HP: hipertensão pulmonar; CIV: comunicação interventricular;
CIA: comunicação interatrial; BRE: bloqueio de ramo esquerdo.
Fonte: Adaptada de Accorsi et al1.

A terceira bulha (B3) ocorre no início da diástole concêntrica do VE, como miocardiopatia hipertró-
(protodiástole), na fase de enchimento rápido do fica e estenose aórtica. Na Fibrilação Atrial (FA),
ventrículo esquerdo devido à súbita tensão de como a sístole atrial não acorre, B4 está ausente.
musculatura papilar e cordoalha, que gera o ruído. O significado fisiopatológico da quarta bulha (B4)
Quando B3 tem timbre e intensidade maior que as em pacientes com infarto agudo do miocárdio é a
outras bulhas, o ritmo é conhecido como galope diminuição da complacência ventricular.
ventricular, e está relacionado à sobrecarga de
volume dos ventrículos. Tem pouca sensibilidade,
mas alta especificidade para insuficiência cardíaca DICA
Em linhas gerais, B3 representa
e aumento de pressões de enchimento. Existem disfunção sistólica, enquanto B4 está re-
situações de exceção em que há B3 sem disfunção lacionada com disfunção diastólica.
ventricular, como estados hiperdinâmicos (hiperti-
reoidismo, cor anêmico), e na ausculta de crianças
e adolescentes.
A quarta bulha (B4) aparece ao final da diástole
(telediástole), no período da sístole atrial, em con-
sequência da redução de complacência do VE.
Também é conhecida como galope atrial (Figura 7).
Ocorre especialmente em situações de hipertrofia

9
 Semiologia e valvopatias cardíacas Cardiologia

Figura 7. Bulhas cardíacas.

C. I.: contração isovolumétrica; Ej. R.: ejeção rápida; Ej. L.: ejeção lenta; R. I.: relaxamento isovolumétrico;
Enc. R.: enchimento rápido; Diástase = enchimento lento; S. A.: sístole atrial.
Fonte: Elaborada pelo autor.

1.2.2. Sopros cardíacos u Sopro em diamante: crescendo e decrescendo,

Ocorrem por turbilhonamento do fluxo cardíaco nas
câmaras, em consequência de doenças valvares ou
cardiopatias congênitas.
Aspectos importantes na avaliação dos sopros:
u Intensidade: gradação da amplitude das vibra-
ções. A classificação de Levine os classifica em
seis graus ou cruzes (Quadro 5).
u Frequência: alta frequência (agudos), melhor aus-
cultados com diafragma do estetoscópio, e baixa
frequência (graves), auscultados com campânula.
u Timbre: característica acústica, como piante, jato
de vapor, maquinaria etc.
com pico mesossistólico, nos focos da base.
Ocorre na estenose aórtica e pulmonar.
u Sopro aspirativo: diastólico em decrescendo
nos focos da base. Relacionado à insuficiência
aórtica e pulmonar.
u Sopro regurgitativo: sistólico em platô, nos focos
do ápice. Sopro da insuficiência mitral e tricúspide.
u Sopro em ruflar: diastólico, de baixa frequência,
em decrescendo com reforço pré-sistólico, típico
da estenose mitral e tricúspide.
Quadro 5. Classificação de Levine para
intensidade dos sopros cardíacos.

u Configuração: formato que o sopro adquire; pode Intensidade Descrição

ser crescente, decrescente, crescendo-decres- I Auscultado apenas com manobras
cendo (diamante) e platô.
II Auscultado com facilidade
u Cronologia e duração: sistólicos, diastólicos ou
contínuos (raros). Podem ocorrer no início (proto), III Sopro alto com irradiação
meio (meso), final (tele) ou durante todo (holo) o IV Presença de frêmito palpável
ciclo cardíaco.
Auscultado apenas com parte do
V
u Localização: foco onde é auscultado com maior estetoscópio encostado na pele
intensidade. Também pode ser denominado pela
Tão intenso que pode ser
localização anatômica, como sopros da base VI
auscultado sem estetoscópio
(aórtico e pulmonar), ápice (mitral e tricúspide),
Fonte: Accorsi et al.¹
borda esternal esquerda baixa ou alta.
u Irradiação: localizações onde o sopro ainda pode
ser auscultado, como linha axilar, dorso ou fúr-
cula/carótidas.

Na prática, existem 4 padrões mais comuns de

sopros (Figura 8):

10
 Semiologia e valvopatias cardíacas
Figura 8. Configuração dos sopros mais comuns.
Em diamante
Sístole Diástole
Aspirativo
Sístole Diástole
Estalido de abertura mitral (EAM).
Fonte: Elaborada pelo autor.
1.2.3. Manobras auscultatórias
Manobras auscultatórias podem modificar a intensi-
dade do sopro e facilitar a identificação dos mesmos.
u Inclinação do tórax para frente: melhor para aus-
culta de sopros nos focos da base.
u Decúbito lateral esquerdo (Posição de Pachon):
melhor para sopros nos focos do ápice.
Manobras que aumentam o retorno venoso (aga-
chamento, posição de cócoras):
u Aumentam a intensidade dos sopros em geral.
u Exceções:
W Miocardiopatia hipertrófica: obstrução à via de
saída do VE é dinâmica e, quando há aumento
do retorno venoso, as paredes se afastam e a
obstrução diminui.
u Prolapso mitral: o clique de abertura atrasa e a
duração do sopro se reduz.
Regurgitativo
Sístole Diástole
Ruflar
Sístole Diástole
Por outro lado, nas manobras que reduzem o retorno
venoso (como ficar em pé partindo da posição dei-
tada ou a Manobra de Valsalva), ocorre o oposto
do descrito acima.
Manobras de exercício isométrico, como o handgrip
(preensão manual sustentada):
u Aumentam a resistência vascular periférica.
u Causam aumento dos sopros da estenose mitral
e das insuficiências mitral e tricúspide.
u Causam a redução do sopro da estenose aór-
tica em decorrência do aumento da pós-carga,
levando a uma redução no gradiente pressórico
transvalvar aórtico.
A inspiração causa aumento do sopro da insufi-
ciência tricúspide (Manobra de Rivero Carvallo).
O Quadro 6 traz um resumo dos principais epônimos
de sopros e manobras auscultatórias.
11
 Semiologia e valvopatias cardíacas
Quadro 6. Epônimos relacionados aos sopros
cardíacos e manobras auscultatórias.
Sopro
Irradiação do sopro da estenose
Gallavardin aórtica para o foco mitral, com
timbre piante.
Ruflar diastólico que ocorre na
insuficiência aórtica; importante
Austin Flint devido ao fluxo regurgitado di-
recional para mitral, que deixa a
valva semifechada.
Sopro mesodiastólico em ruflar
(semelhante à estenose mitral)
Carey Coombs
de baixa frequência da valvulite
mitral aguda.
Sopro aspirativo em foco pulmo-
Graham Steell nar, relacionado à insuficiência
pulmonar.
Manobra
Esforço expiratório com a glote
Valsalva
fechada.
Aumento do sopro da insuficiên-
Rivero Carvallo cia tricúspide com a inspiração
profunda.
Fonte: Adaptada de Accorsi et al.¹
2. VALVOPATIAS CARDÍACAS
As valvopatias podem ser estenoses ou insuficiên-
cias. Nas estenoses, há sobrecarga de pressão para
câmara cardíaca cuja ejeção passa por essa válvula
(por exemplo: ventrículo esquerdo quando há este-
nose aórtica, átrio esquerdo quando há estenose
mitral), visto que essas câmaras precisam vencer
a barreira da obstrução gerada pela dificuldade de
abertura das válvulas, a fim de mandar o sangue
adiante na circulação. Nas insuficiências, por outro
lado, há uma sobrecarga de volume, visto que o
coração precisa bombear mais sangue para com-
pensar o volume regurgitado, o que ocorre devido
à dificuldade da válvula em fechar.
2.1. ESTENOSE AÓRTICA
2.1.1. Epidemiologia
Tem apresentação bimodal:
12
Cardiologia
u Nos jovens: destacam-se a etiologia reumática
e a doença congênita bicúspide.
u Nos idosos: prevalece a doença aórtica dege-
nerativa senil, que tem relação com fatores de
risco tradicionais para aterosclerose (diabetes,
dislipidemia, tabagismo e hipertensão arterial).
A doença reumática aórtica geralmente vem acom-
panhada de lesão mitral.
2.1.2. Quadro clínico
Os sintomas clássicos são angina, síncope e disp-
neia (insuficiência cardíaca), que estão relaciona-
dos a um prognóstico reservado (5, 3 e 2 anos de
sobrevida, respectivamente).
A angina na estenose aórtica é consequência da
hipertrofia ventricular compensatória por aumento
de pós-carga, gerando desbalanço entre oferta e
demanda.
Outro sintoma, ainda que menos comum, é o sangra-
mento gastrointestinal baixo. Ocorre cisalhamento
do Fator de von Willebrand, provocado pelo turbilho-
namento do fluxo sanguíneo gerado pela estenose
aórtica, que favorece a ação da enzima ADAMTS13,
a qual causa a clivagem do Fator de von Willebrand,
levando à angiodisplasia e ao sangramento.
Achados do exame físico:
u Ictus em geral não palpável (hipertrofia de VE é
concêntrica).
u Pulso arterial parvus et tardus.
u B4, desdobramento paradoxal de B2.
u Sopro sistólico ejetivo (crescendo-decrescendo).
Sinais de gravidade:
u Pico tardio (telessistólico).
u B2 hipofonética.
u Irradiação do sopro para o foco mitral, com tim-
bre piante (Fenômeno de Gallavardin).
u Frêmito (sopro com intensidade ≥ 4+).
Conforme já dito anteriormente, o sopro da este-
nose aórtica (assim como a maioria dos sopros)
diminui com a Manobra de Valsalva, enquanto o
sopro da miocardiopatia hipertrófica aumenta, já
que essa última causa uma obstrução dinâmica na
via de saída do VE.
 Semiologia e valvopatias cardíacas

Mapa mental. Estenose aórtica

Sangramento
grastrointestinal
(menos comum)

Calcificação Angina

Congênita Síncope

Febre reumática Insuficiência cardíaca

Etiologias
Estenose Quadro clínico
aórtica

Fisiopatologia

Sobrecarga de
pressão no VE

Hipertrofia concêntrica

Pós-carga elevada

13
 Semiologia e valvopatias cardíacas Cardiologia

2.1.3. Exames complementares

u ECG: sobrecarga de câmaras esquerdas, Bloqueio u Ecocardiograma: dilatação concêntrica de VE,

de Ramo Esquerdo (BRE). aumento do gradiente entre VE e aorta, redução
u Raio-X: área cardíaca pode estar normal (hipertro- da área valvar (< 1 cm2) – Tabela 1.
fia é concêntrica, e não excêntrica), calcificação
em valva aórtica, congestão pulmonar (Linhas B
de Kerley, cefalização de trama).

Tabela 1. Classificação da estenose aórtica de acordo com os parâmetros ecocardiográficos.

Gravidade Leve Moderado Grave

Gradiente médio (mmHg) < 25 25-40 > 40

Área (cm )
2
> 1,5 1-1,5 <1

Velocidade do jato (m/s) <3 3-4 >4

Fonte: Tarasoutchi et al.³

2.1.4. Tratamento quando comparada à cirurgia, mesmo em pacientes

O tratamento farmacológico é apenas sintomático;
nenhuma medicação foi capaz de mudar a evolução
natural de nenhuma valvopatia até o momento.
Apesar de a estenose aórtica estar relacionada a
fatores de risco para aterosclerose, o uso de esta-
tina não mudou a evolução da doença em estudos
clínicos randomizados.
Diuréticos de alça devem ser utilizados na presença
de sinais de congestão. Vasodilatadores devem ser
utilizados com cautela pelo risco de síncope em
caso de hipotensão.
O tratamento intervencionista (cirúrgico ou percutâ-
neo via cateterismo cardíaco) é a base do tratamento
das valvopatias.
Indicações de troca valvar na estenose aórtica:
u Pacientes sintomáticos.
u Assintomáticos com complicadores:
W Fração de ejeção do VE (FEVE) < 50%.
W Queda da PA durante esforço no teste ergo-
métrico.
A primeira opção é o implante de bioprótese aórtica
transcateter (da sigla em inglês TAVI, Transcatheter
Aortic Valve Implantation). A TAVI é uma opção
segura e com menor taxa de eventos adversos
de risco baixo/intermediário.
A valvoplastia aórtica por cateter balão não é reco-
mendada pela alta taxa de recorrência. É um pro-
cedimento paliativo ou como “ponte terapêutica”
para procedimentos definitivos em pacientes de
alto risco.
2.2. INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
2.2.1. Epidemiologia
A insuficiência aórtica pode acometer diferentes
perfis de pacientes, variando de acordo com sua
etiologia. Pode ser causada por acometimento direto
das suas válvulas ou da raiz aórtica (nesse caso,
frequentemente correlacionado com hipertensão),
com dilatação do anel valvar.
O acometimento direto das válvulas pode resultar
de:
u Febre reumática.
u Doença congênita (valva aórtica bivalvular ou
quadrivalvular).
u Doenças do colágeno (Síndrome de Marfan).
u Aortite (sífilis terciária, Arterite de Takayasu).

14
 Semiologia e valvopatias cardíacas
2.2.2. Quadro clínico
Cursa com importante dilatação excêntrica do VE
por aumento da pré-carga (volume regurgitado),
apresenta ictus desviado para esquerda e para
baixo, sopro diastólico aspirativo (decrescendo),
pulso bisferiens (Figura 1), aumento da pressão de
pulso (aumento da pressão sistólica e redução da
diastólica) e suas consequências ao exame físico:
u Pulsação da úvula (Sinal de Müller).
u Pulsação do leito ungueal (Sinal de Quincke).
u Pulso em martelo d’água (Pulso de Corrigan).
u Movimentação da cabeça acompanhando o ba-
timento cardíaco (Sinal de Musset).
Sinais de gravidade:
u Redução da divergência da pressão arterial.
u Aumento da duração do sopro (holodiastólico):
u Sopro de Austin Flint: sopro mesodiastólico mi-
tral por refluxo aórtico direcionado para valva mi-
tral, deixando-a semifechada durante a diástole
ventricular (se assemelha ao sopro da estenose
mitral) – Figura 9.
DICA
Em pacientes com divergência de
PA entre membros e hipertensão diastóli-
ca que apresentem sopro tipo insuficiência
aórtica, devemos suspeitar de dissecção
aguda de aorta.
Figura 9. Ressonância cardíaca na Insuficiência aórtica.
A imagem mostra jato regurgitativo aórtico direcionado para valva
mitral, prejudicando sua abertura durante a diástole, gerando o
sopro de Austin-Flit.
Fonte: Acervo do autor.
2.2.3. Exames complementares
ECG: sobrecarga de câmaras esquerdas, alterações
de repolarização, BRE.
Raio-X: aumento do índice cardiotorácico, conges-
tão pulmonar.
Ecocardiograma: dilatação excêntrica do Ventrículo
Esquerdo (VE), regurgitação aórtica.
2.2.4. Tratamento
O uso de diuréticos e vasodilatadores (como IECA ou
BRA) podem reduzir os sintomas por diminuírem o
volume total regurgitado, mas não alteram a história
natural da doença.
Indicações de troca valvar:
u Sintomáticos.
u Assintomáticos com complicadores:
W Fração de ejeção < 50%.
W VE com diâmetro diastólico > 70 mm ou diâ-
metro sistólico > 50 mm (considerar 75 mm
e 55 mm para etiologia reumática).
A cirurgia de troca valvar é o procedimento de
escolha e pode ser combinada com a correção da
aorta ascendente quando houver dilatação da aorta
associada (> 50 mm).
DIA A DIA MÉDICO
Na prática clínica, não é incomum nos depararmos com
pacientes portadores de insuficiência aórtica importante,
com dilatação importante do ventrículo esquerdo, mas
que são assintomáticos. A sobrecarga de volume é bem
tolerada pelo VE, com sua dilatação, por longos períodos.
2.3. ESTENOSE MITRAL
BASES DA MEDICINA
Quando há estenose mitral, é gerado um gradiente de
pressão persistente entre o ventrículo e o átrio esquerdos
(normalmente o gradiente é transitório), levando a uma
dilatação do átrio esquerdo. Essa pressão, em longo
15
 Semiologia e valvopatias cardíacas
prazo, também é transmitida pelas veias pulmonares,
causando aumento passivo da pressão pulmonar. Com
a evolução da doença, essa sobrecarga se reflete nas
câmaras direitas do coração, levando à congestão sis-
têmica. A cronicidade desse aumento de pressão leva
ao remodelamento dos vasos, com fibrose – que gera
vasoconstrição – e o aumento de pressão, que antes era
passivo, passa a ser ativo.
2.3.1. Epidemiologia
A principal etiologia é a febre reumática. Com o
envelhecimento da população, tem ganhado des-
taque a etiologia degenerativa/calcífica.
Sobre a valvopatia mitral reumática:
u Manifesta-se entre os 20 e 50 anos, sendo mais
comum em mulheres.
u A Insuficiência Mitral (IM) é a lesão mais comum
na febre reumática aguda.
u A Estenose Mitral (EM) relaciona-se às lesões
crônicas.
2.3.2. Quadro clínico
O sintoma mais comum é dispneia de esforço, devido
à transmissão passiva da elevação da pressão do
Átrio Esquerdo (AE) para o território venocapilar
pulmonar.
Edema Agudo de Pulmão (EAP) pode ser preci-
pitado por taquicardia, pois quando a frequência
cardíaca é muito elevada, há menos tempo para
o enchimento ventricular, levando ao acúmulo de
sangue no átrio esquerdo e a posterior transferência
para os pulmões.
DICA
As principais complicações da es-
tenose mitral são FA e fenômenos trom-
boembólicos (AVC).
A hipertrofia do AE pode levar à ocorrência de arrit-
mias supraventriculares (principalmente FA) e rou-
quidão por compressão do laríngeo recorrente (Sín-
drome de Ortner).
Hipertensão pulmonar está associada à hemoptise.
16
Cardiologia
Achados do exame físico:
u Estalido de abertura mitral seguido por sopro
diastólico em ruflar com reforço pré-sistólico.
O reforço pré-sistólico da estenose mitral re-
presenta contração atrial, portanto, desaparece
em ritmo de FA.
u Hiperfonese de B1 (em estágios muito avança-
dos pode haver hipofonese devido a comprome-
timento valvar importante).
u O ictus em geral não é palpável, pois a dilatação
do VE só ocorre em estágios finais da doença.
u O pulso venoso jugular na estenose mitral se ca-
racteriza por onda A proeminente.
Sinal de gravidade: maior precocidade do estalido
de abertura após B2.
2.3.3. Exames complementares
ECG: sobrecarga de AE e câmaras direitas, desvio
do eixo para direita, FA.
Raio-X (Figura 10): aumento do AE ocasiona sinal
da bailarina (deslocamento do brônquio fonte
esquerdo), o duplo contorno e o sinal do 4º arco
(próximo à ponta do VE). Aumento de câmaras
direitas e congestão pulmonar também podem ser
observados.
Ecocardiograma (Figura 11 ): morfologicamente,
as cúspides apresentam a aparência de taco de
hóquei, devido à fusão comissural. Outro achado,
mudando de corte ecocardiográfico, é o seu aspecto
em “boca de peixe”, devido à fusão e redução da
área de abertura. Os parâmetros quantitativos que
permitem a graduação da estenose mitral são à
redução da área valvar (< 1,5 cm2 define como
importante), aumento do gradiente entre AE e VE.
O Escore Ecocardiográfico de Wilkins avalia a gra-
vidade da lesão baseado em 4 parâmetros: aparato
subvalvar, calcificação, mobilidade e espessamento
dos folhetos.
DICA
A estenose mitral poupa o VE, por
isso não há sinais de sobrecarga/hiper-
trofia do VE nos exames complementares
(ECG, raio X e ecocardiograma).
 Semiologia e valvopatias cardíacas

Figura 10. Radiografia de tórax na estenose mitral.

A – Radiografia em posteroanterior de paciente com estenose mitral; B – Duplo contorno: a linha azul representa o AD e a linha branca
representa o AE hipertrofiado; B- Sinal do 4º arco: a linha amarela representa o AE aumentado, formado um arco a mais na silhueta cardíaca,
além da aorta, do tronco pulmonar e do VE; C – Sinal da bailarina: o aumento do AE causa desvio no brônquio fonte esquerdo, que fica mais
horizontalizado (ângulo subcarinal > 90°).
Fonte: Adaptado de Li4.

Figura 11. Ecocardiograma na Estenose Mitral.

Em A aspecto de abertura em taco de hóquei. Em B, visão da valva mitral com aspecto de “boca de peixe”.
Fonte: Islam et al.6 e Salarifar et al.7

2.3.4. Tratamento di-hidropiridínicos (diltiazem, verapamil) e digoxina

(em caso de ritmo de FA).
Na estenose mitral, como há obstrução fixa entre
AE e VE, é importante aumentar o tempo de diástole Na presença de FA, existe o risco de eventos trom-
para auxiliar no esvaziamento atrial. boembólicos. Por esse motivo, está indicada a
anticoagulação com cumarínicos (varfarina).
Medicações cronotrópicas negativas (bradicar-
dizantes) devem ser empregadas, como betablo-
queadores, bloqueadores do canal de cálcio não

17
 Semiologia e valvopatias cardíacas Cardiologia

teremos as seguintes consequências: dilatação do AE,

DICA congestão pulmonar, hipertrofia excêntrica do ventrículo
Os novos anticoagulantes estão
contraindicados na presença de FA por es- esquerdo e, em fases tardias ou na IM aguda, compro-
tenose mitral moderada a grave. metimento do VD.

2.4.1. Epidemiologia
Indicações de intervenção valvar:
Principais etiologias são a febre reumática e o
u Sintomáticos.
prolapso da valva mitral.
u Assintomáticos com complicadores:
Sobre o Prolapso da Valva Mitral (PVM):
W Hipertensão pulmonar.
u É a segunda causa de Insuficiência Mitral (IM)
W FA de início recente.
no Brasil, atrás da febre reumática.
A Valvuloplastia Mitral por Cateter Balão (VMCB) é o u Idade média de apresentação em torno de 50 anos.
procedimento de escolha nos seguintes pacientes:
A IM pode ocorrer também em consequência do
u Escore Ecocardiográfico de Wilkins favorável (≤ 8). aumento do anel valvar secundário à miocardio-
u Sem insuficiência mitral moderada a importante. patia dilatada, situação em que o aparato valvar
u Sem trombo no átrio esquerdo (AE). está íntegro, porém ocorre falha de coaptação das
cúspides, sendo denominada IM secundária.
Quando a VMCB não é possível, o tratamento indi-
cado é cirúrgico, com troca ou plástica valvar (reali- 2.4.2. Quadro clínico
zação de comissurotomia, preservando o aparelho
valvar do paciente). A insuficiência mitral aguda, secundária ao infarto
inferior ou à endocardite infecciosa, cursa com
A escolha do procedimento cirúrgico depende da
edema pulmonar e choque cardiogênico, pois não
anatomia do paciente e da experiência do cirurgião
há tempo para adaptação atrial frente ao volume
e do serviço.
regurgitado.
Casos crônicos em geral são assintomáticos por
DIA A DIA MÉDICO
diversos anos, podendo evoluir com sintomas de
insuficiência cardíaca.
Pacientes com estenose mitral e FA têm altíssimo risco Achados do exame físico:
tromboembólico, por isso devem ser anticoagulados com u Sopro sistólico regurgitativo (em platô).
cumarínicos (varfarina) independentemente do escore
CHA2DS2-VASc. u B1 hipofonética.
u No prolapso, pode ocorrer clique mesossistólico
e sopro telessistólico.
2.4. INSUFICIÊNCIA MITRAL
Sopros piantes podem estar relacionados à ruptura
de cordoalha valvar.
BASES DA MEDICINA
Pacientes com prolapso mitral podem apresentar
arritmias, como extrassístoles frequentes.
Sobrecarga de volume. Essa é a chave na fisiopatologia
da insuficiência mitral. O refluxo de sangue do VE para Sinais de gravidade: frêmito, irradiação ampla.
o AE cria sobrecarga de volume nessa câmara. Assim, a
vasculatura pulmonar e a câmara retrógrada (ventrículo
direito) também sofrerão com essa sobrecarga. Por outro
lado, o VE também precisará comportar esse volume
adicional. Dessa forma, com a progressão da doença,

18
 Semiologia e valvopatias cardíacas

2.4.3. Exames complementares de complicadores. A quantificação do grau de

ECG: sobrecarga de AE, podendo ocorrer sobre-
carga de VE e fibrilação atrial (menos comum que
na estenose mitral).
Raio-X: aumento de câmaras esquerdas e conges-
tão pulmonar.
Ecocardiograma: tem 3 papéis principais – quanti-
ficação da IM, definição do mecanismo e pesquisa
regurgitação mitral se dá através de dados como
área do orifício regurgitante, volume regurgitado,
fração regurgitante e vena contracta (porção mais
estreita do jato regurgitante). Quanto à definição de
mecanismo, pode identificar prolapso (Figura 12),
rotura de cordoalha, por exemplo. Casos duvidosos
podem requerer o exame transesofágico para melhor
esclarecimento. Por fim, os complicadores serão
detalhados na seção de tratamento.

Figura 12. Ecocardiograma no prolapso mitral.

A. Corte paraesternal eixo longo. Na figura A, observamos o prolapso da cúspide posterior, e na figura B, com doppler colorido,
é demonstrado o jato de insuficiência mitral. AE – átrio esquerdo. VE – ventrículo esquerdo. VD – ventrículo direito.
Fonte: Adaptada de Delling et al.8

19
 Semiologia e valvopatias cardíacas Cardiologia

Mapa mental. Insuficiência mitral

Diagóstico de
insuficiência
mitral

EXAME FÍSICO ECG RAIO-X ECO

Sopro sistólico
Índice de Sokolov Sinal da bailarina PVM
regurgitativo (platô)

Dilatação Área do orifício

B1 hipofonética Sinal de Strain cardíaca (índice regurgitante
cardiotorácico
> 0,5)
Click mesossitólico
Vena contracta
(PVM)
Sinal do 4º arco

Sopro piante (ruptura

Volume regurgitante
da cordoalha) Sinal do duplo
contorno

Sinais de gravidade

PSAP > 50 mmHg

Fração de ejeção < 60%

DSVE > 40 mm

20
 Semiologia e valvopatias cardíacas

2.4.4. Tratamento

Assim como na insuficiência aórtica, o uso de diuré-

ticos e vasodilatadores (como IECA ou BRA) podem
reduzir sintomas por diminuírem o volume total
regurgitado.
Indicações de intervenção valvar:
u Sintomáticos.
u Assintomáticos com complicadores:
W FEVE < 60% (a fração de ejeção está supe-
restimada na insuficiência mitral por causa
do volume regurgitado para o AE, por isso o
corte de FEVE é mais alto).
W Diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo
≥ 40 mm.
W Hipertensão pulmonar.
W FA de início recente.

Na etiologia reumática, a troca valvar é o procedi-

mento de escolha.
Na insuficiência por prolapso mitral, a plástica mitral
deve ser realizada quando tecnicamente possível.
Na insuficiência mitral não reumática com alto
risco ou contraindicação à cirurgia e com sintomas
refratários, a depender da anatomia valvar, existe
a possibilidade de clipagem percutânea da valva
mitral (MitraClip®).

DIA A DIA MÉDICO

Em nosso meio, devido ao acesso prejudicado ao sistema

de saúde especializado, não é incomum que a primeira
manifestação de uma valvopatia seja endocardite infec-
ciosa. É uma complicação de alta letalidade e morbidade.
No seguimento de pacientes valvopatas, não se deve
esquecer de orientar e reforçar quanto à profilaxia de
endocardite, tema que será tratado no capítulo específico.

21
 Semiologia e valvopatias cardíacas Cardiologia

Mapa mental. Valvulopatias

Déficit na Valvulopatias Déficit no

abertura fechamento

Sobrecarga Sobrecarga
de pressão de volume

Estenose Insuficiência

Pulmonar Mitral Aórtica Mitral Aórtica Tricúspide

Sopro
Click de ejeção Sopro diastólico Sopro sistólico Sopro sistólico Sopro diastólico
holossistólico
na inspiração em ruflar ejetivo regurgitativo (platô) aspirativo
na inspiração

22
 Semiologia e valvopatias cardíacas

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

1. Accorsi TAD, Machado FP, Grinberg M. Semiologia Cardio- Porto CC. Semiologia médica. 7. ed. Rio de Janeiro: Gua-
vascular. In: Martins MA, Carrilho, FJ, Alves VAF, Castilho nabara Koogan; 2013.
EA, Cerri GG. Clínica médica volume 2. 2. ed. Barueri: Stanislavsky A. Left atrial enlargement [internet]. Radiope-
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2. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, dis- radiopaedia.org/cases/left-atrial-enlargement-5?lang=us.
ponível em: <https://www.shutterstock.com/pt/ima- Tarasoutchi F, Montera MW, Grinberg M, Barbosa MR, Piñeiro
ge-vector/diagram-phases-cardiac-cycle-circulation- DJ, Sánchez CRM, et al. Diretriz brasileira de valvopatias – SBC
-blood-1054010540>. Acesso em 18 de junho de 2022. 2011/I Diretriz interamericana de valvopatias – SIAC 2011.
3. Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa Arq Bras Cardiol. 2011;97(5Supl.1):1-67
VEE, Accorsi TAD, et al. Atualização das diretrizes brasilei-
ras de valvopatias: abordagem das lesões anatomicamente
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4. Li JS, Ma J, Yan ZX, Cheng DM, Chang L, Zhang HC, Liu JY.
Acute arterial embolism of left lower extremity caused by
paradoxical embolism in Ebstein's anomaly: A case report.
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6. Islam AM, Salam MA, Sayeed MZ, Kibria MG. Spontaneous
echo contrast masking thrombus in giant left atrium
of mitral stenosis-a dilemma in clinical diagnosis. Pak
J Med Sci. 2015 Sep-Oct;31(5):1283-5. doi: 10.12669/
pjms.315.7602. PMID: 26649032; PMCID: PMC4641301.
7. Salarifar M, Rezvanfard M, Sadeghian H, Safir-mardanloo
A, Shafii N. Mitral annular calcification predicts immediate
results of percutaneous transvenous mitral commis-
surotomy. Cardiovasc Ultrasound. 2011 Oct 28;9:29.
doi: 10.1186/1476-7120-9-29. PMID: 22035075; PMCID:
PMC3217870.
8. Delling FN, Rong J, Larson MG, Lehman B. Familial Cluste-
ring of Mitral Valve Prolapse in the Community. Circulation.
2015;131:263-268.

23
 Semiologia e valvopatias cardíacas Cardiologia

QUESTÕES COMENTADAS

Questão 1 Nas últimas semanas sentiu aperto no peito ao

realizar os esforços que desaparecia ao repouso.
(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO - MG - 2018) Homem, 72
Exame físico: PA= 110x85 mmHg; FC= 92 bpm;
anos, sabidamente portador de estenose aórtica
FR= 16 irpm; Oximetria de pulso (ar ambiente)=
grave, procura o seu médico com a queixa de pal-
97%, corado, hidratado. Pulso carotídeo diminuído
pitação. O ECG encontra-se a seguir. Em relação
e tardio; Coração: ictus no 5º espaço intercostal
ao exame clínico desse paciente, assinale a alter-
esquerdo desviado 2 cm para a esquerda da linha
nativa incorreta:
hemiclavicular ipsilateral, bulhas rítmicas com sopro
mesossistólico ejetivo, rude, audível em focos aór-
tico, aórtico acessório e mitral, irradiado para o
pescoço com B4 presente; extremidades: pulsos
de baixa amplitude. O DIAGNÓSTICO É:

Insuficiência aórtica.
Insuficiência mitral.
Estenose aórtica.
Estenose mitral.

A segunda bulha deve ser hipofonética ou inau-

dível.
A segunda bulha pode ser única ou apresentar
desdobramento paradoxal.
Pode haver um sopro mesossistólico, áspero,
mais intenso na área paraesternal superior di-
reita irradiando para ambas as carótidas com
igual intensidade.
Pode haver uma quarta bulha por causa da re-
dução da complacência ventricular.
Questão 3
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RI-
BEIRÃO PRETO - SP - 2018)
Mulher, 62 anos, queixa-se de fadiga aos esforços
há três meses. Sem outras queixas. Exame físico:
FC = 89 bpm, PA = 100 x 64 mmHg, ritmo cardíaco
regular, desdobramento de B2 com hiperfonese do
componente pulmonar, sopro holossistólico 3+/6+
mais intenso no 4º espaço intercostal junto à borda

Questão 2

(UNICAMP - SP - 2022) Homem, 57a, é trazido ao servi-

ço médico após episódio de desmaio ao realizar
grande esforço no trabalho. Conta que subitamente
perdeu a consciência, sem referir qualquer outro
sintoma, e que ao acordar não apresentava déficits.

24
 Semiologia e valvopatias cardíacas

esternal esquerda e com aumento da intensidade ( ) pericardite ou infarto agudo do miocárdio

durante a inspiração. ( ) insuficiência aórtica grave, miocardiopatia
hipertrófica
( ) estenose pulmonar, bloqueio de ramo direito,
insuficiência mitral
( ) insuficiência cardíaca, hipovolemia, estenose
aórtica.

V-II-IV-III-I-VI-VII.
VI-II-V-VII-III-I-IV.
VI-III-VII-V-II-IV-I.
VI-III-V-II-VII-I-IV.
VI-III-V-VII-II-IV-I.

Questão 5

(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP - SP - 2020) Mu-

Qual dos traçados acima é o mais representativo lher, 46 anos, é atendida em Unidade Básica de Saúde
do pulso venoso jugular desse paciente? com história de dispneia progressiva há oito meses, no
momento aos médios esforços. Antecedente pessoal:
Traçado A. febre reumática. Exame físico: FC = 88 bpm, PA = 116
Traçado B. X 68 mmHg. Pulmões: murmúrio vesicular presente e
Traçado C. simétrico, estertores crepitantes nas bases. Coração:
ritmo cardíaco regular e sopro, que está representado
Traçado D.
abaixo. O achado ecocardiográfico esperado é:

Questão 4

(HOSPITAL REGIONAL ROSA PEDROSSIAN - MS - 2017) Esta-

beleça a correlação entre as duas colunas abaixo
quanto aos achados no exame cardiovascular e suas
possíveis causas e assinale a alternativa correta: Hipertrofia excêntrica do ventrículo esquerdo.
Hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo.
COLUNA 1
I. pulso parvus et tardus Dilatação atrial esquerda.
II. pulso bisferiens Dilatação atrial direita.
III. desdobramento de B1
IV. desdobramento amplo de B2 Questão 6
V. sopro telessistólico
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP - SP - 2020)
VI. ruflar distólico
Homem, 63 anos, com cansaço progressivo aos
VII. atrito pericárdico. esforços há cinco meses. Antecedentes pessoais:
COLUNA 2 espondilite anquilosante há dez anos. Exame físico:
( ) estenose mitral ou tricúspide PA= 148X52 mmHg, FC= 92 bpm. Coração: ritmo
( ) bloqueio de ramo direito
( ) prolapso de valva mitral

25
 Semiologia e valvopatias cardíacas Cardiologia

cardíaco regular e um sopro, que está representado Questão 9

abaixo. O sinal semiológico esperado é:
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA
USP - SP - 2021) Mulher, 36 anos, apresenta dispneia
aos moderados esforços há 4 meses com palpita-
ções taquicárdicas há 2 meses. Refere reumatismo
na infância, sem outras comorbidades. Não faz uso
de medicações contínuas.
Atrito pericárdico.
Pulsação da úvula.
Sopro audível na cabeça.
Diminuição de pulsos nos membros inferiores.

Questão 7

(FUNDAÇÃO HOSPITALAR DO ESTADO DE MINAS GERAIS - MG -

Considerando a principal hipótese diagnóstica, qual
2021) Em relação à ausculta do precórdio em pacien-
figura representa a ausculta cardíaca esperada para
te com estenose mitral reumática e com fibrilação
esta paciente?
atrial confirmada ao eletrocardiograma, assinale a
alternativa correta. Figura A.
Figura B.
Presença de sopro diastólico sem reforço pres-
sistólico no foco mitral. Figura C.
Sopro de regurgitação holossistólico no foco Figura D.
mitral, de baixa intensidade.
Presença de quarta bulha no foco tricúspide. Questão 10
Desdobramento fixo da primeira bulha.
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP - SP - 2020)
Paciente masculino, 52 anos, refere diagnóstico
Questão 8
de insuficiência cardíaca há sete anos por proble-
ma valvar. Fez cirurgia para trocar valvar há 1 ano.
(HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS - RJ - 2021) Ao realizar o No momento, está em uso de carvedilol, enalapril,
exame físico de um paciente com doença valvar espironolactona e varfarina. Traz a seguinte radio-
reumática, a ausculta cardíaca revelou um sopro grafia de tórax:
meso a telediastólico, mais audível na ponta do co-
ração com o paciente em decúbito lateral esquer-
do, de baixa frequência e introduzido por estalido
de abertura. Qual a causa clássica desse sopro?

Estenose aórtica.
Insuficiência mitral.
Estenose mitral. A provável valvopatia primária que motivou a cirur-
gia desta paciente é:
Insuficiência aórtica.
Estenose pulmonar. Insuficiência mitral.
Estenose mitral isolada.
Estenose mitral com insuficiência tricúspide.
Estenose aórtica.

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 Semiologia e valvopatias cardíacas
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade:   
Y Dica do professor: Essa questão parece corre-
lacionar o ECG repleto de alterações (hipertrofia
ventricular, BRE, FA) com semiologia cardíaca. Fi-
que esperto, porque a maioria das perguntas são
a respeito da estenose aórtica, diagnóstico que a
questão já oferece.
Alternativa A: CORRETA. A segunda bulha é conse-
quente do fechamento das valvas aórticas e pulmo-
nar; na estenose aórtica há um prejuízo na abertura
dessa valva e, consequentemente, seu fechamento
é menor, reduzindo o som dessa bulha.
Alternativa B: CORRETA. O desdobramento paradoxal
ocorre quando há desdobramento de B2 durante a
expiração, por atraso no fechamento da valva aórtica
(ao contrário do desdobramento típico, que ocorre
na inspiração, com atraso do fechamento da valva
pulmonar). Suas principais causas são o bloqueio
de ramo esquerdo e a estenose aórtica.
Alternativa C: CORRETA. Com a redução na abertu-
ra da valva aórtica, o sangue sofre uma alteração
em seu fluxo ao passar por ela, dando origem a
um sopro sistólico (mesossistólico ou em padrão
crescente-decrescente, ficando mais intenso no
meio da sístole, quando o fluxo é maior), mais in-
tenso no segundo espaço intercostal direito, com
irradiação cervical.
Alternativa D: INCORRETA. A quarta bulha ocorre ao
final da diástole, no momento da contração atrial
(“B quátrio”). Na FA não há contração atrial; por-
tanto, não há B4.
✔ resposta:
Questão 2 dificuldade: 
Y Dica do professor: Lembre-se da tríade clássica do
quadro clínico da Estenose Aórtica (EAo): síncope,
dor torácica e dispneia.
Alternativa A: INCORRETA. Na IAo o sopro é diastóli-
co aspirativo e os pulsos são amplos (em martelo
d’água).
Alternativa B: INCORRETA. Neste caso, o sopro é sis-
tólico regurgitativo (em platô) e não há alteração do
pulso periférico.
Alternativa C: CORRETA. O sopro messosistólico (tam-
bém chamado de ejetivo) é típico da EAo, associada
a redução de pulsos periféricos (pulso parvus et
tardus). A presença de B4 indica disfunção dias-
tólica e o desvio de ictus, a hipertrofia ventricular.
Alternativa D: INCORRETA. O sopro nesse caso é o
ruflar diastólico com reforço pré-sistólico.
✔ resposta:
Questão 3 dificuldade:   
Y Dica do professor: A questão pede para avaliarmos
qual dos traçados representa melhor o pulso veno-
so jugular. O pulso venoso representa a pressão no
átrio direito. No enunciado da questão é descrito
um sopro sistólico em foco tricúspide, sopro de
insuficiência tricúspide. Na insuficiência tricúspide
há um escape de sangue do ventrículo para o átrio
no momento da sístole. Portanto, haverá no traça-
do, uma onda V gigante no momento da sístole.
Repare que os gráficos das ondas venosas foram
correlacionados temporalmente a um gráfico de
eletrocardiograma, para que possamos identificar
o momento da sístole, ou seja, durante o QRS.
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 Semiologia e valvopatias cardíacas
Alternativa A: INCORRETA. Esse traçado corresponde
a um pulso venoso normal.
Alternativa B: CORRETA. No momento do QRS (sístole
do VD), ocorre uma onda positiva (onda V) gigante.
Alternativa C: INCORRETA. Nesse traçado, podemos
observar que ocorre aumento da onda A (ocorre
após a contração atrial – onda P no ECG), que acon-
tece em situações de prejuízo ao esvaziamento do
AD (como mixoma atrial, estenose tricúspide) ou
quando arritmias causam contração atrial contra
valva tricúspide fechada (BAVT e taquicardia de
reentrada nodal).
Alternativa D: INCORRETA. Neste caso temos o des-
censo Y proeminente, que ocorre na pericardite
constritiva e na cardiomiopatia restritiva.
✔ resposta:
Questão 4 dificuldade:   
Y Dica do professor:
Coluna 1:
O pulso parvus et tardus é encontrado principalmente
nas situações de estenose aórtica, sendo caracte-
rizado por um pulso de menor intensidade e maior
duração. Pode ser encontrado também em casos
de insuficiência cardíaca e estados hipovolêmicos.
O pulso bisferiens é um pulso bifásico, com pico
duplo a cada ciclo cardíaco, podendo ser encon-
trado em casos de insuficiência aórtica associada à
estenose aórtica, ou ainda em casos de insuficiência
aórtica grave e miocardiopatia hipertrófica.
O desdobramento de B1 pode ocorrer na presença
de bloqueio de ramo direito ou estenose tricúspide,
bem como na Anomalia de Ebstein, uma malforma-
ção cardíaca.
O desdobramento amplo de B2 pode ocorrer também
na presença de bloqueio de ramo direito, além de
poder ocorrer na estenose pulmonar e insuficiência
mitral.
O sopro telessistólico, ou seja, ao final da sístole, é
característico do prolapso de valva mitral, associado
à hiperfonese de B1 e estalido de abertura.
28
Cardiologia
O sopro com ruflar diastólico é clássico da este-
nose mitral, podendo estar presente também na
estenose tricúspide.
O atrito pericárdico pode ser auscultado com um
ruído áspero, mais audível na diástole ventricular,
com o doente sentado, inclinado para frente e em
expiração forçada. Ocorre na pericardite aguda.
✔ resposta:
Questão 5 dificuldade:  
Y Dica do professor: Mulher com passado de febre
reumática apresenta uma provável valvopatia. Qual
a principal valva acometida na febre reumática? Mi-
tral. Qual a sequela valvar crônica mais comum na
febre reumática? Estenose mitral, com sopro dias-
tólico em foco mitral, chamado ruflar diastólico.
Além disso, possui um reforço pré-sistólico, devido
à contração atrial, no final da diástole. Dessa manei-
ra está representada no gráfico (sopro entre B2 e
B1, ou seja, diastólico, com reforço pré-sistólico, ou
seja, antes de B1). Na história natural da estenose
mitral, o átrio esquerdo vai tendo dificuldade para
se esvaziar. Ele começa a dilatar, causando reper-
cussão retrógrada, e assim, congestão pulmonar.
Lembre-se que estenose mitral é a única valvopatia
esquerda que poupa o VE.
✔ resposta:
Questão 6 dificuldade:  
Y Dica do professor: O sopro diastólico (entre B2 e
B1) em formato decrescente, também chamado
de aspirativo ocorre na Insuficiência Aórtica (IAo),
patologia que pode estar associada à espondilite
anquilosante.
A IAo caracteriza-se pelo fluxo sanguíneo retró-
grado da aorta para o ventrículo esquerdo durante
a diástole, devido à incompetência do mecanismo
de fechamento valvar aórtico. Podemos observar
diversos achados semiológicos dessa patologia
relacionados ao aumento da pressão de pulso (dife-
rença entre a PAS e PAD), como o Sinal de Muller, o
qual é caracterizado pela pulsação da úvula.
✔ resposta:
 Semiologia e valvopatias cardíacas
Questão 7 dificuldade:  
Y Dica do professor: Durante a diástole ocorre o en-
chimento dos ventrículos, a partir da passagem de
sangue pelas válvulas tricuspide e mitral. Na pre-
sença de uma estenose mitral, o sangue passará de
forma turbilhonada, causando um sopro diastólico
em foco mitral. Lembre-se também dos 3 sinais
semiológicos que desaparecem em presença de
FA: a onda A do pulso venoso, a quarta bulha (B4
– para lembra B-quátrio) e o reforço pré-sistólico
do sopro em ruflar.
Alternativa A: CORRETA. A presença de um sopro
diastólico em ruflar no foco mitral é característico
da estenose mitral. A ausência de reforço ocorre
pela FA.
Alternativa B: INCORRETA. Um sopro holossistólico
em foco mitral é indicativo de regurgitação mitral.
Alternativa C: INCORRETA. A quarta bulha pode ser
um achado fisiológico ou patológico apontando in-
suficiência diastólica. Como depende da contração
atrial, desaparece na presença de FA.
Alternativa D: INCORRETA. O desdobramento de B1
ocorre em casos de bloqueios de ramo direito, CIA
ou estenose tricúspide.
✔ resposta:
Questão 8 dificuldade:  
Y Dica do professor: É fundamental saber as carac-
terísticas dos quatro principais sopros. Falando
sobre os sopros diastólicos, existem 2 principais:
o sopro aspirativo (em descrescendo) que ocorre
na insuficiência aórtica e pulmonar; e o sopros em
ruflar associado ao estalido de abertura mitral (so-
pro da estenose mitral).
Alternativa A: INCORRETA. Nesse caso, seria um so-
pro sistólico ejetivo (em diamante ou crescendo e
decrescendo).
Alternativa B: INCORRETA. Nesse caso, seria um so-
pro sistólico regurgitativo (em platô).
Alternativa C: CORRETA. Vide a dica acima.
Alternativa D: INCORRETA. Como dito, teríamos um
sopro diastólico, mas aspirativo, sem estalido de
abertura mitral.
Alternativa E: INCORRETA. Nesse caso seria igual ao da
Estenose Aórtica, ou seja, um sopro sistólico ejetivo.
✔ resposta:
Questão 9 dificuldade:   
Y Dica do professor: A valvulopatia característica da
cardiopatia reumática crônica é a estenose mitral.
Clinicamente, a estenose mitral se manifesta por
sopro diastólico, melhor audível com a campânula,
em foco mitral. A irradiação frequentemente ocorre
para região axilar.
Alternativa A: INCORRETA. O sopro aqui representado
é sistólico (está entre B1 e B2) e é constante, em
platô, não muda de intensidade, portanto é o sopro
sistólico regurgitativo, comum na insuficiência mi-
tral e tricúspide.
Alternativa B: CORRETA. Nesse caso, temos sopro
diastólico (entre B2 e B1), com estalido de abertura
mitral e reforço pré-sistólico. Este é o sopro clássi-
co da estenose mitral.
Alternativa C: INCORRETA. Temos um sopro sistóli-
co que aumento de intensidade no meio da sístole
(mesossistólico). Esse sopro é chamado de ejetivo
ou em “crescendo e decrescendo, típico da este-
nose aórtica.
Alternativa D: INCORRETA. Temos um sopro seme-
lhante ao da letra C, com a diferença que há des-
dobramento da B2 nos componentes aórtico (A2)
e pulmonar (P2). Note que o sopro termina em P2,
portanto trata-se de um sopro da estenose pulmonar.
✔ resposta:
Questão 10 dificuldade:   
Y Dica do professor: Na radiografia em questão nos
chama atenção o aumento da área cardíaca, com
dilatação do VE, associada a dilatação do átrio de
mesmo lado, o que gera o característico sinal do
“duplo contorno” na margem direita do mediastino.
Também podemos ver a presença de uma prótese
valvar de localização inferior à radiografia em perfil.
Alternativa A: CORRETA. Na IM há um fechamento
incompleto da valva mitral, determinando reflu-
xo de sangue do ventrículo para o átrio esquerdo
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 Semiologia e valvopatias cardíacas Cardiologia

durante a sístole ventricular. Como consequência,

temos um aumento da pressão e dilatação atrial,
que pode evoluir com hipertensão pulmonar. Inicial-
mente o VE é poupado, porém, com a evolução, há
aumento na pressão dessa câmara, com dilatação
ventricular e insuficiência cardíaca.
Alternativa B: INCORRETA. Na EM esperaríamos uma
dilatação do átrio esquerdo e congestão pulmonar,
mas sem dilatação do ventrículo.
Alternativa C: INCORRETA. Na EM esperaríamos uma
dilatação do átrio esquerdo e congestão pulmonar,
mas sem dilatação do VE.
Alternativa D: INCORRETA. Na EA temos uma hiper-
trofia concêntrica de VE, com pouco aumento da
área cardíaca. Nesse caso esperaríamos uma valva
de posição mais superior.
✔ resposta:

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