ROTEIRO DE ANAMNESE NEUROPSICOLÓGICA ADULTOS E IDOSOS

Data:___________ Examinador: ____________________ Avalição nº____________________

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome do paciente:___________________________________________________________________

Data de Nascimento:_______________ Idade:__________ Sexo: ( )Masc. ( ) Fem.

Profissão:_______________________ Escolaridade: _______________ Estado Civil:______________

Acompanhante: __________________________________ Parentesco: ________________________

ENDEREÇO
Rua/Av. _________________________________________________________ Nº/Apto:__________

Bairro: _______________ Cidade: _____________ ____ Estado :__________ _ País: ______________

Tel. Fixo:____________________ Celular: ____________________

Paciente vive com : __________________________________________________________________

ENCAMINHAMENTO
Encaminhado por: ___________________________________________________________________

Motivo do encaminhamento?

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Como está a memória?

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Há quanto tempo? ___________________________________________________________________

Como era antes ?

__________________________________________________________________________________
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Com relação á memória do paciente, relate se ocorre algum dos problemas listados abaixo:

Esquece onde guardou objetos? ( ) Sim ( ) Não

Esquece nomes de pessoas conhecidas? ( ) Sim ( ) Não

Tem dificuldade para encontrar palavras? ( ) Sim ( ) Não

Esquece coisas que aconteceram hoje? ( ) Sim ( ) Não

Esquece coisas do passado? ( ) Sim ( ) Não

Conta um caso mais de uma vez e não se recorda? ( ) Sim ( ) Não

As pessoas da família acham que você está “esquecido”? ( ) Sim ( ) Não

No trabalho alguém já comentou que você anda “esquecido”? ( ) Sim ( ) Não

Sai por aí sozinho? ( ) Sim ( ) Não

Já se perdeu em algum lugar conhecido? ( ) Sim ( ) Não

Com relação ao quadro geral, relate a situação do paciente:

Como é o sono?_____________________________________________________________________

Como é o apetite? ___________________________________________________________________

Tem apresentado mudança na preferência alimentar? ( ) Sim ( ) Não

Apresenta dificuldade auditiva? ( ) Sim ( ) Não

Apresenta dificuldade visual? ( ) Sim ( ) Não

Houve alguma mudança na rotina do paciente? ( ) Sim ( ) Não

Houve mudança na rotina do paciente? ( ) Sim ( ) Não

Qual?______________________________________________________________________________

Sofreu algum tipo de traumatismo? ( ) Sim ( ) Não

Já fez uso de bebida alcóolica? ( ) Sim ( ) Não

Por quanto tempo? __________________________________________________________________

Já fez uso de outras drogas? ( ) Sim ( ) Não

Vai ao banco sozinho? ( ) Sim ( ) Não

Consegue cuidar do próprio dinheiro? ( ) Sim ( ) Não

Vai ao supermercado sozinho? ( ) Sim ( ) Não

Administra a casa? ( ) Sim ( ) Não

Paciente continua realizando as tarefas que realizava? ( ) Sim ( ) Não

Paciente tem dificuldade em vestir-se? ( ) Sim ( ) Não

Paciente tem dificuldade em tomar banho? ( ) Sim ( ) Não

Paciente tem dificuldade em alimentar-se? ( ) Sim ( ) Não

Paciente tem dificuldade em ir ao banheiro? ( ) Sim ( ) Não

Paciente tem controle esfincteriano? ( ) Sim ( ) Não

Paciente apresenta outras dificuldades? ( ) Sim ( ) Não

Paciente apresenta outras dificuldades? ( ) Sim ( ) Não

Quais? ____________________________________________________________________________

Ocorre flutuação do estado geral? ( ) Sim ( ) Não

Ocorrem dias melhores e dias piores no estado do paciente?( ) Sim ( ) Não

Há comprometimento do trabalho e da vida social? ( ) Sim ( ) Não

Houve alteração do humor e do comportamento? ( ) Sim ( ) Não

Há episódios de quedas? ( ) Sim ( ) Não

Com que frequência? ________________________________________________________________

Já desmaiou? ( ) Sim ( ) Não

Com ou sem perda de consciência? _____________________________________________________

Tem percepções diferentes? (vê ou ouve coisas) ( ) Sim ( ) Não

Descreva:
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O paciente tem consciência das suas dificuldades? ( ) Sim ( ) Não

DOENÇAS PRÉ-EXISTENTES
Com relação a doenças pré-existentes, relate se o paciente apresenta algum dos problemas listados
abaixo:

Problemas cardíacos? ( ) Sim ( ) Não

Hipertensão arterial? ( ) Sim ( ) Não

Problemas com o colesterol? ( ) Sim ( ) Não

Algum transtorno do sistema digestivo? ( ) Sim ( ) Não

Úlceras? ( ) Sim ( ) Não

Doenças venéreas? ( ) sim ( ) Não

Distúrbios do ciclo menstrual? ( ) Sim ( ) Não

Incontinência urinária? ( ) Sim ( ) Não

Dores ao urinar? ( ) Sim ( ) Não

Retenção de urina? ( ) Sim ( ) Não

Diabetes? ( ) Sim ( ) Não

Hipoglicemia? ( ) Sim ( ) Não

Hipertireoidismo? ( ) Sim ( ) Não

Hipotireoidismo? ( ) Sim ( ) Não

Anemia? ( ) Sim ( ) Não

Depressão? ( ) Sim ( ) Não

Já fez tratamento psiquiátrico? ( ) Sim ( ) Não

Já foi hospitalizado? ( ) Sim ( ) Não

Motivo: ___________________________________________________________________________

Outros distúrbios que não foram relacionados

acima:_____________________________________________________________________________
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HISTÓRIA FAMILIAR
Com relação a doenças presentes na história familiar, relate se o paciente possui parentes com
algum dos problemas listados abaixo:

Alguém na família já ficou “esquecido”? ( ) Sim ( ) Não

Quem? ____________________________________________________________________________

Com que idade? _____________________________________________________________________

Alguém na família tem depressão? ( ) Sim ( ) Não

Quem?____________________________________________________________________________

Com que idade? _____________________________________________________________________

Alguém na família já sofreu AVC? ( ) Sim ( ) Não

Quem? ____________________________________________________________________________

Com que idade? _____________________________________________________________________

Ocorrem outras doenças na família? ( ) Sim ( ) Não

Qual? _____________________________________________________________________________

Com quem? ________________________________________________________________________

Com que idade? _____________________________________________________________________

Outras doenças que não foram relacionadas acima:

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__________________________________________________________________________________
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MEDICAMENTOS E EXAMES
Com relação a medicamentos e exames, relate:

O paciente faz uso de alguma medicação no momento? ( ) Sim ( ) Não

Qual(is) ?
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O paciente já usou anteriormente algum medicamento de forma prolongada? ( ) Sim ( ) Não

Qual(is)?
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Quando encerrou seu uso? ____________________________________________________________

Qual o motivo do encerramento? _______________________________________________________

Quais exames já realizou? _____________________________________________________________

O paciente já realizou tomografia cerebral? ( ) Sim ( ) Não

O paciente já realizou ressonância magnética? ( ) Sim ( ) Não

Quando foi realizado o último? _________________________________________________________

Qual o parecer dos exames de imagem?

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__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

OBSERVAÇÕES FINAIS
Gostaria de mencionar algo que não foi perguntado?
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__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Nome da pessoa responsável pelas informações ___________________________________________

Local _____________________________________________ Data____________________________

Assinatura _________________________________________________________________________