TESTE ERGOMÉTRICO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE EESCLARECIDO PARA A REALIZAÇÃO DO TESTE

ERGOMÉTRICO

O teste ergométrico é um exame onde ocorre a aplicação de esforço físico graduado, com a
finalidade de avaliar a capacidade funcional, as respostas clínicas (sinais e sintomas),
eletrocardiográficas e hemodinâmicas (pressão arterial e frequência cardíaca).

A realização do exame deve respeitar as seguintes condições:

Equipe especializada. Um médico especializado deve supervisionar o exame, com o auxílio de

pessoal técnico, especialmente treinado.

Equipamentos. O exame deve ser realizado através de sistemas computadorizados e

ergômetros específicos, previamente validados.

Material para emergências. Deverá estar facilmente disponível para o adequado tratamento de
eventuais intercorrências.

Há possibilidade do aparecimento de sintomas como cansaço, falta de ar, dor no peito,

sensação de desmaio entre outros; sendo mínimas as taxas de complicações maiores
(ocorrência de infarto do miocárdio ou óbito inferior a 1/10.000 exames). A realização do
exame sob indicação apropriada, obedecendo as recomendações consensuais, minimiza o risco
de tais complicações.

Eu concordo em realizar o exame e declaro que fui devidamente informado e esclarecido sobre
os possíveis riscos envolvidos.

Autorizo a realização do exame e declaro também que nada omiti em relação à minha saúde,
informando todos os medicamentos que eventualmente esteja utilizando, assim como
anteriores ocorrências de reações alérgicas.

Nome: Assinatura:

Responsável: Documento de identidade:

Canoas, RS ______/______/________ Hora: ________________

ESTE ESPAÇO DEVERÁ SER PREENCHIDO PELO MÉDICO

Declaro que expliquei o procedimento e respondi às perguntas formuladas.

Médico: Tullyo Fernandes Ramos CRM: 46726 Assinatura:

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