ANEXO IV - DECLARAÇÃO DE AUSÊNCIA DO GENITOR(A)

Eu, (nome completo) Logus: Sotumno forms reiro CPF oq 95I7SI70 TS,
,

cartão , CUISO , DECLARO que o(a) genitor(a), (nome do pai ou da mãe) Aonde ds Obidos Bom radar
não compõe o grupo familiar por não possuir vínculo afetivo e econômico desde (data do rompimento do vínculo) oI/07 Ipoos .

Apresentar relato da situação: (o que motivou a ruptura de vínculo, histórico da relação com o genitor desde o nascimento até ruptura):

Mom pol e ec ão unuuAle de dmpes, pa smrsbnas sm qua (migo pinho ppm Dolo rap
Cinta G x Lotumina) O Lurfdaly puimtubaa om aba

Informações conhecimento sobre a situação atual do genitor, tais

que possuo sobre o(a) genitor(a): (apresentar aspectos de seu

como: profissão, emprego, local de moradia, constituição de novo grupo familiar...):

 MS : ini pah pf nha Ad imp Aros 0H ab g ask Z Ms [ A dA
A duda LAS O AN JU SM PO Vin ds Ara ob da Lupo (ATuTÃ o
5 -U OE

Declaro, ainda, que, em relação este(a) genitor(a),: —

DS não recebo qualquer contribuição financeira (mesmo que eventual);

D4não possuo relação afetiva (comparecimento a datas festivas, trocas de mensagens e/ou ligações telefônicas, encontros esporádicos);
(PAnão há viabilidade de acesso aos documentos exigidos pelo edital.
As testemunhas abaixo identificadas comprometem-se solidariamente com a veracidade das informações declaradas: (incluir informações de
não podem ser familiares
duas testemunhas com as respectivas assinaturas e juntar cópia do documento de identificação. Essas testemunhas

do estudante)
E SIBPISA DA COZ [Ee nome: Cair Maio
Eis SoSO FALB o re: LLIIIIROCAL
CPF: COSDAAT TO / GO crr: Qts 694 950 of
Víncul DN
Í re (a) cE estudante; Rue Dele Agora Vincul o(a) estudante tudante:

Assinatura: Per Ea le no (e. assinar Xi Gita

pata: 0007, 2013 Data: Pinot) AM À

Declaro, ainda, sob as penas da lei, a veracidade e a inteira responsabilidade pelas informações contidas neste instrumento. Porto Alegre, 07 de
alii de 2022.

Assinatura do estudante
OBS: Anexar documentos que possua e demonstrem a situação declarada tais como: boletins de ocorrência, decisões judiciais, termos de guarda,
relato do(a) outro(a) genitor(a) que compõe o grupo familiar sobre o histórico de ruptura de vínculo.