Ficha de Avaliação do Membro Superior-Terapia

Ocupacional

IDENTIFICAÇÃO:

Data de Avaliação: ____________Cartão SUS______________________

Nome:__________________________________________________________

Data de Nascimento:______________Idade:_____Sexo: ( )F ( ) M

Estado Civil:( ) Solteiro ( ) Casado ( ) União Estável ( ) Contato:________

Profissão:______________________Ocupação:_________________________

Dominância: ( ) D ( ) E Membro acometido ( ) D ( ) E

Encaminhamento:( ) Médico:( ) Fisioterapeuta:( )Terapeuta Ocupacional:( )

Outros: _______________ Nome do profissional:_____________________

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QUEIXA PRINCIPAL:__________________________________________
______________________________________________________________

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:

Data da Lesão: ______________ Data da Cirurgia: ______________

Tempo de Imobilização: __________________________________________

Realizou/realiza reabilitação ( ) Não ( ) Sim – Tempo____________________

Faz uso de órtese? ( ) – Tipo ____________________________________

OBS:___________________________________________________________

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 CER II - CENTRO ESPECIALIZADO EM REABILITAÇÃO
SETOR DE REABILITAÇÃO DO MEMBRO SUPERIOR-
TERAPIA OCUPACIONAL

EXAME FÍSICO:
Deformidade ( )_______________________________________________

Cicatriz ( ) _______________________________________________

Edema ( ) _______________________________________________

Dor ( ) _______________________________________________

Sensibilidade ( ) Normal ( ) Alterada _____________________________

Preensão e pinça______________________________________________

Coordenação motora___________________________________________

Força MMSS_________________________________________________

AMPLITUDE DE MOVIMENTO:
Avaliação inicial:_______________

OMBRO

MOVIMENTO DIREITO ESQUERDO

ATIVO PASSIVO ATIVO PASSIVO

Extensão
Flexão
Abdução

Adução horizontal
Abdução horizontal

Rotação interna

Rotação externa
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SETOR DE REABILITAÇÃO DO MEMBRO SUPERIOR-
TERAPIA OCUPACIONAL

COTOVELO/ANTEBRAÇO:

MOVIMENTO DIREITO ESQUERDO

ATIVO PASSIVO ATIVO PASSIVO

Extensão
Flexão
Pronação

Supinação

PUNHO

MOVIMENTO DIREITO ESQUERDO

ATIVO PASSIVO ATIVO PASSIVO

Extensão
Flexão
Desvio ulnar

Desvio radial
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SETOR DE REABILITAÇÃO DO MEMBRO SUPERIOR-
TERAPIA OCUPACIONAL

DEDOS:

ATIVO

MOVIMENTO
POLEGAR INDICADOR M ÉDIO ANULAR
D E D E D E D E
F E F E F E F E F E FE F E F E
MF
IFP
IFD

F=flexão E= extensão

PASSIVO

MOVIMENTO
POLEGAR INDICADOR MÉDIO ANULAR
D E D E D E D E
F E F E F E F E F E F E F E F
MF
IFP
IFD

*F=flexão E= extensão

CER II - CENTRO ESPECIALIZADO EM REABILITAÇÃO

 SETOR DE REABILITAÇÃO DO MEMBRO SUPERIOR-
TERAPIA OCUPACIONAL

TESTE MUSCULAR (M0-M5):

*M0:

*M1:

*M2:

*M3:

*M4:

*M5:

Avaliação inicial:____________ Resultado:____________________

AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE:

Avaliação inicial: ____________ Resultado:___________________

INDICAÇÃO DE ÓRTESE:
( ) Pré-operatório Tipo:____________________________________________

( ) Pós-operatório Tipo: ___________________________________________

CER II - CENTRO ESPECIALIZADO EM REABILITAÇÃO

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TERAPIA OCUPACIONAL

ESTADO FUNCIONAL:
( ) Afastado

( ) Retornou regularmente ao trabalho

( ) Tem restrições no trabalho

( ) Apto a trabalhar, mas está desempregado

( ) Inapto a trabalhar em decorrência da moléstia

PLANO DE TRATAMENTO:

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Terapeuta Ocupacional/Carimbo