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Nome:
Data nasc./idade:
Signo:
Profissão:
Religião:
Estado Civil:
Filhos:
1. FAZ USO DE ALGUM TIPO DE DROGA CIGARRO, ÁLCOOL, REMÉDIOS TARJA PRETA OU OUTRAS)?
2. ACREDITA TER?
Diabetes:
Enxaquecas:
Alergias:
Pressão Alta ou Baixa:
Estresse:
Nervosismo:
Tristezas:
Solidão:
Aperto no peito:
Ansiedade:
Irritabilidade:
Medos:
Dores físicas, onde?
5. O QUE É VIVER?