BATE-PAPO SOBRE

SEGURANÇA DO PACIENTE
Allan Kern | Setembro de 2020
1
Princípio da Qualidade em Saúde: SEGURANÇA DO PACIENTE

Evitar que a assistência

prestada resulte em
dano ao paciente.

Fonte: Institute of Medicine (IOM) - www.ihi.org 2

Errar é humano

Cerca de 400 As infecções Entre 20% e Pelo menos 1

mil brasileiros hospitalares 40% do gasto em cada 10
morrem afetam 14 de em saúde é pacientes
anualmente cada 100 desperdiçado pode sofrer
por erros na pacientes pela algum tipo de
assistência à internados. qualidade dano no
saúde. deficiente. hospital.

Fonte: Fundação para a Segurança do Paciente. Disponível em http://www.segurancadopaciente.org/. Acesso em: 23 set 2020. 4
DIARIAMENTE, ERROS ASSISTENCIAIS CUSTAM VIDAS!

Fonte: GREIDER, K. Hospitals May Be the Worst Place to Stay When You're Sick. AARP Bulletin, March 1, 2012.
Disponível em <http://www.aarp.org/health/doctors-hospitals/info-03-2012/protect-yourself-from-hospital-errors.html> Acesso em 07 set. 2016
Todos devem se esforçar para...

Reduzir e controlar Prevenir acidentes Manter condições

perigos e riscos e lesões seguras

Fonte: in: KERN, Allan Egon; Gestão de qualidade, riscos e segurança do paciente. São Paulo : Editora Senac São Paulo, 2017. (Série Universitária) 6
Foco da Gestão da Qualidade e Segurança

Pacientes e Ambiente
Força de trabalho
acompanhantes assistencial

Fonte: in: KERN, Allan Egon; Gestão de qualidade, riscos e segurança do paciente. São Paulo : Editora Senac São Paulo, 2017. (Série Universitária) 7
Pense em...

Previr a OCORRÊNCIA do
evento.

Atenuar os efeitos e a
GRAVIDADE do evento.

Aumentar a probabilidade
DETECÇÃO do evento.

8
 ERRAR É HUMANO!

CABE AO SISTEMA CRIAR

MECANISMOS PARA EVITAR QUE
O ERRO ATINJA AS PESSOAS.

9
 “Cometer erros faz parte
da vida humana tanto como
respirar e dormir”
James Reason
 A fadiga, limitações

A sensoriais e físicas,
infalibilidade restrições à memória,
humana é personalidade e outros
impossível! fatores podem favorecer
o erro humano.

11
Por que os erros acontecem?

Falha na comunicação.

Falta de liderança.

Desobediência aos procedimentos / protocolos.

Orientação / treinamentos inadequados.

Fonte: Adaptado de Root Causes of Sentinel Events (all categories) - www.jointcommission.org 12

 Conjunto de VALORES, ATITUDES, COMPETÊNCIAS
e COMPORTAMENTOS que determinam o
Cultura de comprometimento com a gestão da saúde e da
segurança SEGURANÇA, substituindo a culpa e a punição pela
oportunidade de APRENDER com as falhas e
MELHORAR a atenção à saúde.
Fonte: Anvisa. Agencia Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada - RDC nº 36, de 25 de julho de 2013.
Disponível em: <http://portal.anvisa.gov.br/documents> Acessado em: 22 set. 2020. 13
Em outras
palavras...

Assuma
responsabilidade
pela sua própria
segurança, pela
segurança de seus
colegas, pacientes
e familiares.

Fonte: in: KERN, Allan Egon; Gestão de qualidade, riscos e segurança do paciente. São Paulo : Editora Senac São Paulo, 2017. (Série Universitária) 14
Em outras
palavras...

Priorize a
segurança acima
de metas
financeiras e
operacionais.

Fonte: in: KERN, Allan Egon; Gestão de qualidade, riscos e segurança do paciente. São Paulo : Editora Senac São Paulo, 2017. (Série Universitária) 15
Em outras
palavras...

Encoraje e
recompense a
identificação, a
notificação e a
resolução dos
problemas
relacionados à
segurança.
Fonte: in: KERN, Allan Egon; Gestão de qualidade, riscos e segurança do paciente. São Paulo : Editora Senac São Paulo, 2017. (Série Universitária) 16
 Notificar uma ocorrência
nem sempre é fácil, pois
muitas vezes significa
assumir um erro.

Fonte: Sousa, Paulo (Org.). Segurança do paciente: conhecendo os riscos nas organizações de saúde. / organizado por Paulo Sousa e Walter Mendes. – 2.ed.
(revista e ampliada) – Rio de Janeiro, RJ : CDEAD, ENSP, Fiocruz, 2019. 524 p.
Em outras
palavras...

Promova o
aprendizado
organizacional, a
partir da
ocorrência de
eventos adversos.

Fonte: in: KERN, Allan Egon; Gestão de qualidade, riscos e segurança do paciente. São Paulo : Editora Senac São Paulo, 2017. (Série Universitária) 18
Em outras
palavras...

Proporcione
recursos, estrutura
e responsabilização
para a manutenção
efetiva da
segurança.

Fonte: in: KERN, Allan Egon; Gestão de qualidade, riscos e segurança do paciente. São Paulo : Editora Senac São Paulo, 2017. (Série Universitária) 19
O que é Segurança do Paciente?

É a redução, a um mínimo
aceitável, do RISCO DE DANO
DESNECESSÁRIO associado à
atenção à saúde.

Fonte: Implantação do Núcleo de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde – Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde/Agência
Nacional de Vigilância Sanitária– Brasília: Anvisa, 2014. 20
Evento adverso evitável

Representa o dano ao paciente, associado a um ERRO (ato

não intencional) ou a uma VIOLAÇÃO (ato intencional) e que
se pode evitar com base no conhecimento atual e nas boas
práticas.

TROCA DE QUEDA DE PACIENTES INFECÇÃO POR FALTA FALHAS NA

MEDICAMENTOS DE HIGIENE DAS COMUNICAÇÃO
MÃOS

Fonte: Organização Mundial de Saúde. Conceptual framework for the international classification for patient safety. Version 1.1. Final Technical Report 21
Mude a CULTURA para uma
situação na qual todos
profissionais envolvidos
direta ou indiretamente no
cuidado creem que um
ERRO é PERIGOSO

22
Qual é a chave do
fortalecimento da
CULTURA DE
SEGURANÇA DO
PACIENTE?

23
 Mudar a
busca de
erros como
falhas
individuais,
para
compreendê
-los como
causados por
FALHAS DO
SISTEMA.

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente / Ministério da Saúde;
Fundação Oswaldo Cruz; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. – Brasília : Ministério da Saúde, 2014. 40 p. 24
 Mudar do sigilo para a TRANSPARÊNCIA.
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente / Ministério da Saúde;
Fundação Oswaldo Cruz; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. – Brasília : Ministério da Saúde, 2014. 40 p. 25
 O cuidado deve
deixar de ser
centrado no
médico para ser
CENTRADO NO
PACIENTE.

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente / Ministério da Saúde;
Fundação Oswaldo Cruz; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. – Brasília : Ministério da Saúde, 2014. 40 p. 26
Mudar os modelos de cuidado baseados na excelência do
desempenho individual e independente, para modelos de
cuidado realizado por EQUIPE PROFISSIONAL
INTERDEPENDENTE, COLABORATIVO e
INTERPROFESSIONAL.
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente / Ministério da Saúde;
Fundação Oswaldo Cruz; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. – Brasília : Ministério da Saúde, 2014. 40 p. 27
A PRESTAÇÃO
DE CONTAS É
UNIVERSAL E
RECÍPROCA,
e não do
topo para a
base.

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente / Ministério da Saúde;
Fundação Oswaldo Cruz; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. – Brasília : Ministério da Saúde, 2014. 40 p. 28
Mudar de um
ambiente punitivo para
uma CULTURA JUSTA.
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente / Ministério da Saúde;
Fundação Oswaldo Cruz; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. – Brasília : Ministério da Saúde, 2014. 40 p. 29
 É um conceito que
procura traçar limites
entre os padrões de
O que é COMPORTAMENTO
CULTURA ACEITÁVEL e o
INTOLERÁVEL dos
JUSTA? indivíduos:
injustificadamente
arriscado, negligência
grave, violações
intencionais e ações não
profissionais.
Fonte: in: KERN, Allan Egon; Gestão de qualidade, riscos e segurança do paciente. São Paulo : Editora Senac São Paulo, 2017. (Série Universitária) 30
Atender às necessidades dos PACIENTES ao mesmo
tempo em que aborda as necessidades dos
PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

Fonte: https://www.healthleadersmedia.com/nursing/it-time-quadruple-aim 31
SEGURANÇA DO TRABALHADOR DE SAÚDE:
UMA PRIORIDADE PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE.

DIA MUNDIAL DA SEGURANÇA DO PACIENTE ⚫ 2020

32
<a href="https://br.freepik.com/fotos/mulher">Mulher foto criado por wavebreakmedia_micro - br.freepik.com</a>
#SEGURANÇA

Crie condições seguras

para si e para os outros.

Fonte: Adaptado de PROADI-SUS. Saúde em nossas mãos : atitudes que salvam vidas, 2020 / Colaborativa Saúde em Nossas Mãos. E-book.
Imagem: <a href='https://br.freepik.com/fotos/pessoas'>Pessoas foto criado por prostooleh - br.freepik.com</a> 33
#CONSCIÊNCIA

Demonstre atitude e
conhecimento sobre
segurança.

Fonte: Adaptado de PROADI-SUS. Saúde em nossas mãos : atitudes que salvam vidas, 2020 / Colaborativa Saúde em Nossas Mãos. E-book.
Imagem: <a href='https://br.freepik.com/fotos/agua'>Água foto criado por master1305 - br.freepik.com</a> 34
#COMPETÊNCIA

Mantenha-se atualizado
para executar as boas
práticas de forma
segura.

Fonte: Adaptado de PROADI-SUS. Saúde em nossas mãos : atitudes que salvam vidas, 2020 / Colaborativa Saúde em Nossas Mãos. E-book. 35
#ADESÃO

Demonstre
compromisso e
disciplina para executar
as práticas
recomendadas na
instituição.

Fonte: Adaptado de PROADI-SUS. Saúde em nossas mãos : atitudes que salvam vidas, 2020 / Colaborativa Saúde em Nossas Mãos. E-book. 36
#MOBILIDADE

Siga as medidas de
segurança quando está
em movimento.

Fonte: Adaptado de PROADI-SUS. Saúde em nossas mãos : atitudes que salvam vidas, 2020 / Colaborativa Saúde em Nossas Mãos. E-book. 37
#COMUNICAÇÃO

Promova e implemente
a comunicação efetiva
com os profissionais e
pacientes.

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#ATENÇÃO AOS
RISCOS E SINAIS DE
ALERTA

Identifique e relate
situações de abuso
verbal, ameaça,
violência física, assédio
sexual e outros.

Fonte: Adaptado de PROADI-SUS. Saúde em nossas mãos : atitudes que salvam vidas, 2020 / Colaborativa Saúde em Nossas Mãos. E-book.
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#DIREITOS E
RESPONSABILIDADES

Conheça e respeite os
direitos e
responsabilidades dos
pacientes e informar-se
de seus direitos e
responsabilidades
enquanto colaborador.

Fonte: Adaptado de PROADI-SUS. Saúde em nossas mãos : atitudes que salvam vidas, 2020 / Colaborativa Saúde em Nossas Mãos. E-book.
Imagem: <a href='https://br.freepik.com/fotos/pessoas'>Pessoas foto criado por freepik - br.freepik.com</a> 40
A segurança do PACIENTE e dos
PROFISSIONAIS DE SAÚDE deve ser
lembrada todos os dias, o ano todo!

Fonte: Adaptado de PROADI-SUS. Saúde em nossas mãos : atitudes que salvam vidas, 2020 / Colaborativa Saúde em Nossas Mãos. E-book.
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