Avaliação diária da

Enfermagem no paciente
crítico
Avaliação a Beira Leito de UTI: Paciente
Leito e dispositivos
Prof.ª Ms. Carla R. B. Rodrigues
Introdução
Introdução A avaliação diária e sistemática do paciente
criticamente enfermo é um instrumento fundamental
para a prática clínica do enfermeiro intensivista.

• Necessidade de conhecimento (interpretação, análise e avaliação);

• Tomada de decisão (identificar, priorizar e implementar);
• Assistência com melhoria da qualidade do cuidado;

Investigação (anamnese e exame físico);

Diagnóstico de enfermagem;
Planejamento dos resultados esperados;
Implementação da assistência de enfermagem (prescrição
de enfermagem);
Avaliação da Assistência;
 - Avaliar evolutivamente a resposta ao
PACIENTE tratamento;
- Percepção da gravidade;
- Priorizar cuidados aos pacientes mais
DE UTI instáveis;
- Otimizar a segurança do paciente;
- Organizar todos os dados obtidos e entender
tendências;
- Planejamento do cuidado de enfermagem;
- Participação de discussões com equipe de
saúde (visita médica) sobre o caso clínico do
paciente;
- Otimizar recursos humanos e materiais;
- Delegar funções à equipe de enfermagem;
Avaliação Diária
Avaliação diária da enfermagem no paciente
crítico
ANAMENESE

AUSCULTA
EXAME INSPEÇÃO
FÍSICO

PALPAÇÃO
Aspectos gerais da Avaliação diária:

ANAMNESE

EXAME FÍSICO GERAL

 Inspeção geral do paciente

Curativos adequados, identificados e com data?

Fixação de tubos e cateteres de forma adequada?
Paciente limpo e devidamente coberto?
Paciente sedado? Fazer protocolo de sedação!
Paciente com SVD? Precisa realmente manter a
SVD?
Paciente com AVC? Precisa manter esse ACV?
Paciente com Dor? Aplicação de escala de DorTem
prescrição de analgesia?
Avaliação subjetiva e objetiva
• 1 IDENTIFICAÇÃO
Data de internação hospitalar;
Data de internação em UTI;
• 2 HISTÓRIA PREGRESSA
Dados relevantes de história mórbida pregressa, hábitos e costumes;
Alergias; medicamentos de uso contínuo; diagnóstico de entrada,
problemas ocorridos desde o início da internação;
• 3 EVENTOS SIGNIFICANTES OCORRIDOS NAS ULTIMAS 24 HORAS
Convusão? RNC? Trauma? Violência? Queda de nível? DPOC
descompensado?Informações de familiares, cuidador, SAMU, etc.
Exame físico – Cabeça e pescoço
Exame físico – Cabeça, pescoço
Exame físico – Cabeça, pescoço
Exame físico - olhos
Exame físico – olhos, nariz e ouvidos
Exame físico – pavilhão auditivo externo
Exame físico - Boca
Exame físico – Boca, lábios
Exame físico – Cabeça e pescoço

Candidíase oral
Avaliação subjetiva e objetiva
• 4 AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
Nível de consciência - ECG; pupilas; uso/dose sedativo, escala de RASS,
déficit motor
• 5 AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR
Ritmo, frequencia cardíaca e bulhas cardíacas; PAM; uso de drogas
vasoativas e suas doses; PVC; oxigenação tissular;
• 6 AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA
Sinais e sintoma; parâmetros ventilatórios; ultima gasometria arterial;
Radiografia de tórax (pneumotórax, atelectasia, infiltrado); pressão do
cuff e localização da cânula traqueal;
Exame físico - Tórax
Exame físico – tórax e abdome
Avaliação subjetiva e objetiva
• 7 AVALIAÇÃO GASTROINTESTINAL
Exame do abdome; ingesta oral ou cateter enteral; débito do cateter
nasogástrico; diarréia ou obstipação; resultados de exames;
• 8 AVALIAÇÃO METABÓLICA E RENAL
Diurese (Kg/hora e total em 24 horas); Balanço hídrico; diálise;
creatinina, eletrólitos, estado ácido-base, função hepática.
• 9 AVALIAÇÃO ENDÓCRINA
Hiperglicemia (?); em uso de insulina;necessita de outras reposições
hormonais (levotiroxina, cortisol, etc.); Diabetes insípidos?
Exame físico - Abdome
Exame físico - Abdome
Exame físico – genitais
Avaliação Vascular
Avaliação Vascular e tegumentar
Avaliação vascular e tegumentar
Avaliação Tegumentar
Avaliação Tegumentar
Avaliação Tegumentar
Avaliação tegumentar
Avaliação tegumentar
Avaliação subjetiva e objetiva
• 10 PRESENÇA DE INFECÇÃO
Temperatura corporal; leucograma; culturas; uso de antibióticos
(quais? Desde quando?)
• 11 AVALIAÇÃO HEMATOLÓGICA
Hematócrito, coagulograma; medicamentos que alteram a crase
sanguínea;
• 12 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Enteral ou parenteral; ingesta calórica; ingesta proteica, lipídica e de
carboidratos; balanço nitrogenado, albumina
Avaliação subjetiva e objetiva
• 13 AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL
Depressão? Delirium? Familiares? Necessita de acompanhamento
psicológico?
• 14 TUBOS, DRENOS, CATETERES E MEDICAMENTOS
Posicionamento de tubos, drenos e cateteres; posição fixação, data e
presença de sinais de infecção na inserção de cateteres venosos e
arteriais; checar ritmo de gotejamento das drongas e funcionamento
das bombas de infusão.
Inspeção das condições do leito

Cabeceira elevada? (se for o caso)

Grades da cama elevadas?
Alarmes de monitor ligados?
Bombas de infusão ligadas nas tomadas?
Medicamentos identificados nas bombas?
Medicamentos identificados na bolsa da solução preparada?
Equipos identificados e com data?
Dieta do paciente ligada, identificada e dentro da validade?
Bolsa coletora disposta acima no nível do chão?
Saídas de ar devidamente fechadas, identificadas e datadas?
Acúmulo de matérias dentro do quarto?
Enfermeiro e equipe de Enfermagem e o
paciente crítico