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com
Cirurgia do Joelho Sports Traumatol
Artthrosc DOI 10.1007/s00167-015-3922-z
JOELHO
Fatores de risco para lesão aguda do joelho no futebol juvenil feminino
Martin Hägglund1,2 · Markus Walden2,3,4
Recebido: 17 de setembro de 2015 / Aceito: 30 de novembro de 2015
© Sociedade Europeia de Traumatologia Desportiva, Cirurgia do Joelho, Artroscopia (ESSKA) 2015
Abstrato
Propósito Avaliar prospectivamente os fatores de risco para
lesão do joelho com perda de tempo, em particular lesão do LCA, em jogadores de
futebol feminino juvenil.
MétodosOs fatores de risco foram estudados em 4.556 jogadores com
idades entre 12 e 17 anos em um estudo randomizado controlado
durante a temporada de 2009. As covariáveis foram intrínsecas (índice
de massa corporal, idade, efeito da idade relativa, início da menarca,
lesão aguda anterior no joelho ou lesão no LCA, queixas atuais no joelho
e disposição familiar da lesão no LCA) e extrínsecas (nº de sessões de
treinamento/semana, não . de partidas/semana, taxa de exposição da
partida, jogo por partida com outras equipes e exposição à grama
artificial). Taxas de risco (HRs) e intervalos de confiança de 95% (ICs)
foram calculados a partir de variáveis individuais e análises de
regressão múltipla de Cox.
ResultadosNoventa e seis lesões agudas do joelho foram
registradas, 21 delas lesões do LCA. A regressão múltipla de Cox
mostrou uma taxa quatro vezes maior de lesão do LCA para
jogadores com disposição familiar de lesão do LCA (HR 3,57; IC 95%
1,48–8,62). Variáveis preditoras significativas para lesão aguda no
joelho foram idade > 14 anos (HR 1,97; IC 95% 1,30–2,97), queixas
no joelho no início da temporada (HR 1,98; IC 95%
* Martin Hägglund
martin.hagglund@liu.se
1 ligamento cruzado anterior (LCA), são de particular preocupação
Divisão de Fisioterapia, Departamento de Ciências
Médicas e da Saúde, Universidade de Linköping, 58183
Linköping, Suécia
2
Football Research Group, Linköping, Suécia
3 adolescentes e seniores, a prevenção de lesões é de extrema
Divisão de Medicina Comunitária, Departamento
de Ciências Médicas e da Saúde, Linköping University,
58183 Linköping, Suécia
4
Departamento de Ortopedia, Hospitais Hässleholm-
Kristianstad-Ystad, Hässleholm, Suécia
1.30–3.02) e disposição familiar da lesão do LCA (HR
1,96; 95% CI 1,22–3,16). Não foram observadas diferenças nas taxas
de lesões ao jogar em relva artificial em comparação com a relva
natural.
ConclusãoJogadoras de futebol feminino com disposição familiar de
lesão do LCA tiveram um risco aumentado de lesão do LCA e lesão
aguda no joelho. Jogadores mais velhos e aqueles com queixas no joelho
na pré-temporada tiveram maior risco de lesões agudas no joelho.
Embora os valores preditivos tenham sido baixos, esses fatores podem
ser usados na triagem de atletas para direcionar intervenções
preventivas.
Nível de evidênciaII.
Palavras-chaveLCA · Epidemiologia · Atleta feminina ·
Futebol · Joelho · Prevenção
Introdução
O futebol é o esporte mais popular do mundo, com mais de 265
milhões de jogadores, de acordo com o Big Count da Fédération
Internationale de Football Association (FIFA) em 2006 [11]. A taxa de
lesões é baixa para meninas com menos de 12 anos jogando
futebol de 5 ou 7, mas se aproxima da das jogadoras seniores em
mulheres mais velhas (adolescentes) que participam do futebol de
11 [8,13]. As lesões agudas do joelho, especialmente as lesões do
para as atletas adolescentes que participam de esportes de corte e
rotação [31,35,43].
Dada a alta taxa de lesões em jogadoras de futebol feminino
importância. Para o desenho adequado de uma intervenção preventiva,
é necessário o conhecimento dos fatores de risco associados à
ocorrência de lesões. Os fatores de risco são tradicionalmente divididos
em intrínsecos (relacionados ao jogador) e extrínsecos (ambientais).3].
13

A maioria dos estudos que identificam ou discutem potenciais
fatores de risco para lesões no joelho em jogadoras de futebol
feminino focam quase exclusivamente na lesão do LCA. Com base
nos achados desses estudos, parece haver um consenso de que: (1)
o sexo feminino está associado a uma maior taxa de lesão do LCA [1
,2,4,14,15,43], (2) a taxa de lesão do LCA aumenta para meninas na
adolescência [4,32,34,43], e (3) a taxa de lesão do LCA é maior
durante o match play em comparação com o treinamento [4,9,14,15
,17,27,43]. Além disso, a lesão anterior do LCA foi associada a um
aumento de várias vezes na taxa de lesões do LCA em jogadoras de
elite [10], e as taxas de lesão do LCA em jogadores de futebol
universitários masculinos e femininos foram menores na grama
artificial em comparação com a grama natural [14,15]. Poucos
estudos de fatores de risco até o momento usaram análises de
múltiplas variáveis. Além disso, a influência de fatores de risco
intrínsecos, como antropometria, estado de maturação e efeito da
idade relativa, bem como fatores de risco extrínsecos, como
frequência de jogos e partidas com times mais velhos, não foram
bem estudados no futebol. O objetivo deste estudo foi, portanto,
avaliar os fatores de risco para lesão aguda do joelho, em particular
lesão do LCA, em jogadoras de futebol feminino usando análises
múltiplas para explicar a influência de fatores de risco intrínsecos e
extrínsecos em conjunto.
Materiais e métodos
Este foi um subestudo de um estudo randomizado controlado
(RCT) anterior que avaliou a eficácia preventiva de um
programa de treinamento neuromuscular no futebol juvenil
feminino. O desenho geral do estudo e os resultados da
intervenção foram publicados [18,19,41]. O RCT principal
mostrou uma redução significativa de 64% na taxa de lesão do
LCA no grupo de intervenção em comparação com o grupo de
controle [41]. No presente subestudo, os fatores de risco para
lesão aguda do joelho e lesão do LCA foram investigados
prospectivamente na coorte total do estudo (clubes dos grupos
de controle e intervenção). Essa abordagem foi escolhida para
aumentar o poder estatístico das análises e, como resultado,
todas as análises foram ajustadas para pertencer ao grupo. Os
clubes foram recrutados da série feminina Sub-14 a Sub-18 (12
a 17 anos) em oito distritos regionais da Federação Sueca de
Futebol em 2009. A amostra analisada incluiu 230 clubes com
4.556 jogadores: média±SD idade 14,1±1,2 anos, peso 53,3±8,6
kg, altura 163,6±6,7 cm e IMC 19,9±2,5kg/m2. Existem 24
distritos regionais de futebol na Suécia, e acredita-se que a
amostra incluída seja representativa da faixa etária alvo.
Procedimentos e resultados do estudo
Os procedimentos de coleta de dados e as definições usadas seguem as
diretrizes internacionais para vigilância de lesões no futebol
13
Cirurgia de Joelho Traumatol Esportivo Arthrosc
[16,20]. Sessenta e oito fisioterapeutas do estudo e oito médicos do estudo foram recrutados para
servir como suporte médico a todos os clubes e auxiliar os treinadores no registro de dados. Os
dados foram coletados durante uma temporada competitiva completa (1º de abril a 31 de outubro de
2009). A vigilância de lesões incluiu um questionário de base com variáveis do jogador (fatores de
risco intrínsecos), um formulário de atendimento do jogador com variáveis de exposição (fatores de
risco extrínsecos) e um formulário de relatório de lesão. Cada treinador registrou o tempo de jogo
individual (minutos de participação de cada jogador) e as ausências (devido a lesão aguda no joelho
ou outros motivos) para cada sessão de treinamento e partida e enviou o formulário de atendimento
do jogador por e-mail ao fisioterapeuta do estudo e ao centro de estudos cada mês. Se um jogador
teve tempo de jogo adicional com um distrito ou seleção nacional, ou outra equipe dentro do clube,
isso também foi registrado na ficha de atendimento do jogador. A superfície de jogo foi documentada
para cada exposição, como grama natural, grama artificial ou outro (cascalho, interior). Lesões
agudas no joelho foram relatadas pelo treinador o mais rápido possível após o evento ao terapeuta
responsável pelo estudo, que avaliou a lesão pessoalmente e documentou a lesão. Uma lesão aguda
registrável no joelho foi aquela que ocorreu durante o treinamento de futebol organizado ou jogo
por jogo, teve um início súbito e levou o jogador a ser incapaz de participar plenamente de
treinamentos ou jogos por jogo futuros (excluindo contusões) [ Lesões agudas no joelho foram
relatadas pelo treinador o mais rápido possível após o evento ao terapeuta responsável pelo estudo,
que avaliou a lesão pessoalmente e documentou a lesão. Uma lesão aguda registrável no joelho foi
aquela que ocorreu durante o treinamento de futebol organizado ou jogo por jogo, teve um início
súbito e levou o jogador a ser incapaz de participar plenamente de treinamentos ou jogos por jogo
futuros (excluindo contusões) [ Lesões agudas no joelho foram relatadas pelo treinador o mais rápido
possível após o evento ao terapeuta responsável pelo estudo, que avaliou a lesão pessoalmente e
documentou a lesão. Uma lesão aguda registrável no joelho foi aquela que ocorreu durante o
treinamento de futebol organizado ou jogo por jogo, teve um início súbito e levou o jogador a ser
incapaz de participar plenamente de treinamentos ou jogos por jogo futuros (excluindo contusões) [
19]. A gravidade da lesão foi definida de acordo com o número de dias de folga desde a lesão até o
retorno ao treinamento completo e disponibilidade para jogo. A prontidão para voltar a jogar foi
decidida pelo treinador e jogador em conjunto com o profissional de saúde responsável pelo
tratamento/reabilitação. A lesão do LCA foi definida como uma ruptura primária ou recorrente,
parcial ou total do ligamento, isolada ou associada a lesões concomitantes na articulação do joelho.42
]. Jogadores com suspeita de lesão do LCA foram rotineiramente oferecidos exame com ressonância
magnética (MRI). Se alguma informação estivesse faltando ou não fosse clara, o jogador, treinador ou
fisioterapeuta do estudo era contatado para maiores esclarecimentos.
Aprovação ética
O estudo foi aprovado pelo conselho regional de revisão ética em
Linköping (Dnr M197-08). Jogadores e responsáveis deram
consentimento informado individual por escrito.
Análise estatística
O desfecho primário foi a taxa de lesão do LCA, e o desfecho
secundário foi qualquer taxa de lesão aguda do joelho. As taxas de
lesões em jogo versus treinamento, em relva artificial versus grama
natural, e entre a própria equipe dos jogadores versus outras
equipes foram comparadas com uma razão de taxa (RR) e intervalo
de confiança de 95% (CI) ePvalor foi calculado comzEstatisticas [28].
A influência da superfície de jogo nas taxas de lesões
Cirurgia de Joelho Traumatol Esportivo Arthrosc
foi avaliado apenas para treinos e jogos com a própria equipe dos
jogadores. A comparação da distribuição de lesões entre a perna
dominante e não dominante foi feita com uma amostrazteste de
proporções, assumindo uma proporção igual de 0,5. As
comparações de grupos (jogadores lesionados vs. não lesionados,
jogadores com vs. sem exposição com outras equipes) foram feitas
com análise de variância (ANOVA) de uma via para variáveis
contínuas e o teste Qui-quadrado para variáveis categóricas.
A análise do fator de risco foi realizada usando a análise de
regressão de Cox e apresentada como uma taxa de risco (HR) com
IC de 95%, ePvalor foi calculado a partir do teste de Wald. As
covariáveis incluídas na análise dos fatores de risco foram
intrínsecas e extrínsecas. As variáveis intrínsecas foram: índice de
massa corporal (IMC), idade, efeito da idade relativa definido como
nascido na primeira metade do ano civil (sim/não), início da
menarca (sim/não), lesão aguda anterior no joelho ou lesão do
LCA , respectivamente (sim/não), queixas atuais no joelho no início
do estudo (sim/não) e disposição familiar de lesão do LCA entre pais
ou irmãos (sim/não). As variáveis extrínsecas foram: número de
sessões de treinamento por semana, número de jogos por semana,
taxa de exposição ao jogo expressa em horas de jogo/total de horas
de exposição, jogo com outras equipes (sim/não) e exposição à
grama sintética (sim /não). Todas as variáveis contínuas foram
dicotomizadas com base no valor médio da coorte (abaixo ou acima
da média) antes de serem inseridas nas análises. Na primeira etapa,
análises de regressão de Cox de variável individual foram realizadas
para todas as variáveis separadamente, enquanto todas as
análises foram ajustadas para pertencer ao grupo (controle ou
grupo de intervenção) devido à eficácia preventiva previamente
identificada da intervenção [18,41]. Na segunda etapa, as variáveis
comP<0,20 foram então inseridos em uma análise de regressão
múltipla de Cox, novamente ajustando para pertencer ao grupo.
Verificamos os efeitos de interação entre o pertencimento ao grupo
e todas as covariáveis incluídas na análise de regressão múltipla
de Cox e, como nenhum efeito de interação significativo estava
presente (todos os ns), nenhum termo de interação foi incluído nos
modelos finais. A sensibilidade, especificidade e valores preditivos
positivos e negativos na previsão de nova lesão aguda do joelho ou
lesão do LCA foram calculados para variáveis que foram
significativas nas análises de regressão de Cox de variável
individual. Todos os testes foram bilaterais com um nível de
significância deP<0,05. As análises foram feitas usando o IBM SPSS
Statistics for Windows (versão 21.0. Armonk, NY: IBM Corp.)
Resultados
Características e exposição da lesão no joelho
Houve 96 lesões agudas no joelho em 92 jogadores (2,0%
dos jogadores) durante 278.298 horas de futebol (203.662
treinamento; 74.636 partidas). A taxa de lesões agudas no joelho foi
de 0,35/1.000 h, sendo várias vezes maior no jogo por jogo do que
no treinamento (1,09 vs. 0,074/1.000 h, RR 14,74, IC 95% 8,49–25,56,
P<0,001). Vinte e um jogadores (0,5% dos jogadores) sofreram 21
lesões do LCA, resultando em uma taxa de lesão de 0,076/1000 h. A
taxa de lesão do LCA foi quase nove vezes maior no match play em
comparação com o treinamento (0,21 vs. 0,025/1000 h, RR 8,73, IC
95% 3,20–23,86,P<0,001). As características de todas as lesões
agudas do joelho são apresentadas na Tabela1. Como visto na Fig.1
, a proporção de jogadores lesionados tendeu a aumentar com o
aumento da idade.
Própria equipe do jogador e outras equipes
A maioria dos treinos (197.416 h; 97%) e das exposições aos jogos
(67.993 h; 91%) foram registrados com a própria equipe dos
jogadores. Havia 1.194 jogadores (26%) que também tiveram
exposição adicional com outras equipes e eram mais velhos (14,3±
1,2 vs. 14,0±1,2 anos,P<0,001), jogou mais partidas (0,91±0,31 vs.
0,65±0,27 por semana,P<0,001) e treinou com mais frequência (1,41
±0,48 vs. 1,25±0,45 por semana,P<0,001) do que jogadores sem
exposição adicional. Jogadores com exposição adicional sofreram
11 lesões (todas durante as partidas; duas lesões no LCA) quando
jogavam com outras equipes e 14 lesões (13 durante as partidas;
três lesões no LCA) quando jogavam com sua própria equipe. A taxa
de lesões agudas no joelho para esses jogadores foi maior quando
jogavam com outras equipes em comparação com sua própria
equipe (1,66 vs. 0,61/1000 h; RR 2,72, IC 95% 1,22–6,07,P=0,015).
Superfície de jogo e taxas de lesões
As superfícies de treino foram relva natural (166.938 h;
85%), relva artificial (18.185 h; 9%) e outras superfícies
(12.292 h; 6%) e para jogos relva natural (60.622 h; 89%),
relva artificial ( 5800 h; 9 %) e outras superfícies (1571 h; 2
%). Não foram observadas diferenças nas taxas de lesões
agudas no joelho entre relva artificial e relva natural em
treino (0,06 vs. 0,08/1000 h, RR 0,66, 95 % CI 0,09–4,99, ns)
ou jogo (1,03 vs. 1,22/1000 h, RR 0,85, IC 95% 0,37–1,95, ns).
A taxa geral de lesões do LCA não diferiu entre as
superfícies (relva artificial 2; relva 19; ambos 0,08 lesões do
LCA/1000 h, RR 1,00, IC 95% 0,23–4,29, ns).
Fatores de risco para lesão aguda do joelho
Distribuição de lesões no dominante (n=44) e não dominante (n
=46) perna (seis lesões em jogadores ambidestros excluídos da
análise) não diferiu de uma proporção igual esperada (ns). Mais
jogadoras lesionadas relataram início da menarca, eram mais
pesadas e tinham um IMC mais alto do que as jogadoras não
lesionadas (Tabela2). Idade avançada, queixas no joelho no
início do estudo e disposição familiar de lesão do LCA
13
 Cirurgia de Joelho Traumatol Esportivo Arthrosc

tabela 1Características da lesão aguda

Lesões agudas do joelho (n=96) Lesões do LCA
do joelho em jogadoras de futebol
(n=21)
feminino juvenil

Atividade

Treinamento 15 (16%) 5 (24%)

Partida 81 (84%) 16 (76%)
Mecanismo de lesão

Contato 53 (55%) 8 (38%)

Sem contato 43 (45%) 13 (62%)
Dominância de perna

perna dominante 44 (46%) 6 (29%)

perna não dominante 46 (48%) 11 (52%)
jogador ambidestro 6 (6%) 4 (19%)
Gravidade

1–7 dias de ausência 10 (10%) –

8–28 dias de ausência 29 (30%) –
> 28 dias de ausência 57 (59%) 21 (100%)
Superfície

Grama 88 (92%) 19 (91%)

relva artificial 7 (7%) 2 (10%)
Outro 1 (1%) –
Recorrência
Sim 8 (8%) –
situação de lesão

Jogar com equipa própria Jogar com 85 (89%) 19 (91%)

equipa juvenil mais velha Jogar com 5 (5%) 1 (5%)
equipa sénior Diagnósticoa 6 (6%) 1 (5%)

Radiografia 33 (34%) 13 (62%)

ressonância magnética 34 (35%) 17 (81%)
Artroscopia 11 (11%) 6 (29%)
Tratamentob

não cirúrgico 79 (82%) 8 (38%)

Cirúrgico 17 (18%) 13 (62%)

ACLligamento cruzado anterior

aOs diagnósticos relatados (diagnósticos múltiplos por evento de lesão possível) de lesões no joelho foram entorse do
ligamento colateral medial (n=28), entorse capsular (n=26), ruptura do LCA (n=21), luxação/subluxação da patela (n=13),
ruptura do menisco (n=12), entorse do ligamento colateral lateral (n=8), lesão da cartilagem (n=4) e fratura (n=2)

bConforme relatado em até 1 ano de acompanhamento após a lesão

foram significativamente associados a uma taxa aumentada de
lesão aguda no joelho na análise de regressão múltipla de Cox
(Tabela3).
Fatores de risco para lesão do LCA
As lesões do LCA foram mais comuns (P=0,011) no não dominante (
n=11) em comparação com a perna dominante (n=6); quatro lesões
do LCA em jogadores ambidestros foram excluídas desta análise.
Jogadores com lesão do LCA tiveram média de idade mais alta, peso
médio mais alto, IMC médio mais alto,
e lesões do LCA mais comumente relatadas na família do que
jogadores não lesionados (Tabela2). A disposição familiar foi
associada a um aumento da taxa de lesão do LCA na análise de
regressão múltipla de Cox (Tabela4).
Sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivos e
negativos
A sensibilidade de variáveis significativas das análises de regressão de
Cox de variáveis individuais para prever novas lesões agudas no joelho
ou lesões no LCA foi geralmente baixa, variando de 17 a 87%,

13
Cirurgia de Joelho Traumatol Esportivo Arthrosc

4.5 4.2 e a especificidade variou de 26 a 92% (Tabela5). Os valores

4 preditivos positivos variaram de 1 a 4%, e os valores preditivos
Lesão aguda no joelho lesão do LCA
3.5 negativos foram todos≥98%.
% de jogadores lesionados

3.0
3
2.5
2.5
2
Discussão
1.7

1,5 1.4
1.1 1.12 O principal achado neste estudo prospectivo sobre fatores de risco para
0,92
1
0,52 lesão aguda no joelho em jogadoras de futebol feminino juvenil foi que
0,5 0,37
0,07 jogadores com disposição familiar de lesão do LCA tiveram uma taxa de
0
0 lesão do LCA quase quatro vezes maior. Além disso, jogadores mais
12 13 14 15 16 17
Idade velhos, aqueles com queixas no joelho no início da temporada e aqueles
com disposição familiar de lesão do LCA tiveram uma taxa aumentada
Figura 1Proporção de lesões por faixa etária de qualquer lesão aguda no joelho em geral. Não

mesa 2 Características da linha de base e dados de exposição para jogadores não lesionados e jogadores com lesão aguda no joelho ou lesão no LCA

Variável Lesão aguda no joelho lesão do LCA

Não (n=4472) Sim (n=92) Pvalora Não (n=4543) Sim (n=21) Pvalora

Idade média (DP) (anos) 14.1 (1.2) 14,5 (1,3) 0,001 14.1 (1.2) 15,0 (0,9) 0,001
Distribuição etária (anos)
12 272 (6%) 3 (3%) 275 (6%) 0
13 1413 (32%) 20 (22%) 1432 (32%) 1 (5%)
14 1312 (29%) 23 (25%) 1330 (29%) 5 (24%)
15 868 (19%) 27 (29%) 885 (19%) 10 (48%)
16 424 (9%) 11 (12%) 431 (9%) 4 (19%)
17 183 (4%) 8 (9%) 190 (4%) 1 (5%)
Nasceu no primeiro 1741/4472 (39%) 40/92 (43%) ns 1768/4543 (39%) 13/21 (62%) 0,031
semestre, sim Média (DP) 163,6 (6,7) 164,6 (6,2) ns 163,6 (6,7) 165,9 (5,8) ns
altura (cm) Média (DP) peso 53,3 (8,5) 55,2 (7,9) 0,036 53,3 (8,5) 58,2 (8,5) 0,011
(kg) Média (DP) IMC (kg/m2) 19,9 (2,5) 20,4 (2,3) ns 19,9 (2,5) 21.1 (2.3) 0,027
Menarca, sim 3123/4199 (74%) 77/89 (87%) 0,009 3180/4267 (75%) 20/21 (95%) 0,030
Lesão aguda anterior no joelho, sim 360/4315 (8%) 16/92 (17%) 0,002 373 (9%) 21/03 (14%) ns
Lesão anterior do LCA, sim Queixas 38/4316 (0,9%) 1/92 (1,1%) ns 39/4387 (0,9%) 0/21 ns
atuais no joelho, sim Disposição familiar 1052/4315 (24%) 35/92 (38%) 0,003 1082/4386 (25%) 21/05 (24%) ns
Lesão do LCA, sim Exposiçãob 633/4211 (15%) 23/90 (26%) 0,006 648/4280 (15%) 21/08 (38%) 0,004

Número médio (DP) de treinos por semana 1,30 (0,46) 1,40 (0,56) 0,033 1,29 (0,46) 1,40 (0,63) ns
Número médio (DP) de jogos por semana 0,72 (0,30) 0,78 (0,38) ns 0,72 (0,30) 0,84 (0,48) ns
Razão média (SD) de exposição correspondentec 0,26 (0,10) 0,28 (0,17) ns 0,26 (0,10) 0,28 (0,21) ns
Jogo com outro time, simd 1169/4472 (26%) 24/92 (26%) ns 1189/4543 (26%) 21/05 (24%) ns
Exposição de relva artificial, sim 2441/4472 (55%) 47/92 (51%) ns 2476/4543 (55%) 21/12 (57%) ns

ACLligamento cruzado anterior,IMCíndice de massa corporal

aPvalor do teste de significância com ANOVA (variáveis contínuas) ou o teste Qui-quadrado (variáveis categóricas)
bOs dados de exposição são relatados até o primeiro evento de lesão (jogadores lesionados) ou durante toda a temporada (jogadores não lesionados)

cHoras correspondentes/total de horas de exposição

dNúmero de jogadores que jogaram partidas com um distrito ou seleção nacional ou equipe juvenil/sênior mais velha dentro do clube durante a inclusão no estudo

13
 Cirurgia de Joelho Traumatol Esportivo Arthrosc

Tabela 3Fatores de risco para lesão

Análise Variável Razão de risco CI de 95% Pvalor
aguda do joelho com base na análise de
regressão de Cox Passo 1: Análise de variáveis individuaisa

Fatores intrínsecos Idade > 14 anosb 1,97 1.30–2.97 0,001

Nasceu no primeiro semestre, 1.21 0,80–1,83 ns
sim IMC >19,9 kg/m2b 1.53 1,00–2,32 0,048
Menarca, sim 2.19 1.19–4.02 0,012
Lesão aguda anterior no joelho, sim 2.47 1.44–4.23 0,001
Queixas atuais no joelho, sim Disposição 1,98 1.30–3.02 0,001
familiar Lesão do LCA, sim Sessões de 1,96 1.22–3.16 0,005
Fatores extrínsecos treinamento por semana >1,30b 0,92 0,60–1,42 ns
Partidas por semana >0,72b 0,90 0,59–1,38 ns
Taxa de exposição de correspondência > 0,26b,c 0,93 0,61–1,39 ns
Jogo com outra equipa, sim 0,74 0,46–1,19 ns
Exposição a relva artificial, sim 0,74 0,49–1,12 0,150
Etapa 2: análise múltiplade Anúncios

Idade > 14 anosb 1,82 1.13–2.92 0,014

IMC >19,9 kg/m2b 1.26 0,80–1,97 ns
Menarca, sim 1.42 0,73–2,79 ns
Lesão aguda anterior no joelho, sim 1,68 0,94–3,00 ns
Queixas atuais no joelho, sim Disposição 2.06 1.30–3.26 0,002
familiar Lesão do LCA, sim Exposição a 1,87 1.15–3.03 0,012
grama artificial, sim 0,69 0,44–1,06 ns

IMCíndice de massa corporal,ICintervalo de confiança

aTodas as análises ajustadas para pertencer ao grupo (grupo de intervenção ou controle)

bVariável dicotomizada de acordo com a média da coorte abaixo ou acima

cHoras correspondentes/total de horas de exposição

dVariáveis comP<0,20 na análise de variáveis individuais foram inseridos na análise múltipla

diferenças nas taxas de lesões agudas no joelho e LCA foram observadas
ao jogar em grama artificial em comparação com a grama natural.
Disposição familiar da lesão do LCA
As jogadoras de futebol juvenil do sexo feminino que tiveram pais e/ou
irmãos com histórico de lesão do LCA tiveram uma taxa de lesão do LCA
quase quatro vezes maior e uma taxa de lesão aguda do joelho quase
duas vezes maior em geral. Nossos dados prospectivos, portanto,
correspondem aos achados de estudos de caso-controle anteriores,
relatando uma prevalência até nove vezes maior de ruptura do LCA
entre familiares de indivíduos com lesão do LCA em comparação com
indivíduos de controle [12,21,26]. Além disso, em uma série de casos de
673 pacientes submetidos à reconstrução do LCA, aqueles que tinham
um parente de primeiro grau com ruptura do LCA tiveram quase duas
vezes mais chances de sofrer ruptura do enxerto e lesão do LCA
contralateral durante o acompanhamento [5].
Não se pode deduzir do presente estudo por que os
jogadores com disposição familiar estão em maior risco de
lesão do LCA, mas foi sugerido que fatores relacionados ao
aumento do risco de lesão do LCA (como neuromuscular,
características biomecânicas, anatômicas, antropométricas e de
frouxidão articular) podem ser de natureza hereditária [22]. Outra
possível explicação é que fatores genéticos podem contribuir para um
aumento do risco de lesão do LCA.33]. Embora o presente estudo, em
linha com trabalhos anteriores, sugira que a hereditariedade possa ser
incluída como um fator de risco não modificável a ser rastreado em
atletas jovens do sexo feminino, deve-se notar que a disposição familiar
teve baixa sensibilidade como fator predisponente para lesão do LCA.
Assim, a relevância prática para a triagem na população de futebol
feminino juvenil pode ser limitada.
Idade e risco de lesões
Jogadores mais velhos (15 anos ou mais) tiveram uma taxa quase
duas vezes maior de lesão aguda no joelho e uma taxa semelhante,
mas não estatisticamente significativa, aumentada de lesão do LCA.
Uma proporção maior de jogadoras lesionadas (lesão aguda no
joelho e lesão no LCA) também relatou início da menarca, embora o
estado menstrual não tenha sido significativamente associado à
lesão nos modelos de regressão. O estágio puberal já foi associado
ao risco de lesões esportivas, com riscos aumentados

13
Cirurgia de Joelho Traumatol Esportivo Arthrosc

Tabela 4Fatores de risco para lesão do

Análise Variável Razão de risco CI de 95% Pvalor
LCA com base na análise de regressão de
Cox Passo 1: Análise de variáveis individuaisa

Fatores intrínsecos Idade > 14 anosb 4,59 1,77–11,90 0,002

Nasceu no primeiro semestre, 2,60 1.08–6.27 0,034
sim IMC >19,9 kg/m2b 2.40 0,96–6,00 0,063
Menarca, sim 6.68 0,90–49,83 0,064
Lesão aguda anterior no joelho, sim 2.05 0,60–6,97 ns
Queixas atuais no joelho, sim Disposição 1.02 0,37–2,79 ns
familiar Lesão do LCA, sim Sessões de 3.57 1,48–8,62 0,005
Fatores extrínsecos treinamento por semana >1,30b 0,75 0,29–1,93 ns
Partidas por semana >0,72b 0,92 0,37–2,26 ns
Taxa de exposição de correspondência > 0,26b,c 0,79 0,33–1,88 ns
Jogo com outra equipa, sim 0,61 0,22–1,72 ns
Exposição a relva artificial, sim 0,86 0,36–2,06 ns
Etapa 2: análise múltiplade Anúncios

Idade > 14 anosb 2.49 0,82–7,51 ns

Nasceu no primeiro semestre, 1,66 0,63–4,43 ns
sim IMC > 19,9 kg/m2b 1,56 0,61–3,99 ns
Menarca, sim 3.11 0,37–26,45 ns
Disposição familiar Lesão do LCA, sim 3,82 1.56–9.39 0,003

ACLligamento cruzado anterior,IMCíndice de massa corporal,ICintervalo de confiança

aTodas as análises ajustadas para pertencer ao grupo (grupo de intervenção ou controle)

bVariável dicotomizada de acordo com a média da coorte abaixo ou acima

cHoras correspondentes/total de horas de exposição

dVariáveis comP<0,20 na análise de variáveis individuais foram inseridos na análise múltipla

Tabela 5Sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivos e negativos de variáveis para prever nova lesão aguda do joelho ou lesão do LCA

Lesão aguda no joelho (%) Lesão do LCA (%)

Especificidade de Sensibilidade PPV VPL Sensibilidade Especificidade PPV VPL

Idade > 14 anos 50 67 3 98 71 67 1 > 99

IMC >19,9 kg/m2 55 56 3 98
Menarca 87 26 3 99
Lesão aguda anterior no joelho 17 92 4 98
Queixas atuais no joelho Disposição 38 76 3 98
familiar Lesão no LCA Nasceu no 26 85 4 98 38 85 1 > 99
primeiro semestre 62 61 1 > 99

ACLligamento cruzado anterior;IMCíndice de massa corporal,PPVvalor preditivo positivo,VPLvalor preditivo negativo

observado nos estágios 4 e 5 de Tanner em comparação com os estágios
1 e 2 [30]. Uma diminuição no controle neuromuscular sobre o joelho
para atletas do sexo feminino com maturação tem sido sugerida. Por
exemplo, Hewett et al. [23]. mostraram que atletas do sexo feminino no
final da puberdade ou pós-puberdade (estágios 4 e 5 de Tanner, idade
média de 15,5 anos) tiveram maior movimento medial do joelho em um
teste de salto vertical em comparação com puberdade precoce (estágios
2 e 3 de Tanner, idade média de 12,6 anos) e mulheres pré-púberes
(estágio 1 de Tanner, idade média de 11,5 anos). Além disso, as meninas
demonstram pior neuromuscular
adaptações às mudanças musculoesqueléticas que acompanham a
maturação do que os meninos [23], possivelmente explicando a taxa
aumentada observada de lesão aguda do ligamento do joelho em
mulheres na puberdade tardia e pós-púberes. Da mesma forma,
ginastas de elite artística pós-menarca (idade média de 19,1 anos), em
comparação com atletas pré-menarca (idade média de 11,6 anos),
exibem maior ângulo máximo de abdução do joelho e momento de
abdução do joelho durante um teste de drop jump com uma perna [25].
Anteriormente, maiores ângulos e momentos de abdução do joelho
também foram associados ao risco futuro de lesão do LCA [24].

13

Dominância da perna e risco de lesão
Uma maior prevalência de lesão do LCA foi observada na perna não
dominante (apoio), o que é semelhante aos achados em um estudo
retrospectivo anterior em jogadoras de futebol (idade média na
lesão 20,4 anos), onde 68% das lesões sem contato do LCA
ocorreram para a perna não dominante [6]. Foi levantada a
hipótese de que as atletas femininas podem ser mais dominantes
nos membros do que os homens, mostrando, por exemplo, uma
maior prevalência de desequilíbrios laterais na força muscular e na
cinemática articular.31]. Pode-se então especular que diferenças no
controle neuromuscular entre os membros, ou uma maior
exposição a padrões de carga unipodal de alto risco no membro
não dominante (por exemplo, durante o arremesso ou passe, ou
durante manobras de corte) podem contribuir para um risco
aumentado de lesões .
Lesão anterior e queixas atuais
Em jogadoras de elite do sexo feminino, lesão anterior do LCA foi
associada a uma taxa de lesão do LCA cinco vezes maior [10].
Apenas 0,9% da nossa amostra de estudo relatou uma lesão
anterior do LCA no início do estudo, e nenhum no grupo com lesão
subsequente do LCA e, portanto, não foi possível concluir sobre a
lesão anterior do LCA como fator de risco neste estudo. No entanto,
uma proporção maior de jogadores com lesão aguda anterior no
joelho, bem como queixas atuais no joelho, no início do estudo, foi
observada em jogadores que sofreram uma lesão aguda no joelho
durante a temporada. Lesões anteriores no joelho e menor função
relacionada ao joelho e presença de sintomas no início do estudo,
com base na pontuação de lesões no joelho e osteoartrite (KOOS),
também foram relatadas anteriormente como preditivas de novas
lesões no joelho em jogadoras de futebol adolescentes [7,39]. No
entanto, de acordo com o último estudo [39], a sensibilidade em
prever futuras lesões agudas no joelho foi baixa (17%) e com um
valor preditivo positivo de apenas 4%.
Fatores extrínsecos e risco de lesão
A taxa de lesão do LCA foi quase nove vezes maior e a taxa geral de
lesão aguda do joelho 15 vezes maior, em jogos por jogo em
comparação com o treinamento. Isso está de acordo com estudos
anteriores [4,9,14,15,17,27,43] e mostra o maior risco envolvido no jogo
de futebol. Digno de nota é que a lesão do LCA foi uma ocorrência rara
em nossa população de jogadoras de futebol feminino juvenil, afetando
menos de 0,5% de todas as jogadoras em uma temporada, com 0,28 e
0,67% nos grupos de intervenção e controle, respectivamente [41].
Nossas descobertas são semelhantes às relatadas anteriormente no
futebol juvenil feminino norueguês (idade média de 15,4 anos), onde 11
das jogadoras de 2020 (0,5%) sofreram uma ruptura do LCA durante
uma temporada [38] e onde 10 das 11 lesões do LCA ocorreram em
partidas. Isso sugere que as lesões do LCA não são uma epidemia no
futebol feminino juvenil
13
Cirurgia de Joelho Traumatol Esportivo Arthrosc
e que o treinamento de futebol é uma atividade de baixo risco do
ponto de vista da lesão no joelho. A incidência da temporada de
lesão do LCA no futebol feminino sênior de elite é
consideravelmente maior (3-6%) [43], indicando que o risco
aumenta com a idade e níveis mais altos de jogo.
A exposição à superfície de relva artificial não foi um fator de
risco para lesão aguda do joelho ou lesão do LCA no presente
estudo. Um estudo anterior em jogadores de futebol feminino
juvenil não mostrou nenhuma diferença geral nas taxas de lesões
entre relva artificial e relva, enquanto os subtipos de lesão lesões
no joelho e lesões ligamentares foram mais comuns em relva
artificial [38]. A incidência de lesão do LCA, no entanto, não foi
estatisticamente significativa entre as superfícies, embora limitada
por uma amostra muito pequena (três na grama, quatro na grama
artificial). Outro estudo de futebol adolescente de meninos e
meninas não mostrou diferença nas taxas de lesões no joelho entre
relva artificial e grama [36]. Outros estudos de jogadores de futebol
universitários masculinos e femininos descobriram que as taxas de
lesão do LCA foram menores em relva artificial em comparação com
relva natural [14,15], ou similar entre superfícies [29]. Embora o
presente estudo, e a maioria dos outros estudos anteriores, sugira
que a grama artificial é uma superfície de jogo de futebol segura
(igual à grama natural) do ponto de vista da lesão ligamentar do
joelho, mais informações sobre a influência da superfície de jogo,
das condições climáticas e da superfície do sapato interação, e o
risco de lesão no joelho é justificado.
Finalmente, tem sido uma preocupação que jovens
jogadoras talentosas que jogam partidas adicionais com
outras equipes além de sua própria equipe, por exemplo,
com a equipe principal do clube [35] ou com seleções
nacionais, são mais propensos a sofrer uma lesão aguda no
joelho. Um quarto dos jogadores do presente estudo
tiveram exposições a outras equipes, eram mais velhos e
jogavam mais partidas do que aqueles que jogavam apenas
com seu próprio time. Eles também tiveram um aumento
na taxa de lesões ao jogar com outras equipes além de sua
própria equipe. No entanto, a proporção de jogadores
lesionados não foi diferente entre aqueles que jogaram
com outras equipes e aqueles que não jogaram, e a
exposição ao match play com outras equipes não foi
associada a lesão aguda do joelho ou lesão do LCA nos
modelos de fatores de risco. Além disso, nenhuma
associação entre a carga semanal de sessões de
treinamento e jogos, ou a proporção de jogo e exposição de
treinamento e risco de lesão no joelho foi encontrada neste
estudo.8]. Em contraste, Soligard et al. [37] relatou que
jogadores altamente qualificados tiveram uma taxa geral
de lesões mais alta do que jogadores pouco qualificados, e
os autores especularam que esses jogadores estão mais
envolvidos nas partidas e mais propensos a desarmes e
jogos sujos, o que pode aumentar o risco de lesões. No
entanto, nenhum detalhe sobre exposições com outras
equipes foi apresentado
Cirurgia de Joelho Traumatol Esportivo Arthrosc
nesse estudo, e a comparação direta com nossos achados é,
portanto, difícil. Claramente, mais pesquisas sobre a influência do
treinamento e da carga de jogo, incluindo exposições com times
juvenis e times seniores mais velhos, e o risco de lesões são
necessárias antes que recomendações sólidas possam ser feitas.
Nesse ínterim, parece razoável limitar a exposição ao match play
com times juvenis mais velhos e times seniores para meninas
jogando futebol, dada a maior taxa de lesões observada durante
essas exposições adicionais.
Pontos fortes e limitações do estudo
Alguns pontos fortes do presente estudo incluem a grande amostra
envolvendo mais de 4.500 participantes e o registro individual do tempo
de jogo sem dados faltantes para os clubes analisados. Além disso, o
suporte médico fornecido por meio do estudo permitiu o exame rápido
e qualificado de lesões por praticantes de medicina esportiva
experientes, incluindo uma política liberal para encaminhamento de
ressonância magnética e, portanto, é improvável que quaisquer lesões
do LCA tenham sido supervisionadas.
Este estudo também tem algumas limitações. As baixas taxas
sazonais de lesões do LCA e lesões agudas no joelho significam que
algumas análises sofrem de falta de energia. Como regra geral, 10
eventos de resultado por variável preditora (EPV) são frequentemente
recomendados para a regressão de Cox, embora também tenha sido
sugerido que modelos com 5-9 EPV possam ser suficientes [40]. Nos
modelos de regressão múltipla de Cox, tivemos 3,5 VPE para lesão do
LCA e 11,5 VPE para lesão aguda do joelho, e os resultados do modelo
de fator de risco de lesão do LCA devem ser interpretados com cautela.
Para aumentar o poder estatístico neste estudo, e como procedimentos
usados em estudos semelhantes anteriores [37–39], incluímos também
o grupo de intervenção equipas/jogadores do RCT original [41]. Como
resultado, todas as análises de fatores de risco foram ajustadas para
pertencer ao grupo e também verificamos a interação entre pertencer
ao grupo e todas as variáveis preditoras incluídas nos modelos
múltiplos (todas eram ns). Mesmo assim, é provável que a intervenção
do treinamento neuromuscular tenha influenciado outros fatores de
risco potenciais não incluídos no presente estudo, como o controle
neuromuscular, e esses fatores também podem se correlacionar com
nossas variáveis de fator de risco medidas. Como discutido
anteriormente, o controle neuromuscular sobre o joelho varia com o
estado de maturação em atletas do sexo feminino.23,25] e está
relacionado ao risco de lesão no joelho [24] e, portanto, um estudo
prospectivo de tamanho suficiente em uma amostra de atletas que não
receberam nenhuma intervenção teria sido ideal.
Conclusão
Este estudo prospectivo em jogadoras de futebol feminino juvenil
mostrou que a disposição familiar de lesão do LCA, idade avançada
(15 anos ou mais) e ter queixas no joelho no início da temporada
foram fatores que predispuseram a um aumento
risco de lesão aguda no joelho. Embora os valores preditivos tenham sido
baixos, esses fatores podem ser usados na triagem de atletas para direcionar
intervenções preventivas.
AgradecimentosAgradecemos a todos os treinadores e jogadores
que participaram do estudo, bem como aos terapeutas e médicos
do estudo que constituem o suporte médico às equipes. O
professor Per Renström, MD, PhD, a Sra. Annica Näsmark, PT, e a
Sra. Anneli Gustafsson, da Associação Sueca de Futebol (FA),
agradecemos a ajuda nos estudos. Isam Atroshi, MD, PhD, Philippe
Wagner, MSc, e Henrik Magnusson, MSc, são reconhecidos por sua
contribuição ao RCT original. O estudo foi apoiado financeiramente
pela Federação Sueca e pela Folksam Insurance Company. Esta
pesquisa também recebeu subsídios do Centro Nacional Sueco de
Pesquisa em Esportes e do Hospital Hässleholm.
Conformidade com os padrões éticos
Conflito de interessesOs autores declaram não haver conflito de
interesses.
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