Proced 3

Prova monitoria procedimentos 3p
Rotina em bloco cirúrgico
Relembrando: termos importantes

• Assepsia: é o conjunto de medidas que utilizamos para impedir a penetração de microrganismos num ambiente que
logicamente não os tem, logo um ambiente asséptico está livre de infecção.
• Antissepsia: é o conjunto de medidas propostas para inibir o crescimento de microrganismos ou removê-los de um
determinado ambiente, podendo ou não destruir eles e para tal fim utilizamos antissépticos ou desinfetantes.
Antissépticos são agentes germicidas utilizados para inibir o crescimento de microrganismos em tecidos
vivos, pele e mucosas; enquanto desinfetantes são mais utilizados em artigos e superfícies.
• Desinfecção: é o processo pela qual se destroem (através de um agente químico) particularmente os germes patogênicos e/ou
se inativa sua toxina ou inibe seu desenvolvimento. Os esporos não necessariamente são destruídos.
• Degermação: significa a diminuição do número de microrganismos patogênicos ou não (através da remoção), após a
escovação da pele com água e sabão. Sabões e detergentes são classificados como degermantes (não possuem ação
germicida) e removem a maior parte da flora transitória, mas não conseguem remover a flora permanente.
• Fumigação: dispersão sob forma de partículas, de agentes desinfetantes como gases, líquidos ou sólidos.
• Esterilização: é o processo de destruição de todas as formas de vida microbianas, mediante a aplicação de agentes químicos
e físicos. Toda esterilização deve ser precedida de lavagem e enxaguadura do artigo para a remoção de detritos. É um conceito
absoluto: ou o material é esterilizado ou contaminado.
- Esterilizantes: são meios físicos (calor – vapor sob pressão e calor seco, filtração e radiação – ultravioleta e gama) capazes de
matar os esporos e as formas vegetativas, isto é, destruir todas as formas microscópicas de vida.
- Germicidas: são meios químicos (oxido de etileno, glutaraldeído e formaldeído) utilizados para destruir todas as formas de vida
microscópica (bactericidas, fungicidas).
Antissépticos padronizados
•
OPVPI: necessita 2 minutos de contato para liberação do iodo livre. Tempo residual: 2-4 horas. Contra-indicação: recém-nascido
O
e pessoas alérgicas a iodo. É bactericida, bacteriostático, fungicida e ativo contra vírus. Possui cor. Base aquosa.
1. 1% de iodo ativo – veículo aquoso – povedine tópico: pele antes de procedimentos invasivos, mucosa pré sonadagem
vesical e inserção de cateteres;
2. 1% de iodo ativo – solução detergente, degermante ou escovas de degermação: degermação das mãos da equipe
cirúrgica, preparo do campo operatório e banho pré-operatório;
@
3. 1% de iodo ativo – veículo aquoso – tintura: pele antes de procedimentos invasivos e preparo do campo operatório.
• Clorhexidrina: baixa toxidade e irritabilidade. Não deve ser usada em olhos, ouvidos ou em irrigação de cavidade corpórea.
Pode ser utilizado em recém-nascidos e em pessoas alérgicas a iodo. Ação quase imediata e tem efeito residual de 6 a 8 horas
(bom para procedimentos longos). Maior efetividade com um pH de 5 a 8, age melhor contra bactérias Gram-positivas e
a
fungos. Pouco absorvida pela pele íntegra. É incolor. Base aquosa e alcóolica.
1. Solução degermante a 2% (escovas para degermação): lavagem das mãos da equipe cirúrgica (procedimentos de alto risco,
é indicada para longos tempos de cirurgia), preparo do campo operatório e banho pré-operatório;
2. Soluação a 0,5% - veículo alcoólico: antissepsia da pele antes de procedimentos invasivos, preparo do campo operatório e
inserção de cateteres;
3. Solução a 0,2% – veículo aquoso de uso ginecológico: toque ginecológico, mucosa em parto vaginal e mucosa pré-sondagem
vesical;
4. Solução a 0,025% – veículo oral: pré e pós procedimentos cirúrgicos orais.
• Álcool: o álcool possui ação germicida quase imediata e não possui ação residual. Resseca a pele em repetidas aplicações, o
O
que pode ser evitado com a adição de glicerina a 2%. É bactericida, fungicida e virucida seletivo. Deve ser evitado em mucosas
O
1. Álcool etílico a 70%: procedimentos de médio e baixo risco e coto umbilical;
9,025% periogord 21-

atter
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O - procedimento
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oral--
o
alcódico
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GO.
2. Gel alcóolico: antes e após contato com o paciente, antes e depois de realizar procedimentos não cirúrgicos, após a
retirada de luvas de procedimentos e após manipular equipamentos. É prático e não provoca ressecamento da pele e
reduz o tempo do procedimento.
Sabões são detergentes ou surfactantes aniônicos porque agem através de moléculas de carga negativa.
Rotina em bloco cirúrgico - deve-se, em primeiro lugar, tirar a roupa e colocar um pijama cirúrgico, adornos devem ser retirados.
Os cuidados necessários são: paramentação, lavagem básica das mãos, escovação das mãos e antebraços, disposição da equipe
cirúrgica e conhecimento dos instrumentos necessários.
Lavagem básica das mãos

As mãos constituem a principal via de transmissão de microrganismos durante a assistência prestada aos pacientes. A pele abriga
duas populações de microrganismos:
• O@
Transitória à camada mais superficial, permitindo sua remoção mecânica pela higienização das mãos. É representada pelas
bactérias gram-negativas (como enterobactérias, exemplo: E. coli), bactérias não fermentadoras (ex: pseudômonas
aeruginosa), além de fungos e vírus.
•D O
Residente à constituída por microrganismos de baixa virulência, como estafilococos, corinebactérias e micrococos, pouco
associados às infecções veiculadas pelas mãos. São mais difíceis de ser removíveis. Multiplicam-se na pele ficando estáveis e
viáveis por longos períodos.
A lavagem básica de mãos deve ser feita sempre que possível, ela é responsável por remover a flora bacteriana transitória. O
tempo médio de duração é de 30 segundos, repetindo cada passo 5 vezes. As mãos nunca devem estar viradas para baixo, sempre
para cima, fazendo com que a área limpa não se suje com a água contaminada. Os 5 momentos essenciais para a higienização
das mãos são: antes de contato com o paciente, antes da realização de procedimento asséptico, após risco de exposição a fluidos
corporais, após contato com o paciente e após contato com as áreas próximas ao paciente.
OBS.: para enxugar as

o
mãos – compressa estéril,
enxugar primeiro uma
mão e antebraço
completos (sem voltar),
virar a compressa e
enxugar a outro mão e
antebraço, ainda com a
compressa virada enxugar
os cotovelos.
v
Paramentação
EPIs: calça comprida e jaleco de manga curta, capote, gorro (cabelo curto) ou touca (cabelo longo), máscara facial, óculos, luvas
(estéril ou de procedimentos, dependendo da situação) e pró-pés.
Escovação das mãos e antebraços

A escovação das mãos e antebraços é um método de higienização feito mais antes de cirurgias, ela é responsável por remover a
o
flora bacteriana transitória e parte da flora bacteriana permanente. O tempo médio de duração é de 5 a 7 minutos a primeira
O
escovação e de 3 a 5 minutos a segunda escovação, deve-se repetir cada passo 50 vezes. A escova deve ter cerdas finas e macias.
Os antissépticos mais utilizados são: álcool etílico a 70%, clorexidina e PVP-I. Deve-se fazer a escovação de um braço inteiro,
depois o outro, cotovelo do primeiro braço e depois cotovelo do segundo
Colocação do capote
Para a colocação do capote, deve-se pegar pela gola do capote; deixa-lo afastado da mesa e do chão; vestir os dois braços ao
mesmo tempo; circulante dará um nó no cordão superior; segurar o cordão inferior pelo meio (sem deslizar a mão por ele) e
entregar para o circulante, que também dará um nó no cordão inferior.
Colocação de luvas
A luva deve ser estéril (a maioria dos procedimentos cirúrgicos exige luva estéril); deve ser do tamanho correto (6,5-8,5); existe
mão direita e mão esquerda (diferente da de procedimentos); o circulante da sala despeja as luvas, de forma que não encoste na
região esterilizada; deve-se colocar primeiro a mão dominante; pegando apenas na parte interna com a mão não dominante, deve-
se usá-la para auxiliar a colocação da luva na mão dominante; ao se colocar a primeira luva, deve-se pegar pela parte interna da
dobra da segunda luva, e coloca-la na mão não dominante, já puxando a parte da dobra de modo que cubra parte da manga do
capote; com a outra mão, deve-se puxar a parte interna da outra luva antes incompleta, cobrindo parte da manga do capote.
Disposição da equipe cirúrgica

O cirurgião é o líder, coordena todo o trabalho. Na sua frente fica o primeiro auxiliar, e o segundo auxiliar do seu lado, ambos os
om
auxiliares conhecem os tempos operatórios. O instrumentador fica ao lado do primeiro auxiliar e é a interface entre a equipe e os
circulantes da sala. A mesa instrumental em duas áreas: a área habitual (instrumentos mais usados) e a área eventual de pegada
?
(instrumentos específicos).
Tempos operatórios: diérese, hemostasia;
exérese; síntese.
OOBurese 81 8 rloso
-o
tbletzemlour
o
Potts
o
2 Rellu
Ohemostósia
Lohausted
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ho oule
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PrenooFllis
30
Lo Backaus
E Lofostor
1º diérese: bisturis montados, tesouras retas e curvas (Mayo e Metzembaum); 2º e 3º preensão e hemostasia: pinças (Kelly e
Halsted); 4º fixação: pinças de campo; limpeza: cuba com antisséptico, gazes, compressas; 5º especiais; 6º sínteses: podem ser
expostos próximos aos instrumentos de diérese.
.
PREPARAÇÃO DO CAMPO CIRÚRGICO
- Para pequenas cirurgias: realizar tricotomia (tirada de pelos) do paciente, perto da hora da intervenção (se necessário); com a
pinça de Cheron pega-se a gaze embebida na solução antisséptica (PVPI ou clorexidina); é feita a limpeza da área de forma circular,
sem voltar para o ponto de partida; o campo é ajustado para que fique exatamente na área da cirurgia.
- Para grandes cirurgias: realizar tricotomia (tirada de pelos) do paciente, perto da hora da intervenção (se necessário); com a pinça
de Cheron pega-se a gaze embebida na solução antisséptica (PVPI ou clorexidina); é feita a limpeza da área de forma circular, sem
voltar para o ponto de partida. Se a área for muito grande, deve-se fazer movimentos de cima para baixo e de dentro para fora da
área que será operada; primeiro, cobre-se a parte superior a cirurgia, seguida da parte inferior (esses dois passos com auxílio de
outra pessoa) sempre dobrando para poder regular; depois cobre-se os lados da cirurgia com outro campo (sem o auxílio de outra
pessoa); após regular a área da cirurgia, prender com a pinça backaus.
Avaliação pré-operatória
• Avaliação clínica à história clínica, antecedentes pessoais e familiares, exame físico geral e especial.
• Exames complementares.
• Preparo pré-operatório à situação nutricional, estado de hidratação, metabolismo hidroeletrolítico e ácido-base, avaliação
cardiopulmonar, condição psicológica.
Cuidados trans-operatórios
Admissão do paciente na sala de operação; monitorização e venóclise (método para infundir grande volume de líquidos dentro das
veias, com o objetivo de administrar medicamentos, manter e repor reservas orgânicas de água, eletrólitos e nutrientes, restaurar
equilíbrio ácido-básico, reestabelecer o volume sanguíneo); indução anestésica; punções (consiste na introdução de um cateter
venoso em uma veia superficial, de preferencia de grande calibre) e sondagens; posicionamento e imobilização do paciente na
mesa; preparo do campo operatório e da equipe cirúrgica; cirurgia propriamente dita; curativo; término da anestesia; remoção do
paciente.
Cuidados pós-operatórios
Recuperação pós-anestésica; unidade de terapia intensiva; controles do paciente; hidratação e eletrólitos; nutrição; antibiótico;
hipertermia; curativo.
Ferimentos de pele: bases da anestesia local e sutura
Conceitos básicos sobre os anestésicos

Os anestésicos locais são usados para bloquear a transmissão de impulsos nas fibras nervosas, reduzindo ou eliminando
sensações. Os ALs podem ser usados para analgesia e anestesia neuroaxial, bloqueios de nervos periféricos, infiltração
subcutânea e tecidual e anestesia tópica.
• Mecanismo de ação dos anestésicos locais à os ALs inibem reversivelmente a transmissão nervosa ao se ligarem aos canais
de sódio dependentes de voltagem na membrana plasmática do nervo. Quando ocorre essa ligação, eles tornam esses canais
impermeáveis ao sódio, o que impede a iniciação e propagação do PA.
• Estrutura/classes básicas à os ALs consistem em um anel aromático lipofílico e uma amina terciária hidrofílica. Estas duas
porções estão ligadas a um éster carboxílico (-COO-) ou amida (-NCO-). Esta ligação determina se um AL é determinado
aminoéster (cloroprocaína, procaína e tetracaína) ou aminoamida (lidocaína, bupivacaína, ropivacaína, mepivacaína e
levobupivacaína. A articaine é usada principalmente em odontologia).
Os anestésicos locais são bases fracas que existem em solução nas formas carregada e não carregada. A lipossolubilidade (levada
pelo anel aromático) diminui quando o nitrogênio da amina é protonado (quaternário, forma carregada). Quando o nitrogênio
da amina está em uma forma terciária, ele é mais solúvel em lipídios (forma não carregada). A forma não carregada, mais
lipofílica, permeia mais facilmente as membranas nervosas, enquanto a forma carregada, mais solúvel em água, liga-se com
maior afinidade ao canal de sódio. Os principais anestésicos locais (exceto benzocaína) são vendidos na forma quaternária como
sais de cloridrato. A proporção das formas carregadas e não carregadas é determinada pelo pKa do fármaco e pelo pH do tecido.
Farmacodinâmica dos anestésicos locais

• Potência à associada fortemente à solubilidade lipídica, já que ALs com maior solubilidade lipídica são capazes de permear
as membranas nervosas mais prontamente (por exemplo, a bupivacaína é mais solúvel, portanto, mais potente que a
lidocaína). As moléculas com maior peso molecular permeiam mais facilmente as membranas nervosas e têm maior afinidade
para se ligar ao canal de sódio.
• Velocidade de início à depende das propriedades físico-químicas da droga específica, da concentração da solução e do local
da injeção. Em geral, baseado nisso, quando uma solução contém uma fração maior de moléculas não ionizadas (por
exemplo, com o pH elevado), se espera um início mais rápido. Quando a dose é mantida constante, o aumento da
concentração demonstrou diminuir o tempo de início. ha odapacine eprocaner
rabio
midio o
lidicaima mepicavainon a
pailicaino
- Local de injeção: o início da anestesia é quase imediato com a infiltração subcutânea ou tecidual, quando a injeção é intretecal
,
e raquianestesia também é muito rápido (pois a droga é depositada perto das raízes e medula espinhal, sem ter que se difundir
através do tecido). Em contraste, o início do bloqueio do plexo braquial é prolongado, porque o medicamento pode ser depositado
a alguma distância dos nervos-alvo.
- Alcalinização: as soluções ALs podem ser alcalinizadas para ter um início ainda mais rápido e também pode ser usada para
diminuir a dor associada a infiltração subcutânea ou tecidual. A alcalinização é feita com adição de bicarbonato de sódio,
aumentando a fração de moléculas não ionizadas. Essa estratégia é empregada com mais sucesso com soluções de ALs pré-
misturados com epinefrina na fábrica (a epinefrina é misturada para diminuir o sangramento e também diminuir a dispersão do
anestésico local). Essas soluções são mais ácidas do que os ALs “simples”, aumentando a vida útil da epinefrina.
Ao contrário da técnica de adição de epinefrina, que é bastante difundida, a técnica de alcalinização não é muito usada,
principalmente com soluções de bupivacaína e ropivacaína, pois os tempos de início não são consistentemente encurtados. No
caso da lidocaína, essa droga já tem um efeito muito rápido, por isso não vale tanto a pena o uso dessa técnica.
• Duração de ação à está associada ao grau de lipossolubilidade e à estrutura química da droga. A cloroprocaína e procaína
tem ação curta; lidocaína, mepivacaína e prilocaína tem ação moderada; bupivacaína, ropivacaína, levobupivacaína,
tetracaína e etidocaína tem ação mais longa. Os ALs mais potentes são os de maior persistência, provavelmente porque sua
maior solubilidade lipídica leva a uma captação e remoção mais lentas na corrente sanguínea.
A duração de ação também é afetada por efeitos vasculares intrínsecos da droga, concentração, ligação a proteínas,
metabolismo da droga, condições locais do tecido e local da injeção.
• Bloqueio diferencial à quanto maior o diâmetro, maior a concentração necessária de AL para atingir o bloqueio; quanto
menor a fibra, menor o comprimento de exposição de AL necessário para bloquear a fibra; fibras mielinizadas, por mais que
sejam maiores, são mais suscetíveis ao bloqueio do AL que as amielínicas, que são mais resistentes.
Os bloqueios geralmente prejudicam a função simpática de maneira mais rápida, seguida pela perda de sensibilidade por dor
aguda, temperatura e pressão. A função motora normalmente é perdida por último.
Níveis séricos dos anestésicos locais

Os níveis séricos podem ser resultado da absorção sistêmica dos locais de bloqueio ou da injeção intravascular acidental. Níveis
séricos elevados podem causar sinais e sintomas menores de toxicidade sistêmica (dormência perioral, gosto metálico, alterações
do estado mental ou ansiedade, alterações visuais) ou eventos de maior toxicidade (convulsões ou parada cardíaca).
Os ALs se ligam às proteínas plasmáticas, principalmente à glicoproteína ácida alfa-1 e, secundariamente, à albumina. A fração
de ligação às proteínas aumenta com a lipossolubilidade da droga. É importante notar que a acidose diminui o grau de ligação
às proteínas, aumentando a fração de moléculas protonadas, aumentando assim a fração não ligada da droga. Essa é uma das
razões pela qual a acidose deve ser evitada durante o tratamento, pois o medicamento não ligado produz efeitos tóxicos sistêmicos.
•
•
o
Doses máximas permitidas à a dose máxima permitida de lidocaína (com e sem epinefrina) é de 500 mg/mL.
Metabolismo dos anestésicos locais à o metabolismo do aminoéster difere do metabolismo do aminoamida.
- ALs éster à hidrolisados pela colinesterase plasmática, e as condições nas quais a colinesterase é reduzida (pseudocolinesterase
atípica) teoricamente predispõe à redução do metabolismo.
- ALs amida à sofrem N-desalquilação por enzimas hepáticas. Condições que reduzem a função enzimática ou o fluxo sanguíneo
hepático podem prolongar a depuração do AL e, portanto, aumentar a duração do bloqueio e dos níveis séricos.
Reações alérgicas dos anestésicos locais

A maioria das reações idiossincráticas aos ALs são de natureza não alérgica, mas podem ser rotuladas como alergia. Sintomas de
absorção ou injeção inadvertida de epinefrina, reações vasovagais ou todos os sintomas relacionados à ansiedade podem imitar
alergia. As reações alérgicas são mais comuns com ALs que são metabolizados em ácido aminobenzóico PEster (PABA), ou seja,
essas reações são mais comuns no grupo dos aminoésteres.
Neutotoxicidade dos anestésicos locais

Em geral, o grau de toxicidade é correlacionado com a concentração. No entanto, certos ALs usados em ambientes clínicos
específicos mostram toxicidade muito maior do que outros.
- Lidocaína: já foram registrados relatos de injeção subaracnóidea de lidocaína a 5% em solução de glicose levando a sintomas
neurológicos transitórios (comuns) e sintomas neurológicos permanentes (raros). Esse problema levou a diminuição do uso desta
solução para raquianestesia ambulatorial.
Os sintomas neurológicos transitórios são uma constelação de sintomas não permanentes incluindo dor nas costas com radiação
para as nádegas ou pernas. A incidência desses sintomas com lidocaína espinhal varia de 14 a 37%, e aumenta com o
posicionamento de litotomia, assim como em outras posições.
A lidocaína a 5% subaracnóidea com dextrose administrada por meio de um cateter espinhal foi implicado em casos raros de lesão
neurológica permanente, incluindo a síndrome da cauda equina, com perda sensorial perineal, menor fraqueza motora de
extremidade...
Combinações de anestésicos locais

A combinação de um AL de ação curta e longa é frequentemente usada na prática clínica para acelerar o início do bloqueio
enquanto mantém a duração do bloqueio.
Anestésicos locais mais utilizados
CLASSES DROGAS CONCENTRAÇÃO DOSE TOTAL LATÊNCIA (min)

Lidocaína (xylocaína) 1% - 2% 5 mg/kg sem epi <2
1% - 2% com epi 7 mg/kg com epi <2
AMIDAS Bupivacaína 0,25% 3 mg/kg 5
(marciana) 0,25% com epi 3-5 mg/kg 5
Ropivacaína (naropim) 0,75% - 1% 3 mg/kg 5
Procaína (novocaína) 0,25% - 0,5% 350 a 600 mg 2-5
ÉSTERES Cloroprocaína 1% - 2% No máximo 800 mg 6 -12
(nesacaína)
W
Paciente 60 kg é submetida a uma anestesia local para realização de sutura no dorso
D
1. Qual é a dose máxima do anestésico? dorso à lidocaína + epinefrina à 7 mg – 1 kg
OBS.: limite de
X – 60 kg à X = 420 mg lidocaína com e sem
epinefrina = 500 mg
2. Qual o volume de solução a 2% que se pode utilizar? 20 mg – 1 ml
zong
420 mg – X à X = 21 ml 4208 -sml
OBS.: epinefrina não
pode ser usada em
tolng
a. E se fosse a solução a 1%? 10 mg – 1 ml extremidade.
uony
-boul
420 mg – X à X = 42 mg
A maioria dos anestésicos utilizados hoje em dia é de tipo amida.
Como preparar a pele

Antes da aplicação da anestesia, deve-se limpar a ferida internamente com soro fisiológico; limpar externamente com PVP-I ou
clorexidina de forma concêntrica e centrífuga (não se deve esfregar a pele). Para realização da antissepsia e da anestesia deve-se
estar com luvas de procedimentos. Ao terminar a limpeza, trocar as luvas por luvas estéreis e colocar o campo para a realização
da anestesia. Não esquecer de trocar a agulha depois que aspirar o medicamento, para evitar infecção pela borracha da ampola.
Assim que injetar aspirar para checar se não atingiu nenhum vaso. Deve-se injetar de forma pausada por toda a extensão da
ferida, sempre iniciando a furada em um lugar que já está anestesiado. Depois de anestesiar toda a ferida, colocar luvas estéreis,
o campo fenestrado e iniciar a sutura.
Como reduzir o desconforto

Estirar a pele do paciente usando a mão não dominante; conversar com o paciente para distraí-lo e monitorizar respostas vagais;
utilizar a agulha de menor calibre possível; administrar anestésico em temperatura ambiente; inserir a agulha através de poros
dilatados, cicatriz ou folículos pilosos; injetar pequena quantidade e fazer pequena pausa; injetar por via subcutânea e depois de
tracionar para a via intradérmica; adicionar bicarbonato para tamponar a acidez do anestésico; aguardar tempo de latência do
anestésico para iniciar a sutura. proders
Clarck
bresloue
Indicação
Em geral, emprega-se a anestesia local em cirurgias de superfície, de porte pequeno ou médio.
Contraindicações
Hipersensibilidade aos anestésicos locais.
Complicações
Sangramento; formação de hematoma; reações alérgicas; infecção; palpitações ou sensação de calor.
Instruções após o procedimento

Limpeza cuidadosa após 24 horas; não lavar com água corrente durante três dias; uso de pomada antibiótica para cicatrização
úmida; curativo não oclusivo por 2 a 3 dias; feridas contaminadas devem ser acompanhadas; prazo de retirada – pálpebras (fio
6,0) 3º ou 4º dia, face em geral (fios 5-0 e 6-0) 4º ao 6º dia, pescoço (fios 4-0 e 5-0) 3º ao 6º dia, tórax, abdômen e membros (fios
3-0 e 5-0) 5º ao 12º dia.
Neoplasias malignas cutâneas
Carcinoma basocelular (CBC)
o
Neoplasia maligna constituída de células morfologicamente semelhantes às células basais da epiderme; crescimento lento;
potencial massivo e destrutivo local.
• Epidemiologia à neoplasia maligna mais comum; no que cerne aos cânceres de pele, sua frequência é a maior; incide
preferencialmente na idade adulta (> 40 anos); em algumas populações é mais comum no homem e em outras na mulher;
mais comum em pessoas de pele clara (são raras nos negros).
• Etiopatogenia à exposição solar (raios UVB e UVA); radiação ionizante; substâncias químicas, como os derivados do alcatrão
-
e arsênico; síndromes genéticas. A maior parte dos CBC apresenta dois tipos distintos de mutações que alteram a via
Hedhehog.
• Histopatologia à as células apresentam núcleos grandes, uniformes, pouco anaplásicos e com raras mitoses. O tumor pode
apresentar diferenciação ou não. Quando indiferenciado, é dito sólido e é a apresentação mais frequente; neste caso, ser
denominado indiferenciado não guarda relação com agressividade. A neoplasia necessita de tecido conjuntivo para seu
crescimento. Apresenta velocidade de crescimento lenta, no entanto, a multiplicação das células é rápida, bem como é
elevada a velocidade de morte dessas células.
• Clínica à 85% das lesões acontecem na cabeça e no pescoço, sendo 30% no nariz; poupa regiões palmar e plantar; a lesão
nodular é a principal modalidade e apresenta-se como uma pápula ou nódulo de superfície brilhante, bordas hemisféricas e
centro deprimido que pode ulcerar ou sangrar; a lesão pode ter dimensões pequenas, mas também pode tornar-se uma lesão
globosa; em torno das lesões não há inflamação; outros tipos: superficial, pigmentado, plano-cicatricial, esclerodermiforme,
ulcerado, terebrante. As metástases são extremamente raras (menos de 0,01%).
• Diagnóstico à é realizado com base na idade do paciente e na morfologia da lesão (crescimento lento e bordas peroladas).
Devemos suspeitar quando qualquer lesão passa a sangrar espontaneamente ou por mínimos traumas, crescimento súbito ou
sintomatologia local. A dermatoscopia possibilita identificar critérios específicos para este diagnóstico. O exame
histopatológico é decisivo.
• Tratamento à eletrocauterização e curetagem (indicada para lesões menores que 1 cm de diâmetro), cirurgia (excisão
cirúrgica convencional, 2-5 mm de margem; excisão cirúrgica com retalho ou enxerto, indicada diante a necessidade de excisão
ampla; técnica cirúrgica de Mohs, indicada para carcinomas basocelulares recorrentes, sítios anatômicos difíceis), crioterapia,
radioterapia, terapia fotodinâmica.
•
prot CeC
Do
Carcinoma espinocelular (CEC)
Neoplasia maligna com capacidade de invasão local e de metastatizar; é originária das células da camada espinhosa da
epiderme, apresenta evolução mais rápida e mais invasiva.
• O
Epidemiologia à > 60 anos, homens; pele clara; sua frequência é menor que a do CBC, porém é elevada sendo considerada a
-
segunda forma mais comum (20% dos cânceres cutâneos).

•
O
-
tabagismo; próteses mal adaptadas; imunossupressão; síndromes genéticas.

-
ão
Etiopatogenia à radiação UV (exposição solar); radioterapia prévia; exposição a hidrocarbonetos policíclicos; vírus HPV;
-
• Histopatologia à hiperplasia, em ninhos ou cordões, de células epiteliais com certa tendência à ceratinização e com anaplasia
celular, invadindo a derme; quanto mais desdiferenciada a neoplasia, maior sua malignidade (daí a classificação de
Broders).
• Clínica à pode surgir em pele sã, embora origine-se mais frequentemente em pele alterada por um processo anterior. Dentre
as lesões que originam CEC, destacamos ceratoses actínicas e tóxicas, radiodermites, úlceras crônicas, doenças cutâneas
crônicas, cicatrizes antigas (sobretudo queimaduras), e certas genodermatoses. Os CEC que se desenvolvem nas mucosas
apresentam um comportamento mais agressivo. Apresenta localização mais frequente no terço inferior da face, orelhas,
couro cabeludo, antebraços, dorso das mãos, glande e vulva. A lesão surge como uma pequena pápula com certo grau de
ceratose. Observa-se grande tendência hemorrágica e a presença de crostas aderentes que recobrem áreas erosivas ou
ulceradas. Há uma variedade exofítica que pode ser nodular, vegetante e úlcero-vegetante. As metástases ocorrem em 5 a
2% dos casos e são mais frequentes em tumores maiores que 2 cm, mais profundos, indiferenciados, via linfática,
imunossuprimidos.
• Diagnóstico à devem ser valorizadas todas as evidências clínicas e epidemiológicas dessa doença. Além disso a
dermatoscopia pode ser esclarecedora, assim como a histopatologia. Na classificação de Broders, no grau I, a maioria das
células são bem diferenciadas, enquanto no grau IV, as células são totalmente anaplásicas.
• Tratamento à a eletrocauterização e curetagem é indicada para lesões pequenas, bem diferenciadas e relacionadas a
ceratoses actínicas; a terapêutica ideal é a cirurgia (excisão cirúrgica convencional; excisão cirúrgica com retalho ou enxerto;
cirurgia de Mohs – mesmas indicações dos CBC); a criocirurgia; a terapia fotodinâmica; a radioterapia.
Melanoma maligno dorso EMMIE O

Tumor maligno originário dos melanócitos, em geral de localização cutânea primária, podendo surgir em outras áreas; o
melanoma da pele é muito mais prevalente que as formas não cutâneas.
• Epidemiologia à representa 3% dos tumores malignos epiteliais. Nas últimas houve aumento da incidência de melanoma em
a
todo o mundo. No Brasil, a taxa de incidência é de 4/100.000. O paciente típico é uma mulher branca entre 30 e 50 anos.
Ocorre mais frequentemente no tronco (dorso) entre os homens e nos MMII entre as mulheres.
• Etiopatogenia à alterações genéticas (as alterações envolvidas na gênese do melanoma estão no locus CDKN2A e no RAS);
histórico familiar de melanoma; exposição solar (exposição intermitente, com queimadura, por muito tempo parece ser o
-
fator mais importante – incidência aumento à medida que aumenta a latitude); número de nevos (de 20 a 70% dos
-
melanomas, registram-se características névicas remanescentes); síndrome do nevo displásico; imunodeficiências

congênitas, adquiridas e imunossuprimidos.
• Clínica à os melanomas podem surgir em pele normal ou de pequenos nevos pré-existentes. O maior potencial de
malignização seria dos nevos melanócitos juncionais e compostos. Seguem-se os nevos melanócitos congênitos do tipo
gigante, cujo eixo maior é superior a 20 cm, e os nevos melanócitos congênitos pequenos. O achado semiológico mais
importante para a suspeita de melanoma é o nevo que se modifica, variando de tamanho, forma, cor, ou que apresenta
w
W
prurido, sangramento ou ulceração. Um sinal de grande importância é o derrame de pigmento além das margens da lesão,
O
-
chamado de sinal de Hutchinson.
semodific
Lodrromede newo que
coloraçõo
A classificação dos melanomas é baseada essencialmente no conceito de progressão do tumor. Devem ser considerados dois tipos
de crescimento: o horizontal (ou radial), com expansão em superfície e o vertical (ou em profundidade), mais grave, que se expande
em profundidade. Do ponto de clínico-histopatológico, distinguem-se quatro subtipos principais de melanoma cutâneo primário:
Ocom bordas assimétricas e irregulares, com uma combinação de cores
melanoma expansivo superficial (70% - a lesão é achatada -
róseo-
-
de
- w
diferentes tonalidades do castanho ao preto-acinzentado, ou áreas de pigmentação branca), melanoma nodular (15 a
--
30% - a lesão se manifesta como uma pápula ou como um nódulo circunscrito, de cor castanho-escura preta, podendo apresentar
W
ulceração e sangramento), melanoma do lentigo maligo e melanoma lentiginoso das extremidades ou acral. Com exceção do
-
melanoma nodular, os demais caracterizam-se por uma fase in situ precedente, chamada de fase intra-epitelial de crescimento
radial.
diómetro z
6
• Diagnóstico à o diagnóstico clínico pode ser difícil, especialmente em lesões precoces. O aspecto clínico associado a uma
história de alterações recentes em semanas ou meses, representa a chave para o diagnóstico Manchas ou nódulos de
crescimento rápido ou mudanças em nevos clinicamente atípicos, como aumento de tamanho, alteração de cor, bordas
irregulares, são altamente sugestivos de melanoma. Elevação, sangramento e ulceração são sinais de tumor invasivo. A
suspeita clínica de melanoma fundamenta-se na regra doo
-
ABCDE: A – assimetria da lesão; B – bordos irregulares; C – cor

variada; D –wdiâmetro > 6mm; E – elevação. A dermatoscopia pode ser de grande valia, de preferência como complementação
ao exame clínico. Tal técnica tem se mostrado útil na distinção entre lesões pigmentadas não melanocíticas e melanoma. A
confirmação deve ser obtida pelo exame histopatológico e, excepcionalmente, pela imuno-histoquímica. A biopsia deve ser
biopria
realizada se há qualquer suspeita de melanoma, embora não haja evidência que a biópsia parcial (incisional) modifique
total
-
prognóstico, recomenda-se que seja total (excisional).
O
• Prognóstico à avanço significativo em relação ao prognóstico foi alcançado a partir do desenvolvimento do
O
microestadiamento, na forma de determinação do nível anatômico de invasão da pele (Clark), através da medida da espessura
zo
(profundidade) do tumor (Breslow) ou através do índice mitótico.
Os níveis anatômicos de invasão (Clark) são fundamentados em pontos de referência anatômicos: o I – proliferação -
intraepidérmica,
sem invasão –O melanoma in situ / II – infiltração de células isoladas ou em ninhos nao
derme papilar / III – melanoma ocupando a
derme papilar, atingindo o- -
limite entre a derme papilar e a derme reticular, sem invadir, porém, a derme reticular / IV – extensão
o
zo
das células tumorais dentro da derme reticular / V – invasão dat gordura subcutânea.
A profundidade linear de invasão (Breslow) é a medida em milímetros (espessura) desde a camada granulosa da epiderme até a
célula tumoral mais profunda. Classicamente, as lesões de Breslow de menos de 0,76 mm são consideradas de baixo risco de
metástase, se encaixando no nível II de Clark. Na espessura de 0,76 mm a 1,5 mm são consideradas de risco baixo a intermediário
e estão associadas a início da fase de crescimento vertical, se encaixando no nível III de Clark. As lesões com mais de 1,5 mm são
consideradas de risco intermediário a alto, se encaixando no nível IV de Clark. As lesões com mais de 4 mm de profundidade se
encaixam no nível V de Clark.
O índice mitótico é outro marcador prognóstico que também deve ser avaliado, pois é uma das variáveis consideráveis na
determinação da pesquisa do linfonodo sentinela. O ideal é o índice mitótico de 0, que indica ausência de células replicativas. Um
índice mitótico entre 1 e 5, representa risco moderado, mas semelhante. Enquanto um índice igual ou maior que 6, representa
jointrodermica
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alto risco.
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• Tratamento à toda abordagem terapêutica baseia-se em seu estadiamento. O tratamento no estádio I e II (doença
localizada) consiste na excisão cirúrgica com margem de 0,5 cm a 3 cm; está indicada a pesquisa de linfonodo sentinela para
os seguintes casos: Berslow maior que 0,76, presença de ulceração, Clark 4 e/ou índice mitótico maior que 6. No tratamento
no estádio III (doença nos linfonodos e/ou metástases em trânsito) além da lindadectomia terapêutica, para metástases em
trânsito, está indicada a perfusão extracorpórea com hipertermia, quando em membros ou, na impossibilidade desta,
ressecção das metástases associada a monoquimioterapia. No tratamento do estádio IV (metástases à distância) a
poliquimioterapia é a terapêutica de escolha; vários medicamentos são usados, porém a dacarbazina é a mais empregada;
outras alternativas terapêuticas sugerem a efetividade da imunoterapia.
ESPESSURA DA LESÃO MARGENS RECOMENDADAS

In situ 0,5 a 1 cm
< 1,0 mm 1,0 cm
> 1,0 mm e < 2,0 mm 1,0 cm a 2,0 cm
>= 2,0 mm 2,0 cm
Tumores subcutâneos tornar

Cisto dermoide
o podematigno se
?
o
Em geral, já está presente durante o nascimento (60%), ou seja, surge durante o desenvolvimento embrionário como
consequência do sequestro de células epiteliais durante a fusão dos planos na vida embrionária. Trata-se de uma lesão cística
-
rodeada por cápsula grossa, fibrosa e cheio de sebo, cabelo ou queratina (essa característica o difere do cisto epidérmico).
-
-- -
ä--
Localiza-se, sobretudo, em torno dos olhos, base do nariz e testa. As razões para o tratamento (que é cirúrgico) são estéticas e o
-
risco de evolução para malignidade.
Cisto epitelial
apidermode e
meo pé
O
Ocorre quando as células da epiderme são realocadas para o tecido subcutâneo devido ao trauma. Os locais mais frequentes são
- O
nas linhas da palma da mão, solas dos pés e pálpebras. O tratamento é feito por razões estéticas ou dor devido à pressão no local.
Lipoma
T
Tumores de localização dermo-hipodérmica, às vezes mais palpáveis do que visíveis, constituídos por tecido adiposo
z
(adipócitos)
e englobados por uma cápsula espessa e fibrosa; são de tamanho variável, em geral com alguns centímetros de diâmetro, de
consistência amolecida e recobertos por epiderme normal (durante a palpação, a pele se move facilmente sobre o tumor); variam
T
-
co
em número de um a alguns, os locais mais frequentes são: cabeça, pescoço, costas, ombros e nádegas. Não são dolorosos e têm
limites bem nítidos.
"
Acometem principalmente obesos ou pessoas que apresentam distúrbio no metabolismo glicídico/lipídico ou que experimentam
grandes e frequentes alterações de peso. Acredita-se que o aumento do tecido gorduroso seja decorrente de um defeito na
o
lipólise induzida por catecolaminas que ocorreria nas mitocôndrias. O traumatismo (hematoma) pode ser um fator
se for imadelung
simetrio
desencadeante.
benigne
Zipomestose
o
-oassimétrico-
Quando as lesões são múltiplas ou mesmo volumosas, temos uma lipomatose, que, em geral, tem caráter familiar. A lipomatose
assimétrica é a forma mais comum de apresentação e normalmente não se associa a anormalidades no metabolismo lipídico,
w
apresentando características de benignidade, sem significado clínico, exceto pelo aspecto cosmético. Raramente associa-se à
lipomatose encefalocraniocutânea, que é uma condição que tem como principais características retardo mental, convulsões na
infância, lesão cutânea unilateral do tipo lipomatose e lesão oftalmológica. Quando de disposição simétrica, o quadro recebe o
nome de lipomatose simétrica, doença de Madelung ou ainda doença de Launois-Bensaude, que se caracteriza por massas
ec I
volumosas de gordura, não encapsuladas, acometendo tórax e região cervical, em especial o pescoço, classicamente descrita
como “colar de cavalo”. Frequentemente cursa com aumento de HDL, hipertrigliceridemia, hiperuricemia, intolerância glicídica,
hipotireoidismo, diabetes, hepatopatia, tumores de VAS e endócrinos, demandando avaliação clínica de todos os pacientes.
Fenômenos compressivos que causam sintomas respiratórios ou sinais de compressão mediastinal e parestesias podem ocorrer.
-
o o
mulher
A doença de Dercum ou adipose dolorosa, além de causar dor, que é geralmente paroxística e intensa, tipicamente ocorre em
obesas a partir da meia-idade, e as lesões se localizam no tronco, nos braços e tecidos periarticulares. Lipomas volumosos são
Ruvalcaba.
@
frequentes na síndrome de Gardner, assim como lipomatose pode ocorrer na doença de Cowden e na síndrome de Bannayan-Riley-
g
As razões para o tratamento são estéticas ou devido a dor pela pressão exercida no local. É cirúrgico; pode-se fazer lipoaspiração.
Aplicações intralesionais quinzenais de desoxicolato de sódio a 1% tem indicação sobretudo nas lipomatoses. Na doença de
Madelung a ressecção cirúrgica via lipectomia ou lipoaspiração tem possibilidade de resultados cosméticos satisfatórios;
entretanto, as recorrências são frequentes, estando indicada apenas em casos de descompressão em pacientes com
comprometimento funcional estrutural.
OBS.: lipossarcoma é
um tumor raro que se
inicia no tecido adiposo,
mas que pode
facilmente se espalhar
para outras partes
moles, como músculos e
pele. É considerado um
tumor maligno. É
comumente achado nas
lesões das extremidades
inferiores, nos ombros e
nas áreas
retroperitoneais.
Excisão de cisto epidérmico

Os cistos epidérmicos ou sebáceos são lesões de crescimento lento que costumam aparecer no tronco, no pescoço, na face, nos
órgãos genitais e atrás das orelhas. Dentro do cisto existe uma substância que varia entre o branco e amarelo, pastosa e
comumente chamada de sebo. Possuem uma consistência firme ou pastosa. São móveis dentro da pele. O conteúdo do cisto induz
a uma resposta inflamatória intensa no corpo caso haja vazamento. Os cistos epidérmicos podem ter uma quantidade enorme
de pus associado quando inflamados. Por causa do desconforto, da vermelhidão e do edema associados a um cisto inflamdo,
muitos preferem removê-los antes que eles vazem e inflamem. A maioria dos cistos são lesões simples e solitárias.
Indicações
Lesões com achados clínicos ou aspecto de cistos epidérmicos.
Contraindicações (relativas)
Celulite no local; distúrbios de coagulação; falha na tentativa de excisão mínima prévia da lesão específica.
O procedimento
Anestesia (inserir a agulha lateralmente, angulando em 45 graus para baixo do cisto), excisão fusiforme (cuidado para cortar
somente até a base da derme, e não o subcutâneo), abrir com cuidado um plano de dissecção entre a pele e a parede do cisto,
dissecar cortando as paredes do cisto, continuar remoção até que a base fique livre, ferida por ser suturada imediatamente (em
geral, usando sutura simples interrompida), encaminhar para análise histológica.
Complicações
Sangramento; infecção; formação de cicatriz; recidiva.

3-0 e 5-0) 5º ao 12º dia.
Remoção excisional mínima de cistos epidérmicos
Indicações
Lesões com achados clínicos ou aspecto de cistos sebáceos, de preferência aquelas que não tenham sido previamente inflamadas
ou cicatrizadas; leões flutuantes ou compressíveis em áreas comuns para cistos sebáceos.
Celulite no local; distúrbios de coagulação; falha na tentativa de excisão mínima prévia da lesão específica; cisto que tenha
previamente rompido e cicatrizado aderindo-se no tecido circundante.
O procedimento
Anestesia, prepara a área, criar uma entrada em posição vertical com uma lâmina no cisto, o conteúdo deve ser esvaziado antes
de tentar a remoção da parede cística, limpar o material sebáceo da superfície da pele, depois de completamente esvaziado deve-
se agarrar a parede posterior do cisto e removê-la toda, a incisão pode ser fechada com suturas simples ou hemostáticas.
Complicações
Sangramento; infecção; formação de cicatriz; recidiva.

3-0 e 5-0) 5º ao 12º dia.
Excisão fusiforme
Indicações
Para a remoção de nevos melanocíticos pigmentados para identificar melanoma e averiguar profundidade da lesão; para
pequenos tumores ou cânceres de pele que possam ser removidos com a excisão fusiforme; para biópsia incisional de uma lesão
grande quando a excisão não for possível; para lesões planas não prontamente passíveis de excisão por shaving; lesões sobre
superfícies convexas que não sejam prontamente passíveis de excisão por shawing; remoção de tumores subcutâneos.
Distúrbios graves da coagulação; celulite nos tecidos a serem incisados; condições que possam interferir na cicatrização da ferida;
medicamentos concomitantes que possam aumentar a probabilidade de sangramento intraoperatório; paciente não cooperativo.
O procedimento
A excisão deve ser delineada, realizar bloqueio anestésico, criar incisões lisas e verticais, segurar o canto da ilha fusiforme central
de pele e elevar a ilha, elevar as bordas da pele, pressionar as bordas uma em direção à outra com a ponta dos dedos, colocar um
ponto subcutâneo profundo ou um ponto contínuo vertical, para fechar a ferida usado o principio da metade deve-se colocar o
primeiro ponto da sutura no centro da ferida.
Complicações
Dor, infecção, sangramento; não coaptação das bordas; formação de cicatriz; excisão incompleta da lesão.

úmida; curativo não oclusivo por 2 a 3 dias; feridas contaminadas devem ser acompanhadas; prazo de retirada – pálpebras (fio 6-
0) 3º ou 4º dia, face em geral (fios 5-0 e 6-0) 4º ao 6º dia, pescoço (fios 4-0 e 5-0) 3º ao 6º dia, tórax, abdômen e membros (fios 3-
0 e 5-0) 5º ao 12º dia.
Excisão de lipoma
Indicações
Remoção de tumores que estejam sintomáticos; remoção para melhorar contorno e aparência corporais; remoção para aliviar a
ansiedade relativa ao diagnóstico.
Contraindicações
o
Indivíduo não cooperativo; tumores em risco aumentado para malignidade (isto é, > 5 cm de diâmetro, calcificação associada,
invadindo estruturas próximas, crescendo rapidamente) sem o resultado de uma biópsia prévia para documentar a natureza
benigna da lesão (contraindicação relativa).
O procedimento
Palpar o tumor para determinar sua extensão, bloqueio anestésico do campo, incisar a pele, dissecar para baixo e em torno do
lipoma, se for usada a excisão fusiforme não se deve deslocar a ilha central de pele (se deve levar a incisão até o nível da gordura
ou da cápsula do lipoma), dissecar toda a lesão, suturas profundas são feitas para fechar um defeito grande depois da remoção
Complicações
ohipora
do lipoma (fios absorvíveis de grande calibre).
-
Recidiva; infecção cirúrgica, celulite, fascite; equimose; formação de hematoma/seroma;
o
Algumas complicações raras – lesão aos nervos próximos com parestesia ou anestesia permanente; lesão aos vasos próximos ou
comprometimento vascular; deformidade permanentemente secundária à remoção de uma lesão grande; fibrose excessiva; lesão
muscular; embolia gordurosa; o
osteomielite.

3-0 e 5-0) 5º ao 12º dia.
OBS.: lembrando – sutura de Donatti (em U vertical) é usada na pele junto com o tecido
subcutâneo. O ponto maior é para a sustentação da pele e o ponto menor é para a junção das
bordas, evitando sua inversão.
Sutura intradérmica
o
É chamada também de subcuticular, é uma técnica mais complexa e demorada, fornece um melhor resultado estético (por isso
é preferida por cirurgiões plásticos), aplica-se melhor a feridas pouco profundas, utilização de fios absorvíveis e inabsorvíveis (por
exemplo, nylon. Esses fios são preferidos, principalmente por cirurgiões plásticos, pois eles causam pouca reação).
Indicações
-
Fechamento de: áreas esteticamente sensíveis, defeitos na fronte, feridas em pele facial, feridas em pele vascularizada, feridas
na pele sujeita a intenso movimento, feridas cirúrgicas em locais sujeitos a expansão.
Contraindicações relativas
o
Bordas muito separadas, distúrbios graves de coagulação, patologias extremas, celulite, condições que interferem na cicatrização,
distúrbios da síntese do colágeno, uso de medicação anticoagulante, paciente não cooperativo.

úmida; curativo não oclusivo por 2 a 3 dias; feridas contaminadas devem ser acompanhadas; prazo de retirada (depende da
espessura da pele da região, pois quanto mais fina a pele, mais fácil a cicatrização) – pálpebras (fio 6,0) 3º ou 4º dia, face em geral
(fios 5-0 e 6-0) 4º ao 6º dia, pescoço (fios 4-0 e 5-0) 3º ao 6º dia, tórax, abdômen e membros (fios 3-0 e 5-0) 5º ao 12º dia.
Laparotomias e suturas contínuas
Em algumas situações, a abertura cirúrgica da cavidade abdominal (se tem acesso a cavidade peritoneal) é necessária. Para a
realização dessa abertura, existem tipos de “abertura” da cavidade abdominal: mediana (ideal para laparotomia exploradora),
paramediana (muito utilizada em cirurgia pediátrica), transversal (apendicectomia, tocoginecocirurgia), oblíqua, lateral,
combinada e pfannenstiel (obstétrica, feita em cesariana). A intenção é não cortar o músculo, pois se cortar, ele perde a função.
É importante lembrar que na região supraumbilical, existem duas aponeuroses de músculos, e na região infraumbilical, apenas
uma aponeurose.
Para o fechamento, tanto a sutura contínua como a ancorada podem ser feitas.
Vantagens e desvantagens da sutura contínua

• Vantagens: execução rápida, menor dano à pele causado pela tensão excessiva de suturas individuais, distribuição igual da
tensão ao longo da extensão da ferida, economia do fio, bastante hemostática.
• Desvantagens: não provoca eversão da borda tecidual, aproximação menos exata das bordas, resultado estético inferior,
deiscência em toda a extensão da ferida quando há ruptura do fio, não permite a remoção seletiva dos pontos.
Vantagens e desvantagens da sutura ancorada
A sutura ancorada, também chamada de festonada, retrógada, ancorada de Ford ou de Reverdin.
• Vantagens: grande estabilidade quando da falha de um nó ou da linha de sutura, quando acontece a falha não
necessariamente se perde a sutura, tecidos apresentam menor tendência a se movimentar.
• Desvantagens: maior quantidade de fio, pode causar necrose quando tensionada.
Indicações e limitações
• Indicações: situações de emergência em que não há tempo para o uso do fechamento interrompido; fechamento de feridas
longas em áreas menos importantes esteticamente; utilizada em vasos, músculos, aponeuroses, tela subcutânea e pele.
• Limitações: distúrbios graves de coagulação; celulite no tecido incisado; condições que possam interferir na cicatrização da
ferida; distúrbios da síntese do colágeno.
Complicações
Sangramento, cicatrização defeituosa, bordas da ferida desiguais, pregueamento da ferida, deiscência da ferida (desnutrição),
evisceração (má técnica), hérnia incisional (infecção).
Gasometria
É o exame que avalia a composição ácido-base sanguínea. É necessário sangue arterial periférico.
Considerações anatômicas
O procedimento pode ser feito nas artérias radiais, braquiais e femorais, dependendo das condições do paciente e da destreza de
quem realiza o procedimento. Prefere-se a artéria radial por ser mais superficial, fácil de ser localizada e passível de ser
comprimida contra a estrutura óssea, além da existência da circulação colateral pela artéria ulnar e menor índice de complicações.
A artéria femoral é fácil de ser palpada em hipotensos, embora a arteriosclerose possa atrapalhar a punção.
Indicações
• Avaliação de distúrbios ácido-base à choque (hipovolêmico, séptico), cetoacidose diabética, intoxicações exógenas,
insuficiência renal;
• Estados de perfusão tecidual inadequada;
• Insuficiência respiratória aguda e crônica à taquipneia, dispneia, embolia pulmonar, ventilação mecânica, inalação de
fumaça;
• Taquicardia;
• Queimaduras; s
• Avaliação pré-operatória e observação pós-anestésica;
• Investigação clínica à insônia, ansiedade;
• Confusão mental (que pode ser secundária à hipóxia ou hipovolemia);
• Implante de cateter de Swan-Ganz;
• Determinação de oxigênio liberado e consumido.
Contraindicações
Manobra de Allen anormal, indicado arco palmar incompleto; infecção no local de punção; coagulopatia; anomalias arteriais no
local de punção, como diminuição de pulso, sopro, aneurisma, artrite.
Avaliação e preparo do paciente

Solicitar avaliação laboratorial da coagulação, se o paciente apresentar suscetibilidade a sangramentos; explicar o procedimento
(caso o paciente esteja consciente); solicitar termo de consentimento esclarecido assinado, se possível; colocar o paciente em
posição confortável, sendo ou em decúbito dorsal (evitar decúbito lateral).
Técnica
Colocar 0,5 ml de heparina na seringa de 3 ml. Apontar a seringa para cima, retirar o ar e a heparina. A heparina que ficar na
agulha é suficiente para manter o sangue anticoagulado sem baixar o pH. O excesso de heparina pode alterar o resultado.
Radial
ositit
AllenToloscow
Prova de Allen – exame para avaliar a permeabilidade da artéria radial ou da ulnar. Paciente com a palma das mãos voltadas para
frente. Comprimir ambas as artérias e solicitar ao paciente que abra e feche as mãos rapidamente, durante 15 segundos (A), deixando
pálida a mão a ser examinada (B). Soltar a compressão da artéria radial e verificar a coloração da mão, em comparação com a mão
contralateral. Repetir o exercício soltando a compressão da artéria ulnar.
Orotudebem
- Resultado negativo: as duas mãos permanecerem com a mesma coloração (C).
- Resultado positivo: maior palidez da mão cujas artérias foram comprimidas (D) significa obstrução da artéria liberada, não
permitindo livre passagem do sangue para o território solicitado.
o
1. Fazer a prova de Allen;
2. Posicionar a mão do paciente espalmada para cima, mantendo o punho em extensão ampla, para facilitar a palpação da
artéria;
3. Manter a posição com apoio sobre um coxim;
4. Limpar a pele no local da punção (na altura do punho) com gaze embebida na solução antisséptica escolhida e colocar campo
fenestrado;
5. Fazer um pequeno botão anestésico no local da punção, com agulha 25 G, permitindo várias tentativas sem produzir dor no
local (opcional);
6. Palpar a artéria com a mão não dominante, com os dedos indicador e médio, enquanto a mão não dominante empunha a
seringa com agulha de 20 ou 21 G; ao encontrar o pulso, separar os dedos;
7. A agulha deve entrar em direção ao pulso, fazendo um ângulo de 30 a 60 graus com a pele, para perfurar a artéria em posição
oblíqua, facilitando, posteriormente, a hemostasia natural pelas fibras musculares da parede arterial;
8. Ao alcançar o lúmen da artéria, observar o fluxo de sangue no interior da seringa que, em geral, empurra o êmbolo, o que
ocorre mais facilmente quando se usam seringas de vidro e não de plástico, por causa do menor atrito. Com seringas plásticas,
costuma ser preciso fazer pressão negativa, puxando levemente o êmbolo para estabelecer o fluxo sanguíneo no interior da
seringa:
a. Se a punção transfixar a artéria, a agulha deverá ser retirada vagarosamente, até que a ponta alcance o lúmen do vaso,
quando se estabelecerá o fluxo sanguíneo;
b. A aspiração vigorosa com êmbolo favorece a entrada de ar na amostra e deve ser evitada. Quando necessário, aspirar o
sangue suavemente;
c. A punção em crianças deve ser feita com um escalpo fino, não adaptado à seringa, para permitir o livre fluxo do sangue.
Um auxiliar deve conectar a seringa e aspirar a amostra quando o escalpo estiver cheio. Punção em crianças requer mais
experiência.
9. Após coletar 2 ml de sangue, retirar a agulha e comprimir o local da punção com algodão embebido em álcool ou álcool-
iodado, por 5 minutos, para evitar a formação de hematomas;
10. Remover o ar da amostra e agitá-la delicadamente, para evitar coagulação. Encapar a agulha, por segurança;
11. Nomear a amostra, com identificação completa do paciente;
12. Colocar curativo oclusivo compressivo;
13. Encaminhar a amostra para gasometria em recipiente apropriado.
Punção de artéria radial com escalpo fino em crianças.
Braquial
1. Estender totalmente o braço do paciente;
2. Localizar a artéria braquial proximalmente à dobra do cotovelo e medialmente ao tendão do bíceps;
3. Limpar a pele no local da punção com gaze embebida na solução antisséptica escolhida e colocar campo fenestrado;
4.
oo
Fazer um pequeno botão anestésico no local da punção, com agulha 25 G, permitindo várias tentativas sem produzir dor no
local (opcional);
5. Palpar a artéria com a mão não dominante, com os dedos indicador e médio, enquanto a mão não dominante empunha a
seringa com agulha de 20 ou 21 G; ao encontrar o pulso, separar os dedos;
6. A agulha deve entrar em direção ao pulso, fazendo um ângulo de 30 a 60 graus com a pele, para perfurar a artéria em posição
oblíqua, facilitando, posteriormente, a hemostasia natural pelas fibras musculares da parede arterial;
7. Ao alcançar o lúmen da artéria, observar o fluxo de sangue no interior da seringa que, em geral, empurra o êmbolo, o que
ocorre mais facilmente quando se usam seringas de vidro e não de plástico, por causa do menor atrito. Com seringas plásticas,
costuma ser preciso fazer pressão negativa, puxando levemente o êmbolo para estabelecer o fluxo sanguíneo no interior da
seringa:
sangue suavemente;
iodado, por 5 minutos, para evitar a formação de hematomas;
Femoral
1. Colocar o paciente em decúbito dorsal;
2. Limpar a pele no local da punção com gaze embebida na solução antisséptica e colocar o campo fenestrado;
3. Palpar o pulso femoral;
4. Fazer um pequeno botão anestésico no local da punção, com agulha 25 G, permitindo várias tentativas sem produzir dor no
local (opcional);
5. Palpar a artéria com a mão não dominante, com os dedos indicador e médio, enquanto a mão v não dominante empunha a
seringa com agulha; ao encontrar o pulso, separar os dedos;
6. Avançar a agulha, com a mão dominante, em um ângulo de 60 graus, entre seus dedos indicador e médio;
7. Ao alcançar o lúmen da artéria, observar o fluxo de sangue no interior da seringa que, em geral, empurra o êmbolo:
sangue suavemente;
iodado, por 15 minutos, para evitar a formação de hematomas ou pseudoaneurismas;
Cuidados após o procedimento
x
Verificar o local de punção após 15 minutos; se houver formação de hematoma, comprimir novamente, por 10 minutos; verificar
a pulsação radial e ulnar e também a perfusão capilar.
-
L
Complicações
Espasmo ou oclusão da artéria radial ou femoral; hematoma; embolização de ar, coágulo ou placa aterosclerótica; fístula
arteriovenosa; pseudoaneurisma; isquemia e gangrena; celulite; flebite; bacteremia e sepses.
Interpretação
Para definir o distúrbio ácido-base do paciente, primeiramente deve-se analisar o pH, a pressão parcial de dióxido de carbono
(CO2) e bicarbonato (HCO3). O bicarbonato é calculado indiretamente pela fórmula de Henderson-Hasselbalch, e obtém-se um
valor mais preciso com a análise do dióxido de carbono venoso total. A interpretação do resultado da gasometria do sangue
venoso pode evidenciar pH menor (0,05 menor), PCO2 maior (6 mmHg maior) e PO2 por volta de 50% (35 a 50 mmHg). Os
distúrbios do equilíbrio ácido-base ativam os mecanismos de compensação. Dessa maneira, quando os distúrbios se prolongam,
os exames poderão mostrar também o resultado da ação dos mecanismos compensadores. Esses distúrbios são chamados de
compensados ou parcialmente compensados.
Valores de referências e distúrbios simples

pH – 7,35 (igual ou menor que isso acidose) a 7,45 (igual ou maior que isso alcalose) / PCO2 – 35 (menor que isso alcalose
respiratória, eliminação excessiva de CO2) a 45 mmHg (maior que isso acidose respiratória, retém CO2) / HCO3 – 22 (menor que
22 acidose metabólica, reserva de bases consumida) a 26 mmol/l (maior que 28 alcalose metabólica) / PO2 – 80 a 100 mmHg /
excesso de base – + 2 (maior que isso alcalose metabólica) a – 2 (menor que isso acidose metabólica) / saturação – 90 a 100%.
Além dos distúrbios simples citados, é importante determinar os distúrbios primários e compensatórios: para isso, deve-se
determinar o distúrbio primário baseado no pH. Considerar valor médio de 7,4 e, se estiver abaixo, o distúrbio primário é acidose
respiratória (PCO2 45 mmHg) ou metabólica (HCO3 < 22). Se estiver acima, o distúrbio primário é alcalose respiratória (PCO2 35
mmHg) ou metabólica (HCO3 > 28). O princípio dessa regra é que o organismo não consegue compensar completamente um
distúrbio ácido-base.
AG 320 o eciolose metabolio
Distúrbios mistos
• Calcular o ânion gap om valores mmol/l séricos: [(Na+)] – [(Cl-) + (HCO3-)]. O normal é 12 +- 2 mmol/l. Se o ânion gap estiver
maior ou igual a 20 mmol/l, existe acidose metabólica independentemente do pH ou da concentração sérica de bicarbonato.
O princípio dessa regra é que o organismo não cria um grande ânion para compensar nem mesmo uma alcalose crônica;
portanto, aumento significativo nos ânions não medidos indica distúrbio primário. Quanto maior o ânion gap, maior a
probabilidade de existe acidose metabólica.
• Calcular o excesso do ânion gap: (ânion gap) – (ânion gap normal: 12+) + [(HCO3)]. O valor da concentração de bicarbonato
deve ser pelo dióxido de carbono venoso total e não pela fórmula de Henderson-Hasselbalch. Se esse valor for maior que o
valor normal da concentração sérica de bicarbonato (23 a 30 mmol/l), existe alcalose metabólica independentemente do
valor do pH ou medida da concentração de bicarbonato. Se o valor for menor que o valor normal de concentração sérica de
bicarbonato, existe acidose metabólica sem gap.
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Assistência neonatal
Para uma boa assistência ao RN, deve-se ter conhecimento da história materna (anamnese materna), assim como é importante
analisar o trabalho de parto (parto cesárea, por exemplo, entre 37 e 39 semanas, eleva a chance de que a ventilação ao nascer
seja necessária); deve-se disponibilizar o material adequado na sala de parto; e deve-se prestar a assistência propriamente da
melhor forma possível.
É necessário contar com uma equipe de profissionais de saúde treinada em reanimação neonatal antes do nascimento de
qualquer RN. A necessidade de procedimentos de reanimação é maior quanto menor a idade gestacional e/ou peso ao nascer.
Todo material para reanimação deve ser preparado, testado e estar disponível em local de fácil acesso, antes do nascimento. Esse
material é destinado à avaliação do paciente (estetoscópio neonatal, oximetro de pulso com sensor neonatal, monitor cardíaco
de 3 vias com eletrodos), manutenção da temperatura (fonte de calor, termômetro ambiente digital, campo cirúrgico e
compressas de algodão estéreis, touca de lã ou algodão, colchão térmico químico, termômetro clínico digital), aspiração das VA
o
(sondas: traqueais Nº 6, 8 e 10 e gástricas curtas Nº 6 e 8, dispositivo para aspiração de mecônio, seringas de 10 ml), ventilação
(reanimador neonatal, O2 e válvula de escape, ventilador mecânico manual neonatal, máscara redonda com coxim, máscara
laríngea), material para intubação traqueal (laringoscópio infantil, cânulas traqueais sem balonete, material para fixação da
cânula) administração de medicamentos (adrenalina – administração endotraqueal e endovenoso, expansor de volume) e
o
material para cateterismo umbilical. Além disso, a sala de parto deve estar com temperatura ambiente (23 a 26 graus) e conter:
mesa de reanimação com acesso por 3 lados, fontes de oxigênio umidificado e de ar comprimido, blender para mistura oxigênio/ar,
Haytoois
aspirador a vácuo com manômetro, relógio de parede).
+pffoom
Clampeamento do cordão umbilical
Estudos definem clampeamento precoce de cordão aquele feito até 60 segundos após a extração completa do concepto. O
)
clampeamento tardio de cordão tem definição variável, com um mínimo de 60 segundos até alguns minutos após cessar a
pulsação do cordão umbilical. Recomenda-se, no RN >= 34 semanas com respiração adequada e tônus muscular em flexão ao
nascimento, clampear o cordão umbilical 1 a 3 minutos depois de sua extração completa da cavidade uterina. Essa prática
apresenta benefícios em relação aos índices hematológicos na idade de 3 a 6 meses. O neonato pode ser posicionado no abdome
ou no tórax materno durante esse período. Se a circulação placentária não estiver intacta (deslocamento de placenta, placenta
pérvia) ou se o RN > 34 semanas não inicia respiração ou não mostra tônus em flexão, recomenda-se clampeamento imediato.
Nesses casos, o clampeamento tardio pode retardar o início da ventilação com pressão positiva.
O
Assistência ao RN de termo com boa vitalidade ao nascer
RN a termo, respirando ou chorando e com tônus muscular em flexão apresenta boa vitalidade e deve continuar junto de sua
mãe depois do clampeamento do cordão umbilical. Na sala de parto, enquanto o RN está junto à mãe, prover calor, manter as
VA pérvias e avaliar sua vitalidade de maneira contínua. Nesse período, manter a temperatura corporal entreO36,5-37,5 graus,
o
garantir a temperatura ambiente na sala de parto entre 23 e 26 graus, secar o corpo e o segmento cefálico com compressas
aquecidas e deixar o RN em contato pele-a-pele com a mãe, coberto com tecido de algodão seco e aquecido. Cuidar para manter
as VA pérvias, sem flexão ou hiperextensão do pescoço, verificando se não há excesso de secreções na boca e nariz. Avaliar a
o
frequência cardíaca com estetoscópio no precórdio, tônus muscular, atividade e respiração/choro de maneira continuada.
W
A amamentaçãoS na primeira hora pós-parto assegura que o RN receba o colostro, rico em fatores protetores. O contato pele-a-
pele entre a mãe e o bebê ao nascimento favorece o início precoce da amamentação e aumenta a chance de aleitamento materno
exclusivo bem-sucedido.
Outras medidas que devem ser realizadas no RN com boa vitalidade: estimulação tátil, coleta de sangue, profilaxia ocular, vitamina
w h r
K, exame geral (avaliar malformações grosseiras, introduzir SNG e sonda retal), identificação.
-Passos iniciais da reanimação do RN >= 34 semanas

o
Se a resposta for “não” para pelo menos uma das três perguntas (gestação a termo? Respiração ou choro presentes? Tônus
muscular em flexão?), deve-se conduzir o RN à mesa de reanimação, indicando-se os passos iniciais da estabilização na seguinte
o
sequência: prover calor, posicionar a cabeça em leve extensão, aspirar bocas e narinas (se necessário) e9
secar. Tais passos devem
ser realizados em, no máximo, 30 segundos.
A temperatura corporal deve estar entre 36,5-37,5 graus, e deve-se garantir que a temperatura ambiente na sala de parto esteja
entre 23 e 26 graus. Deve-se controlar a circulação de pessoas e manter as portas fechadas. O RN é levado para a mesa de
reanimação envolto em campos aquecidos e posicionado sob calor radiante. A mesa de reanimação não deve ter qualquer
inclinação. Depois das medidas para manter as VA pérvias, deve-se secar o corpo e a região fontanela e desprezar os campos
úmidos (tomar cuidado para evitar hipertermia).
Para garantir a permeabilidade das VAS, manter o pescoço do RN em leve extensão (evitar hiperextensão ou flexão exagerada),
por vezes, um coxim é necessário. A aspiração está reservada aos pacientes que apresentam obstrução das VA por excesso de
secreções. Nesses casos, aspirar a delicadamente a boca e depois as narinas com sonda nº 8 a 10 conectada ao aspirador a vácuo
(evitar introdução da sonda de maneira brusca pois pode induzir à resposta vagal; e evitar a aspiração da hipofaringe pois pode
causar atelectasia). No caso de RN que foram levados à mesa de reanimação, se o líquido-
amniótico for meconial, pode-se realizar
a aspiração das bocas e narinas com sonda nº 10.
-
Os passos iniciais da reanimação atuam como um estímulo para o início da respiração. Uma vez feitos, avalia-se a respiração e a
frequência cardíaca.
Avaliação do RN >= 34 anos durante a reanimação

As decisões quanto à reanimação dependem da avaliação simultânea da: respiração, avaliada por meio da observação da
expansão torácica ou presença de choro, considerar adequada quando os movimentos são suficientes para manter a FC > 100
bpm; e da FC (principal determinante da decisão de reanimação) que é avaliada por meio da palpação do cordão umbilical, da
w
ausculta do precórdio com estetoscópio (ausculta por 6 segundos e multiplica o valor por 10, resultando no número de batimentos
por minuto), da detecção do sinal de-pulso pela oximetria e da atividade elétrica do coração pelo monitor cardíaco. Tanto a
-
-
-
palpação como a ausculta e a oximetria subestimam a FC, o monitor cardíaco é o melhor para detecção da FC.
O boletim de Apgar é determinado no 1º e no 5º minuto após a extração completa do produto conceptual do corpo da mãe, mas
não é utilizado para indicar procedimentos na reanimação neonatal. No entanto, sua aplicação permite avaliar a reposta do
paciente às manobras realizadas e a sua eficácia. Assim se o Apgar é < 7 no 5º minuto, recomenda-se realizá-lo a cada 5 minutos,
até o 20º minuto de vida.
-
Se, após os passos iniciais de reanimação, a avaliação mostrou respiração regular espontânea e FC > 100 bpm à avaliar as
- -
condições clínicas gerias, e sempre que possível deixar o RN em contato pele-a-pele com a mãe, coberto. De maneira continuada,
observar a atividade, o tônus muscular e a respiração/choro.
Se, após os passos iniciais de reanimação, a avaliação mostrou respiração ausente ou irregular ou FC < 100 bpm à iniciar a
ventilação com pressão positiva (VPP) nos primeiros 60 segundos após o nascimento e acompanhar a FC pelo monitor cardíaco e
reacalionati
mose O
a saturação de oxigênio pelo oxímetro de pulso.
cosegundes
g u n d o s fo z o b a s i c o e
oLíquido amniótico meconial
A presença de líquido amniótico meconial pode indicar sofrimento fetal e aumentar o risco de reanimação. Na vigência de líquido
amniótico meconial, não deve ser realizada a aspiração de modo rotineiro. Um ensaio clínico realizado mostrou que a incidência
- W
de síndrome de aspiração do mecônio, síndrome de aspiração do mecônio grave e mortalidade neonatal foram similares entre os
grupos randomizados para aspiração traqueal seguida de VPP (61) ou para VPP sem aspiração (61).
RN com líquido amniótico meconial, porém é de termo, está respirando ou chorando e com tônus muscular em flexão, apresenta
L
boa vitalidade à deve ser aquecido,

-
levado para à mesa de reanimação, posicionar em leve Trendelemburg e extensão da cabeça
à se a avaliação for normal prosseguir com os cuidados de rotina.
mr
--
Se o RN com líquido amniótico meconial é pré-termo tardio ou pós-termo ou não iniciou movimentos respiratórios regulares (com
FC < 100 bpm) ou o tônus muscular está flácido à é necessário leva-lo à mesa de reanimação e realizar os passos iniciais e iniciar
a
a VPP com máscara facial e ar ambiente nos primeiros 60 segundos de vida. Se após 30 segundos de ventilação efetiva, o neonato
-
não melhora e há forte suspeita de obstrução da VA, pode-se iniciar a retirada do mecônio residual da hipofaringe e da traqueia.
W
A aspiração traqueal propriamente dita é feita através de cânula conectada a um dispositivo para aspiração do mecônio e ao
aspirador a vácuo.
J 60 e
8o
0
Quando a VPP (com ar ambiente) é iniciada, recomenda-se o uso de oximetria
de pulso para monitorar a oferta de oxigênio suplementar. Aplicar sempre o
D
sensor neonatal no membro superior direito, na região do pulso radial, para
inM
monitorar a saturação de O2 pré-ductal. A leitura confiável demora cerca de 1
a 2 minutos após o nascimento, e os valores desejáveis da saturação de O2
variam de acordo com os minutos de vida. Assim, o processo de transição
normal para alcançar uma saturação de O2 > 90% requer 5 minutos ou mais
-
em RN saudáveis.É importante lembrar que a saturação de O2 nunca deve
O
ultrapassar valores maiores que 95% na sala de parto.
-
Equipamentos para ventilação

Para ventilar o RN na sala de parto, é preciso levar em conta os mecanismos fisiológicos da transição respiratória ao nascimento,
que consiste em três fases distintas, mas que superpõem nos primeiros minutos de vida: a primeira, na qual as VA estão cheias de
líquido e o suporte respiratório deve se dirigir ao clareamento do líquido pulmonar das regiões responsáveis pela hematose; na
segunda fase, a maior parte destas regiões já está preenchida por gás, mas o líquido pulmonar ainda está no espaço intersticial
e pode retornar ao espaço aéreo se este não estiver expandido; na última fase, as questões relativas ao líquido pulmonar não são
tão relevantes e aquelas ligadas às trocas gasosas e à ventilação uniforme passam a ser de maior importância para a homeostase
respiratória.
Nesse contexto, o equipamento ideal para a ventilação ao nascer deve possibilitar o controle confiável da pressão inspiratória e
o seu tempo de administração, além de prover pressão expiratória final positiva (PEEP). Os equipamentos mais utilizados para
ventilar o RN em sala de parto compreendem oi balão autoinflável e o ventilador mecânico manual em T. Quanto à interface entre
o equipamento para ventilação e o RN, pode-se utilizar a máscara facial, máscara laríngea ou a cânula traqueal. O emprego da
máscara de tamanho adequado, de tal forma que cubra a ponta do queixo, a boca e o nariz, é fundamental para obter um bos
ajuste entre a face e a máscara. O selo entre a face e a máscara é crítico para o sucesso da ventilação. Já as cânulas traqueais
devem ser de diâmetro uniforme, sem balão, com linha radiopaca e marcador de corda vocal.
VPP por meio de máscara facial

O ponto crítico para o sucesso da reanimação é a ventilação adequada, fazendo com que os pulmões se inflem e, com isso, haja
dilatação da vasculatura pulmonar e hematose apropriada. Assim, após os cuidados para manter a temperatura e a
permeabilidade das VA do RN, a presença de apneia, respiração irregular e/ou FC < 100 bpm indica a VPP, que precisa ser iniciada
nos primeiros 60 segundos de vida. A ventilação com balão
w inflável ou ventilador mecânico manual em T deve ser iniciada por meio
de máscara facial.
Antes de iniciar a ventilação propriamente dita, sempre verificar se o pescoço do RN está em leve extensão e aplicar a máscara na
face, no sentido do queixo para o nariz. Envolver as bordas da máscara com os dedos indicador e polegar, formando um a letra
3:+ 220: 20
“C”, para fixa-la na região correta. O ajuste adequado é conseguido por uma leve pressão na sua borda. Os dedos médio, anular
e mínimo formam a letra “E” (o selo é crítico para o sucesso).
w
O emprego da VPP com balão autoinflável e máscara é feito na frequência de 40 a 60 movimentos/minuto. Após as 5 primeiras
ventilações, reajustar a pressão inspiratória de modo a visualizar o movimento torácico leve e auscultar a entrada de ar nos
pulmões. É recomendável monitorar a pressão oferecida pelo balão. Durante a VPP, observar a adaptação da máscara à face, a
permeabilidade das VA e a expansibilidade pulmonar.
É preciso monitorar a FC, a respiração e a saturação de O2. O indicador mais importante de que a VPP está sendo efetiva é o
aumento da FC, após esse aumento, deve-se estabelecer a respiração espontânea. Se após n
30 segundos o paciente apresentar? FC
>w100 bpm e respiração espontâneam e regular, suspender o procedimento. Sendo essa a evolução de 9 em cada 10 pacientes que
recebem VPP. Considera-se como falha se, após 30 segundos de VPP com máscara, o RN mantém FC < 100 bpm ou não retorna
ü a n m e
à respiração espontânea rítmica e regular. Nesse caso, verificar o ajuste entre a máscara, a permeabilidade das VA e a pressão
d
m
inspiratória, corrigindo o que for necessário. Se o paciente não melhorar, está indicado o uso de cânula traqueal como interface.
VPP por meio de cânula traqueal

As indicações de ventilação através de cânula traqueal incluem: ventilação com máscara facial não efetiva; ventilação com
máscara facial pronlongada; aplicação de massagem cardíaca. Além dessas situações, a intubação traqueal e a inserção imediata
-
de SNG são indicadas nos pacientes portadores de hérnia diafragmática que necessitam de VPP. Algumas possíveis complicações
Z
da intubação: hipoxemia, apneia, bradicardia, pneumotórax, laceração de tecidos moles, perfuração da traqueia ou esôfago, além
do risco de infecção. Cada tentativa de intubação deve durar no máximo 30 segundos, no caso de insucesso, o procedimento deve
w
-WHh
ser interrompido e a VPP com máscara deve ser iniciada, sendo realizada nova tentativa de intubação após a estabilização do
paciente. Quando a intubação não é possível, a máscara laríngea é uma alternativa para manter as VA pérvias e assegurar a
ventilação pulmonar do RN.
Na prática, costuma-se confirmar a posição da cânula por meio de inspeção do tórax, ausculta das regiões axilares e gástrica e
observação da FC (que é considerado o melhor indicador de que a cânula está na traqueia). A detecção de dióxido de carbono
exalado é recomendada, pois além de ser uma medida objetiva, diminui o tempo para a confirmar a posição da cânula. A ponta
distal da cânula deve estar localizada no terço médio da traqueia, na altura da 1ª vértebra torácica. Recomenda-se usar a IG
para calcular o comprimento da cânula, considerando-se a distância entre a ponta da cânula e a marca a ser fixada no lábio
I
superior. Quando a IG é desconhecida, deve-se usar a regra “peso estimado + 6”.
Após a intubação, inicia-se a ventilação com o balão autoinflável ou com ventilador mecânico manual em T na mesma frequência
e pressão descritas na ventilação com máscara. Uma vez iniciada a ventilação, após 30 segundos avalia-se a respiração, FC e
saturação O2. Há melhora se o paciente apresentar FC > 100 bpm e respiração espontânea e regular, nessa situação, a ventilação
é suspensa e o paciente extubado. Considera-se como falha se, após 30 segundos de VPP por cânula o RN mantém FC < 100 bpm
ou não retorna à respiração espontânea rítmica e regular, ou se a saturação permanece abaixo dos valores desejáveis. Nesse
caso, verificar a permeabilidade das VA e a pressão que está sendo aplicada, corrigindo o que for necessário. Após essa correção,
pode-se aumentar a oferta de oxigênio até 60 a 100%. Se o RN mantém apneia ou respiração irregular, continuar a ventilação
I
traqueal. Se a FC está < 60 bpm, indicar massagem cardíaca.
@
O
@
Massagem cardíaca
A asfixia pode desencadear vasoconstrição periférica, hipoxemia tecidual, diminuição da contratilidade miocárdica, bradicardia e,
eventualmente, parada cardíaca. Quando esse quadro não é revertido pela ventilação, a massagem cardíaca está indicada. A
o
massagem é a ação mais efetiva na reanimação neonatal, sendo indicada se a FC < 60 bpm após 30 segundos de VPP com técnica
adequada por meio da cânula traqueal e uso de concentração de O2 de 60 a 100%.
A compressão cardíaca é realizada no terço inferior do esterno, onde se situa a maior parte do ventrículo esquerdo. Estão descritas
-
duas técnicas para a realização da massagem: a dos dois polegares (mais eficiente, pois gera maior pico de pressão sistólica e
e
perfusão coronariana, além de ser menos cansativa. Os polegares podem ser posicionados sobrepostos ou justapostos no terço
-
inferior do esterno. Os polegares sobrepostos geram maior pico de pressão e pressão de pulso, enquanto os polegares justapostos
aumentam a chance de lesão dos pulmões e fígados. O restante das mãos circunda o tórax, dando suporte ao dorso durante a
massagem) e a dos dois dedos.
O profissional de saúde que vai executar a massagem cardíaca se posiciona atrás da cabeça do RN, enquanto aquele que ventila
-
se desloca para um dos lados. A profundidade de compressão deve englobar 1/3 da dimensão antero-posterior do tórax, de
maneira a produzir um pulso palpável. É importante permitir a reexpansão plena do tórax. As complicações da massagem incluem:
fratura das costelas, com pneumotórax e hemotórax e laceração de fígado.
A ventilação (ministrada através da cânula) e a massagem são realizadas de forma sincrônica, mantendo-se ao
relação 3:1, ou seja,
3 movimentos de massagem cardíaca para 1 movimento de ventilação, com frequências de 120 eventos por minuto. A
-
coordenação da ventilação e da massagem é essencial para o sucesso da reanimação. A única situação em que pode ser
considerada a aplicação de 15 compressões cardíacas intercaladas com 2 ventilações é a do paciente internado, cuja origem da
üaknr n
PCR é cardíaca.
"
Durante a massagem, é de bom-senso oferecer concentração de oxigênio S até 100% no RN que está recebendo VPP e massagem
cardíaca. Para reduzir o risco de complicações associadas à hiperóxia, a oferta de oxigênio deve ser reduzida assim que houver
recuperação da FC.
Deve-se aplicar a m
massagem cardíaca coordenada à ventilação por 60 segundos, antes de reavaliar a FC, pois este é o tempo
mínimo para que a massagem cardíaca efetiva possa restabelecer a pressão de perfusão coronariana. O monitor cardíaco é útil,
portanto, para avaliar de forma contínua e instantânea a FC.
A melhora é considerada quando o RN apresenta FC > 60 bpm. Neste momento, interrompe-se apenas a massagem. Caso o
Z
paciente apresente FC > 100 bpm e respiração espontânea e regular, a ventilação também pode ser suspensa. Considera-se falha
se, após 60 segundos de VPP com cânula traqueal e oxigênio a 100% acompanhada de massagem cardíaca, o RN mantém < 60
bpm. Nesse caso, verificar a posição da cânula, a permeabilidade das VA e a técnica da ventilação e da massagem, corrigindo o
que for necessário. Se
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após a correção não há melhora, considera-se cateterismo venoso umbilical de urgência e indica-se
adrenalina.
-
os o segundes se continuan em
parada indica
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Medicações aduenalina por caloterisme venose
A bradicardia neonatal é resultado da insuflação pulmonar insuficiente e/ou da hipoxemia profunda. Quando todos os
procedimentos de reanimação falham, e o RN permanece com FC < 60 bpm, o uso de adrenalina, expansor de volume ou ambos
está indicado. A via preferencial para infusão de medicações na sala de parto é aD endovenosa, sendo a veia umbilical de acesso
-
fácil e rápido. O cateterismo venoso umbilical deve ser inserido de emergência, assim que há indicação de uso de medicações na
L
sala de parto. A adrenalina aumenta a pressão de perfusão coronariana, principalmente por meio da vasoconstrição periférica.
Doses elevadas não devem ser administradas no período neonatal, pois levam à hipertensão arterial grave, diminuição da função
miocárdica e piora do quadro neurológico. O expansor de volume pode ser necessário para reanimar o RN com hipovolemia.
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Cateterismo de veia umbilical
O acesso por veia e artéria umbilical é um procedimento indispensável à condução do paciente pediátrico. Não existe um
protocolo ideal (“veia boa é veia pega”), mas algumas coisas devem ser levadas em consideração: experiência e capacitação do
profissional de saúde, o peso da criança, as condições locais, o tipo de cateter, a situação de urgência, entre outros fatores. Deve-
se tentar seguir a ordem de punção por menor morbidade. O acesso umbilical, os acessos periféricos realizados com Abocath e o
cateter de inserção central periférica (PICC) são considerados a primeira opção de acesso venoso. Por vezes, o acesso necessário é
o central e, na ausência de PICC, a locação correta do cateter na entrada do AD pode ser obtida por via percutânea ou por
flebotomia.
Em pacientes neonatais, os vasos umbilicais podem ser usados nos primeiros dias de vida, e por vezes é necessária a dissecção
após alguns dias. Existe, no coto umbilical, duas artérias e uma veia (geralmente localizada às 12h). Os neonatologistas costumam
r
-
utilizar a artéria umbilical para monitoramento da pressão média, coleta de exames e infusão de líquidos; e a veia umbilical para
D
m
aferição da pressão venosa central, coleta de exames e infusão de líquidos e medicamentos.
Indicações
Administração de fluidos e drogas, monitoramento hemodinâmico, obtenção de amostras de sangue, nutrição parenteral,
exsanguineotransfusão (sangue do bebê é removido e substituído por outro).
Contraindicações
O
Defeitos de fechamento da parede abdominal, presença de onfalocele (defeito congênito onde fígado, intestino e outros órgãos
O i
ficam fora do abdome), presença de peritonite (inflamação no peritônio), enterocolite necrosante (inflamação intestinal que
porções do intestino sofrem necrose),-
coagulação intravascular disseminada.
Técnica para artéria umbilical

A ponta é localizada entre T6 e T10.
1. Posicionar o paciente em decúbito dorsal e imobilizar o paciente;

2. Realizar antissepsia, colocar aventais e luvas estéreis;
3. A criança deve estar aquecida adequadamente;
4. Verificar todo o equipamento necessário (colocar solução de heparina na seringa, conectar a seringa à torneira de 3 vias e ao
cateter e retirar todo o ar);
5. Solicitar que o assistente levante o coto umbilical para a limpeza com solução antisséptica;
-
6. Colocar campos no umbigo; amarrar a base do umbigo com uma fita cardíaca, dando um nó simples (previne sangramento
durante a passagem do cateter); o cordão é cortado horizontalmente (0,5 a 1 cm acima da base);
-
7. Limpar com uma gaze o sangue proveniente do corte e identificar os vasos umbilicais (uma veia, com paredes finas e elípticas
e as artérias, com paredes grossas e arredondadas);
8. -
Segurar com uma das mãos ou com uma pinça hemostática o coto umbilical, fazendo uma leve eversão de sua face. Evitar o
pinçamento do vaso;
9. Introduzir um estilete oftalmológico na luz da artéria com leves movimentos circulares até atingir a distância de 0,5 cm;
10. Manter o estilete na luz por 30 s e depois retirá-lo; repetir esse movimento até que a artéria seja suficientemente dilatada
para aceitar o cateter;
11. Segurar o cateter a 1 cm da extremidade com uma pinça ou com o polegar/indicador e inseri-lo na luz da artéria. Aplicar
delicada pressão, com movimentos rotatórios, para avançar o cateter na distância necessária;
12. Aspirar sangue e introduzi-lo novamente, para atestar a posição intraluminal do cateter (procurar sinais de isquemia em pés);
13. O cateter deve ser fixado com uma sutura em bolsa ao redor do coto umbilical (separadamente artéria e veia);
14. Retirar campos;
15. RX de tórax e abdômen para verificar a posição dos cateteres.
Técnica para veia umbilical
-
A ponta é localizada acima do diafragma, na veia cava superior ou no átrio direito.
w
É praticamente igual ao da artéria umbilical, algumas mudanças: não adicionar heparina na seringa; mensurar a distância ombro-
umbigo ou a medida corporal total, para o cálculo do tamanho do cateter a ser inserido (a medida 2/3 da distância ombro-umbigo
geralmente é apropriada; estilete oftalmológico não entra na técnica da veia umbilical; procurar isquemia em pés só é necessário
na técnica da artéria umbilical; se na inserção houver resistência 2 a 3 cm, o cordão deve ser puxado caudalmente, o que gera uma
retificação dos vasos, facilitando a penetração do cateter; se não houver refluxo de 2 a 3 cm, pode existir um coágulo, uma leve
sucção com a seringa deve ser aplicada, enquanto o cateter é retirado (facilitando a saída do coágulo).
Posição do cateter umbilical
sonosceu
I Artéria umbilical: 2,5 x peso (kg) + 9,7
Instala-se, então, SG 5% 12 ml + 12 ml AD, com fluxo de 1ml/h.

o
o Veia umbilical: 1,5 x peso (kg) + 5,5
J peso 45,5
2,5 pesotgit
,5.x
A canulação venosa é basicamente a mesma da canulação arterial, sendo o tamanho dos-
cateteres de 5F para uma criança abaixo
x
m
de 3,5kg e 8F para crianças acima desse peso.
Complicações
-
perfuração do peritônio, sangramento, infecção.
@
Fenômenos tromboembólicos, mau posicionamento do cateter, arritmias cardíacas, enterocolite necrosante, perfuração do TGI,
Fomenongus
,steg
esus Rg
maións
.
4 G
stpaoxaz
pesot
s
M
sist
zi
Punção intraóssea
A via intraóssea é uma alternativa confiável com lactentes e crianças em choque ou PCR, quando não obteve o acesso venoso
periférico (devido a- s
presença de hipotensão, por exemplo) em alguns minutos (após 3 tentativas malsucedidas). Essa via oferece
acesso a uma rede de capilares não coiapsáveis na medula óssea. O procedimento de punção deve ser dominado por todos os
médicos. Exige menos prática que a colocação de linha central e umbilical.
0
Os locais preferidos são: em crianças, na porção proximal da tíbia, distal do fêmur, proximal do úmero, ilíaco e clavícula; e em
-
-
adultos, porção medial do maléolo e esterno.
Indicações
Acesso vascular rápido em RNs e crianças para infusão IV de fluidos, medicamentos e sangue (assim como derivados sanguíneos).
-
Contraindicações
• -
Absolutas à fratura exposta da tíbia (ou no osso escolhido para punção), tentativa prévia no mesmo osso da perna.
• Relativas à infecção da pele da área, osteogênese imperfeita devido à grande probabilidade de ocorrência de fraturas,
mw a n
osteoporose, osteoporose grave.
- -
Técnica
- por uma infusão de

O
A agulha geralmente utilizada é a de aspiração de medula óssea tipo Jamshidi. As drogas administradas por via intraóssea devem
ser seguidas soro estéril de pelo menos 5 ml, para garantir que cheguem à circulação central. Os fluidos devem
-
-
-
ser administrados sob pressão, utilizando-se uma bomba de infusão ou pressão manual com seringa.
1.
2.
Posicionar e imobilizar o paciente; semmre
dro
Realizar antissepsia e colocar campos, aventais e luvas estéreis;
3. -
Localizar a tuberosidade da tíbia, sendo o local da punção 1 a 3 cm abaixo da tuberosidade, na superfície medial; nesse local,
a tíbia está logo sob a pele;
4. Verifica-se a agulha e certifica-se de que os biséis das agulhas externa e interna estão alinhados;
5. Segurar firmemente a coxa e o joelho acima de lateralmente ao ponto de punção com a mão não dominante; estabilizar a
tíbia proximal sem permitir que qualquer porção de sua mão permaneça por trás do ponto de inserção; a perna deve estar
apoiada em superfície firme;
6. Inserir a agulha perpendicularmente ao eixo longo do osso, aplicando movimento delicado, mas firme, perfurando em espiral;
7. Parar de avançar a agulha quando sentir uma súbita diminuição na resistência à progressão da agulha, indicando a entrada
no canal medular; é possível aspirar conteúdo medular nesse ponto; qualquer aspiração de medula óssea deve se seguir de
-
infusão de líquido, para prevenir obstrução da agulha;
w
8. Desenroscar e remover o estilete da agulha;
9. Fixar a agulha intraóssea e injetar vagarosamente 10 ml de soro fisiológico, atentando para qualquer aumento da resistência
m
à infusão e do volume ou da consistência dos tecidos moles adjacentes;
-
10. Se a punção-teste for bem-sucedida, desconectar a seringa, esvaziar qualquer remanescente de ar e adaptar uma infusão à
agulha; fixar a agulha com fita adesiva e sustenta-la com curativo volumoso;
11. Se a infusão teste não obtiver êxito, remover agulha e tentar o mesmo procedimento na outra perna.
LW
Complicações
Fratura da tíbia, rompimento da placa epifisal, hematoma, infiltração dos tecidos circundantes com extravasamento do fluido,
celulite da pele local, osteomielite, w
embolia gordurosa, síndrome compartimental, necrose muscular por extravasamento de
f
medicações.
Instruções pós-procedimento
Locais alternativos para acesso vascular devem ser procurados, remoção da linha intraóssea após estabilização inicial, tempo
máximo de permanência é de 72 horas, infusão profilática de antibiótico IV após acesso intraósseo.
-
W
OBS.:
Via percutânea à pode ser conseguida com o método de Seldinger se o cateter for do tipo duplo-lúmen ou pela passagem
de Intracath simples. Com pacientes abaixo de 2,5 kg, deve-se ter cuidado redobrado e, havendo dificuldade técnica para
a punção, optar pela flebotomia, reduzindo a morbidade. A USG para identificação e punção guiada de veias profundas para
inserção de cateter central tem se tornado padrão-ouro. A veia jugular interna é a mais utilizadas para punção percutânea
-
e colocação de cateter central, pois é a mais segura também em crianças. Como segunda opção, principalmente em crianças
com menos de 6 anos, a punção da veia femoral tem se tornado uma boa via de acesso, pela baixa morbidade. As veias
subclávias e jugular externa são outras opções. Para uma punção segura, é importante um exame de coagulograma e de
plaquetas normal.
{
Flebotomia à é a passagem de um cateter através de dissecção da veia, sob visão direta com a introdução do cateter do
a
tipo a
Venocath ou, na ausência deste, Intracath. Esse procedimento dispensa coagulograma normal. É um procedimento
mais técnico e demorado, e por isso, deve ser feito no centro cirúrgico. A dissecção permite, na maioria das vezes, o emprego
-
de cateteres mais calibrosos, o que facilita a administração rápida de volume e até a exsanguíneotransfusão. Os cateteres
mais recomendados são os de silicone. Os cateteres de duplo lúmen podem ser utilizados em dissecção venosa.
Acesso venoso central
A punção venosa central pode ser feita com cateter simples com protetor de agulha do tipo Intracth, cateter de duplo ou triplo
lúmen tipo Shiley, pela técnica de Seldinger modificada.
Considerações anatômicas
A escolha do local de punção para o acesso venoso central deve se basear em algumas variáveis, como as condições clínicas do
paciente, a habilidade e a experiência do médico. A disposição anatômica da veia jugular interna direita, bem como seu fácil
acesso pelo pescoço, tornaram-a a primeira opção para punção venosa, e a veia jugular interna esquerda a segunda opção,
seguida pelas veias subclávias direita e esquerda, e, por último, as veias femorais direita e esquerda. É importante ressaltar o
motivo de ser preferido a jugular interna direita do que a esquerda, isso acontece porque perto da esquerda passa uma estrutura
anatômica muito importante, o ducto torácico, e para evitar a complicação de puncioná-lo, é preferível a jugular interna direita.
Sítios de punção
• Veias jugulares à vantagens: menor risco de complicações graves; relativamente superficial e compressão manual possível;
punção possível mesmo em discrasias sanguíneas; pode ser realizada na RCP / desvantagens: punção difícil em obesos e
-
-
-
-
pessoas com pescoço curto; anatomia menos fixa; colaba em estados de choque hipovolêmico; local móvel, com maior risco
•
de perda do cateter por tração acidental.
-
Veias subclávias à vantagens: anatomia relativamente fixa; não colaba em estados de choque hipovolêmico; manutenção de
curativo fixo e estéril, com menor perda acidental de cateteres / desvantagens: alto risco de complicações graves e fatais;
s
local pouco compressível manualmente; alto grau de experiência necessário para minimizar complicações.
-
• Veias femorais à vantagens: superficial

-
e de fácil acesso; menor risco de complicações fatais; permite cateteres calibrosos;
-
pode ser realizada na RCP / desvantagens: local móvel e úmido, potencialmente contaminado; maior risco de complicação
J
z
infecciosa e trombótica.
me
Indicações
Administrar rapidamente líquidos em pacientes hipovolêmicos; nutrição parenteral prolongada; impossibilidade de acesso venoso
periférico; marca-passo
T
-
cardíaco; cateter de Swan-Ganz; hemodiálise ou plasmaférese; administração de drogas vasoativas e
- z
-
soluções irritantes ou hiperosmolares.
r
n r r a r
Contraindicações
Terapia anticoagulante ou fibrinolítica; alterações anatômicas nas regiões de acesso; baixa reserva pulmonar (impossibilidade de
- -
tolerar um pneumotórax por pneumopatia); radioterapia local prévia; inexperiência técnica (relativa).
-
Avaliação e preparo do paciente

Explicar o procedimento ao paciente e aos familiares; obter consentimento por escrito do paciente ou responsável; exame clínico
a procura de deformidades locais; tempos de protrombina (TP), tromboplastina parcial ativada (TTPa) e contagem de plaquetas;
técnica cuidadosamente asséptica; tolerância à posição de Trendelenburg (para aumentar a pressão venosa); descrição do
procedimento no prontuário.
O procedimento
Para determinar o local, a direção e o método de punção:
• Jugular interna à via posterior ou via central (identificar a inserção esternal e clavicular do músculo esternocleidomastóideo.
Assinalar o ápice do triângulo formado pelas duas inserções, que deve estar aproximadamente 3 cm acima da clavícula. Palpar
a artéria carótida medialmente a esse ponto para verificar sua posição. Introduzir a agulha em um ângulo de 30 graus com a
pele, dirigindo-a ao mamilo homolateral, avançando caudalmente);
Via posterior à traçar duas

linhas imaginárias à onde a
bissetriz encosta na margem
lateral do feixe clavicular à
inserção da agulha.
• Subclávia à infraclavicular (introduzir a agulha 1 a 2 cm m caudalmente à clavícula m e um pouco medialmenten ao seu ponto
médio, de modo que ela possa passar sob a clavícula. Avançar com a agulha paralelamente à parede anterior do tórax e o
t
mais próximo possível da borda inferior da clavícula, em direção a fúrcula esternal) e supraclavicular (inserir a agulha na fossa
supraclavicular 1 cm lateral à inserção clavicular do músculo esternocleidomastóideo e 1 cm posterior à clavícula).
Infraclavicular
ß
• Femoral à identificar o pulso femoral e inserir a agulha medialmente a esse pulso, em uma angulação de 45 graus e em
direção cefálica.
Técnica de Seldinger
1. Posicionar o paciente, dependendo do local a ser puncionado; em caso de jugulares e subclávias, o paciente deve estar em
posição de Trendelenburg e com a cabeça rodada para o lado oposto; utilizar coxim no nível dos ombros para os acessos
supraclavicular e infraclavicular;
2. Realizar antissepsia e colocar campos estéreis;
3. Introduzir a agulha no vaso, com o bisel apontando para o lado em que se deseja introduzir o cateter (ou o fio-guia), a 45
graus do plano; a punção venosa central deve ser feita com uma seringa com soro fisiológico conectada à agulha; a introdução
da agulha deve ser feita com pressão negativa, aspirando-se a seringa constantemente; enquanto na punção arterial, o
sangue fluirá pela agulha; na punção venosa, o sangue se misturará com ao soro fisiológico;
4. Passar o fio-guia flexível através da agulha, ultrapassando sua extensão com folga; a ponta do fio-guia é curvada em “J” para
evitar lesões da íntima do vaso; para a introdução do fio-guia, utilizar a ponteira “retificadora”, uma pequena ponta de plástico
que facilita o uso do fio-guia, “retificando”a ponta em “J”; também é possível retificar o fio-guia em “J” fazendo uma manobra
com a mão não dominante;
5. Retirar a agulha sem retirar o fio-guia (atenção – em nenhum momento deve-se retirar o fio-guia sem retirar a agulha);
6. Aumentar a incisão da punção (opcional);
7. Passar o dilatador pelo fio-guia, com movimentos rotatórios;
8. Retirar o dilatador, com compressao local para evitar hematomas e sangramentos;
9. Passar o cateter pelo fio-guia;
10. Retirar o fio guia, deixando o cateter no local.
Cuidados após o procedimento

Auscultar o tórax para verificar se os ruídos respiratórios são simétricos; solicitar um exame radiológico de tórax para confirmar a
posição exata do cateter e excluir a possibilidade de pneumotórax; retirar, examinar e trocar o curativo diariamente (se o cateter
o
for utilizado como via de hiperalimentação, trocar o curativo apenas 3x/semana); em caso de febre, rastrear foco infeccioso e
avaliar a retirada do cateter; utilização parcimoniosa das VA.
Complicações
Hemorragia (hematoma no local de punção, hemorragias vultosas); perfuração de órgão próximo (pneumotórax, perfuração do
miocárdio); infecção (consequente a contaminação local durante a passagem do cateter ou nas trocas de curativo); flebite e
trombose (pouco frequente em vasos calibrosos); estenose em veias centrais (40% dos pacientes com cateteres em veia subclávia
e 10% dos pacientes com cateteres em veia jugular); embolia gasosa (a posição de Trendelenburg diminui essa complicação);
secção do cateter; hidrotórax, hemotórax, quilotórax; punção de vaso não desejado; progressão do cateter por trajeto não
desejado.
Retirada do cateter
1. Utilizar luvas de procedimentos;
W
2. Remover todo o esparadrapo e os pontos de segurança;

3. Pedir ao paciente para inspirar profundamente, expirar e segurar;
4. Remover o cateter em um só movimento, sem força, enquanto o paciente estiver segurando a respiração; se houver
dificuldade, tentar rodar o cateter;
5. -
Pressionar o local por, no mínimo, 5 minutos, para evitar sangramento;
n
6. Fazer curativo oclusivo.
Suporte básico e avançado de vida para adultos
PCR à vítima sem movimento ou resposta a estímulos, ausência de respiração ou respiração anormal e ausência de pulso.
A maioria das PCR em adultos, fora do hospital é súbita e de origem cardíaca, com ritmo de fibrilação ventricular ou taquicardia
ventricular sem pulso, enquanto a maioria das PCR no hospital é secundária à insuficiência respiratória e/ou choque circulatório.
Já nas crianças, a principal etiologia é a asfixia, com predomínio de ritmos de assistolia ou atividade elétrica sem pulso.
SBV
Deve-se reconhecer precocemente a parada cardiorrespiratória (PCR), posteriormente deve-se ativar o serviço médico de
emergência (SAMU), realizar a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e realizar a desfibrilação imediata.
Os socorristas devem à realizar compressões torácicas a uma frequência de 100 a 120/min; comprimir a uma profundidade de
pelos menos 2 polegadas (5 cm); permitir o retorno total do tórax após cada compressão; minimizar as interrupções nas
compressões; ventilar adequadamente (2 respirações após 30 compressões, cada respiração administrada em 1 segundo,
provocando elevação do tórax).
A sequência a ser seguida é: C (compressão) à A (vias aéreas pérvias) à B (respiração) à D (desfibrilação).
SBV à por ser básico pode

ser feito por profissionais
de saúde e por leigos.
Através de manobras não
invasivas (ventilação com
AMBU, compressão) se
realiza a RCP.
SAV à por ser avançado,

demanda mais técnica, só
sendo realizado por
profissionais de saúde.
Através de manobras não
invasivas e invasivas
(intubação, máscara
laríngea) se realiza a RCP.
SAV
Compreende: desfibrilação, colocação de VA avançada, acesso venoso, administração de fármacos e cuidados pós-PCR.
Ritmos eletrocardiográficos de PCR
• Chocam à taquicardia ventricular sem pulso (TVSP) e fibrilação ventricular à choque + CT + adrenalina.
• Não chocáveis à atividade elétrica sem pulso e assistolia à CT + adrenalina.
Desfibriladores
Monofásicos (360 J) ou bifásicos (120-100 J) – DEA. Posição e diâmetro das pás.
Via aérea avançada

Compreende IT ou dispositivos supraglóticos (máscara laríngea). Todos os socorristas que promovam SBV ou SAV devem estar
aptos a promover ventilação com bolsa e máscara, já para a via aérea avançada, apenas profissionais de saúde capacitados são
aptos. Após a instalação da VA avançada, os reanimadores não realizam mais ciclos de 30 compressões para 2 ventilações, o
o
o
reanimador deve oferecer 1 respiração a cada 6 segundos (10 ventilações por minuto), enquanto estão sendo realizadas CTs
continuamente. Deve-se manter a FR = 8 a 10 ipm, satO2 >= 94% e monitorização com capnografia.
Melhor prognóstico neurológico pós-PCRà IT tardia + mínimas interrupções das compressões + oxigenação passiva
(
SeD
Acesso venoso
Primeira escolha é o acesso venoso periférico a segunda escolha é o acesso intra-ósseo e a terceira escolha é o acesso venoso
central e intratraqueal.
- "
- .-
OAVe
p-oto
Administração de fármacos
O
Adrenalina (1mg, IV/IO, a cada 3 a 5 minutos). As recomendações para o tempo de administração de adrenalina foram atualizadas
e estratificadas com base no ritmo de apresentação inicial da PCR. Para aqueles com ritmo não chocável, pode ser razoável
administrar adrenalina logo que possível. Para aqueles com ritmo inicial chocável, não há provas suficientes para fazer uma
recomendação sobre o momento ideal para a administração da adrenalina, porque a desfibrilação deve ser o objetivo primário da
reanimação. Outros: amiodarona (300mg na 1ª dose e 150mg na 2ª dose, IV/IO), vasopressina, antiarrítmicos, lidocaína, sulfato
de magnésio. Não recomendados: atropina, bicarbonato de sódio, cálcio, fibrinolíticos.
t
-
Organização pré-hospitalar e hospitalar
O desfecho dos pacientes ao ocorrer uma PCR está vinculado à atuação da equipe multidisciplinar e à ação alinhada dos
departamentos da instituição.
Cuidados pós-PCR
Identificar e tratar etiologia subjacente da PCR; atenuar a lesão de isquemia-reperfusão e evitar lesões secundárias de órgãos;
fazer estimativas precisas de prognóstico para guiar a equipe clínica e informar a família para selecionar metas de cuidados
continuados. A avaliação do desfecho neurológico através de marcadores clínicos, imagem, sanguíneos e eletrofisiológicos é
prejudicada pela sedação ou bloqueio neuromuscular.
Principais recomendações e novas atualizações

• Início precoce de RCP por socorristas leigos (o risco de esperar para realizar a RCP em uma vítima sem pulso é maior que o
dano por compressões torácicas desnecessárias);
• Administração precoce de adrenalina (PCR com ritmo não chocável à administrar adrenalina assim que possível / PCR com
ritmo não chocável à administrar adrenalina depois que as tentativas de desfibrilação inicial tiverem falhado – isso está
relacionado com o aumento do retorno a circulação espontânea, sobrevivência, melhores prognósticos neurológicos);
• Feedback audiovisual em tempo real (dispositivos de feedback durante RCP para otimização em tempo real do desempenho
da RCP);
• Monitoramento fisiológico da qualidade da RCP (usar parâmetros fisiológicos, como pressão arterial ou ETCO2 quando viável
para monitorar e otimizar a qualidade da RCP, devido a uma maior probabilidade de retorno a circulação espontânea. Esse
monitoramento depende da presença de um tubo endotraqueal ou de acesso arterial);
• Desfibrilação sequencial dupla não é recomendada;
• Acesso IV é preferível ao IO para a administração de medicamentos (devido a melhores resultados clínicos);
• Cuidados pós-PCR e neuroprognóstico;
• Atendimento e suporte de recuperação (os sobreviventes de PCR devem ter avaliação de reabilitação multimodal e
tratamento para prejuízos fisiológicos, neurológicos e cognitivos antes de alta hospitalar);
• Debriefings para socorristas (acompanhamento de suporte emocional para socorristas depois de um evento de PCR);
• PCR durante ao @
gravidez (como as pacientes gravidas são mais propensas à hipóxia, a oxigenação e o manejo da via áerea
n
devem ser priorizados durante a ressuscitação de uma PCR).
-
Suporte básico e avançado e pediátrico

Embora a maioria das PCR em pediatria seja por problemas respiratórios, as manobras de RCP devem seguir a mesma sequência
o
C-A-B-D do adulto.
Compressões torácicas O
-
6 1
• 30:2 – socorrista único ou 15:2 – dois socorristas;
• - O
Profundidade (1/3 do diâmetro AP do tórax) à > 28 dias até 1 ano = 4 cm / > 1 ano até a puberdade = 5 cm / após a
puberdade = 5 a 6 cm;
• Frequência 100 a 120/minuto;
• Evitar comprimir apêndice xifoide.
Respiração inadequada com pulso à se houver pulso palpável abaixo de 60 bpm associado à respiração inadequada,
as ventilações de resgate devem ser iniciadas na frequência de 12
- -
a 20 ventilações por minuto. E o pulso deve ser
reavaliado a cada 2 minutos. -
W
Bradicardia com má perfusão à se houver mpulso palpável abaixo de 60 bpm associadoo a sinais de diminuição da
-
perfusão,
-
independentemente de oxigenação e ventilação, as compressões
" devem ser iniciadas.
Nos recém-nascidos, deve-se envolver o tórax com ambas as mãos e exercer uma pressão com os polegares (técnica dos dois
polegares) posicionados logo abaixo da linha intermamilar, poupando-se o apêndice xifoide. Outra técnica que pode ser aplicada
é a técnica dos dois dedos, posicionando-se o dedo indicador e o médio no terço inferior do esterno, posicionando a outra mão na
cabeça do RN.
Para crianças maiores, deve-se usar a porção tenar de uma ou duas mãos sobre o tórax, como em adultos, a fim de obter força
suficiente para comprimir pelo menos um terço do diâmetro anteroposterior do tórax.
Ventilação
O maior obstáculo à ventilação de bebês e crianças é ocasionado pela queda da língua. Para otimizar a ventilação, depois das
primeiras 30 compressões, abrir as VA através de manobras de elevação do queixo, sem inclinação da cabeça e realizar duas
ventilações.
Desfibrilação
Deve-se utilizar o DEA assim que ele estiver disponível, o que significa interromper as CTs para que o DEA verifique o ritmo e realize
a desfibrilação. OsOmanuais são preferíveis para a população pediátrica. Pás de tamanho adulto ou- 8 a 10 cm para crianças > 10
O
kg e pás infantis para crianças < 10 kg. Região superior do tórax D e sobre o ápex. Carga inicial de 2 a 4 J/kg; carga máxima de 10
J/kg.
-
I
Desfibrilador
manual –
Desfibrilador automático preferível para
externa (DEA) – local população
correto para a colocação pediátrica.
das pás.
De
SAV à prover VA avançada; providenciar via para administração de medicamentos; utilizar monitorização para controle da
qualidade do RCP; utilizar medicamentos e fluidos para ressuscitação; proceder aos cuidados pós-PCR, após o RCE.
VA avançada
IT é a maneira mais eficaz de ventilação na PCR; permite maior controle; produz menor distensão gástrica; reduz o risco de
aspiração gástrica e facilita a aspiração de secreções das VA.
Vias de administração de medicamentos

Acessos venosos de veias calibrosas, como a veia antecubital ou acesso intraósseo (tibial mais comum). A via intratraqueal é uma
alternativa, porém, está cada vez mais em desuso.
Fármacos e reposição volêmica

• -
Cristaloides isotônicos de forma restritiva melhoram a sobrevida. É aconselhável administrar 20 ml/ kg em casos de sepse
grave / choque séptico.
ğ
L
• Adrenalina para qualquer ritmo de PCR ou bradicardia (0,01 mg/kg ou 0,1 ml/kg – 1 ml de adrenalina 1:1000 + 9 ml de SF
I
0,9%; a cada 3 a 5 minutos) IV ou IO;
"
• FV refratário ao choque ou TVSP à amiodarona ou lidocaína.
Cuidados pós-PCR
Minimizar danos neurológicos; manter estabilidade hemodinâmica; manter VA permeáveis; evitar hiperventilação; controle da
temperatura.
Diversos fatores influenciam na decisão de continuar ou terminar os esforços de ressuscitação durante a PCR e na
estimativa potencial de recuperação.
Principais recomendações e novas atualizações

• Para bebês e crianças com pulso, mas esforço respiratório ausente ou inadequado, é aconselhável fornecer uma respiração a
-
cada 2 ou 3 segundos (20 a 30 respirações por minuto);
• Ao executar RCP em bebês e crianças com VA avançada, pode ser aconselhável objetivar um intervalo de frequência
respiratória de 1 ventilação a cada 2 a 3 segundos (20 a 30/min), de acordo com a idade e a condição clínica;
• É aconselhável escolher- TET com cuff para intubar bebês e crianças (prestar atenção ao tamanho, à posição e à pressão de
insuflação com o cuff. O motivo é que o cuff aumenta a segurança do procedimento, reduz a troca de tubos, a necessidade de
reintubação e o risco de aspiração;
•
---
O uso rotineiro de pressão
-
cricoide não é recomendado durante a intubação endotraqueal em pacientes pediátricos. O uso
rotineiro dessa técnica reduz as taxas de sucesso da intubação e não reduz a taxa de regurgitação;
• Para pacientes pediátricos é aconselhável administrar dose inicial de adrenalina em até 5 minutos depois do início das
compressões torácicas. Um estudo feito demonstrou que para cada minuto de atraso na administração dessa droga, houve
uma redução significativa na RCE, na sobrevivência e no resultado neurológico favorável;
• Para pacientes com monitoramento invasivo contínuo da pressão arterial no momento da PCR, é aconselhável que os
t
"
socorristas usem pressão arterial diastólica para avaliar a qualidade do RCP;
• Quando houver recursos disponíveis, o monitoramento contínuo por eletroencefalografia é recomendado para a detecção
de convulsões depois de uma PCR em pacientes com encefalopatia persistente;
• Recomendados que os sobreviventes de PCR pediátricos sejam avaliados com relação a necessidade de serviços de
reabilitação;
\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
ACESSO VENOSO PERIFÉRICO
• Considerações anatômicas
© Escolher veias mais calibrosas;
© Optar pelas veias mais distais (por exemplo, o plexo metacarpal – mão);
© Outros sítios: fossa antecubital, veia do antebraço, jugular externa (quando não consegue no braço) e dorso do pé (em recém-
nascido e lactente);
• Quando realizar
© Administração de fármacos: bolus (injeta tudo de uma vez. Não é preferível, porém em algumas situações é necessário) ou
infusão contínua (coloca o medicamento junto com o soro e fica gotejando);
© Indisponibilidade de outras vias;
© Quando é necessário fazer a administração de uma grande quantidade de medicamento usa-se ele, pois diferente das
injeções já estudadas (por exemplo, intramuscular), pode-se administrar litros no acesso venoso;
© Situações de emergência (por exemplo, reanimação cardiorrespiratória – adrenalina em bolus);
© Reidratação (plano C de hidratação);
© Coleta de sangue venoso (exames laboratoriais).
• Contraindicações
© Local de aplicação inflamado, infeccionado ou edemaciado;
© Regiões com cicatrizes;
© Vigência de terapia trombolítica.
• Dispositivos
© Scalp (“borboleta”): números ímpares; menor número, maior calibre; pequenos volumes, medicamentos de curta
permanência; não se utiliza muito.
© Jelco: números pares; menor número, maior calibre (só se usa o 14 em urgências).
• Cuidados após o procedimento
© Observar possíveis reações adversas por, no mínimo, 30 minutos;
© Verificar sinais de anafilaxia;
© Descartar todo o material utilizado.
• Complicações
© Extravasamento do medicamento: necrose tecidual;
© Flebite (inflamação do vaso);
© Sangramento, equimose, hematoma e pseudoaneurisma (lesão na parede do vaso);
© Relativas ao medicamento administrado: fenômenos alérgicos;
© Embolia (ar na circulação);
© Esclerose venosa (endurecimento do vaso);
© Infecções e abscessos (acontece quando não se toma cuidado com a antissepsia).
• Procedimento
1. Lavagem básica das mãos;
2. Preparar o soro;
3. Encher o equipo (retirar todo o ar desse equipo);
4. Separar o material que será utilizado: luva de procedimentos (limpa, porém não estéril) + algodão com álcool a 70% + o dispositivo
(jelco ou scalp) + esparadrapos (o primeiro ficará embaixo do dispositivo, o segundo servirá para fixar e o terceiro terá a
identificação do paciente / número do jelco ou scalp / data) + garrote;
5. Identificar-se e cumprimentar o paciente;
6. Explicar a finalidade / necessidade / desconforto;
7. Achar a veia (procurar uma retilínea e calibrosa);
8. Antissepsia com álcool a 70% (proximal à distal: para deixar a veia mais “cheia”);
9. Colocar o garrote 5 cm acima do local do acesso;
10. Pressionar a veia;
11. Injetar (bisel para cima e com um ângulo de 30 graus), ao injetar deve-se aprofundar e depois superficializa;
12. Entrar até a metade, que é quando aparecerá o retorno venoso;
13. Retirar o garrote;
14. Á medida que se retira a agulha (parte metálica), se introduz o restante do cateter (que só tinha entrado até a metade);
15. Antes de retirar ele todo, pressiona e retira;
16. Fixar o acesso;
17. Conectar o acesso ao equipo;
18. Abrir o equipo.

Proced 3

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Prova monitoria procedimentos 3p

Rotina em bloco cirúrgico

Relembrando: termos importantes

9,025% periogord 21-

Lavagem básica das mãos

OBS.: para enxugar as

Escovação das mãos e antebraços

Disposição da equipe cirúrgica

Ferimentos de pele: bases da anestesia local e sutura

Conceitos básicos sobre os anestésicos

Farmacodinâmica dos anestésicos locais

Níveis séricos dos anestésicos locais

Reações alérgicas dos anestésicos locais

Neutotoxicidade dos anestésicos locais

Combinações de anestésicos locais

Anestésicos locais mais utilizados

CLASSES DROGAS CONCENTRAÇÃO DOSE TOTAL LATÊNCIA (min)

A maioria dos anestésicos utilizados hoje em dia é de tipo amida.

Como preparar a pele

Como reduzir o desconforto

Instruções após o procedimento

Neoplasias malignas cutâneas

Carcinoma basocelular (CBC)

segunda forma mais comum (20% dos cânceres cutâneos).

tabagismo; próteses mal adaptadas; imunossupressão; síndromes genéticas.

Melanoma maligno dorso EMMIE O

melanomas, registram-se características névicas remanescentes); síndrome do nevo displásico; imunodeficiências

ABCDE: A – assimetria da lesão; B – bordos irregulares; C – cor

prognóstico, recomenda-se que seja total (excisional).

ESPESSURA DA LESÃO MARGENS RECOMENDADAS

Tumores subcutâneos tornar

Excisão de cisto epidérmico

Instruções após o procedimento

Remoção excisional mínima de cistos epidérmicos

Instruções após o procedimento

Instruções após o procedimento

Recidiva; infecção cirúrgica, celulite, fascite; equimose; formação de hematoma/seroma;

Instruções após o procedimento

Instruções após o procedimento

Laparotomias e suturas contínuas

Vantagens e desvantagens da sutura contínua

Avaliação e preparo do paciente

Cuidados após o procedimento

Valores de referências e distúrbios simples

-Passos iniciais da reanimação do RN >= 34 semanas

Avaliação do RN >= 34 anos durante a reanimação

boa vitalidade à deve ser aquecido,

Equipamentos para ventilação

VPP por meio de máscara facial

VPP por meio de cânula traqueal

aferição da pressão venosa central, coleta de exames e infusão de líquidos e medicamentos.

Técnica para artéria umbilical

1. Posicionar o paciente em decúbito dorsal e imobilizar o paciente;

Técnica para veia umbilical

Posição do cateter umbilical

Instala-se, então, SG 5% 12 ml + 12 ml AD, com fluxo de 1ml/h.

- por uma infusão de

Acesso venoso central

• Veias femorais à vantagens: superficial

Avaliação e preparo do paciente

Via posterior à traçar duas

Cuidados após o procedimento

2. Remover todo o esparadrapo e os pontos de segurança;