Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Curso de Fonoaudiologia - Clínica de Fonoaudiologia

ANAMNESE

Data: ___ / ___ / ______

INFORMAÇÔES PESSOAIS

Nome: ________________________________________________________________
Data de nascimento: ___ / ___ / _____ Idade: ____ anos ____ meses Sexo:  M  F
Nacionalidade: _________________________ Naturalidade: ____________________
RG.: _________________ Registro C : _________________
Endereço: ______________________________________________________________
Bairro: _______________________________ Cidade: ________________ UF: ______
CEP: _________________  res.:___________________ Cel.: __________________
 recado: ___________________ para: ______________
Nome da mãe: __________________________________________________________
Data de nascimento: ___ / ___ / _____ Idade: _______ Escolaridade: ______________
Ocupação: ____________________  com.: _________________ hor.: ___________
Nacionalidade: _________________________ Naturalidade: ____________________
Nome do pai: __________________________________________________________
Data de nascimento: ___ / ___ / _____ Idade: _______ Escolaridade: ______________
Ocupação: ____________________  com.: _________________ hor.: ___________
Nacionalidade: _________________________ Naturalidade: ____________________
Irmãos (nome e idade): ___________________________________________________
Renda familiar mensal: ___________________________________________________

CONDIÇÕES DE HABITAÇÃO

Tipo de habitação:  alvenaria  madeira  material aproveitado  outros: _______

Número de cômodos (exclui banheiro): 1  2  3  4  5  6  7 ______
Propriedade da casa:  própria  alugada  cedida  outros _________________
Tempo de moradia: _____________________________
Abastecimento de água:  canalizado  poço  outros _______________________
Luz elétrica:  sim  não
Esgoto:  rede pública  fossa  a céu aberto
Coleta de lixo:  coletado  queimado/enterrado  a céu aberto
Número de moradores (especificar): _________________________________________

QUEIXA E ENCAMINHAMENTO
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

1
GESTAÇÃO E PARTO
Intercorrências pré-natais:  não  hipertensão  hemorragia  convulsão  RX
 rubéola  sífilis  toxoplasmose  tóxicos qual? _________________________
 acidentes qual? _______________________________________________________
 outros ______________________________________________________________
Uso de medicamentos:  não  sim _______________________________________
Parto:  normal  cesárea  fórceps  a termo  pré-termo  pós-termo
Peso: _____________________ Apgar 1’: ______ Apgar 5’: ______
Intercorrências peri-natais: trauma de parto  incompatibilidade Rh  icterícia
 incubadora quanto tempo? ____________  baixo peso – qual: _______________
 cirurgia qual? _________________________________________________________
 internação pq? Quanto tempo? ___________________________________________
 ventilação  entubação  auxílio de oxigênio  uso de sonda
Observações: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________

ALIMENTAÇÃO E HÁBITOS ORAIS

Amamentação no seio:  sim  não até quando: _______ pq parou? ____________
Mamadeira:  sim até quando: _______ tipo de bico: ___________________  não
Introdução de pastosos: quais: ____________________________ quando: __________
Introdução de sólidos: quais: _____________________________ quando: __________
Observações: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Hábitos orais:
Chupeta:  não sim até quando ______ tipo: ______________________
Dedo:  não sim até quando ______ qual dedo: ____________________
Bruxismo:  não sim
Briquismo:  não sim
Onicofagia:  não sim
Outros, quais e até quando? __________________________________________
___________________________________________________________________
ATUALMENTE
Mamadeira:  não sim quantas: _______ tipo de bico: ___________________
Conteúdo da mamadeira: ________________________________________________
Se alimenta mais de:
Líquidos, quais? ___________________________________________________
Pastosos, quais? ___________________________________________________
Sólidos, quais? ____________________________________________________
Come bem? O que mais come freqüentemente? __________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Como é a mastigação? ____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Como é a deglutição? ____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Observações: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________

2
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR

Apresentou atraso no DNPM?  sim  não

Fixação de cabeça: _______ m Sentar sem apoio: _______ m Engatinhar: ________ m
Ficar em pé: _______ m Andar: _________ m
Controle de esfíncter: anal: _______ vesical diurno: _______ vesical noturno: _______
Observações: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
ATUALMENTE
Apresenta quedas com freqüência?  sim  não
Habilidades motoras: corre anda de bicicleta sobe escada desce escada 
abotoa  desabotoa amarra desamarra veste-se despe-se 
chuta bola  banha-se  penteia-se  escova os dentes  usa talher 
usa copo  usa lápis/caneta segura peças pequenas brinca adequada/e 
Observações: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________

DESENVOLVIMENTO DE FALA, LINGUAGEM E COMUNICAÇÃO

Exposição a outras línguas?  não sim qual: ______________________________

Por quem? ______________________________ Desde quando? __________________
Atenção a sons:  não  sim Atenção à fala:  não  sim
Atenção ao nome:  não  sim
Balbucio:  não  sim quando? _______________
Intenção comunicativa (uso de sons ou gestos para chamar atenção):  sim  não
Primeiras palavras: quando? ___________________ quais? ______________________
Primeiras frases: quando? ___________________ quais? ________________________
Narrativas: quando? ___________________ como? ____________________________
Quem cuidava da criança no dia-a-dia? (anote todos os que se aplicam)
 mãe  pai  irmã(o)  outro na casa da cça- quem? ________ (hrs/sem______)
 outro na casa dele - quem? ________ (hrs/sem______)  creche (hrs/sem______)
 outros, explique: ______________________________________________________
______________________________________________________________________
Observações: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ATUALMENTE
Atualmente apresenta alguma alteração?  não  sim qual? _____________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Compreende bem a fala adulta?  sim  não
Dificuldade com algum som da língua? Qual? _________________________________
Meio comunicativo preferencial:  gestual  vocal  verbal
É compreendido pelos outros?  sim quem? ___________________________  não
VOZ
Atualmente apresenta alguma alteração?  não  sim qual? _____________________
a voz da criança é ouvida pelos outros?  sim  não
Já perdeu a voz?  sim – quantas vezes? __________  não
Grita:  nunca  raramente  freqüentemente
Faz esportes?  sim – qual? ________________ freqüência: _______________  não
Observações: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________

3
HISTÓRICO DE SAÚDE
A criança tem alguma condição clínica diagnosticada? Qual? _____________________
(atraso de desenvolvimento, distúrbio cognitivo, autismo, deficiência física, deficiências
sensoriais, fissura palatina, desnutrição, AIDS, distúrbio de comportamento, TDAH...)
Doenças infantis: ________________________________________________________
Complicações? __________________________________________________________
Cirurgias? Quais e quando? ________________________________________________
______________________________________________________________________
Hospitalizações? (quando, por que e tempo) ___________________________________
______________________________________________________________________
Foi entubado?  sim  não Quanto tempo? _________________________________
Tratamentos realizados anteriormente:
Fonoaudiológico – quando? __________ por quê? ________________________
Ortodôntico - quando? __________ por quê? ____________________________
Otorrinolaringológico - quando? __________ por quê? ____________________
Neurológico - quando? __________ por quê? ___________________________
Psiquiátrico - quando? __________ por quê? ____________________________
Homeopático - quando? __________ por quê? ___________________________
Fisioterápico - quando? __________ por quê? ___________________________
Psicológico - quando? __________ por quê? ____________________________
Saúde respiratória:
Resfriados freqüentes:  sim  não  às vezes  não sabe
Asma/bronquite:  sim  não  às vezes  não sabe
Alergias:  sim  não  às vezes  não sabe
o de que tipo? ________________________________________________
Rinite:  sim  não  às vezes  não sabe
Sinusite:  sim  não  às vezes  não sabe
Dor de ouvido:  sim  não  às vezes  não sabe
Pneumonias:  sim  não  às vezes  não sabe
Outras queixas de saúde:
Dificuldades de alimentação:  sim  não qual? _______________________
Problemas digestivos:  sim  não  às vezes  não sabe
Dor nas costas:  sim  não  às vezes  não sabe
Dor de cabeça:  sim  não  às vezes  não sabe
o Tipo:  frontal  lateral  occipital  não sabe
Convulsões:  sim  não  às vezes  não sabe
Febres altas:  sim  não  às vezes  não sabe
Outras: __________________________________________________________
ATUALMENTE
Condições atuais de saúde: ________________________________________________
______________________________________________________________________
Tratamentos em andamento: _______________________________________________
Medicamentos em uso: ___________________________________________________
SONO:
Agitado:  sim  não  às vezes  não sabe
Ronco:  sim  não  às vezes  não sabe
Ressona:  sim  não  às vezes  não sabe
Baba:  sim  não  às vezes  não sabe
Apnéia:  sim  não  às vezes  não sabe
Acorda com a boca seca:  sim  não  às vezes  não sabe

4
ESCOLARIDADE E SOCIALIZAÇÃO

Freqüenta escola?  não  sim: ____________________________________________

Série/estágio: ___________________________________________________________
Professor: ______________________________________________________________
Coordenador pedagógico: _________________________________________________
Escolas anteriores: _______________________________________________________
Idade de ingresso: ________________
Adaptação: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Interesse: ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Freqüência: ____________________________________________________________
Desempenho: ___________________________________________________________
Reprovações: ___________________________________________________________
Problemas motores:  sim  não  não sabe
Problemas de atenção:  sim  não  não sabe
Problemas de comportamento:  sim  não  não sabe
Problemas de aprendizagem:  sim  não  não sabe
Problemas de ajustamento social:  sim  não  não sabe
Outras dificuldades: ______________________________________________________
______________________________________________________________________

SOCIALIZAÇÃO:
Relação com pais e irmãos: ________________________________________________
Relação com outros adultos: _______________________________________________
Relação com outras crianças: ______________________________________________
Preferência por parceiros:  mesma idade  mais novos  mais velhos  adultos
Dificuldade em interagir com estranhos?  sim  não
Dificuldade em fazer amizades?  sim  não
Tendência ao isolamento?  sim – quando? _____________________________  não
Observações: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________

ROTINA DIÁRIA:
Horário escolar: ______________________________
Outras atividades (quais, freqüência, horário):
1. ________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________
Lazer em casa (tempo, atividades): __________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Brincadeiras preferidas: ___________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Atividades de lazer nos finais de semana (onde, com quem): ______________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

5
ANTECEDENTES FAMILIARES

Anote alterações genéticas, neurológicas, comportamentais, psiquiátricas, distúrbios de

aprendizagem, distúrbios de linguagem, alterações de voz, gagueira,

Pai: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Mãe:__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Irmãos (especificar): _____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Avô paterno: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Avó paterna: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Avô materno: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Tios e tias paternos: ______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Tios e tias maternos: _____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Primos e primas paternos: _________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Primos e primas maternos: ________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Outros familiares: _______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Assinatura do responsável: ______________________________________________

Assinatura do estagiário: ________________________________________________

Assinatura do supervisor: _______________________________________________