QUESTIONÁRIO DE ANAMNESE

Dados gerais:
Nome:
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Feminino ( ) Masculino ( )
Endereço:
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Data de Nascimento: __________ Ocupação:________________ Tel.:
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Estado civil: ________________

1. Já fez psicoterapia antes? Se sim, por quanto tempo?

2. Já fez ou faz acompanhamento psiquiátrico ou neurológico?

3. Você já se submeteu a alguma intervenção cirúrgica? Qual?

4. Possui alguma doença crônica ou qualquer outra? Qual?

5. Faz uso de algum medicamento? Qual e a quanto tempo?

6. Faz uso de alguma substância química? Qual e quanto tempo?

7. Ingere álcool ou fuma?

8. Alguma vez já tentou ou pensou em suicídio ou se machucar?

9. Já teve algum problema na gravidez ou abortos?

10. Algum histórico na sua família de transtornos mentais?

11. Está exercendo alguma atividade laboral ultimamente?

12. Pratica alguma atividade física?

13. Descreva como é sua rotina:

Manhã:
Tarde:
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Noite:

14. O que faz no seu tempo livre?

15. Participa de algum grupo religioso?

16. Com quem você mora?

17. Como é ou está seu relacionamento com cada membro da sua família?
Pai:

Mãe:

Irmãos:

Cônjuge:

Filhos:

18. Fale sobre sua infância. Algum evento ou experiência que considera importante e
que tenha marcado você?

19. Fale sobre sua adolescência. Algum evento ou experiência que considera importante
e que tenha marcado você?

20. Por qual motivo você buscou a terapia?

21. Como você considera a gravidade do (s) seu (s) problema (s):
Levemente incômodo / Moderadamente grave / Bem grave / Extremamente grave /
Totalmente incapacitante.
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22. O que você espera de mudanças na sua vida com a ajuda da terapia?