Plano diário de atividades: 09/11/2021

Nome do estudante: Sara Câmara Supervisora Clínica: Enfermeira Marta Cordeiro

Nome da cliente: L. F. C. L Idade: 47 anos

Antecedentes pessoais: obesidade grau I, dislipidemia, refluxo gastroesofágico, insuficiência venosa periférica.
Diagnóstico médico: Litíase da vesicula biliar Data de admissão: 07/11/2021
Procedimento Cirúrgico: Colecistectomia laparoscópica Data do procedimento cirúrgico: 08/11/2021

Focos atenção prioritários Diagnósticos de Enfermagem prioritários Intervenções de Enfermagem

Autocuidado: Vestir/Despir-se
Autocuidado: Alimentar-se
Autocuidado: Arranjar-se
Autocuidado: Usar sanitário
Autocuidado: Tomar banho
Autocuidado: Transferir-se
Autocuidado: Elevar-se
Autocuidado: Andar
Ulcera por pressão
Queda
Ferida Cirúrgica
Autocuidado: Vestir/Despir-se, Independente
Autocuidado: Alimentar-se, Independente
Autocuidado: Arranjar-se, Independente
Autocuidado: Usar sanitário, Independente
Autocuidado: Tomar banho, Independente
Autocuidado: Transferir-se, Independente
Autocuidado: Elevar-se/Virar-se, Independente
Autocuidado: Andar, Independente
Úlcera por pressão, baixo risco
Queda, baixo risco
Ferida Cirúrgica: presente
Supervisionar autocuidado vestir-se/despir-se
Supervisionar autocuidado alimentar-se
Vigiar refeição
Supervisionar autocuidado arranjar-se
Supervisionar o cuidar da higiene oral
Supervisionar autocuidado usar o sanitário
Supervisionar autocuidado tomar banho
Supervisionar autocuidado transferir-se
Supervisionar autocuidado elevar-se/virar-se
Supervisionar autocuidado andar
Monitorizar risco de ulcera por pressão (escala de Braden)
Monitorizar risco de queda (escala de Morse)
Avaliar ferida
Avaliar sinais e sintomas de infeção
Cuidados à ferida cirúrgica
Troca de penso da ferida
Colaborar com equipa interprofissional nos cuidados à ferida

Dor Risco para dor (Ferida Cirúrgica) Avaliar sinais de desconforto
Monitorizar dor
Gerir dor
Conhecimento sobre cuidados à ferida Conhecimento sobre cuidados à ferida cirúrgica, Avaliar conhecimento sobre cuidados à ferida
cirúrgica diminuído Ensinar sobre mudança de penso de ferida
Ensinar sobre cuidados à ferida
Processo do sistema gastrointestinal Função do sistema gastrointestinal comprometida Avaliar evolução do status gastrointestinal
Avaliar continência intestinal
Promover eliminação gastrointestinal efetiva
Monitorizar motilidade intestinal
Processo do sistema urinário Função do sistema gastrointestinal comprometida Avaliar evolução do status genitourinario
Função do sistema urinário comprometida Avaliar continência urinaria
Promover eliminação urinaria efetiva
Gerir eliminação urinaria
Hemorragia Risco de Hemorragia Avaliar evolução de tubos e drenos
Monitorizar sinais vitais
Infeção Risco de infeção Prevenir infeção
Monitorizar sinais e sintomas de infeção
Avaliar sinais e sintomas de infeção
Avaliar evolução do risco de infeção após cirurgia
Avaliar evolução dos sinais e sintomas de infeção após
cirurgia
Ensinar sobre prevenção de infeção cruzada

Trombose Venosa Profunda Risco de trombose venosa profunda Promover o andar

Promover exercício

Alimentação Falta de conhecimento sobre alimentação Ensinar sobre alimentação

Ensinar sobre abastecimento de água


Hora Atividades/Ações de enfermagem Observações

Entrada no serviço da Cirurgia III;
07:50h Realizado sem intercorrências
Higienização das mãos.
• Sinais Vitais
o TA: 146/86mmHG
o FC: Não mencionado
o SatO2: Não mencionado
o FR: Não mencionado
o To: Não mencionado
o Dor: Não mencionado
Assistir à passagem de turno
• Atender às informações acerca da cliente que me foi atribuída pela Supervisora Clínica: • Autocuidados: Independente
o Sinais Vitais (TA; FC; SatO2; FR; To; Dor); • Dieta: progrediu para ½ ao
o Independência e dependência nos autocuidados; pequeno-almoço
o Dieta; • Abdómen: Não mencionado
• Penso: 2 pensos (região
o Exame físico, com foco no abdómen; epigástrica e fossa ilíaca
08:00h o Penso da ferida cirúrgica; esquerda) ligeiramente
o Diurese e respetivas características; repassados com exsudado SH
o Última dejeção e características; • Diurese: Já urinou
o Quantidade do dreno e conteúdo; espontaneamente
• Dejeção: Ainda não dejetou
o Alterações terapêuticas;
• Drenagem: 10cc de exsudado
o Soroterapia + CVP; hemático às 00h
o Colheitas e/ou exames; • Alterações terapêuticas:
Medicação IV descontinuada.
Prescrita medicação PO
• Soroterapia + CVP:
Soroterapia descontinuada.
CVP obturado
• Colheitas e/ou exames: N/A
Reunião com a supervisora clínica para discussão do plano diário de atividades de Enfermagem e esclarecimento de
Realizado sem
08:30h dúvidas pendentes; intercorrências;
Atualização do plano diário de atividades de Enfermagem, se necessário.

Verificação da terapêutica prescrita para o turno; Medicação IV descontinuada.
Observação da preparação terapêutica para o turno da manhã pela supervisora clínica: Prescrita medicação PO –
paracetamol e nolotil;
• Iosonosteril G IV 1000Ml
8h 12h 16h Admistrado nolotil às 08:00h;
• Metamizol magnésico IV 2000mg/5mL • Metamizol magnésico IV 2000mg/5mL
1G diluído em 100mL SF a correr em 15 1G diluído em 100mL SF a correr em 15
mins 6/6h mins;
• Paracetamol IV 1000mg a correr em 15 • Paracetamol IV 1000mg a correr em 15
08:45 min 6/6h min;
• Pantaprazol IV 40 mg Pó Sol Inj Fr
Medicação SOS:
• Metaclopramida IV 10 mg diluída em 5mL SF – SOS 8/8h
• Ondansetron IV 4mg em bolus lento (apenas se metoclopramida não for eficaz) – SOS1;
Cliente progrediu para ½ dieta.
• Tramadol IV 100mg/2mL Sol. Inj. Fr 2mL IM diluído em 100mL a correr em 15 mins - SOS 8/8h; Comeu pão com doce e café, que
tolerou bem. Comeu na
Pequeno-almoço da cliente: verificar cartão de dieta; totalidade.
Cliente encontrava-se a falar
Cumprimentar a cliente e efetuar uma avaliação do seu estado geral: com as restantes utentes do seu
• Perguntar se está bem-disposta; quarto e referiu estar bem
disposta.
• Perguntar se passou bem a noite;
• Monitorizar dor através da aplicação de escala quantitativa; Refere ter passado bem a noite,
• Inquirir cliente sobre realização do autocuidado; mas acordou às vezes com
• Inquirir cliente se tolerou o pequeno-almoço; queixas álgicas. Foi
administrado paracetamol
• Inquirir cliente sobre eliminação intestinal (frequência, quantidade, consistência, cor); 1000mg IV às 05:00h com
09:00h • Inquirir cliente sobre eliminação urinária (frequência, quantidade, cor); efeito.
• Verificar a integridade dos pensos cirúrgicos e necessidade de fazer o penso;
Classificou a sua dor como
• Observar dreno abdominal e as suas caraterísticas; sendo um 2, na escala
• Verificar a presença de sinais inflamatórios no local do CVP (rubor, edema, calor, dor); quantitativa da dor de 0-10.
• Exame físico geral, com incidência no abdómen;
• Estimular e promover a sua independência no autocuidado: andar; Realizou a sua higiene oral e
tomou banho
• Estimular e promover a sua independência no autocuidado: tomar banho. independentemente.

Observação da administração terapêutica pela supervisora clínica; Pequeno almoço tolerado,
conforme mencionado acima.

Ainda não dejetou.

Cliente já urinou
espontaneamente; Urina de cor
amarela clara.

Pensos: Penso na região

epigástrica e da fossa ilíaca
ligeiramente repassados com
exsudado SH. Lavagem das
suturas com SF e cobertas com
pensos impermeáveis.

DA: Dreno com 20cc de

exsudado SH escuro. Removido
sem intercorrências e colocado
penso impermeável.

CVP no dorso da mão esquerda

sem sinais de inflamação.
Removido sem intercorrências.

Abdómen
• Observação: globoso,
simétrico, com ligeiro
hematoma na fossa ilíaca
esquerda;
• Palpação: mole e palpável;
• Auscultação: sons agudos e
gorguelejantes no QIE.
6/min
• Percussão: sons timpânicos
no QIE.
Preparação do material para o banho da doente: Assistentes operacionais
09:30h fizeram-no.
• Camisa, calças, 2 toalhas, pertences de higiene da cliente, roupa interior da cliente e carro de roupa suja;

• Preparar material pessoal de higiene oral; Cliente capaz de o fazer
autonomamente.
Auxiliar a cliente a deslocar-se para a casa de banho e na realização do seu autocuidado, se necessário;
Cliente independente e capaz de
deambular sem necessidade de
ajuda.
Cliente independente e capaz de
deambular sem necessidade de
ajuda.
Cliente nega a necessidade de
10:00h algo.
Auxiliar a cliente a deslocar-se de volta ao quarto; Cliente fica no quarto, sentada
Questionar se necessita de algo; na cadeira, em conversa com as
Deixar a cliente descansar; restantes utentes.
10:15h Estudo autónomo da estudante de forma a esclarecer possíveis duvidas que surgiram ao longo da manhã; Realizado sem intercorrências.
Preparação do material para avaliação dos sinais vitais;
• Sinais Vitais
• Avaliar Sinais Vitais: o TA: 142/80mm/Hg
o TA: o FC: 73bpm. Pulso regular e
11:30h o FC: simples
o SatO2: o SatO2: 100% a ar ambiente
o FR: 24 resp/min
o FR: o Toaxilar: 36oC
o T o: o Dor: 0
o Dor:
Almoço da cliente; Cliente almoçou galinha com batata
+ salada + 1 laranja, na sua
12:00h Questionar se a cliente tolerou bem a refeição e quantidade ingerida; totalidade. Bem tolerado. Ingeriu
Observação da administração terapêutica pela supervisora clínica. meio L de água.
12:30h Proceder aos registos. Realizado sem intercorrências.
13:00h Almoço da estudante. Realizado sem intercorrências.

Cliente nega a presença de dor.
Regresso do almoço; Pensos e drenos já anteriores
retirados;
Dirigir-me ao quarto da cliente:
Cliente nega já ter dejetado
• Avaliação intermédia: ainda;
13:30h o Avaliar a presença de dor Incentiva a deambular. Cliente
o Observar pensos e conteúdo das drenagens; consente, mas cumpre por
o Questionar sobre eliminação vesical e intestinal; breves períodos de tempo
apenas;
• Incentivar à deambulação; Cliente nega necessidade de
• Demonstrar disponibilidade para algo que a cliente possa necessitar. precisar de algo.
14:00h Observação e auxilio na elaboração da carta de alta da cliente; N/a
Verificar necessidade de medicação SOS;
Ensinos para a alta:
• Dieta:
o Beber pelo menos, 1,5l de água por dia;
o Evitar alimentos que sejam fritos, ricos em gordura e açucares pois não facilitam a digestão;
o Bebidas alcoólicas podem interferir com a ação dos medicamentos.
• Limitações à atividade física:
o Não conduzir até completa cicatrização da ferida;
o Não fazer exercícios intensos, optar por uma caminhada de 30 minutos, ajuda a aumentar a motilidade Ensinos feitos sem
gástrica. intercorrências. Entregue
o Não levar pesos, ou movimentos de empurrar ou arrastar, durante pelo menos 6 semanas. panfleto sobre a alimentação
14:30h após colicestectomia.
• Cuidados à ferida operatória: Cliente negou a existência de
o Estar atento a sinais de infeção: rubor, edema, dor, odor, exsudado e quando dor que não cessa com dúvidas.
medicação dirigir-se ao SU;
o Lavar a ferida apenas com água temperada ou com soro fisiológico e não fazer fricção;
o Hidratar a zona da ferida aquando da remoção dos pontos e agrafos;
o Proteger do sol, colocando protetor solar aquando da exposição solar;
o Quando tiver vontade de tossir utilizar as mãos ou uma almofada e pressionar contra o abdómen.
• Entregar à cliente:
o Consultas de acompanhamento;
o Encaminhamentos necessários;
o Carta de alta de enfermagem;

o Carta de alta médica;
o Receituário.

Nota: caso a cliente não tenha alta, este bloco é destinado à realização de ensinos à cliente e ao estudo autónomo da
estudante;
15:00h Observação da preparação e administração da medicação pela supervisora clínica; N/a

15:30h Proceder aos registos. Realizado sem intercorrências.

16:00h Assistir à passagem de turno Realizado sem intercorrências.

Reunião com a supervisora clínica.
16:30h N/a

Higienização das mãos;

16:35h Realizado sem intercorrências.
Saída do serviço.

Registo Descritivo

Utente apresentava-se bem-disposta e conversadora. Referiu que passou bem a noite, mas acordou ocasionalmente com queixas álgicas. Classificou
a sua dor como um 2 de acordo com a escala quantitativa da dor.

Foi administrado Nolotil 575mg PO às 08:00h, com efeito analgésico.

Tomou banho e realizou a sua higiene oral de forma independente.

Já progrediu para ½ dieta e comeu pão com doce e café ao pequeno almoço. Bem tolerado.

Já apresentou eliminação espontânea. Urina de cor amarela clara. Ainda não dejetou.

À inspeção, cliente apresentava abdómen globoso e simétrico com ligeiro hematoma no quadrante inferior esquerdo. Penso na região epigástrica a
a cobrir sutura com 2 agrafos e em boas vias de cicatrização. Penso na região do flanco esquerdo, também limpo, e a cobrir sutura com 4 agrafos
e também em boas vias de cicatrização. Ambos os pensos ligeiramente repassados com exsudado serohemático. Penso na região umbilical limpo,
a cobrir sutura com 4 agrafos e em boas vias de cicatrização. Todas as suturas foram limpas com soro fisiológico e cobertas com pensos
impermeáveis.

Dreno abdominal na região do flanco direito com cerca de 20cc de exsudado serohemático. Removido sem intercorrências e coberto com penso
impermeável.

CVP no dorso da mão esquerda sem sinais inflamatórios e foi removido sem intercorrências.

À palpação, abdómen apresentava-se mole e depressível.

À auscultação, abdómen apresentava sons agudos e gorguelejantes no quadrando inferior esquerdo com uma frequência de 6/min

À percussão, apresentava sons maciços no quadrante superior direito e timpânicos no quadrando inferior esquerdo.

Cliente encontrava-se hemodinamicamente estável (TA: 142/80mmHg; FC: 73bpm, regular e amplo; SatO2: 100% a ar ambiente; FR: a 24 resp/min;
Taxilar: 36OC). Negou presença de dor.

Foi administrado paracetamol 1000mg PO às 12:00h, com efeito analgésico.

Cliente almoçou refeição na sua totalidade (galinha com batata e salada + 1 laranja) e foi bem tolerado.

Realizado teste de despiste para a COVID-19. Aguarda-se resultado.

Realizado ensinos para a alta sobre alimentação (importância de comer refeições polifracionadas e hipolipidicas e de beber, pelo menos, 1.5L de
agua por dia e evitar bebidas alcoólicas), sobre limitações à atividade física (importância de não conduzir ate completa cicatrização da ferida, não
carregar pesos nem fazer movimentos intensos nas próximas 4 semanas e optar por uma caminhada de 30 mins, pelo menos, 3x/semana para
prevenção de TVP) e sobre cuidados à ferida cirúrgica (importância de estar atenta a sinais inflamatórias, lavar a ferida apenas com água e não
fazer fricção, usar uma almofada e pressionar contra o abdómen). Cliente negou a existência de dúvidas.