Escola Superior de Saúde Ribeiro Sanches

Licenciatura em Enfermagem / 1º ano / Turma 2 / 1º Semestre / Unidade Curricular de

Fundamentos de Enfermagem I

CIPE – Caso Clínico III

Docente: Discentes:

João Longo António Morais, nº 22006767

Diogo Santos, nº 22004480

Eduarda Ferreira, nº 22002039

Jéssica Coelho, nº 22006264

Maria Rodrigues, nº22006019

Dezembro

2020
CIPE – Caso Clínico III

A Sra. L.M. tem 73 anos de idade, de raça caucasiana, pesa 72kg e mede 1,62cm. Reside sozinha
em Lisboa, nas águas furtadas de um prédio no Bairro Alto. É viúva e não tem filhos.

Tem como Antecedentes Pessoais HTA (TA=140/70 mm/Hg, desde que cumpra a medicação
anti-hipertensiva) diagnosticada aos 53 anos e medicada com anti hipertensores, obesidade e
síndrome depressivo de longa data e isolamento com agravamento no último ano associado ao
falecimento do marido. Refere hábitos tabágicos embora menos acentuados desde há um ano
(3 a 4 cigarros por dia). Bebe meio copo de vinho às refeições. Nega Antecedentes Familiares
significativos.

Recorreu ao S.U do H.S.M (dia 2/12) por dispneia, acessos de tosse produtiva frequentes, com
expetoração amarelada, com dificuldade em expelir e febre (temperatura axilar = 39,5º).
Apresentava cansaço fácil, dispneia de esforço e sudorese intensa. Foi administrado O2 por
máscara a 61/m e puncionada veia periférica na região do sangradouro direito para
administração de soroterapia. Foi transferida para o Serviço de Medicina (a 5/12) com o
Diagnóstico de Derrame Pleural e Insuficiência Respiratória.

Durante o internamento manteve-se aparentemente calma, orientada no tempo, no espaço e na

pessoa, pouco comunicativa e revelando períodos de labilidade emocional e isolamento.

No autocuidado e higiene necessita de ajuda total devido ao cansaço e obesidade.

Deambula por curtos períodos pelo serviço, necessitando de ajuda parcial para tal, bem como
para o levante e deslocação de e para o WC, mantendo-se a maior parte do tempo em repouso
e no leito.

Durante o internamento, manteve-se com TA à volta à de 128/83mmHg e FC 82bpm, eupneica

em repouso mas dispneica a esforços. Fez oxigenoterapia por sonda nasal a 3,0 l/min, situação
que melhorou progressivamente durante o internamento com a terapêutica instituída.

Manteve acessos de tosse frequentes com dificuldade em expelir a expetoração, o que lhe
causava alguma incontinência urinária de esforço, necessitando de usar fralda.

Manteve períodos de febre vespertina, com sudorese profusa, sendo necessário proceder à
mudança da roupa da cama.

Alimenta-se de dieta sólida com apoio parcial, mas com muita insistência pois refere que ‘’não
aprecia a alimentação do hospital, gosta mais de coisas fritas’’ (sic). Refere sensação de
polifagia, sobretudo quando se sente triste. Ingere cerca de 0,5L de água por dia.

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Refere 3 a 4 micções diárias e uma dejecção de 4 em 4 dias, sendo que a 6/12 por já não evacuar
há 5 dias foram administrados 2 microlaxs, com efeito.

Tem alta prevista para o domicílio dentro de 3 dias.

a) Identificação das atividades de vida afetadas e respetiva explicação;

Manutenção do Ambiente Seguro – tem como antecedentes pessoais Hipertensão Arterial

(TA=140/70 mm/Hg); toma medicação; hábitos tabágicos; bebe meio copo de vinho às
refeições; durante o internamento mantém-se maior parte do tempo no leito e em repouso;
períodos de febre vespertina sudorese intensa

Alimentação – obesidade; dieta sólida com apoio parcial e muita insistência; polifagia;
ingere 0,5L de água por dia.

Trabalho e Lazer – apresenta síndrome depressivo e isolamento; períodos de labilidade

emocional;

Respiração – dispneia; acessos de tosse produtiva; expetoração amarelada; administração

de O2 por máscara a 6l/m; veia periférica puncionada para administração de soroterapia;
diagnosticada com Derrame Pleural e Insuficiência Respiratória;

Controlo da Temperatura Corporal – febre; sudorese profusa;

Eliminação – dejecção de de 4 em 4 dias; chegou a uma altura em que já não evacuava há

5 dias

Comunicação – pouco comunicativa

Higiene Pessoal e Vestuário – necessidade de ajuda total no autocuidado e higiene;

Mobilidade – precisa de ajuda parcial para deambular;

b) Identificação de diagnósticos de Enfermagem em CIPE, enquadrando-os na respetiva

atividade de vida;
c) Definição, para cada diagnóstico, as intervenções de enfermagem adequadas à
resolução/minimização do problema identificado;
d) Estabelecimento dos resultados esperados.

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PLANO DE CUIDADOS – b), c) e d)

Diagnósticos de Atividades de Intervenções de Resultados de

Enfermagem Vida Enfermagem Enfermagem
Administrar máscara
Dispneia presente Respiração Sem dispneia
de oxigénio
Status respiratório
Expetoração presente Respiração Administrar antibiótico
efetivo melhorado
Administrar
Temperatura
Controlo da antipirético; Avaliar
Febre presente corporal dentro dos
Temperatura Corporal hipertermia; Registar
limites normais
resultado
Dependência para
Higiene Pessoal e Autoimagem
cuidar da higiene Assistir na higiene
Vestuário positiva
pessoal
Ensinar sobre dieta;
Referenciar para Cliente baixa de
profissional de saúde peso
Obesidade atual Alimentação
(nutricionista)
Assistir no andar;
Cliente capaz de
Dependência para Promover o andar
Mobilidade andar com
andar usando dispositivo
independência
(bengala)
Mobilidade
Mobilidade Assistir na mobilidade Cliente confortável
comprometida
Assistir no toalete;
Capacidade para usar Eliminação e Providenciar
Cliente confortável
sanitário comprometida Mobilidade dispositivo de apoio –
arrastadeira e urinol
Ambiente Seguro Promover mobilidade
Risco de Úlcera de Risco de úlcera de
(Risco de Desenvolver física; Prevenção de
Pressão atual pressão ausente
UPP) úlcera de pressão

Administrar Dispneia funcional

Dispneia funcional
Respiração oxigenoterapia por progressivamente
parcial
sonda nasal melhorada

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Administrar
antibiótico; Uso de
Expetoração presente Status respiratório
Respiração técnica de redução do
efetivo melhorado
risco com aparelho de
aspiração

Incontinência urinária Incontinência

de esforço Eliminação Utilização de fralda urinária de esforço

crónica

Ambiente Seguro Mudança da roupa da

Febre vespertina com
cama; Administrar Risco de úlcera por
sudorese profusa (Risco de UPP)
antipirético à tarde; pressão ausente

Incentivar à adesão ao
Ingestão de líquidos regime de ingestão de Nenhum risco de
comprometida Alimentação
líquidos desidratação

Ingestão de alimentos Adesão ao regime

Alimentação Ensinar sobre nutrição dietético do
sólidos dependente
hospital
Administrar
Defecação medicação; Avaliar Defecação efetiva
comprometida atual Eliminação
evolução do status normal
gastrointestinal

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