Administração Hospitalar e

Florence Nightingale
Enfermagem Moderna

Ignaz Semelwweis Higiene das Mãos

Ernest Codman Acreditação

Avedis Donabedian Tríade de Donabedian

Marcos históricos e protagonistas
IOM: Errar é humano Segurança do Paciente

Padronização de Processos Programa Nacional de Segurança

Ministério da Saúde Brasil
do Paciente (Portaria 529/2013)
Protocolos assistenciais
ICPS: Classificação Internacional
Oorganização Mundial de Saúde
para a Segurança do Paciente -Taxonomia
Ferramentas de Qualidade e
Segurança

Incidente de Segurança
Educação, treinamento e
desenvolvimento profissional Aplicação
Circunstância notificável

Gestão participativa e educadora

Quase-falha

Participação do paciente em seu

cuidado Incidente sem lesão
Taxonomia em Segurança do
Paciente Evento adverso
Eficiência operacional e gestão por
processos
Dano

Modelo baseado em Introdução Melhoria da Risco

Fragmentação Assistencial e não
no Cuidado Centrado no Paciente
Qualidade e Segurança
do Paciente Evento sentinela
Falha na experiência do paciente

Sistema Complexo Adaptativo

Falta de literacia e educação em
saúde para o paciente
Segurança como um alvo móvel

Comunicação ineficaz e pouco

empática entre profissionais e com Importância das equipes
o paciente/família Principais desafios assistenciais e de apoio
Visão Sistêmica da Saúde
Falta de valorização e maior Capacitação das lideranças e
protagonismo dos profissionais da profissionais
linha de frente do cuidado
Equipes colaborativas
Novos desafios impostos pela multidisciplinares e
tecnologia interdepartamentais

Modelo de remuneração em
Seguro
transição para Cuidado Baseado
em Valor
Efetivo

Centrado na Pessoa

Qualidade do Cuidado Integrado

Oportuno

Eficiente

Equânime
Introdução Melhoria da Qualidade e Segurança do Paciente
1. Marcos históricos e protagonistas
1.1. Florence Nightingale

1.1.1. Administração Hospitalar e Enfermagem Moderna

1.2. Ignaz Semelwweis

1.2.1. Higiene das Mãos

1.3. Ernest Codman

1.3.1. Acreditação

1.4. Avedis Donabedian

1.4.1. Tríade de Donabedian

1.5. IOM: Errar é humano

1.5.1. Segurança do Paciente

1.6. Ministério da Saúde Brasil

1.6.1. Programa Nacional de Segurança do Paciente (Portaria 529/2013)

1.7. Oorganização Mundial de Saúde

1.7.1. ICPS: Classificação Internacional para a Segurança do Paciente -Taxonomia

2. Taxonomia em Segurança do Paciente

 2.1. Incidente de Segurança
2.2. Circunstância notificável

2.3. Quase-falha

2.4. Incidente sem lesão

2.5. Evento adverso

2.6. Dano

2.7. Risco
2.8. Evento sentinela

3. Visão Sistêmica da Saúde

3.1. Sistema Complexo Adaptativo

3.2. Segurança como um alvo móvel

3.3. Importância das equipes assistenciais e de apoio

3.4. Capacitação das lideranças e profissionais

3.5. Equipes colaborativas multidisciplinares e interdepartamentais

4. Qualidade do Cuidado
4.1. Seguro

4.2. Efetivo
4.3. Centrado na Pessoa

4.4. Integrado

4.5. Oportuno
4.6. Eficiente

4.7. Equânime

5. Aplicação
 5.1. Padronização de Processos

5.2. Protocolos assistenciais

5.3. Ferramentas de Qualidade e Segurança

5.4. Educação, treinamento e desenvolvimento profissional

5.5. Gestão participativa e educadora

5.6. Participação do paciente em seu cuidado

5.7. Eficiência operacional e gestão por processos

6. Principais desafios
6.1. Modelo baseado em Fragmentação Assistencial e não no Cuidado Centrado no Paciente

6.2. Falha na experiência do paciente

6.3. Falta de literacia e educação em saúde para o paciente

6.4. Comunicação ineficaz e pouco empática entre profissionais e com o paciente/família

6.5. Falta de valorização e maior protagonismo dos profissionais da linha de frente do cuidado
6.6. Novos desafios impostos pela tecnologia

6.7. Modelo de remuneração em transição para Cuidado Baseado em Valor