20/08/2022

22/08/2022 21/02/2022

Tiago Alves de Moura Tiago Alves de Moura

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Hérnia (Latim – ruptura/ Grego –Brotamento)

“saída de um orgão ou estrutura por abertura congênita

ou adquirida na parede que limita a cavidade na qual
ele se encontra”

Tiago Alves de Moura

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Hérnia (Latim – ruptura/ Grego –Brotamento)

“saída de um orgão ou estrutura por abertura congênita

ou adquirida na parede que limita a cavidade na qual
ele se encontra”

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 Região anatômica complexa

 Controvérsias quanto à nomenclatura (epônimos)
 Avanços no entendimento da etiopatogenia (teoria
unificada)

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PELE E TELA
SUBCUTÂNEA

fascia de Camper
(areolar)

fascia de Scarpa
(lamelar)

fascia intermédia
(Gilbernat)

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 Parede Superior (teto):

Oblíquo interno
transverso abdominal

 Parede Anterior:
aponeurose do músculo oblíquo externo
aponeurose do músculo oblíquo interno

 Parede Posterior:
fáscia transversalis
tendão conjunto

 Parede Inferior (assoalho):

ligamento inguinal (Poupart)
ligamento lacunar (Gimbernat)

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CANAL INGUINAL  Anel Inguinal externo;

• Sexo masculino:  Anel Inguinal Interno;

 Tendão conjunto (arco conjunto);
– funículo espermático
 Trígono de Hesselbach;
– n. ilioinguinal  Ligamento de Cooper (pectinio);
– ramo genital do n. genitofemoral.  Ligamento de Poupart (inguinal);
 Ligamento Lacunar (Gimbernat);
Sexo feminino:  Fáscia Transversalis;

– ligamento redondo do útero  Fáscia de Camper (areolar);

 Fáscia de Scarpa (lamelar);
– a. e v. do ligamento redondo
 Funículo espermático (seu conteudo).
– n. ilioinguinal
 Musculatura (O.E, O.I, T.A, F.T)
– ramo genital do n. genitofemoral

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Hérnia Inguinal - Anatomia

Apesar de todo o avanço tecnológico,

o sucesso de qualquer operação é diretamente
proporcional ao conhecimento anatômico,
desenvolvimento prático e realização de técnica
apurada

“ State of the art “

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 75% das hérnias da parede abdominal; Etiologia

 Acomete mais homens (4:1 – 12:1);  Fraqueza dos tecidos e músculos da parede abdominal;
 Aumenta com a idade;  Alterações moleculares do colageno e das Fibras elásticas (FT)
 65% Direita, 28% Esquerda e 7% bilateral; -tabagismo
 A mais comum é a hernia inguinal indireta; -sobrepeso
-prostatismo
-emagrecimento acentuado
-aterosclerose
-prematuros
 Presença de um saco pré-formado;
 Elevações repetidas da pressão abdominal.

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 Hérnia Inguinal – Indireta – Oblíqua Externa

 Persistência do conduto peritônio-vaginal (homem), e Nuck

(mulheres)
 Saco hérniário lateral aos vasos epigástrico;
 25 vezes mais comum em homens

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 Hérnia Inguinal – Direta – Oblíqua Interna

 Enfraquecimento da parede posterior (FT);

 Saco herniário medial aos vasos epigástricos;
 Hérnia do trígono de Hesselbach;
 Condição que demande esforço muscular e/ou aumento da
P.abdominal
-obesidade
-ascite
- atrofia dos músculos abdominais

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Caractéristicas das Hérnias Inguinais

Indiretas Diretas
Congênitas Adquiridas
Homem jovem Homem mais idoso
Aparece lentamente Aparece rapidamente
Pode chegar à bolsa escrotal Raramente chega à bolsa
escrotal

Pode estrangular É muito rara estrangular

Difícil redução espontânea Redução espontânea

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 Quadro Clínico

- “Caroço” na região inguinal;

- Parestesia em mmii;
- Exarceba durante esforços;

- Diagnóstico Diferencial:
- Hidrocele, aumento da região inguinal, varicocele

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Nyhus LM, Individualization of hernia repair: A new era, Surgery, 1993; 114:1-2

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 Redutível

 Irredutível
-Encarcerada
-Estrangulada

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“hérnia diagnóstica é igual hérnia operada”

Exceções:
Paciente terminal
Imunossuprimido
Extremamente idoso

 Criança – fechamento do saco

 Adultos – correção do defeito

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 Criança – fechamento do saco

Tempos operatórios básicos
- incisão da pele e tela subcutânea
- dissecção do anel inguinal superficial
- incisão da aponeurose do oblíquo externo
- isolamento funículo espermático/ligamento redondo
- dissecção e isolamento do saco herniário
- tratamento do saco herniário
- reforço da parede posterior

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 Técnicas com tensão

 Bassini

Sutura tendão conjunto ao ligamento inguinal

Técnica com tensão
Recidiva 15%

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 Técnicas com tensão

 MacVay

Sutura tendão conjunto ao ligamento de Cooper;

Técnica com tensão;

Recidiva 3%;

Indicada para hérnias diretas e femorais

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MacVay  Técnicas com tensão

 Shouldice

✓Imbricação dos dois folhedos criados com abertura da FT;

✓Dois planos superposto, 3 e 4 planos músculo oblíguo interno

e MT ao ligamento inguinal;

✓Técnica com tensão;

✓Recidiva 1%;

✓Técnica canadense

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“Se pudéssemos produzir tecidos com a

densidade e resistência das fáscias e
tendões, o segredo da cura radical das
hérnias seria descoberto.”

( Billroth em carta a Vincent Czerny, 1878 )

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 Técnicas sem tensão

 Lichtenstein

✓Sem tensão;

✓Utilização de tela como essência do reparo planos musculares

não são aproximados;

✓Não ocorre isquemia da musculatura;

✓Recidiva menos de 1%;

✓Melhor opção para hernias unilaterais??

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 Técnicas sem tensão

 Stoppa

✓Reparo pré-peritoneal;

✓Acesso através de incisão infra-umbilical ou pfannenstiel;

✓Recidiva 1-2%;

✓Perdeu espaço para procedimentos laparoscópicos

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 Técnicas sem tensão

 Laparoscopia

✓Evolução das técnicas “tension free”;

✓Telas inabsorviveis no espaço pré-peritoneal;
✓Via transabdominal Pré-peritoneal (TAAP) ou extra-peritoneal
(TEP);
✓Recidiva < 1%;
✓Vantagens: menor dor pós-operatório, retorno precoce ao
trabalho
✓Desvantagens: alto custo

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Hérnia Inguinal - Anatomia e Técnica Laparoscópica ( TAPP x TEP )

TAPP (transabdominal pre-peritonial)

• Mais fácil ? - acesso tradicional da VL
• Menos material – balão dissector
• H. inguino-escrotais / irredutívies / encarceradas
• Diag. diferenciais de patologias intra-cavitárias
• Útil em manipulações pré-peritoniais prévias

TEP (totally extra-peritonial)

• Evita a cavidade peritonial - menos complicações ?
• Menos dissecção - mais rápida
• Conversão para TAPP
Marcelo

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Bassini 1,9 a 32 %
Shouldice 0,8 a 2,6 %
Stoppa 0,1 a 13,3 %
Lichteinstein 0,1 a 4,6 %
Endoscópicas 0,5 a 3,4 %
Outras (tela) 0,8 a 6,2 %

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 Paciente do sexo masculino, 27 anos, obeso (IMC: 31),  Qual sua HD?
refere que após atividade física (academia) iniciou com
intensa dor em região inguinal direita, associado
abaulamento. Nega comorbidades, alergias e medicações
de uso continuo. Refere que tal fato aconteceu a cerca de1
hora e mesmo com repouso não houve melhora. Procura o
pronto socorro, referindo intensa dor inguinal no local em  Qual a conduta?
que apareceu o “caroço”.
 Exame físico: ACV/ AR: NDN
 AGI: abaulamento em região inguinal direita, sem sinais de
flogose, manobra de landivar presença de tumefação no
sentido de lateral para medial na ponta do dedo.

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 Durante ato cirúrgico, observa presença de anel

 Após adequada analgésica, foi possível realizar a inguinal interno alargado com parede posterior
manobra de taxe. deformada.

 Qual a conduta após a melhora do quadro?  Qual a Classificação de Nyhus?

 Qual a conduta cirúrgica

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 Infecção na FO;
 Hematoma;
 Seroma;
 Hemorragia;
 Orquite isquêmica;
 Atrofia testicular;
 Lesão n.ileoinguinal/ileo-hipogástrico/genitofemoral
 Secção do deferente;
 Lesão de bexiga/Intestino delgado

Nyhus LM, Individualization of hernia repair: A new era, Surgery, 1993; 114:1-2

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Paciente submetido a herniografia inguinal recidivada à
direita com a técnica do Lichtenstein. Evoluiu com dor e
edema no escroto por volta do 4º dia pós-operatório, que
perdurou por oito semanas. O quadro clínico acima sugere:
A) lesão do nervo ilioinguinal direito
B) lesão do ducto deferente direito
C) lesão do nervo gênito-femoral, que seria evitada caso a
técnica cirúrgica fosse
laparoscópica
D) torção testicular com re-exploração cirúrgica de urgência
E) orquite isquêmica com tratamento conservador
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Origem congênita (crianças);
Origem adquirida (adultos);
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✓ Segunda hérnia mais comum;
✓ Mais comum em mulheres;
✓ Maior probalidade de estarngulamento;
✓ Etiologia: esforço/aumento da pressão intra-abdominal;
✓ Tratamento: Mcvay ou laparoscopica
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MacVay
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Durante o ambulatório de cirurgia geral no HRC,
mãe “ desesperada” leva seu filho do sexo
masculino com seis de meses de idade, alegando
que quando a criança chora ou tosse apresenta um
“caroço” na cicatriz umbilical. E o médico do
postinho de sua cidade afirma que o menor deve
ser operado com urgência. Nega outras
comorbidades. No exame físico observa presença
de anel de meia polpa digital facilmente redutível.
Qual a conduta?
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 Tratamento:

Crianças – aguardar até 2 anos???????

Adultos – cirurgia

Sutura da aponeurose
Se grandes – uso de tela

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 Falhas na linha alba;

 Freqüência 5%;

 Aumenta com idade;

 Defeito congênito que aumenta com esforços;

 Pequenas e pode ser múltiplas.

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 Tratamento:  Deiscência ou afastamento dos planos músculo-

aponeurotico;
 Incide 1 a 8%;
Sutura da aponeurose
 Aumenta em cirurgias contaminadas( Infecção da FO);
 Obesidade;
 Afecções pulmonares (tosse);
 Ascite, gravidez, hematoma.

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 Pincamento lateral da alça intestina;  Borda lateral do músculo reto do abdome e a linha
semilunar (de Spiegel)
 Não obstrui toda a luz;
 Achados ao US e TC

 Associado Hérnia de Ricther

Tratamento : Sutura

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 Complicação rara onde ocorre o estrangulamento hérnio do

divertículo de Meckel.

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 Complicação rara onde ocorre apendicite aguda.  Semelhante a hérnia de Amyand, mas quando ocorre em
hérnia femoral.

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Agora estudar!!!!

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