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João Pereira
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ECONOMIA DA SAÚDE.
GLOSSÁRIO DE TERMOS E CONCEITOS
João Pereira
1
Associação Portuguesa de Economia da Saúde
ECONOMIA DA SAÚDE.
GLOSSÁRIO DE TERMOS E CONCEITOS
João Pereira
Escola Nacional de Saúde Pública
Universidade Nova de Lisboa
Fevereiro de 2004
2
Título: Economia da saúde. Glossário de termos e conceitos
Autor: João Pereira
Copyright © APES e o Autor
Os pontos de vista expressos neste documento de trabalho são da exclusiva responsabilidade do(s)
autor(es) e não traduzem qualquer posição da Associação Portuguesa de Economia da Saúde.
3
SOBRE O AUTOR
4
5
INTRODUÇÃO
6
a Health Economics, o Journal of Health Economics, European
Journal of Health Economics, Value in Health e a Pharmacoecono-
mics que se dedicam exclusivamente à economia da saúde,
enquanto outras, essencialmente interdisciplinares dedicam muitas
páginas aos estudos de economia da saúde (p. ex. Medical Decision
Making e Social Science and Medicine).
7
está inevitavelmente incompleto e por isso deverá ser complemen-
tado com a leitura de textos mais recentes.
João Pereira
Fevereiro de 2004
8
9
ACTUALIZAÇÃO — Processo de cálculo que permite determinar o
valor equivalente no momento presente dos custos e consequências
que ocorrem no futuro. Regra geral, os efeitos dos programas de
saúde manifestam-se ao longo do tempo, prolongando-se mesmo por
vários anos. Da mesma forma, alguns tratamentos ou programas
requerem a utilização de recursos monetários ao longo de períodos
muito longos. A justificação económica para a homogeneização de
custos e consequências para valores actuais radica no conceito de
preferência temporal e nada tem a ver — como por vezes se supõe
— com a inflação. Qualquer agente económico racional optaria por
efectuar determinada despesa no futuro em vez de no momento pre-
sente; como preferiria os benefícios actuais àqueles a obter no futuro.
A actualização faz-se através da seguinte fórmula:
1
V0 = V t
(1 + r)1
onde r é a taxa de actualização (expressa como número decimal),
e Vt é o valor do custo ou benefício no ano t que deverá ser actua-
lizado para o seu valor actual, V0. Em Portugal o valor de referência
para a taxa de actualização no domínio da saúde é de 5% (Silva et
al, 1999). Contudo, existe algum desacordo na literatura internacional
quanto a este valor, pelo que é aconselhável ensaiarem-se várias
hipóteses através duma análise de sensibilidade. De igual forma,
existe controvérsia na literatura quanto à necessidade de se actuali-
zarem as consequências dos programas de saúde.
Discounting
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ANÁLISE DE CUSTOS — Análise simples de todos os custos de um
dado programa ou acção de saúde. Uma análise de custos deverá
incluir tanto os custos fixos como os custos variáveis, tanto encar-
gos de capital como encargos correntes, tanto os custos individuais
como os sociais, e deverá ainda incluir os custos suportados direc-
tamente pelo indivíduo ou comunidade e aqueles incorridos indirec-
tamente (p. ex. tempo perdido). O uso da análise de custos, no
âmbito da avaliação económica, justifica-se quando existem razões
para crer que todas as alternativas em estudo têm consequências
idênticas. Deve-se notar que uma análise de custos é diferente de um
estudo sobre custos da doença.
Cost Analysis
1
(1 + r)t – 1
11
recorrem, este método justifica-se quando os resultados dos progra-
mas em estudo podem ser avaliados em termos de uma medida
comum. Normalmente, os cálculos na ACE processam-se através da
seguinte fórmula:
C1 – C2
E1 – E2
onde C1 e E1 são, respectivamente o custo e efectividade de deter-
minado programa de saúde, e C2 e E 2 são o custo e efectividade do
comparador. Deve-se notar que a formula apresentada corresponde
ao rácio de custo efectividade incremental. A ACE geralmente pro-
cura responder a dois tipos de pergunta: que programa é capaz de
realizar objectivos pré-fixados ao menor custo possível (p. ex. o custo
mais baixo por vida salva); ou alternativamente, que tipo de activi-
dade (p. ex. hemodiálise ou transplante renal) permite maximizar os
benefícios de determinado orçamento? Em cada caso, fixa-se um dos
parâmetros, avaliando respectivamente, qual dos programas maxi-
miza os benefícios ou minimiza os custos. De notar, que alguns
autores denominam a ACE por análise custo-eficácia. Contudo, no
domínio da saúde a distinção que se faz entre eficácia e efectivi-
dade implica que o termo custo-efectividade seja o mais apropriado.
Cost-effectiveness Analysis
12
dores sustenta que este tipo de avaliação é de todas a mais razoável
no domínio da saúde, pois não implica a monetarização dos benefí-
cios e torna claro que o objectivo da intervenção médica não é ape-
nas a maximização da sobrevivência mas sobretudo a qualidade de
vida para o doente e seus familiares. No entanto, a ACU é também
controversa devido à dificuldade de medição das utilidades.
Cost-utility Analysis
13
razoáveis. Em ambos os casos, o objectivo é o mesmo: ponderar
adequadamente a incerteza. Se após a realização de uma análise de
sensibilidade os resultados quantitativos do estudo forem insensíveis
às alterações ensaiadas — e estas forem razoáveis — afirma-se que
as conclusões da avaliação são robustas.
Sensitivity Analysis
14
pleta, na medida em que exclui do seu âmbito de análise as altera-
ções no estado de saúde da população resultantes da aplicação dos
programas. Tão pouco se deverá considerar uma avaliação conjunta
dos custos e resultados de um único programa como uma avaliação
económica completa. Neste caso não há qualquer comparação com
outras alternativas.
Economic Evaluation
15
bens podem ser inferiores a certos níveis de rendimento e normais a
outros. ⇒ Bem normal, Curva de Engel.
Inferior Good
16
lista, independentemente da quantidade de serviços a prestar. Em
anos recentes têm sido desenvolvidos sistemas de capitação ajus-
tada pelo risco em que o pagamento é feito em função das caracte-
rísticas da população de doentes servidos. (p. ex. idade, sexo, mor-
bilidade, etc.)
Capitation
17
quando este valoriza o prazer de fumar acima dos eventuais prejuí-
zos para a sua saúde.
Rational Behaviour
18
des, 1991) e não segundo o rendimento das famílias. Assim, uma
curva de Lorenz da despesa em saúde indica as diferenças popula-
cionais existentes nessa variável, enquanto uma curva de concentra-
ção análoga dá-nos conta das desigualdades que estão relacionadas
com o nível socio-económico da população.
Concentration Curve
19
CUSTO MARGINAL — O acréscimo no custo total resultante do incre-
mento de uma unidade no volume de produção. Em termos matemá-
ticos, corresponde à primeira derivada da função de custo total.
Marginal Cost
20
privados. No caso de um programa de imunização, por exemplo, o
custo social será menor do que os custos privados, dado que outros
indivíduos, além dos vacinados, virão a beneficiar com a implementa-
ção do programa. Como é evidente, o conceito de custo social está
estreitamente relacionado com o conceito de externalidade.
Social Cost
21
terminologia contabilística, em anos recentes tem havido uma tendência
nos estudos de avaliação económica para denominar os custos directos
por custos de cuidados de saúde, excluindo naturalmente as despe-
sas efectuadas pelos doentes (Drummond et al, 1997).
Direct Costs
22
quando comparada com a de um doente rico. Qualquer aumento de
preço reduzirá o consumo do primeiro de forma significativa, já não
acontecendo o mesmo em relação ao doente mais abastado. A capaci-
dade de praticar preços diferentes consoante o consumidor revela nor-
malmente a existência de algum poder monopolístico.
Price Discrimination
23
EFICÁCIA — Os resultados ou consequências de uma intervenção
em saúde desde um ponto de vista estritamente técnico ou numa
situação de utilização ideal (p. ex. quando todos os indivíduos ade-
rem à terapêutica).
Efficacy
Alteração percentual
Elasticidade da procura na quantidade procurada
=
relativamente ao preço Alteração percentual no preço
Alteração percentual
Elasticidade da oferta
na quantidade oferecida
relativamente ao rendimento =
Alteração percentual
dos prestadores
no rendimento dos prestadores
24
Na análise da procura o conceito de elasticidade pode-nos indicar,
p. ex., em que medida a população irá reduzir o consumo de um
medicamento após a aplicação duma taxa moderadora. Quando a
elasticidade da procura (relativamente à variável X) excede o valor 1,
dizemos que ela é elástica (em relação a essa variável), designando
por inelástica a situação em que o valor da elasticidade é inferior
a 1. Na análise da oferta o conceito utiliza-se para descrever a faci-
lidade ou dificuldade de alterar o volume de cuidados de saúde pres-
tados, ou a facilidade de substituição entre médicos e enfermeiros,
diferentes tipos de medicamentos, etc. no processo de produção.
Elasticity
25
FRACASSO DE MERCADO — A provisão ineficiente de bens de
mercado, dando azo à intervenção do Estado. A existência de bens
públicos ou externalidades são exemplos de situações que impli-
cam o fracasso do mercado.
Market Failure
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acto induz o médico a prestar um maior número de actos. Por outro
lado, poderá também induzir um aumento da qualidade dos cuidados,
de forma a garantir que os utentes voltem a recorrer aos serviços do
médico. Os incentivos não têm que ser necessariamente monetários:
há outros, tais como o prestígio na profissão e o reconhecimento
social que têm um peso muito grande no sector da saúde.
Incentives
27
saúde duma pessoa ou grupo da população. As dimensões usual-
mente consideradas são a funcionalidade física e social, o estado
emocional, a dor e desconforto, a ansiedade, etc. A construção de
índices de saúde é parte integral da avaliação económica de proce-
dimentos e terapêuticas médicas. Em cada avaliação, antes de se
iniciar a construção dum índice de saúde, torna-se necessário res-
ponder a três questões-base: O que significa saúde e doença no
campo em análise? Qual a valorização relativa a atribuir às diversas
dimensões? e, Qual o momento e duração temporal da manifestação
dos resultados da intervenção?
Health Status Index
28
do doente e da sociedade em geral, sobretudo quando a remunera-
ção do médico se faz através do pagamento ao acto.
Supplier Induced Demand, Physician Induced Demand
29
esse ritmo de melhoramento tende eventualmente a decrescer com
a intensificação da utilização dos serviços de saúde. ⇒ Produtivi-
dade Marginal.
Law of Diminishing Returns
30
evitar o uso do termo. Uma taxonomia muito utilizada consiste da
distinção entre três tipos de necessidade: as necessidades sentidas
— identificadas como tal pelos indivíduos; as necessidades expres-
sas — aquelas apresentadas pela população aos serviços de saúde
e que são usualmente tomadas como sinónimas da procura de cui-
dados; e as necessidades normativas — definidas e identificadas
pelos profissionais de saúde. Outra noção de necessidade muito
debatida é a da capacidade de beneficiar, defendida pela escola de
York (Williams, 1979). Segundo esta versão, uma necessidade em
saúde existirá apenas quando a produtividade marginal do trata-
mento seja positiva. Esta ideia pressupõe a existência de meios téc-
nicos e económicos para fazer face à disfunção de saúde e implica
a avaliação tanto dos custos como os benefícios dos tratamentos
para determinar a atribuição de recursos. Resulta claro também que
a necessidade não deve ser vista como um conceito absoluto, mas
antes relativo e dinâmico.
Need
31
riqueza nacional enquanto os restantes 99% não possuem sequer o
necessário para sobreviver poderá constituir um Óptimo de Pareto.
Idêntica argumentação poderia ser avançada se os atributos a distri-
buir fossem, por exemplo, os recursos de saúde. O critério depende
fundamentalmente da distribuição inicial, daí resultando um conflito
entre os objectivos de eficiência e equidade.
Pareto Optimum
32
de seguro, público ou privado, normalmente designados por co-paga-
mento, e ainda os pagamentos a prestadores privados em regime livre.
Out-of-pocket Payment
33
método mais comum. De notar, todavia, que este método se aplica
apenas aos trabalhadores empregados. No cálculo do preço do tempo
dever-se-á incluir tanto o tempo de permanência no local de atendi-
mento como o tempo de deslocação para esse local. O conceito
reflecte a ideia de que os preços monetários não constituem a única
barreira de acesso aos serviços de saúde. Em estudos empíricos efec-
tuados em vários países têm-se observado correlações negativas entre
os preços do tempo e as taxas de utilização dos cuidados.
Time Prices
34
PRODUTO NACIONAL BRUTO (PNB) — Medida da produção total
duma Economia. O PNB é a produção realizada em território nacional
ou no estrangeiro por factores produtivos pertencentes aos residen-
tes em território nacional. Assim, o PNB equivale ao Produto Interno
Bruto, mais o rendimento resultante da produção no estrangeiro por
entidades nacionais e, menos o rendimento obtido por factores pro-
dutivos estrangeiros no mercado nacional.
Gross National Product
35
consumidores aumentam a sua utilização de cuidados devido ao
facto de não terem que suportar o custo total dos tratamentos. O con-
sumidor racional depreende que os seus benefícios são elevados
enquanto os custos de utilização se repartem por todos os restantes
agentes (p. ex. segurados, contribuintes fiscais, etc.). Haverá assim,
de acordo com alguns autores, uma tendência para a procura de
cuidados aumentar sempre que o indivíduo não seja responsabilizado
pelo custo total do tratamento. Outros, porém, argumentam que o
fenómeno tem pouca importância dado que a grande fatia dos gastos
em saúde estão dependentes da prescrição médica e não da inicia-
tiva do consumidor.
Moral Hazard
36
constitui um argumento importante a favor dos seguros de saúde
obrigatórios ou do financiamento da saúde através do Estado.
Adverse Selection
37
assim, lugar a qualquer variação líquida no rendimento global duma
Economia. Exemplos de transferências são os impostos, os subsí-
dios, as doações e... o furto.
Transfer
38
lorizar a vida dos idosos, incapacitados ou das mulheres. O método
dos valores implícitos em decisões sociais procura inferir o valor da
vida a partir de decisões tomadas anteriormente pelo Estado. Por
exemplo, se um programa de obrigatoriedade da introdução no mer-
cado de embalagens de comprimidos com tampas de segurança
fosse rejeitado pelo Governo e, o custo por morte evitada tivesse sido
calculado em 4000 , então poder-se-ia dizer que o valor médio da
vida dos indivíduos em risco (crianças, p. ex.) seria inferior a 4000 .
O problema principal deste método é a variabilidade e inconsistência
das decisões tomadas. O último método, denominado pelo valor do
risco prevenido ou disposição a pagar, baseia-se na inquirição dos
indivíduos com vista à identificação da quantia máxima que estariam
dispostos a pagar para conseguir uma redução na sua probabilidade
de morrer. É dos três métodos, aquele que mais se adequa à teoria
económica. Todavia, alguns autores sustentam que seria perigoso
basear o planeamento da saúde em juízos que se sabe estarem
condicionados pela ignorância do consumidor no mercado da saúde.
Value of Life
39
REFERÊNCIAS
40
Pereira, J., e C. G. Pinto (1993) «Equity in the Finance and Delivery of Health
Care in Portugal» In: E. van Doorslaer, A. Wagstaff and F. Rutten (eds.)
Equity in the Finance and Delivery of Health Care: An International
Perspective. Oxford University Press, Oxford.
Pereira, J., C. Mateus e M. J. Amaral, Custos da obesidade em Portugal
Associação Portuguesa de Economia da Saúde, Documento de Trabalho
4/99, Lisboa, 1999.
Piola, S., e S. M. Vianna (eds.) (1995) Economia da Saúde: Conceito e
Contribuição para a Gestão da Saúde. IPEA, Brasilia.
Samuelson, P., W. Nordhaus (1999) Economia, McGraw-Hill de Portugal, Lis-
boa.
Silva, E. A., C. G. Pinto, C. Sampaio, J. A. Pereira, M. Drummond, e R.
Trindade (1999) Orientações Metodológicas para Estudos de Avaliação
Económica de Medicamentos. Ministério da Saúde, Infarmed, Lisboa.
Torrance, G. (1986) «Measurement of health state utilities for economic
appraisal» Journal of Health Economics, vol. 5, pp. 1-30 [Disponível em A.
J. Culyer (ed.) (1991) The Economics of Health. International Library of
Critical Writings in Economics 12, Edward Elgar, Aldershot].
Vaz, A., C. G. Pinto, F. Ramos, e J. Pereira (coord.) (1996) As Reformas dos
Sistemas de Saúde. APES, Lisboa.
Wagstaff, A., et al, «Equity in the finance of health care: some further
international comparisons» Journal of Health Economics, vol. 18, pp. 263-
-290, 1999.
Williams, A. (1979) «Need — an economic exegesis» In: A. J. Culyer and K.
Wright (eds.) Economic Aspects of Health Services, Martin Robertson,
London.
41
INGLÊS-PORTUGUÊS
Capitation — Capitação
Clinical Budgets — Orçamentos Clínicos
Concentration Curve — Curva de Concentração
Concentration Index — Índice de Concentração
Constant Prices — Preços Constantes
Consumer Sovereignty — Soberania do Consumidor
Copayment — Co-Pagamento
Cost — Custo
Cost Analysis — Análise de Custos
Cost-Benefit Analysis (CBA) — Análise Custo-Benefício (ACB)
Cost-Effectiveness Analysis (CEA) — Análise Custo-Efectividade
(ACE)
Cost of Illness — Custos da Doença
Cost-Minimization Analysis (CMA) — Análise de Minimização de
Custos (AMC)
Cost-Utility Analysis — Análise Custo-Utilidade (ACU)
Current Prices — Preços Correntes
Deductible — Franquia
Demand — Procura
Demand Curve — Curva da Procura
Direct Costs — Custos Directos
Discounting — Actualização
Discount Rate — Taxa de Actualização
42
Econometrics — Econometria
Economic Evaluation — Avaliação Económica
Economic Model — Modelo Económico
Economics — Economia
Economies of Scale — Economias de Escala
Effectiveness — Efectividade
Efficacy — Eficácia
Efficiency — Eficiência
Elasticity — Elasticidade
Engel Curve — Curva de Engel
Equity — Equidade
Externalities — Externalidades
Fee-for-Service — Pagamento ao Acto
Fixed Costs — Custos Fixos
Incentives — Incentivos
Incremental Analysis — Análise Incremental
Indifference Curve — Curva de Indiferença
Indirect Costs — Custos Indirectos
Inferior Good — Bem Inferior
Inputs — Inputs
43
Market Mechanism — Mecanismo de Mercado
Merit Good — Bem de Mérito
Monopoly — Monopólio
Monopsony — Monopsónio
Moral Hazard — Risco Moral
Need — Necessidade
Normal Good — Bem Normal
Normative Analysis — Análise Normativa
Oligopoly — Oligopólio
Opportunity Cost — Custo de Oportunidade
Out-of-pocket Payment — Pagamentos directos
Outputs — Outputs
44
Tastes — Gostos
Technical Efficiency — Eficiência Técnica
Time Price — Preço do tempo
Trade-off — Trade-off
Transfer — Transferência
Uncertainty — Incerteza
Utility — Utilidade
Utilization — Utilização
45
EDIÇÕES DA APES
Documentos de trabalho
46
2/96 MATEUS, C. — Vertical and horizontal equity in the finance of health care
services: A comparative study of user charges in Denmark, Portugal and
United Kingdom. (2.50 )
3/96 CAMPOS, A. C. — Yellow light at the crossroads: wait for green or
cross on yellow. Uncertainties about the future of the Portuguese NHS.
(2.50 )
1/97 NUNES, J. FERRAZ — Comparação de duas técnicas em histerectomia.
Uma análise de custo-consequência (3.75 )
2/97 PEREIRA, J.; CAMPOS, A. C.; RAMOS, F.; SIMÕES, J.; REIS, V. —
Health care reform and cost containment in Portugal (3.75 )
3/97 BARROS, P. PITA — Eficiência e modos de pagamento aos hospitais.
(3.75 )
4/97 APES — Financiamento da saúde em Portugal. Resumo de um debate.
(2.50 )
1/98 MOSSIALOS, E. — Regulação das despesas com medicamentos nos países
da União Europeia. (3.75 )
2/98 DISMUKE, C. E.; SENA, V. — Hospital productivity and efficiency
measurement in the presence of undesirable output. (3.75 )
1/99 CABRAL, J; BARRIGA, N. — Listas de espera hospitalares. Produtividade
dos profissionais e contexto. (3.75 )
2/99 CABRAL, J; BARRIGA, N. — Economias de escala, eficiência e custos
nos hospitais distritais. Evidências empíricas. (3.75 )
3/99 CARREIRA, C. M. G. — Economias de escala e de gama nos hospitais
públicos portugueses: uma aplicação da função de custo variável translog.
(3.75 )
4/99 PEREIRA, J.; MATEUS, C.; AMARAL, M. J. — Custos da obesidade em
Portugal. (3.75 )
1/2000 BARROS, P. P.; MARTINEZ-GIRALT, X. — Public and private provision
of health care. (3.75 )
2/2000 LIMA, M.E. — A produção e a estrutura de custos dos hospitais públicos:
uma aplicação de um modelo translogarítmico. (3.75 )
3/2000 MACHADO, M. P. — Dollars and performance: cost effectiveness of
substance abuse treatment in Maine. (3.75 )
4/2000 LIMA, M. E. — The financing systems and the performance of portuguese
hospitals. (3.75 )
1/2001 OLIVEIRA, M.; BEVAN, G. — Measuring geographic inequities in
the portuguese health care system: an estimation of hospital care needs.
(5 )
2/2001 BARROS, P. P. — Procura de cuidados de saúde — os efeitos do estado de
saúde, tempo, co-pagamento e rendimento. (5 )
47
1/2002 FERREIRA, L. N. — Utilidades, Qalys e medição da qualidade de vida.
(5 )
2/2002 PEREIRA, J. (org.) — Centro de documentação da APES: publicações não
periódicas. (5 )
1/2003 PINTO, C. G.; ARAGÃO, M. — Health care rationing in Portugal.
A retrospective analysis (5 )
2/2003 FRANCO, F.; FORTUNA, M. — O método de fronteira estocástica na
medição da eficiência dos serviços hospitalares: uma revisão bibliográfica
(5 )
Divulgação científica
Edições especiais
48
COMO PODERÁ OBTER AS PUBLICAÇÕES DA APES?
DIRECÇÃO
CONSELHO FISCAL
49
A Associação Portuguesa de Economia da Saúde (APES) é uma
associação sem fins lucrativos aberta a todos os profissionais e ins-
tituições que se interessam pelas matérias e métodos aplicados no
domínio da Economia da Saúde. A Associação tem por objectivos:
50
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