PEDIDO DE INSTAURAÇÃO DE CONCILIAÇÃO

Dados do Demandante: (quem está convidando para a Conciliação):

Nome Completo/Razão Social: CPF/CNPJ:
CLOVIS AUGUSTO DA ROSA 91034021171

Estado Civil: RG/Órgão Expedidor:

CASADO SJS
Profissão: E-mail:
VIGILANTE 1. clovisaugustorosa@gmai.com
2.
Endereço Completo: Telefone para contato:
APARICIO BORGES, 402 B BAIRRO: CHACARA DAS 1. 32221728
FLORES 2.
Nome Completo do Advogado(a): (se houver) OAB:

Telefone para contato: E-mail:

1. 1.
2. 2.
Endereço Profissional:

Dados do Demandado: (quem está sendo convidado para a Conciliação):

*Por favor, preencha o mais completo possível para facilitar o contato.
Nome Completo/Razão Social: CPF/CNPJ:
MATEUS FARIAS DA ROSA 39021041710
Estado Civil: RG/Órgão Expedidor:
SOLTEIRO SJS

Profissão: E-mail:
GEOMETRISTA 1.
2. fariasmateusrosa@gmail.com
Endereço Completo: Telefone para contato:
1.
SILVIO ROMEIRO 2. 999293627

Nome Completo do Advogado(a): (se houver) OAB:

Telefone para contato: E-mail:

1. 1.
2. 2.
Endereço Profissional:

Responda os itens abaixo

CABH – Câmara de Mediação, Conciliação e Arbitragem de Belo Horizonte - Av. Raja Gabaglia, 2000, Torre 2, Salas 612-613

Estoril - 30.494-170 - Belo Horizonte – Minas Gerais – Brasil - +55 (31) 3344-0200 - cabh@cabh.org.br - www.cabh.org.br

Câmara cadastrada no TJMG

Síntese do conflito:

Concerto de uma bicicleta que foi estragada com o Sr. Clovis emprestou para o Mateus.

Informações relevantes:
Estragou as duas rodas, por isso dever ser compradas as duas rodas da bicicleta com Pneu e
câmeras
Valor estimado do conflito:
Em torno de 300,00

Favor anexar ao presente:

 Procuração, se existente, outorgando poderes para atuação em mediação e celebração de
acordo;
 Todo e qualquer documento relevante relacionado ao litígio, incluindo, mas não se
limitando, ao contrato celebrado entre as Partes, se existente;
 Qualquer documento que possa contribuir com o procedimento de conciliação.

______________________________
Assinatura do Demandante
Data: 01 / 05 /2023

USO EXCLUSIVO CABH

______________________________
Protocolo CABH
Data: / /

CABH – Câmara de Mediação, Conciliação e Arbitragem de Belo Horizonte - Av. Raja Gabaglia, 2000, Torre 2, Salas 612-613

Estoril - 30.494-170 - Belo Horizonte – Minas Gerais – Brasil - +55 (31) 3344-0200 - cabh@cabh.org.br – www.cabh.org.br

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