Beatriz Machado de Almeida

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Resumo de Endocrinologia
Mas, o que está relacionado ao que você ingere e ao

Endocrinologia que você gasta é muito mais complexo do que na

matemática.

Exemplo: Se você tem uma ingesta calórica, será que

OBESIDADE – AULA 1 uma caloria pra você é a mesma que para uma outra
pessoa? Teoricamente, sim. Mas cada organismo não
Conceito como doença clínica, fisiopatologia,
funciona igual. Então, não dá para comparar o que uma
diagnóstico e tratamentos disponíveis.
pessoa come com outra pessoa. Existem muitas variáveis.

EVOLUÇÃO DE PREVALÊNCIA GLOBAL DA OBESIDADE A obesidade é uma doença? Sim! Mas ela é multifatorial.
Ou seja, são vários fatores que estão impactados nesta
doença.

FATORES AMBIENTAIS
Estamos comendo mais e gastando menos energia. Ou
seja, o ambiente está contribuindo para esse fator.
Inclusive, já se sabe que muitos plásticos podem estar
envolvidos com algum contaminante que pode
influenciar. Saiu uma pesquisa recente que pode existir
um hormônio relacionado à obesidade, mas isso ainda
está em pesquisa.
• O gráfico mostra que a obesidade vem aumentando
ao longo dos anos, e que houve um aumento maior
FATORES GENÉTICOS
a partir de 1980.
• A obesidade é mais prevalente nas mulheres, Existem pessoas que chegam ao consultório acima do
enquanto o sobrepeso é maior em homens. peso e que realmente não come. Sabe-se, então, que
• O dado do ministério da saúde de 2019 mostra que tem algum valor genético impactante.
20% da população adulta no Brasil tem obesidade. Quanto mais obeso a pessoa é, provavelmente, mais
preponderante é o fator genético.
PREVALÊNCIA DA OBESIDADE NO B RASIL A fisiopatologia da obesidade é complexa porque, além
do ambiente, vai se descobrindo outras coisas. Um
Aumento de 67,8% nos últimos 13 anos. exemplo é a sensação de prazer. Muitas vezes, a pessoa
Crescimento de 84,2% entre adultos de 25 a 34 anos. come não por sentir fome ou ansiedade, mas pela
Acometimento maior entre as mulheres de 20,7%. sensação de prazer que a comida trás.
Mais prevalente na população de baixa escolaridade
O intestino também tem outro papel: Será que a
PREVALÊNCIA DO EXCESSO DE PESO NO BRASIL quantidade que se come é a mesma que se absorve?
Será que se absorve calorias em quantidades diferentes
Atinge 55,7% da população adulta. entres as pessoas? Muitos acreditam que a flora intestinal
Aumento de 30,8% nos últimos 13 anos, também tenha um papel importante. Será que obeso tem
principalmente na faixa etária entre 18 e 24 anos. a flora intestinal mais inflamatória pelos hábitos de vida?
O crescimento foi de 21,7% entre os homens e de 40% Ou será que não? Existem trabalhos feitos sobre
nas mulheres. transplante fecal que parece está funcionando. Mas
A prevalência da obesidade na população de baixa ainda tem muita coisa para evoluir.
escolaridade pode ser por dois motivos: informação e
acesso a tratamento. MÚLTIPLOS SINAIS HORMONAIS INTERPRETADOS PELO SNC
1/5 da população adulta é obesa, no entanto, mais
INFLUENCIAM O APETITE – PROVA
da metade da população está acima do peso.

Pâncreas: Amilina, insulina, polipeptídio.

FISIOPATOLOGIA
Tecido adiposo: Leptina, adiponectina, resistina.
Hormônios do trato digestivo: GLP-1, grelina, oxm, pyy,
Ingestão calórica + Gasto energético → Aumento do peso
cck.
corporal.

Você vai ganhar peso se você comer mais do que o seu × Integração de sinais homeostáticos da saciedade:
organismo gasta. Ou, você vai perder peso, se comer No hipotálamo, tem o núcleo arqueado e núcleo
menos do que seu organismo gasta. paraventricular. Núcleo arqueado tem 2 tipos de
neurônios: AGRP/NPY e o POMC/CART.
 Beatriz Machado de Almeida
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Resumo de Endocrinologia
 Tudo que estimular o AGRP/NPY vai estimular a comer.
É um orexígeno. Quando ele for inibido, vai fazer com
EXPECTATIVA DE VIDA REDUZ COM AUMENTO DO IMC
que não se coma.
 Tudo que estimular a POMC/CART vai estimular a
saciedade. Um exemplo de medicamento que
estimula a POMC/CART é o Saxenda ou Victoza, uma
das funções dele é fazer com que a pessoa tenha
menos vontade de comer, sem mudar tanto o humor.
Então, tudo que bloqueia a POMC/CART tem a
tendência maior de levar a pessoa a comer.

LEPTINA
Hormônio produzido pelo tecido adiposo. Estimula a ▪ IMC normal: quase 80% de chance de alcançar 70
POMC (saciedade) e bloqueia a NPY (fome). É um anos.
hormônio anorexígeno. ▪ IMC entre 35-40 kg/m2: quase 60% de chance de
alcançar 70 anos.
Certos estudos mostraram que obesos tem mais ▪ IMC entre 40-50 kg/m2: quase 50% de chance de
resistência à leptina, onde ela não age como deveria. alcançar 70 anos.
Apesar de existir causas secundárias à obesidade, grande
parte é multifatorial.
CONSEQUÊNCIAS PSÍQUICAS DA OBESIDADE
Existe uma causa que é por deficiência do gene da
leptina. E, nesses pacientes, que são raríssimos, que são • Discriminação educativa, laboral e social
muito obesos, quando tratados com leptina perdem peso. • Preconceito e isolamento social
× Neurocircuitos envolvendo a regulação da • Perda de autoestima e depressão
alimentação: PROVA
OBESIDADE ESTÁ ASSOCIADA A MÚLTIPLAS COMORBIDADES

INSULINA
Hormônio anorexígeno. Estimula a POMC e bloqueia o
NPY.

GRELINA
Estimula o apetite. Estimula NPY e bloqueia POMC. É
orexígeno. Um dos exemplos é a cirurgia metabólica,
onde se tira parte do tubo gástrico, que é a parte que mais
produz grelina.
A obesidade está associada a múltiplas comorbidades.
São elas: diabetes, pré diabetes, risco para hipertensão,
GLP 1
apneia do sono, risco de câncer de endométrio, câncer
Produzido no trato gastrointestinal. Estimula POMC. Age de mama.
também no NTS. É anorexígeno. Outra ação é diminuir a
motilidade/esvaziamento gástrico, fazendo com tenha No consultório, a maioria dos pacientes obesos do sexo
uma sensação maior de saciedade. masculino se queixa da pouca libido sexual, e quando
dosa a testosterona, realmente está mais baixa. E na
Medicamentos que estimulam o GLP1 são: Saxenda, mulher, o excesso de peso leva também a alterações
Ozempic (que é para diabetes, mas é usado também hormonais importantes, podendo levar a uma
para perda de peso). O GLP1 hormônio produzido no infertilidade.
estômago e intestino proximal, quando come age
produzindo saciedade, só que ele é quebrado por uma
enzima DTP4, fazendo com que o efeito passe logo. PREVALÊNCIA DE COMORBIDADES CRESCE COM O IMC

Qual é o raciocínio? Usar um hormônio fabricado que não

seja clivado por essa enzima, agindo de forma mais
prolongada.

Efeitos colaterais: náuseas, sensação de indigestão. Isso

porque, existe também a ação de diminuição do
esvaziamento gástrico.
 Beatriz Machado de Almeida
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Resumo de Endocrinologia
Quanto maior o índice de massa corpórea, maior o risco ❖ Aspectos psicológicos (mudanças na vida nesse
de comorbidades, apesar da dislipidemia fugir um pouco período);
disso, por ter uma carga genética mais importante. O ❖ Investigação de tratamentos anteriores e seus
câncer também está relacionado. resultados;
❖ Sintomas sugestivos de doenças endócrinas e outras
DIAGNÓSTICO DE OBESIDADE patologias;
❖ Uso de medicamentos (medicamento para
depressão, anticoncepcional);
❖ Presença de fatores de risco associados.

Quanto mais velho vai ficando, menor o metabolismo.

Cada ano que passa, vai precisando de menos comida.

É necessário saber o máximo de peso em que o paciente

chegou. Pois, o hipotálamo é um centro regulador do
apetite, da fome, do metabolismo. Toda vez que se chega
num alto peso, ele vai interpretar como se fosse o seu
peso normal. Por isso, é necessário deixar claro para o
paciente que, mais importante que perder peso, é não
recuperar o peso.
DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO DA OBESIDADE
Artigo recomendado
▪ IMC + Circunferência abdominal pelo professor que fala
▪ RNM sore vários tipos de
▪ TC dietas, atividades físicas,
▪ Pregas cutâneas medicamentos, cirurgia
▪ USG bariátrica. É um artigo
▪ DEXA de revisão da Endocrine
▪ Bioimpedânciometria: muito usada, ela consegue dar Society (EUA).
o IMC e a evolução do paciente.
▪ Calorimetria indireta TRATAMENTO
No ambulatório de endócrino, não se pode deixar de A primeira coisa ao tratar a obesidade que precisa ser
medir a circunferência abdominal de nenhum paciente. dita ao paciente é, por exemplo: falar para uma pessoa
que mede 1,60 e pesa 150 quilos que ela precisa perder
Qual a circunferência abdominal aceitável? Depende da
80 quilos. Isso traumatiza a pessoa. O importante é mostrar
Sociedade.
que quando ela perde 5 a 10 % daquele peso, tem um
 Mulher: EUA 80 cm, OMS 88 cm impacto significativo no dia a dia dela.
 Homem: EUA 94 cm, OMS 102 cm
Portanto, a primeira meta é perder 5 a 10% do peso desse
Avaliar o quanto de gordura e de músculo o paciente está paciente. Isso vai fazer com que estimule o paciente a
perdendo é muito importante, pois se o músculo cai muito, acreditar que ele consegue perder de peso.
o metabolismo vai cair também, dificultando a
manutenção peso. A bioimpedância também permite PERDER PESO MELHORA COMORBIDADES
avaliar o percentual de gordura e músculo de cada
membro, podendo avaliar distrofia.

AVALIAÇÃO DO OBESO

❖ Momento do início de ganho de peso e seu curso

clínico;
❖ Quantos Kg ganhou? Qual foi seu máximo de peso?
❖ Fatores desencadeantes e de manutenção
(casamento, gestação);
❖ Hábitos nutricionais (É equilibrada? Carboidratos, Benefícios de perder 5-10% do peso:
proteínas, lipídeos? Come muito na hora da comida Reduz o risco de DM2.
ou fora do horário? Ou vai fazer prova no outro dia e Reduz fatores de risco CV.
come tudo que ver pela frente na noite anterior? Não Melhora do perfil lipídico.
come muito...); Melhora pressão arterial.
❖ Atividade física e estilo de vida; Melhora apneia obstrutiva do sono.
Melhora da qualidade de vida.
 Beatriz Machado de Almeida
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Resumo de Endocrinologia
Qual é a melhor dieta? Não existe! A melhor dieta é Além de
aquela que você consegue fazer. Low carb, fat carb, 3) Falha em perder peso com tratamento não
jejum intermitente... a dieta certa é aquela que o farmacológico. A história prévia de falência com
paciente se identifica. E exercício? Depende! Se for uma tentativa de dieta com restrição calórica é
pessoa que tem uma massa muscular muito baixa, é suficiente.
necessário estimular esse ganho para ter uma boa
resposta na perda de peso. O ideal é misturar o aeróbico É interessante perguntar se já usou algum medicamento
com o anaeróbico. Mas, o bom mesmo é fazer! para saber se teve ou não eficácia.

Agora, se iniciou um tratamento medicamentoso, no

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
máximo 3 meses depois o paciente não perdeu 5% do
A equipe multidisciplinar é imprescindível no tratamento peso... Na prática, se o paciente não perdeu de 2 a 5
para perda de peso. É constituída por: Médico, psicólogo, quilos no primeiro mês, o professor recomenda parar a
nutricionista, enfermeira, assistente social, fisioterapeuta. medicação. Pois, é um sinal que ele não é um bom
respondedor.

ABORDANDO BARREIRAS À PERDA DE PESO

MEDICAMENTOS APROVADOS NO BRASIL PARA OBESIDADE

× Mostre empatia.  Sibutramina → 10 a 15mg ao dia.

× Enfatize o sucesso sobre o fracasso.
É um medicamento permitido no Brasil, embora seja
× Fortaleça a auto eficácia.
proibido na Europa e nos EUA. Isso porque, em paciente
× Identifique as barreiras a serem modificadas.
com alto risco cardiovascular, aumenta o risco de AVC. A
× Desenvolva um plano de ação.
sibutramina atua na POMC no SNC, através da
noradrenalina, serotonina.
E Medicamento? Não existe um remédio ideal. Mas, um
remédio bem indicado, que leve risco x benefício pode  Orlistate → 120 mg 03 vezes ao dia.
ajudar muito. Pois, um paciente, por exemplo, que não
consegue diminuir a quantidade de alimento que fica Atua no TGI, inibe 30% da gordura que se come. Usar no
ansioso, taquicárdico, porque o organismo dele está paciente que não come muita gordura não faz muito
acostumado com a grande quantidade de comida. sentido. Alguns pacientes não toleram, causando
Quando se usa um determinado medicamento, o incontinência nas fezes.
paciente come menos, o organismo acostuma com
aquela pequena quantidade, e depois de um tempo
suspende a medicação. Muitos pacientes usam
medicamentos de forma intermitente. Exemplo: pesa 120,
chega a 85 kgs, suspende. Caso chegue a 87, usa mais 15
dias do medicamento.

COMBATENDO A OBESIDADE

 Liraglutida → 3 mg/dia (iniciado com 0,6mg e

aumento semanal de 0,6 mg/dia até 3 mg).

Tem o nome comercial de saxenda ou victoza. O uso dela

é por ajuste de doses: 0,6 – 1,2 – 3,0 mg. Tem pacientes
que vão responder bem, outros não. O maior efeito
colateral são as náuseas. Tem boa resposta em pacientes
que ganharam peso pós cirurgia bariática.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

CRITÉRIOS PARA O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Deve-se estabelecer o grau de obesidade estando

indicado o tratamento medicamentoso quando: PROVA.

1) IMC maior ou igual a 30kg/m² OU

2) IMC maior ou igual a 25 ou 27 kg/m² na presença
de comorbidades (dependendo do
medicamento)
 Beatriz Machado de Almeida
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Resumo de Endocrinologia
Essa imagem mostra um estudo dos primeiros seis meses Medicamentos off label são aqueles medicamentos
de pacientes que fizeram dieta, exercício e usaram usados para perda de peso, embora não tenha indicação
sibutramina. Muitos perderam peso. Já aqui, um grupo para isso.
continua usando sibutramina e o outro placebo. Veja
como é notório a ganha de peso nos pacientes que Exemplo:
param de usar o medicamento. O paciente que usa  Fluoxetina: indicado para TPM, compulsão alimentar
sibutramina pode usar o medicamento por um bom mas pode levar a perda de peso para pacientes que
tempo, até com 2 anos naquele paciente que não tem tenha essa compulsão. Alguns pacientes falam que
contraindicação. deixam mais sonolento. O problema é que paciente
não consegue manter após seis meses, após isso, o
uso não é indicado.
 Topiramato: É um remédio usado para enxaqueca,
anti-convulsivante. Nos EUA é usado para perder
peso. É bom para aquelas pessoas que tem
enxaqueca e é compulsiva. Os grandes problemas;
não pode engravidar, e em alguns pacientes ele
lentifica o raciocínio.
 Bupropiona com Naltrezona: A bipropiona é um
dopaminérgico. A naltrezona é muito usado para
parar de beber, é um opióde.
Esse é o estudo que tirou o sibutramina de circulação em
 Lisdexanfetamina: usado para compulsão
vários países. Nesse estudo, não houve diferença de
alimentar.
mortalidade, mas, em relação ao desfecho primário que
é AVC, IAM houve sim, uma serie de diferenças.
CIRURGIAS
Prof: Se me perguntar se passo sibutramina para meus
pacientes? Para alguns, sim. Não passo para paciente
jovem e diabético.

PERGUNTAS QUE PODEM CONSTAR NA PROVA

Critérios para tratamento medicamentoso?

Quais são os medicamentos indicados para obesidade
(label, não os off label)?

APROVADOS NO BRASIL APÓS 2016

Derivação gástrica em Y – de – Roux(DGYR):

× Pouch pequeno (30 a 40 ml)
 Anorexígenos catecolaminérgicos: Fenproporex, × Alça alinetar (de roux) 100 cm
Mazinbol, Anfepramona. Em alguns pacientes eles × Alça bilepancreática 60 cm
têm um efeito razoável. Embora tenha um dispositivo × Alça comum longa
de segurança que só pode ser usado três vezes, mais
que isso, pode causar risco de dependência. Gastrectomina vertical (GxV):
 Locarsserina foi retirada do brasil e dos EUA porque × Remoção de 80% da câmara gastrica (fundo)
aumentou o risco em 0,6 % de câncer. Mas ainda não Banda Gástrica ajustável (BGA):
se sabe se foi devido a ela. × Fixação de uma cinta de silicone na parte interna no
cândia
× Fixação de um portal na musculatura abdominal
MEDICAMENTOS DE USO OFF LABEL

Derivação bilepancreática à duodenal (DBP):

× Gastrectomina vertical
× Alça alimentar de 250 cm
× Alça bilepancreátic longa
× Alça comum 75-100 cm
 Beatriz Machado de Almeida
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Resumo de Endocrinologia

INDICAÇÕES PARA CIRURGIA BARIÁTRICA NA OBESIDADE

PROVA

1) Idade de 18 a 65 anos. 16 pode em determinados

casos.
2) Insucesso na perda ou manutenção de peso
apesar dos cuidados médicos apropriados há
pelo menos 02 anos.
3) IMC maior do que 40kg/mg² ou maior do que 35
kg/m² associados à comorbidades.

Os pacientes somem do acompanhamento após a

cirurgia bariátrica, muitas vezes, só aparecem quando
recuperam o peso.
 Beatriz Machado de Almeida
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Resumo de Endocrinologia
Para fazer o diagnóstico, o exame laboratorial teria que ter:
DISFUNÇÃO TIREOIDIANA - TSH baixo e T3/T4 livre baixos também. OU
- T4 livre baixo e TSH inapropriadamente normal.

Eu estou querendo dizer que, toda vez que baixa T4 livre e T3

HIPOTIREOIDISMO – AULA 2 livre automaticamente eu perco aquela alça de feedback negativo.
Se isso acontece, o organismo interpreta que precisa fazer o
Foi feita uma avaliação na qual mostrou a prevalência do estímulo de liberação de TSH. Se esse TSH não se eleva - não
hipotireoidismo: Hipotireoidismo (4,6%). Subclínico: 4,2%. quer dizer que ele vai estar baixo - pode ser um sinal de problemas
Diagnosticado: 1-2% estímulo de produção.
O diagnóstico é composto por achados clínicos e
Nesse caso, o exame laboratorial apresenta: TSH baixo, T3 livre
alterações laboratoriais correspondentes (confirmação).
e T4 livre baixos. Mas quando se tem esses resultados é mais
 O hipotireoidismo é a carência do hormônio provável que seja erro de laboratório, pode-se outro teste ou troca
tireoidiano. de laboratório.

FISIOLOGIA PRIMÁRIO
Duas tirosinas (aminoácidos) acoplados ou ligados ao Causas mais comuns: Tireoidite crônica autoimune,
iodo, seja ele em 3 ou 4 sítios, terá como resultado o T3 Tireoidite subaguda, Tireoidite pós-parto, deficiência de
(triiodotironina) e/ou T4 (tiroxina). E quem faz a iodo, excesso de iodo, cirurgia tireoidiana, irradiação
organificação do iodo é a tireoperoxidase. externa, doenças infiltravas, drogas, agenesia ou disgenesia
tireoideana.
O eixo de controle da tireoide
No primário há o acometimento direto na glândula tireoide.
O TRH produzido pelo Automaticamente terá uma baixa no T3 e T4 livre. Perdendo o
hipotálamo é o efeito sistêmico dessas substâncias e a alça de feedback. Espera-se
estimulador e liberador que aumente o TSH.
do TSH na hipófise.
HASHIMOTO
O TSH é um hormônio
tireoestimulante que É muito prevalente. Causada por Linfócitos T que fazem lesões
vai ter um efeito trófico citotóxicas diretas na glândula. Causada por uma
de crescimento e autoimunidade que leva a autoagressão na tireoide.
produção hormonal na
Tem uma diminuição de T3/T4 livre e aumento de TSH.
tireoide. Por sua vez,
agora a tireoide vai
Deve ser feita a dosagem de tireoglobulina ou
produzir T3 livre e T4 tireoperoxidase (Anti-TPO). Essas enzimas estão na porção
livre que vão ter efeito em todo o organismo e irão fazer apical da célula, em tese, eu não tenho contato delas com a
a alça de feedback negativo. parte vascular (parte basal). Para que elas venham de
encontro ao sistema imunológico, eu preciso ter lise celular.
A alça de feedback negativo ou retroalimentação
Após esse encontro, eu tenho os LT descobrindo essa glândula,
negativa é devido ao próprio produto que o hormônio que começa a expor epítopos que não estariam expostos para
desencadeia no organismo sinalizando para fazer um alto gerar imunidade linfocitária.
controle e não ter excesso de produção. Ou seja, o TSH
estimula a glândula tireoide a produzir T4 e T3, que terão Eu posso ter o anticorpo Anti-tireoglobulina (TPO), TRAB e
seus efeitos sistêmicos e realizarão a alça de feedback tireoperoxidase.
negativo, controlando a produção.
OBS: Anti-TPO isolada não é sinal de doença, e sim de que
houve uma destruição celular.
SITUAÇÕES DE HIPOTIREOIDISMO
Se uma pessoa tiver uma alteração discreta no TSH, T3/T4 livre
CENTRAL normais e TPO positivo; e outra pessoa com as mesmas
características, mas com TPO negativo.
É pouco comum.
Pode ser um problema de hipófise ou de hipotálamo. Qual a probabilidade da pessoa que tem TPO positivo
desenvolver hipotireoidismo?
O TRH é muito pouco comentado porque ele tem 3 aminoácidos A chance de quem tem o anticorpo negativo e leve alteração de
e uma degradação muito rápida, por isso não é dosado na TSH de fazer doença tireoidiana é de mais ou menos 2%
prática clínica. anualmente. E quem tem o anticorpo positivo e THS levemente
Causas de hipotireoidismo central: Tumor hipofisário ou alterado tem chance de 5% anualmente.
hipotalâmico. Gerando causas secundárias ou terciárias que
podem acarretar na baixa produção de T3 e T4.
 Beatriz Machado de Almeida
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Resumo de Endocrinologia
- 20% de indivíduos maiores de 50 anos tem esse anticorpo
SINAIS E SINTOMAS
positivo, 30-52% das mulheres grávidas tem esse anticorpo
positivo, pois, tem chance de fazer tireoidite pós-parto. As manifestações são inespecíficas, por isso, não é
possível dar o diagnóstico por sinais e sintomas. Alguns
DEFICIÊNCIA DE IODO exemplos de sinais e sintomas são: intolerância ao frio,
pele ressecada, fadiga, dor muscular, constipação,
Na década de 90 era algo comum, cerca de 28,9% da população
alteração de voz.
global tinha risco de desenvolver a doença tireoidiana devido a
Você pode encontrar alguns achados laboratoriais:
deficiência de iodo. Mas, atualmente o sal de cozinha é iodado
alterações no metabolismo lipídico, menos receptores de
por lei. A ingestão diária fez com que esses índices caíssem.
LDL.
A gestante precisa de uma maior ingestão, pois, ela está
consumindo iodo para ela e para o feto, até 50 microgramas SISTEMA CARDIOVASCULAR:
diários.
O T3 modula uma série de situações no miocárdio:
OBS: sal do Himalaia (rosa) e sal grosso não tem iodo.
- Ca ATPase no retículo sarcoplasmático.
TESTE DO PEZINHO: é pedido para avaliar o hipotireoidismo - Expressão da α isoforma da cadeia pesada da miosina.
que pode ser por problema de síntese hormonal, através da
- Expressão das diversas isoformas dos genes da Na K
deficiência enzimática e/ou má formação da glândula que
ATPase (bomba).
produz.
-Receptores β Adrenérgicos.
CURIOSIDADE: a palavra cretino ou cretinismo significa uma
doença mental que é desenvolvida pela carência de iodo, - Transdutor de proteína G inibitória.
principalmente em crianças e RN que não tem o sistema No final das contas isso leva a adequação do inotropismo
nervoso totalmente formado. (capacidade de contração) e cronotropismo
(substâncias que agem acelerando o músculo cardíaco)
EFEITO WOLFF-CHAIKOFF cardíaco.

- O excesso de iodo também pode dar problema, Quando o indivíduo tem algum problema na T3, o eletro
mostrará bradicardia.
principalmente para as pessoas que já tem uma doença
prévia.
Observação: Para a gente, o T3 é mais importante que o
- A gente tem os canais de sódio e iodo (simporte), que são
T4, pois o T4 é como se fosse uma reserva hormonal, que
abertos para que todo o iodo fornecido possa ser tratado.
quando necessário é convertido em T3 pelas enzimas
Quando você expõe a glândula a grandes quantidades de periféricas. E a partir daí eu tenho uma maior atividade.
iodo. o iodo é interpretado pela célula e ela começa a Essa atividade acontece devido a tirosina
esconder esses canais. Ou seja, se eu tenho muito iodo a
célula tem que se preservar, diminuindo a oferta na
membrana desses canais Na I simporte (canais que
transportava sódio e iodo em conjunto). ACHADOS RESPIRATÓRIOS NO
HIPOTIREOIDISMO:
- Se uma pessoa tem uma doença primária da tireoide,
O T3 tem ação central, atuando na hipófise. Em casos
eventualmente ela cai a produção do hormônio, então, eu
sérios de hipotireoidismo o paciente pode fazer
tenho o excesso de iodo, que pode induzir ao hipercapnia e bradipneia, sem conseguir fazer troca
hipotireoidismo transitório. Ou seja, se eu diminuir a respiratória (hipóxia).
oferta de iodo, a produção do hormônio tireoideano
volta ao normal.

Isso quer dizer que um problema na regulação (iodo) CARÊNCIA DE HORMÔNIO X GANHO DE PESO:
pode levar a uma tireoidite.
O hipotireoidismo pode levar ao acúmulo de algumas
lipoproteínas que retém líquido, e a pessoa pode ter
EXPOSIÇÃO A RADIAÇÃO ganho de peso associada a essas lipoproteínas, agora o
quanto isso engorda é a questão. Não é ganho de peso
A radiação destrói a glândula tireoidiana como um
por gordura, e sim por retenção. Ninguém tratado pode
todo, então ela vai leva a informação do câncer, que irá
justificar ganho de peso. Quando a pessoa não é tratada
expor a glândula tireoide. Quando a glândula é exposta a
por alguns meses, ela pode cursar com mixedema e pode
radiação, ela pode ter uma chance aumentada de ter um ganho de até 10% do peso corporal normal.
desenvolver hipotireoidismo entre 20-30% imediata a
exposição e 50% nos primeiros 5 anos após a exposição
de radiação.
 Beatriz Machado de Almeida
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Resumo de Endocrinologia
QUEDA DE CABELO: prolactina. A prolactina é o hormônio que estimula a
produção de leite.
Ciclo:
A palavra 9 washiorkor significa “doença do primeiro
Cerca de 85% dos fios de cabelo estão na fase de depois do segundo”. Isso acontece quando a mulher
crescimento, 13% na fase que eles se soltam, 6-8% na fase
tem 2 filhos em um período muito curto, no momento que
que eles realmente saem do cabelo.
nasceu segundo filho a prolactina é produzida em
No hipotireoidismo, eu tenho o aumento na proporção excesso.
desses fios soltos, porém, não deixa de acontecer a
A prolactina tem efeito sobre o GnRh mudando a
produção e formação do fio. Acontece lentamente o
funcionalidade do FSH e LH. Por isso, quando eu tenho
acúmulo de fios que estão se soltando. O impacto disso é
hipotireoidismo que aumente o TRH e a prolactina, eu
a queda de cabelo.
tenho alteração no ciclo menstrual. Pode ter também,
É importante : Não tem perda do folículo piloso. disfunção erétil, galactorreia etc…

Quando o paciente é submetido a iodoterapia para

EFEITOS ENDÓCRINOS: destruição da tireoide, ele precisa fazer a reposição
hormonal por medicamento. Caso ele não faça a
Ele tem efeitos endócrinos em outras glândulas. Quem
reposição, pode ter disfunção erétil e hiperprolactinemia.
tem hipotireoidismo pode ter alterações no ciclo
menstrual, galactorreia, disfunção erétil etc …
Simplesmente pelo hipotireoidismo.
DIAGNÓSTICO
- O GnRh vai sair do hipotálamo e vai atuar na hipófise,
produzindo FSH e LH, que vai atuar sobre o ovário e o O clinico deve saber tratar o hipotireoidismo primário, pois,
testículo produzindo os esteroides sexuais, que fazem a ele não tratado pode ter impacto na atuação do cirurgião,
alça do feedback negativo. ginecologista e outras especialidades médicas.
- Por outro lado, eu tenho o TRH (hipotalâmico), atuando O diagnóstico é simples e não precisa de especialista.
sobre a hipófise na liberação de TSH, que vai atuar na
 No hipotireoidismo primário terá: T4 livre baixo,
tireoide. E aqui eu tenho a alça de feedback negativo,
TSH elevado.
novamente.
 No hipotireoidismo central terá: T4 livre baixo, TSH
Esses dois sistemas interagem. baixo ou inapropriadamente normal.
Valores normais do TSH e T4 livre: O valor de hormônio
normal de TSH é entre 0,45 e 4,12. É sempre importante o
método de referência daquele kit (?).

No hipotireoidismo primário, vai aumentar TRH e TSH. O TRH

estimula a hipófise, e estimula também a produção de
 Beatriz Machado de Almeida
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Resumo de Endocrinologia

TRATAMENTO
Outras condições que também interferem são:
Quando medicamentos eu preciso para tratar um indivíduo
-Modificação do pH do estômago (quem usa inibidor de bomba
com hipotireoidismo? Qual o esquema terapêutico a ser
de prótons, como o omeprazol, bloqueador H2, antiácido,
usado?
medicamentos contra o [Link])
RESPOSTA: O medicamento deve ser alelo de tiroxina.
-Uso de sulfato ferroso, cloristina D
- A vida do T4 é maior do que do T3 livre, o hormônio que deve
ser dado é o t4, porque devido a meia vida baixa do t3 ele teria -Doença celíaca
que repor todo o tempo. O T4 ele é liberado de acordo com a
-Cirurgia bariátrica. Quando o indivíduo tem o problema
demanda que o corpo necessita.
tireoidiano e faz essa cirurgia perde a acidez do estômago e
diminui a absorção. Deve-se prescrever doses muitos mais
Quem fez tireoidectomia por câncer de tireoide, desenvolve o
altas ou eventualmente buscar, em casos extremos, vias
hipotireoidismo. A sua fonte de hormônio tireoidiano é o
alternativas de reposição do hormônio tireoidiano.
medicamento alelo de tirosina.
Diante do aumento de TSH você vai dar o alelo de tiroxina (T4) RELAÇÃO DOSE X PESO
na forma leve, ele vai funcionar inibindo a liberação de TSH e
os demais feitos sistêmicos do hipotireoidismo.

Como você sabe que a dose do hormônio está adequada?

RESPOSTA: É quando o TSH volta para a normalidade. Ou seja,
é importante a gente saber a relação de TSH e T4 livre. A
expressão do TSH em relação ao T4 livre é logarítmica, ela
não é linear. Pequenas avaliações para cima ou para baixo do
T4 livre levam a grandes variações do TSH. Ou seja, eu posso
ter um T4 livre, que dentro da normalidade ele caiu um pouco,
já pode ser suficiente para o TSH fugir da normalidade.
E vice-versa, se eu tenho um pouquinho a mais de hormônio
T4, a tendência é que o TSH esteja abaixo da normalidade,
Quando o indivíduo nasce é cerca de 10-15 microgamas/kg de
principalmente com o T4 dentro da normalidade. E esse é o
área de superfície corporal/dia. Vai reduzindo até chega em
conceito de hipotireoidismo subclínico e hipertireoidismo
1,5-1,7. No idoso diminui, na grávida aumenta.
subclínico.
Hipotireoidismo subclínico: é quando se tem o TSH fora do
normal, bem acima, com um T4 livre dentro da normalidade.
Por que é subclínico? RESPOSTA: Em tese, não deveria dar
sintomas.
Quando a medicação (alelo de tiroxina) passa pelo estômago,
que deve ser devidamente ácido, para que seja absorvido no
intestino delgado, mais precisamente no jejuno superior e íleo.
Quando é absorvido nesses lugares tem um aproveitamento
de 80% da droga ingerida em jejum.

Tudo interfere na absorção do hormônio tireoidiano, como

por exemplo, outros medicamentos. Se eu pegar um café para
tomar com o comprimido terá uma redução de 27-36% da
absorção sérica dessa droga, assim também como alimentos
gordurosos, perde 40% da absorção.
O medicamento deve ser tomado em jejum, com água e só
fazer a primeira refeição depois de pelo menos 30 minutos, o
ideal seria depois de 1 hora.
 Beatriz Machado de Almeida
11
Resumo de Endocrinologia
Alterações no sistema reprodutor masculino: Disfunção erétil
HIPERTIREOIDISMO e ginecomastia, aumento de SHBG (proteína transportadora
de hormônios sexuais). Essa proteína tem mais afinidade com
os andrógenos do que com os estrógenos. No momento que eu
tenho mais SHBG eu tenho menos testosterona livre, e isso
É uma imagem característica da
pode ter algum impacto na libido, na disfunção erétil e
doença de Graves, que é a forma
aparecimento de ginecomastia.
mais comum de
hipertireoidismo. A exoftalmia é
marcante neste quadro, alguns MANIFESTAÇÕES CARDIOVASCULARES:
casos é possível ver o desenho da
Redução da resistência vascular periférica, secundária ao
tireoide.
aumento da liberação de óxido nítrico e outros
vasodilatadores endoteliais.
O hipertireoidismo tem uma
prevalência menor, é de 1,2%, o O aumento da frequência da contratilidade e débito cardíaco.
subclínico é de 0,7%. Em tese, poderia causar um aumento da PA, todavia, ele causa a
vasodilatação devido a redução da resistência vascular periférica.
Pode ser que isso seja um mecanismo compensatório. Pode ter
- As mulheres são as mais afetadas diferença de PAS para PAD.
O hipertireoidismo é uma doença sistêmica, ela pode acometer Aumento da produção e miofibrilas, ATPase tirada por cálcio,
vários tecidos, órgãos, tecido adiposo, ossos etc… modificação da performance de canais de Ca, K e Na.

SINAIS E SINTOMAS
FISIOLOGIA TIREOIDIANA
GERAIS:
Intolerância ao calor, tremores, hiperreflexia, pele aquecida.
No hipertireoidismo primário (na própria glândula), tem
a produção de T3/T4 livre aumentada, o eixo sofre com
o aumento do feedback negativo, que vai levar a
TECIDO ADIPOSO E MUSCULAR diminuição do TSH.
Perda de peso, mas nem sempre tem a perda. O peso pode
permanecer igual. É mais comum a relação do Eu tenho o receptor, o
hipertireoidismo com o emagrecimento, pois, nesses casos mosaico fluido, a
tem lipólise mediada por mecanismos adrenérgicos. membrana celular, o
Eventualmente a pessoa aumentou a lipólise, porém, também receptor
aumenta muito o apetite. Ocorrendo assim, um equilíbrio. transmembrana de 7
A fraqueza muscular proximal, aumenta a atividade da domínios acoplado a
ATPase cálcio ativada do RE, aumento da creatinina quinase. proteína G.

Boa parte dos

TECIDO ÓSSEO
medicamentos
Aumento do turnover ósseo (degradação e recomposição atuam através desse
óssea). Quando eu tenho o aumento de consumo do osso ou
receptor.
aumento de velocidade, o organismo não consegue ter tempo
suficiente para formar aquele osso que foi consumido e tende Quando há alteração na conformação, leva a separação
a evoluir para osteopenia, osteoporose e fragilidade óssea.
das subunidades de fosfato, liberação da subunidade
alfa, e é essa subunidade alfa que vai determinar os
MANIFESTAÇÕES NO SNC demais efeitos secundários a ligação do receptor.
Alterações neuropsiquiátricas: agitação, ansiedade,
labilidade emocional, psicose, redução da memória e CAUSAS
concentração, irritabilidade, nervosismo e insônia.

BÓCIO DIFUSO TÓXICO OU DOENÇA DE GRAVES:

MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS:
Acontece devido ao anticorpo TRAB, que se liga ao receptor de
Aumento da frequência intestinal, aumento das contrações
TSH. Quando ele se liga ao receptor, promove o mesmo tipo de
motoras do intestino delgado.
mudança conformacional do receptor. Ele age como se não
Não necessariamente precisa ter diarreia. tivesse o hormônio em excesso, e o receptor vai se ligando ao
outro para aumentar a produção de hormônio.

MANIFESTAÇÕES NO APARELHO REPRODUTOR:

Irregularidade menstrual: oligofrenia ou amenorreia,
alterações na pulsatilidade do GnRH, LH e FSH,
 Beatriz Machado de Almeida
12
Resumo de Endocrinologia
OBS: eu posso ter bócio na doença de Hashimoto, com infiltração
SINAIS E SINTOMAS:
linfocitária.

OFTALMOPATIA HIPERTIREOIDISMO PRIMÁRIO

Causando aumento do hormônio tireoidiano, bócio

Acontece em 20-40% dos casos. 10% podem apresentar
multinodular.
exoftalmia antes de aparecer o hipertireoidismo e os outros
sintomas. De 3-5% apresentam sintomas severos.

Na exoftalmopatia o paciente apresenta hiperemia conjuntival,

HIPERTIREOIDISMO SECUNDÁRIO
atraso palpebral de fechamento, no exame físico você não Devido a hiperestimulação a nível hipotalâmico e hipofisário.
consegue ver esclera sobre o olho. É muito raro, geralmente é erro de laboratório. É como se tivesse
um hormônio produtor de TSH.
Isso acontece devido um estímulo no receptor de IGF-1, que leva
ao aumento na produção de substratos retrooculares. E
acúmulo dessas substancias começam a empurrar o olho para
fora.
TIREOTOXICOSE

PERGUNTA: Todo hipertireoidismo evolui com É uma condição que existe o aumento da atividade
exoftalmopatia? RESPOSTA: Não! Para ter a exoftalmia é tireoidiana, não necessariamente vindo da glândula da
necessária a presença do TRAB acometendo a órbita. tireoide, pode ser de causa primeira ou secundária.

Pode ser por tireoidite factícia, que é quando foi feita a

tireoidectomia e fazendo a reposição hormonal em excesso.
MIXEDEMA PRÉ-TIBIAL:
Então, ao tratar o hipotireoidismo o paciente desenvolve
Pode estar associado a oftalmopatia, com acúmulo dos hipertireoidismo.
mesmos produtos.

STUMP OVÁRIO
ADENOMA TÓXICO OU DOENÇA DE PLUMMER
É um tumor de células germinativas, com potencial
Ou seja, aconteceu uma mutação, e aquele receptor que era totipotente, ou seja, pode surgir qualquer tecido nele,
ativado pela presença de TSH passa a ter ativação “ inclusive células tireoidianas, levando ao hipertireoidismo.
constitutiva” (estimula a produção de hormônio sem que
haja um bloqueio).

O TSH vai levar a uma produção do hormônio tireoidiano e MOLA HIDATIFORME

tem efeito trófico, hiperplasia e hipertrofia da glândula.
É um tumor produtor de quantidades elevadas de BHCG. Ele se
Então se eu tenho mutação em uma célula, ela começa a estimular ligar ao receptor de TSH e estimula a glândula a produzir
a sua divisão conjunta. hormônio, levando o paciente a ter um hipertireoidismo.

TIREOIDITE
DIAGNÓSTICO
A tireoidite não tem terminação nervosa para dor. Mas na
subaguda ela inflama os tecidos sobre a glândula, nessa INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
situação específica é onde eu vou ter dor geral na tireoide.
-T4 livre -TRAB
Uso de alguns medicamentos (ex:amiodarol) e drogas podem
induzir a uma tireoidite. -TSH -Relação T3 e T4
-Ácido fólico -Ca
FASE AGUDA DA DOENÇA DE HASHIMOTO

A glândula pode ser lesada por um fator ambiental, que pode

CINTILOGRAFIA TIREOIDIANA
ser até o próprio iodo. Leva a uma lesão celular, que libera
autoantígenos de tireoglobulina. Eu dou iodo radioativo, que se liga ao iodo da glândula que irá
capta-lo. Ele faz a mesma coisa que o iodo não radioativo, ele
Na fase aguda da doença de Hashimoto ela se expressa como
vai entrar para dentro da glândula. Depois disso, é passado uma
HIPERTIREOIDISMO, porque a glândula que está sendo
câmera para ver essa captação.
destruída já tem hormônio pré formado. Se eu tenho hormônio
pré formado, ele está sendo liberado em quantidade Eu posso ter um hipertireoidismo por alta captação ou por
desenfreada. Podendo dar manifestações contrárias ao baixa captação.
hipotireoidismo. Após a destruição, começa a ter queda na
produção.
 Beatriz Machado de Almeida
13
Resumo de Endocrinologia
-Baixa captação: Se eu tenho destruição da glândula, ela não
vai captar iodo, ele vai está fazendo o hipertireoidismo por
liberação do iodo pré-formado.

TRATAMENTO DO HIPERTIREOIDISMO
O tratamento pode ser clínico e por medicamentos inibidores
da atividade da tireoperoxidase (hormônio de formação) e
medicamentos que inibam a conversão periférica pelas
deiodinases (convertem T4 em T3).

Os efeitos colaterais podem acontecer em qualquer um e em

qualquer dosagem. Podem levar a redução dos leucócitos no
sangue [e outra coisa que eu não entendi] podendo ser bem grave.
Deve ser monitorado através da presença de febre e dor de
garganta, se sentir esses sintomas com o uso do remédio deve
fazer exame laboratorial; outra coisa que aumenta são as
transaminases, podendo cursar com hepatopatia etc..

O betabloquedor para diminuir a frequência cardíaca, para

não correr o risco de infartar.

Pode ter tratamento por iodo radioativo, destruindo a

tireoide.

Tireoidectomia, mas não é muito usado, por fazer um

hipotireoidismo.
 Beatriz Machado de Almeida
14
Resumo de Endocrinologia
 Nefropatia: Principal causa de insuficiência renal em
DIABETES MELLITUS – AULA 3 países desenvolvidos. 10-20% dos diabéticos morrem
de insuficiência renal.
DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO  Neuropatia e doença vascular periférica: Pode levar
a úlcera nos pés, infecções e amputações.
Portadores diabéticos têm chance 40X maior de
CONCEITO
amputação do que não diabéticos.
O Dm é um grupo heterogêneo de distúrbios
metabólicos que apresentam em comum a hiperglicemia.
MACROVASCULARES
Essa hiperglicemia é o resultado de defeitos na ação da
insulina, na secreção da insulina ou ambos.  Doença cerebrovascular: AVCs são 2X mais
comuns em diabéticos hipertensos do que paciente
apenas hipertensos.
EPIDEMIOLOGIA
 Doença cardiovascular: Pacientes DM2 têm
Cresceu em 61,8% o número de pessoas diagnosticadas chance 2-4X maior de IAM do que não diabéticos.
com diabetes.
Passou de 5,5% em 2006 para 8,9% em 2016. Muito importante: 80% dos pacientes DM2 morrem de
doença cérebro ou cardiovascular.

Pacientes DM2 morrerão 5-10 anos antes do que não

diabéticos.

CLASSIFICAÇÃO
É um problema que vem aumentando nos últimos anos, então
hoje a gente acredita que em torno de 9 a 10% da população Diabetes Mellitus tipo 1: autoimune (presença dos
adulta brasileira esteja com diabetes. anticorpos). Idiopático (apresentação das manifestações
do diabetes tipo 1, mas não dosa os anticorpos positivos).
Diabetes Mellitus tipo 2: Acontece mais no adulto.
O PROBLEMA: DM
90% dos diabéticos.
Diabetes Mellitus gestacional
 Custos: Ser diabético não é uma coisa barata! Outros tipos de diabetes Mellitus
• Econômicos: Indivíduo, família, sistema de saúde
(pacientes X Complicações – amputações, problemas
renais), social (afastamento do trabalho, necessidade de FISIOPATOLOGIA DO DIABETES TIPO 1
benefícios → Aumento do custo).
• Intangíveis: Dor, ansiedade, inconveniência (¨você não
pode isso, você não pode aquilo¨), qualidade de vida.

MANIFESTAÇÕES DAS COMPLICAÇÕES

- É uma doença crônica e traiçoeira (muitas vezes o paciente

tem a doença, mas não sente nada e, por conta disso, só
descobre que tem diabetes quando já possui alguma
complicação).

Objetivos do médico: evitar a retinopatia, nefropatia,

neuropatia, doença vascular periférica...

MICROVASCULARES
Linha verde: mostra como a glicemia se comporta. Ela não
 Retinopatia: Principal causa da cegueira em adultos nos sobe devagar. Ela tem um certo crescimento e depois tem
países desenvolvidos. Afeta 2,5 milhões de pessoas no um aumento muito rápido da glicemia. Isso acontece
mundo. porque a função da célula beta também acontece de
forma muito rápida. Então tem uma falência da
 Beatriz Machado de Almeida
15
Resumo de Endocrinologia
produção de insulina e um aumento repentino da A hiperglicemia decorrente da resistência à insulina já
glicemia. é DM2. Na verdade, pra pessoa se tornar diabética tem que
ter alteração na ação da insulina, seja ausência (DM1) ou
resistência (DM2).
FISIOPATOLOGIA DO DM2

DM2 é uma doença progressiva FATORES DE RISCO PARA DIABETES

A fisiopatologia é um pouco mais complexa, ou seja, não é só - Sobrepeso ou obesidade. - Inatividade.
diminuição de insulina e aumento da glicemia. O que
começa logo no início do DM tipo 2 é a resistência - Idade >= 45 anos. - História familiar de diabetes.
insulínica. Bem antes do paciente se tornar diabético, - Grupos étnicos. - Diabetes gestacional prévio.
a resistência à insulina já está presente. Uma coisa
- Síndrome dos ovários policísticos.
interessante é que a resistência à insulina permanece ao
longo da doença, ou seja, mesmo depois de muitos anos da Outras condições (HAS, altos níveis de LDL, triglicerídeos,
doença, muitos dos pacientes vão evoluir pra uma necessidade baixos níveis de HDL).
de insulina (o pâncreas vai entrar em falência, mas a resistência
 Fatores de risco modificáveis: Sobrepeso,
à insulina ainda vai estar presente).
obesidade, sedentarismo.
Resumo: No paciente diabético tipo 2, mesmo que precise  Fatores de risco não modificáveis: Idade>= 45
usar a insulina, a resistência ainda vai estar presente. anos, história familiar.

É importante diferenciar o diabetes prévio do diabetes gestacional.

 Gestacional: acontece normalmente a partir da 24º-
28º semana de gestação, que é quando a gravidez
tem um aumento dos hormônios
contrarreguladores. Quando cessa a gestação, a
paciente deixa de ser diabética, mas tem um aumento
no risco de voltar a ter a doença, principalmente se ficar
grávida outra vez.
 Prévio: Toda vez que tiver uma paciente gestante com
diagnóstico de diabetes na 8º,10º,14º semana, ela já
Linha vermelha: Logo que começa a doença, começa tinha diabetes.
também a produção hepática de glicose.
FATORES DESENCADEADORES DO DM2
Linha amarela: A função da célula beta (diferente do tipo
1) começa em níveis até mais elevados e vem caindo Resistencia insulínica e disfunção de célula beta
ao longo do tempo (não acontece de forma abrupta).
Susceptibilidade genética, obesidade, sedentarismo
Linha azul: O nível de insulina, no início (antes do paciente
ter diabetes), vai estar alto. Na maioria das vezes, quando
se torna diabetes, o nível de insulina também está
elevado. Lembrar que um dos mecanismos importantes do
DM2 é a resistência à insulina, mas pro paciente
desenvolver a doença ele precisa também ter a diminuição
da função da célula beta.

Fisiologia: Para colocar a glicose dentro da célula, o

organismo precisa de uma quantidade de insulina. Existe uma
porta (resistência) para que a insulina aja. Há um aumento da Pra eu ter DM2, eu tenho que ter
produção da insulina que aumenta a força e coloca a glicose susceptibilidade genética.
para dentro da célula. Chega um momento em que o
pâncreas não consegue compensar, dando início ao - Pra eu ter DM 2, eu tenho que ter pelo menos um grau
DM2 mesmo com níveis altos de insulina. de resistência insulínica e um grau de disfunção de
células beta. Se eu não tiver uma susceptibilidade
A glicemia de jejum e a glicemia pós prandial vem genética, mesmo eu tendo uma resistência à insulina
aumentando ao longo do tempo, porém a glicemia pós- muito grande, o meu organismo vai dar conta de
prandial tem um aumento maior quando o paciente já produzir uma quantidade suficiente de insulina (o
está com o diabetes instalado. pâncreas pode ter uma produção enorme e suficiente pra
conseguir deixar a glicemia normal).
 Beatriz Machado de Almeida
16
Resumo de Endocrinologia
- No DM1 eu não preciso ter resistência insulínica. Só a
disfunção das células beta já caracteriza a doença. DIABETES TIPO 2

MECANISMOS QUE CONTRIBUEM PARA A HIPERGLICEMIA QUADRO CLÍNICO

 Assintomático (vários anos antes). Muitas vezes pra
Resumo do resumo: É PRA SABER! Para ter DM2 tem ter sintomas de diabetes é preciso ter uma
que ter susceptibilidade genética! Tem os fatores de risco glicemia maior que 180-200.
e tem que ter pelo menos um grau de resistência insulínica e
 Manifesto em situações de emergência: Cirurgias,
um grau de disfunção de célula beta.
infecções e estresse. Há um aumento na produção
- Não são todas as células beta que param de funcionar de de hormônios contrarreguladores e exacerbação
repente. As coisas vão acontecendo aos poucos. Inicialmente, da glicemia. Não existe diabetes emocional!
eu vou dando conta daquilo. Eu só vou descobrir que o  Após diabetes mellitus gestacional (DMG).
pâncreas não vai dar conta do recado, quando eu tiver  Diagnosticado por complicações da doença: IAM,
diabetes. arteriopatia periférica, alterações oculares,
neuropatia, nefropatia, microangiopatia.
- Não se pode dizer que todo mundo que tem
SINTOMAS CLÁSSICOS
resistência insulínica vai ter diabetes!
Presentes tanto do DM1 quanto no DM2.
- A função da célula beta vai diminuindo ao longo do tempo
(ex. 80% das células estão trabalhando).

Octeto de DeFronzo

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

CRITÉRIOS DIABETES

Diminuição do efeito da incretina: Incretina são

hormônios produzidos pelo TGI que aumenta quando a
gente come. Ex: Comer → Aumento da GLP1 → vai na
célula B e estimula produção de insulina e na alfa
bloqueia glucagon. O GLP1 é um medicamento
Independentemente de ser endócrino ou não, tem que saber
para tratar a diabetes.
fazer diagnóstico de diabetes.
Aumento da lipólise
Aumento da reabsorção da glicose pelos rins
 Glicemia de jejum >126 em pelo menos 2 tempos.
Diminuição da captação de glicose (ex. músculo).
O paciente não vai ter sintomas. É preciso repetir o
Disfunção de neurotransmissores
exame. É o primeiro exame a ser pedido.
Aumento da produção de glicose hepática
 Hemoglobina glicada: para ter validade, o método tem
Aumento da secreção de glucagon (células alfa das
que ser certificado pelo NGPS. Tem que estar atento se o
ilhotas)
Diminuição na secreção da insulina (células beta das paciente tem alguma hemoglobinopatia que possa
ilhotas) contribuir para um falso positivo ou falso negativo nesse
sentido. Valor>= 6,5. É utilizada para
acompanhamento.
Cada um desses mecanismos pode ter outros mecanismos
associados.  Glicemia TOTG >= 200. Faz o exame após 2 horas do
uso de 75gramas de glicose. Só se pede quando tem
dúvida.
 Beatriz Machado de Almeida
17
Resumo de Endocrinologia
 Glicemia ao acaso (a qualquer hora do dia) >200 se
tiver a tríade clássica (poliúria, polifagia, perda de
peso...) → diagnóstico.
Prova: Quais são os critérios diagnósticos de diabetes
e como fazê-lo? 1- glicemia de jejum, 2- glicemia TOTG, 3 –
hemoglobina glicada, 4- glicemia ao acaso. SABER VALORES!
São critérios diagnósticos e não critérios de acompanhamento.

CRITÉRIOS PRÉ-DIABETES
É uma faixa entre o que não é normal e o que já é diabético.

 Glicemia de jejum: entre 100 e 125 Trabalhar as complicações macrovasculares é muito mais
 TOTG: 140 – 199 complexo do que trabalhar as microvasculares.
 Hemoglobina glicada: 5,7 – 6,4
ENVOLVIMENTO DO PACIENTE
Hemoglobina glicada é o primeiro critério que é
trabalhado.

HBA1c: Geralmente nos dá o padrão de 3 meses de

como está o controle glicêmico.
Ex: Paciente faz exame de rotina e a glicemia dá 111. Se tiver
dúvida do diagnóstico, se pede o TOTG, porque o Ex: Às vezes diminuir a hemoglobina glicada tem mais risco do
paciente que está com glicemia de jejum entre 100-125 já pode que benefício, dependendo da situação.
ser diabético (eu não digo que ele é pré-diabético antes de ter
a hemoglobina glicada e o TOTG). Às vezes tem uma glicose
Avaliar motivação do paciente. Envolver o paciente. As
de 101 e quando faz o TOTG dá mais de 200, caracterizando
decisões devem ser tomadas com o paciente. Considere as
o diabetes.
preferências, necessidades e valores dos pacientes.
Glicemia entre 100-125 → fazer TOTG ou
RECOMENDAÇÕES DE CONTROLE GLICÊMICO PARA ADULTOS
hemoglobina glicada.
Se continuar em pré-diabetes, vou abordar como pré-diabetes. COM DM DE ACORDO COM AS DIVERSAS SOCIEDADES
Não tem sentido pedir um teste de TOTG se o paciente já
MÉDICAS
tiver a glicemia acima de 126. Neste caso, repete a de jejum e
faz a hemoglobina glicada.

Só faz TOTG se tiver uma glicemia de jejum entre

100-125 ou uma hemoglobina glicada entre 5,7-6,4.

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

 Prevenção de complicações agudas (cetoacidose

diabética, coma hiperosmolar, hipoglicemia).
 Prevenção de complicações crônicas
(microvasculares – retinopatia, nefropatia,
alterações de sensibilidade / macrovascualres -
AVC, morte cardiovascular, IAM). Para diagnóstico de diabetes, os valores de glicemia são
diferentes do controle glicêmico.
 Melhorar a qualidade de vida.
 Glicemia pré-prandial: < 130
 Glicemia pós-prandial (após 2h da alimentação):
PREVENIR AS COMPLICAÇÕES DO DIABETES <180. Não é muito feita.
 HbA1c: < 7. É mais importante.
PROVA: Quais são as complicações microvasculares?
Se eu tiver uma glicemia de 80 e uma hemoglobina glicada alta,
Quais são as complicações macrovasculares?
eu vou levar em contra a hemoglobina glicada.

PROVA: quais são as recomendações de controle

glicêmico no diabetes? Responder com o slide acima.
 Beatriz Machado de Almeida
18
Resumo de Endocrinologia
Ex: Paciente com 80 anos, morava sozinha, usava insulina →
COMPONENTES METABÓLICOS DAS RECOMENDAÇÕES DO
Hipoglicemia e perda de consciência. É um caso curioso. Tem
TRATAMENTO DA DIABETES - ADA que tomar cuidado com o controle de glicemia.

Apesar da melhora nas últimas 2 décadas, muitos

pacientes ainda não atingem suas metas CV.

O maior objetivo do paciente diabético é evitar

complicações. Controle de peso. Menor colesterol LDL
com/sem estatina. Pressão arterial <140/90 mmHg. HbA <7%

 Diminui riscos microvasculares: HbA <7% e

pressão arterial <140x90mmHg. Controle de peso.
Os pacientes devem ter bom controle do açúcar, bom
 Diminuir riscos macrovasculares: diminuição LDL
controle pressórico, bom controle do LDL. Menos de
(Ideal: <70) e pressão arterial. Controle de peso.
1/3 dos pacientes estão dentro da meta.

- No consultório, eu tenho muito mais pacientes dentro da

média.
EQUILÍBRIO ENTRE O BENEFÍCIO E OS RISCOS DO
TRATAMENTO PERSONALIZADO BARREIRAS PARA SE ATINGIR OS OBJETIVOS

 Relacionados a terapêutica propriamente dita

(dificuldade de manuseio de alguns riscos causados por
remédios – ex. hipoglicemia, aumento do risco de
insuficiência cardíaca).
 Relacionados ao paciente (falta de acesso ao médico,
ao remédio, a educação).
 Relacionados ao médico (alta demanda, pouco tempo,
receio de alguns medicamentos).

DESAFIOS NO TRATAMENTO DO DM2

1- Inércia terapêutica. 2- Sustentabilidade.

3- Adesão. 4 - Riscos dos tratamentos.
Controle glicêmico positivo: Sem hipoglicemias,
5- Ganho de peso. 6 - Risco cardiovascular.
menos complexidade, menor duração de doença,
7-Hipoglicemia (alguns medicamentos levam a hipoglicemia
longa expectativa de vida, sem doença cardiovascular.
independente se o paciente comeu ou não).
Controle glicêmico negativo: História de
hipoglicemias severas, muitas terapias, linga duração Paciente com hiperglicemia → aplicação de insulina. Se
da doença, expectativa de vida limitada, muitas o paciente não se alimentar direito, a glicemia vai cair
coorbidades/DCV. (hipoglicemia). Paciente diabético não pode atrasar refeição.

O controle glicêmico é muito importante. Quanto Medicamentos que dão hipoglicemia:

menos riscos, mais agressivo eu posso ser no Insulina e sulfonilureias (fármacos que promovem a
tratamento. Quanto mais complicado, menos liberação da insulina a partir das células beta do pâncreas,
agressivo eu devo ser no tratamento. independente da alimentação ou não).
 Beatriz Machado de Almeida
19
Resumo de Endocrinologia
RECOMENDAÇÃO DO CONSENSO:
PRINCÍPIOS DEO ALGORITMO ABRANGENTE DE - Programa individualizado de terapia nutricional deve ser
GERENCIAMENTO DE DM2 DA AACE/ACE oferecido a todos os pacientes.
- Pacientes obesos ou com sobrepeso e diabetes devem ser
alertados sobre os benefícios de se engajar em um programa
de perda de peso com mudança intensiva do estilo de vida que
inclui mudanças alimentares.

O paciente com diabetes tipo 2 vai ser sempre

diabético? Para alguns pacientes, existe uma janela de
oportunidade (primeiros 5 anos), onde uma perda de
peso superior a 15%, um bom nº de paciente pode
deixar de ser diabético. A fisiopatologia está instalada,
porém quando há perda de peso há uma melhora na resistência
insulínica.
A escolha do antidiabético para o DM2 que realiza atividade
física deve priorizar todos esses princípios, em especial 1,2,3 e
7. ATIVIDADE FÍSICA:
Atividade supervisionada é mais efetiva do que não
supervisionada.
1- A modificação do estilo de vida sustenta toda a
terapia (controle de peso, atividade física, sono).
Exercício traz outros benefícios para a saúde:
2- Evite hipoglicemia (glicemia <60). Redução dos fatores de risco para doenças
3- Evite ganho de peso. ateroscleróticas. Redução do risco da queda. Redução
do peso. Aumento da massa óssea.
4- Individualizar todos os alvos glicêmicos.
5 Hemoglobina glicada ideal <= 6,5% ou tão próximo do O aumento da atividade física melhora o controle
normal quanto é seguro e possível. glicêmico e deve ser encorajado em todos os pacientes
com DM2.
6- As opções de terapia são centradas no paciente com
Quanto mais sentado você fica, maior o risco de morbidade/
base em HG na apresentação e na tomada de decisão
mortalidade por toda as causas. É um marcador de risco
compartilhada
independente.
7 - A escolha da terapia reflete ASCVD, ICC e estado
renal.
8-Comorbidades devem ser alteradas para um cuidado ALGORÍTIMO DO CONTROLE DA GLICEMIA
abrangente.
9 - Chegar à meta o máximo possível - ajuste em <= 3 meses
até a meta.
10 - A escolha da terapia inclui facilidade de uso e durabilidade.
11 - CGM é altamente recomendado, conforme disponível,
para ajudar os pacientes a alcançar metas com segurança.

QUALIDADE DA DIETA:
Não há taxa de proteína, carboidrato ou gordura certa
para todos os pacientes.
Esse slide mostra quase tudo!
- Escolher alimentos com conhecido benefício para a saúde
(frutas e verduras). Cuidado com a quantidade de frutas!  1º - A primeira coisa que a gente deve fazer é mudança
- Desencorajar o consumo de alimentos prejudiciais do estilo de vida. Deve-se aderir alimentação saudável.
(ex: gordura trans).  2º - Se eu tenho uma hemoglobina glicada >9 e esse
- Algumas dietas ajudam a reduzir a glicemia (ex. dieta do paciente tem sintomas, eu já vou usar insulina.
Mediterrâneo).  Muitas vezes, mesmo no início, se ele tiver uma
glicemia>300, uma hemoglobina<9,0 e sintomas
Não existe a melhor dieta. Existe a dieta que o associados, eu preciso usar insulina. A glicose é tóxica
paciente consegue fazer. para a célula beta. Para melhorar a glicotoxidade da célula
beta, eu preciso dar insulina. Se tiver muita glicotoxidade,
não adianta dar remédio.
 Beatriz Machado de Almeida
20
Resumo de Endocrinologia

A maioria dos pacientes tem a hemoglobina glicada INSULINA

<7,5% ou entre 7,5-9,0.
Seringa, agulha, injetável.
 Hemoglobina glicada <7,5 → Monoterapia (1º
escolha – Metformina). Paciente com passado de Resumo: Terapêutica individualizada, mudança de
evento cardiovascular (ex. IAM, derrame, ICC) → Dar comportamento, preferência do paciente
preferência aos agonistas de GLP-1 e inibidores da (medicamentos), características do paciente. Decisões
SGLT-2 (remédio que faz com que o rim não reabsorva compartilhadas.
a glicose, levando à excreção). O uso de GLP-1 e o uso de
SGLT-2, independe do valor glicêmico, é benéfico e
diminui mortalidade cardiovascular e por outras
causas.

 Hemoglobina glicada entre 7,5-9% → pode entrar

com uma terapia dupla (metformina + GLP-1 ou
metformina + inibidor de SGLT-2). Pode iniciar
com monoterapia e, caso não controle em 2-3
meses, passa para uma terapia dupla e aí
sucessivamente (é o que o professor faz na prática). O
errado é não fazer os ajustes.

 Hemoglobina glicada >9% → Início de dupla

terapia.

Metformina (sempre presente em qualquer terapia) → 1º

escolha. Exceto em pacientes com passado de problemas
cardiovasculares (Neste caso → GLP-1 ou SGLT-2).

ABORDAGEM TERAPÊUTICA NO DM – INSULINAS

Quando usar insulina em pacientes com DM2? Quando

não tiver efeito com medicamento até 3 meses. Se o
paciente tiver sintomático, eu tenho que usar insulina logo.

Insulina basal: Tem diferença de ação. Insulinas: NPH,

glargina, detemir, degludeca.

Insulina rápida: Usa pré-prandial. Compensação da ingesta

do almoço ou do jantar.

FreeStyle Libre

Adesivo colocado no braço

para leitura da glicemia.