Captura de Tela 2022-10-06 À(s) 15.26.27

Especialização em Geomedicina
FUNDAMENTOS DE
EPIDEMIOLOGIA
B R U N A K H AYA T
Belém - Pará
2018
Universidade Federal do Pará
Assessoria de Educação a Distância
Especialização em Geomedicina
MÓDULO I
Disciplina: FUNDAMENTOS DE
EPIDEMIOLOGIA
Professor: Dra. Bruna Meireles Khayat
Dra. Carolina Rosal Teixeira de Souza

Coordenadora Acadêmica
Dr. Francisco de Assis Matos de Abreu

Coordenador Lato sensu IG/UFPA
AEDI - UFPA
2018
1
Apresentação da Disciplina
Prezado discente,
Você está iniciando mais uma disciplina deste curso de especialização.

Esperamos que suas expectativas estejam sendo, gradativamente, satisfeitas e
que você venha adquirindo importantes conhecimentos que possam agregar ao
entendimento das demais disciplinas.
A epidemiologia é uma disciplina básica da saúde pública voltada para a

compreensão do processo saúde-doença no âmbito de populações, aspecto que
a diferencia da clínica, que tem por objetivo o estudo desse mesmo processo,
mas em termos individuais.
Como ciência, a epidemiologia fundamenta-se no raciocínio causal; já como

disciplina da saúde pública, preocupa-se com o desenvolvimento de estratégias
para as ações voltadas para a proteção e promoção da saúde da comunidade.
A epidemiologia constitui também instrumento para o desenvolvimento de
políticas no setor da saúde. "Epidemiologia é o estudo da freqüência, da
distribuição e dos determinantes dos estados ou eventos relacionados à saúde
em específicas populações e a aplicação desses estudos no controle dos
problemas de saúde." (J. Last, 1995)
Você terá oportunidade, nesta disciplina, de entender os aspectos básicos

da aplicação da epidemiologia ao processo saúde e doença envolvendo
aspectos ligados ao solo e agua.
Bons estudos!
Especialização em Geomedicina Dra. Bruna Khayat

2
SUMÁRIO
Página
UNIDADE 1 3
Base histórica 4
Conceitos e definições 6
Processo Saúde Doença 8
UNIDADE 2 13
Transição demográfica e epidemiologia 14
Análise exploratória dos dados 18
Distribuição de frequência 22
Estatística Descritiva 24
UNIDADE 3 29
Indicadores de Saúde 30
Surtos e epidemias 32
Mortalidade 32
Técnicas de padronização 34
UNIDADE 4 35
Fatores de risco 36
Relação causa efeito 38
Medidas de associação 39
Estudos descritivos 43
Barreiras epidemiológicas aplicadas a saúde coletiva 45
REFERÊNCIAS 46

3
UNIDADE 1
BREVE HISTÓRICO, CONCEITOS E DEFINIÇOES.
OBJETIVO DA UNIDADE
Estamos começando a primeira semana de atividades da disciplina

Fundamentos de Epidemiologia. Nesta semana vamos abordar o histórico e
conceitos básicos da epidemiologia.
As atividades da semana um, serão leitura de textos e discussão sobre os
mesmos nos fóruns, além da resenha crítica sobre um artigo.
Vamos começar bem de leve!!!
Sejam bem vindos!

4
1.1. BASE HISTÓRICA
A primeira medicina do coletivo é a Medicina Veterinária. Foucault, nos

conta que a Academia de Medicina de Paris, fundadora da Clínica moderna no
século XVII, organiza-se a partir da Ordem Real para que os médicos
estudassem a epidemia que periodicamente dizimava o rebanho ovino, com
graves perdas para a nascente indústria textil francesa. Pela primeira vez, conta-
se doenças no esforço de sua eliminação. Foucault não nos diz se os insignes
doutores obtiveram algum resultado. O fato é que, em se tratando de humanos,
a "ciência clínica" começa reforçando mais ainda o estudo do unitário, o caso.
No âmbito político, o século XVII testemunha o aparecimento do Estado
moderno. Especificam-se os conceitos de Estado, Governo, Nação e Povo. A
idéia de que a riqueza principal de uma nação é o seu povo, aliada ao dado
objetivo de que o poder político é o poder dos exércitos, faz com que seja
necessário contar o povo e o exército, ou seja, o Estado.
A medida do Estado, a Estatística, o povo como elemento produtivo, o
exército como elemento beligerante, precisam não apenas do número mas
também da disciplina e da saúde. Estas são as bases da "aritmética política" de
William Petty (1623-1697) e dos levantamentos pioneiros da "Estatística Médica
de John Graunt (1620-1674). Durante o século XVII, o poder político da
burguesia emergente consolida-se pela "restauração", como na Inglaterra e
Alemanha, ou pela "revolução", como na França e nos Estados Unidos.
Diferentes tipos de intervenção estatal sobre a questão da saúde das populações
ocorrem no período. Na Inglaterra, o "movimento hospitalista" e o
assistencialismo antecedem uma medicina da força de trabalho já parcialmente
sustentada pelo Estado em áreas urbanas. Na França, com a Revolução de
1789, implanta-se uma "medicina urbana" a fim de sanear os espaços das
cidades, disciplinando a localização de cemitérios e hospitais, arejando as ruas
e construções públicas e isolando áreas "miasmáticas"5. Na Alemanha, Johann
Peter Franck (1745-1821) sistematiza as propostas de uma "Política Médica",
baseada na compulsoriedade de medidas de controle e vigilância das doenças,
sob a responsabilidade do Estado, junto com a imposição de regras de higiene
individual para o povo. Em 1825, P.C. Alexandre Louis (1787-1872) publica em
Paris um estudo estatístico de 1960 casos de tuberculose. Médico e matemático,
Louis é também o percursor da avaliação de eficácia dos tratamentos clínicos
utilizando os métodos da Estatística17. A abordagem de doenças pelo "método
numérico" influencia o desenvolvimento dos primeiros estudos de morbidade na
Inglaterra e nos Estados Unidos, origem da Saúde Pública9. Alguns dos
discípulos de Louis iniciam o movimento da Medicina Social na França.

5
A Revolução Industrial e sua economia política trazem o fato e a idéia da

força de trabalho. A formação de um proletariado urbano, submetido a intensos
níveis de exploração, expressa-se como luta política sob a forma de diferentes
socialismos, ditos utópicos porque iniciais. O desgaste da classe trabalhadora
deteriora profundamente as suas condições de saúde, conforme mostra Friedrich
Engels em seu "As Condições da Classe Trabalhadora na Inglaterra em 1844",
talvez o primeiro texto analítico da epidemiologia crítica. Um dos socialismos
passa a interpretar a política como medicina da sociedade e a medicina como
prática política. Desde então, o termo Medicina Social, proposto por Guèrin em
1838, serve para designar genericamente modos de tomar coletivamente a
questão da saúde. Mas o projeto original da Medicina Social morre nas
barricadas da Comuna de Paris de 1848. Também Engels não pretendia ser
médico, e muito menos inaugurar a Epidemiologia. A descoberta dos
microorganismos causadores de doença representa um inegável fortalecimento
da medicina organicista. As doenças mais prevalentes na época, de natureza
infecto-contagiosa, favorecem a hegemonia de tal modo interpretativo. Mais uma
vez o individual, agora cientificizado, suplanta o coletivo na abordagem da
doença e seus determinantes. Não deixa de ser irônico que os pioneiros estudos
de John Snow (1813-1858), considerado o pai da Epidemiologia, tenham se
iniciado no contexto da Medicina Social, para terminar antecipando uma
demonstração da teoria microbiana, no caso da transmissão do cólera.
O termo Epidemiologia havia sido cunhado por Juan de Villalba, em

1802, mais no sentido de um histórico das epidemias espanholas. Em 1950,
organiza-se na Inglaterra a London Epidemiological Society, Fundada por jovens
médicos simpatizantes das ideias médicos sociais. Pórém, o notável trabalho de
William Farr, que em 1839 criara um registro anual de mortalidade e morbidade
para a Inglaterra e País de Gales, marca a institucionalização da Esatatística
Médica.
Novos modelos teóricos são propostos para dar conta dos impasses
sofridos pela teoria unicausalista de doença, aperfeiçoando o paradigma da
História Natural das Doenças. Emerge uma forte tendência "ecológica" na
Epidemiologia, com uma versão "ocidental"12, contraposta à versão soviética13.
Nessa época, década de 50, programas de pesquisa departamentos de
Epidemiologia experimentam febrilmente novos ou aperfeiçoados desenhos de
pesquisa. A partir daí, estabelecem-se as regras básicas da análise
epidemiológica, sobretudo pela fixação dos indicadores típicos da área
(incidência e prevalência) e pela delimitação do conceito de risco, fundamental
para a adoção da Bioestatística como instrumental analítico de escolha.
Aconteceram nesse período, ainda, o desenvolvimento de técnicas de
identificação de casos (em praticamente todos os setores da Medicina),

6
adequados à aplicação em grandes amostras, e a descrição dos principais tipos

de "bias" na investigação epidemiológica.
1.2. CONCEITOS E DEFINIÇÕES.
A Associação Internacional de Epidemiologia (IEA), em seu Guia de

Métodos de Ensino (ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, 1973), define
epidemiologia como o estudo dos fatores que determinam a freqüência e a
distribuição das doenças nas coletividades humanas. Enquanto a clínica dedica-
se ao estudo da doença no indivíduo, analisando caso a caso, a epidemiologia
debruça-se sobre os problemas de saúde em grupos de pessoas, às vezes grupos
pequenos, na maioria das vezes envolvendo populações numerosas. Sendo
assim, a epidemiologia tem muito em comum com a demografia: ambas estudam
populações.
De acordo com a IEA, são três os principais objetivos da epidemiologia:
I. Descrever a distribuição e a magnitude dos problemas de saúde das

populações humanas.
II. Proporcionar dados essenciais para o planejamento, execução e avaliação

das ações de prevenção, controle e tratamento das doenças, bem como para
estabelecer prioridades.
III. Identificar fatores etiológicos na gênese das enfermidades.
Não teríamos avanços na clínica sem os estudos epidemiológicos, mas

estes não existiriam sem os avanços na clínica. Por exemplo, quando Dona
Hermelinda e o Seu Benedito, moradores da Rua Sergipe n. 1, vão ao hospital
ou ao posto de saúde, o médico, durante a consulta, preenche o prontuário com
os dados pessoais, faz diagnóstico, pede exames, prescreve tratamento com
vista ao acompanhamento da evolução clínica da saúde de cada um deles.
Quando a Equipe de Saúde da Família, um médico, uma equipe de Prevenção
Epidemiológica ou estudioso da Saúde Coletiva fazem perguntas e coletam
respostas que levam a novas perguntas sobre a saúde e a doença, usando os
dados de saúde coletados da população da Vila Brasil, estão trabalhando numa
perspectiva epidemiológica. Eis alguns exemplos de perguntas utilizadas numa
abordagem epidemiológica:
• O câncer da D. Hermelinda e a doença pulmonar obstrutiva crônica de
Seu Benedito são casos isolados ou freqüentes?
• Quais são os fatores que determinam essas doenças?

7
• Será que o fumo, no caso da doença de Seu Benedito, levou ao

desenvolvimento de sua doença?
• Da população de idosos da Vila Brasil, quem está mais sujeito a quais
doenças?
• Como mensurar se a população da Vila Brasil está tendo um
envelhecimento saudável?
• Como é o padrão de alimentação da população da Vila Brasil? Será que
este padrão está associado com o câncer de intestino que acomete D.
Hermelinda e outros moradores da Vila Brasil?
Muitos dos dados clínicos coletados nas consultas no Centro de Saúde e

nos hospitais da rede do SUS são consolidados em nível central (do
município ou do estado) e encaminhados ao Datasus (Figura 1). No caso das
internações, como estudamos anteriormente, podemos obter os dados na
página da internet, selecionando o SIH/SUS. Os dados de inquéritos
populacionais servirão de base para os estudos epidemiológicos. Aplicando
bons métodos e desenhos epidemiológicos, trabalhando com dados de
qualidade e, principalmente, analisando a complexidade dos resultados,
poderemos oferecer bases para o conhecimento da saúde da coletividade,
bem como a identificação de necessidades de intervenção ou ações coletivas.
Figura 1

8
1.3. PROCESSO SAÚDE DOENÇA
1.3.1. DOENÇA
A doença não pode ser compreendida apenas por meio das medições
fisiopatológicas, pois quem estabelece o estado da doença é o sofrimento, a
dor, o prazer, enfim os valores e sentimentos expressos pelo corpo subjetivo que
adoece (CANGUILHEM; CAPONI apud BRÊTAS e GAMBA, 2006). “Para Evans
& Stoddart (1990) a doença não é mais que um constructo que guarda relação
com o sofrimento, com o mal, mas não lhe corresponde integralmente. Quadros
clínicos semelhantes, ou seja, com os mesmos parâmetros biológicos, prognóstico
e implicações para o tratamento, podem afetar pessoas diferentes de forma
distinta, resultando em diferentes manifestações de sintomas e desconforto, com
comprometimento diferenciado de suas habilidades de atuar em sociedade. O
conhecimento clínico pretende balizar a aplicação apropriada do conhecimento
e da tecnologia, o que implica que seja formulado nesses termos. No entanto,
do ponto de vista do bem-estar individual e do desempenho social, a percepção
individual sobre a saúde é que conta (EVANS; STODDART, 1990).” (OLIVEIRA;
EGRY, 2000).
1.3.2. SAÚDE
A saúde é silenciosa, geralmente não a percebemos em sua plenitude; na

maior parte das vezes apenas a identificamos quando adoecemos. É uma
experiência de vida, vivenciada no âmago do corpo individual. Ouvir o próprio
corpo é uma boa estratégia para assegurar a saúde com qualidade, pois não
existe um limite preciso entre a saúde e a doença, mas uma relação de
reciprocidade entre ambas; entre a normalidade e a patologia, na qual os
mesmos fatores que permitem ao homem viver (alimento, água, ar, clima,
habitação, trabalho, tecnologia, relações familiares e sociais) podem causar
doenças. Essa relação é demarcada pela forma de vida dos seres humanos,
pelos determinantes biológicos, psicológicos e sociais. Tal constatação nos
remete à reflexão de que o processo saúde-doença-adoecimento ocorre de
maneira desigual entre os indivíduos, as classes e os povos, recebendo influência
direta do local que os seres ocupam na sociedade (BERLINGUER apud BRÊTAS e
GAMBA, 2006).
Canguilhem (apud BRÊTAS e GAMBA, 2006) considera que, para a saúde,
é necessário partir da dimensão do ser, pois é nele que ocorrem as definições do
normal ou patológico. O considerado normal em um indivíduo pode não ser em
outro; não há rigidez no processo. Dessa maneira, podemos deduzir que o ser
9
humano precisa conhecer-se, necessita saber avaliar as transformações sofridas

por seu corpo e identificar os sinais expressos por ele. Esse processo é viável
apenas na perspectiva relacional, pois o normal e o patológico só podem ser
apreciados em uma relação.
1.3.3. PROCESSO SAÚDE DOENÇA.
Modelos explicativos do processo saúde-doença

• MODELO MÁGICO-RELIGIOSO: A visão da medicina mágico-religiosa
era predominante na antiguidade. O adoecer era resultado de
transgressões de natureza individual ou coletiva, e era preciso os rituais
liderados pelos feiticeiros, sacerdotes ou xamãs para reatar o enlace com
as divindades (BARROS, 2002). A cura era realizada através dos
sacerdotes incas, os xamãs e pajés entre os índios brasileiros, as
benzedeiras e os curandeiros na África. Os curandeiros utilizavam
músicas, danças, instrumentos musicais, infusões, emplastos, plantas
psicoativas, jejum, restrições alimentares, tabaco, calor, reclusão,
massagem dentre outros recursos (Scliar, 2002). Essa visão ainda é
utilizada por muitas pessoas nos dias de hoje.
• MODELO HOLÍSTICO: A medicina holística é proveniente da ideia de
equilíbrio. A saúde era entendida como o equilíbrio entre os elementos e
humores que compõem o organismo humano. E a doença surgia a partir
do desequilíbrio desses elementos. A causa do desequilíbrio estava
relacionada com o ambiente físico como os astros, o clima etc (GONDIM,
2009).

10
• MODELO EMPÍRICO-RACIONAL (HIPOCRÁTICO): Hipócrates

relacionava o ambiente com o processo saúde-doença. Observava as
funções do organismo como as relações com o meio natural como a
frequência das chuvas, ventos, calor ou frio, com o meio social como o
trabalho, moradia e classe social. E relacionava a doença como o
desequilíbrio dos quatro humores fundamentais do organismo: sangue,
linfa, bile amarela e bile negra. A teoria dos miasmas explicava o
aparecimento das doenças a partir da emanação do ar dos locais
insalubres, daí a origem da palavra malária como maus ares (FERREIRA,
2007).
• MODELO SISTÊMICO: O processo sistêmico ganhou maior repercussão
no final da década de 1970. A noção de sistema incorpora a ideia de
todo, de contribuição de distintos elementos do ecossistema no processo
saúde-doença, dessa forma faz um contraponto à visão unidimensional e
fragmentária do modelo biomédico (GONDIM, 2009).
• MODELO BIOMÉDICO: A formação do profissional médico está
baseada, principalmente, no modelo biomédico (MARCO, 2006). Baseia-
se numa visão cartesiana de divisão corpo e mente, desconsiderando os
aspectos psicológicos, sociais e ambientais envolvidos no processo de
adoecer (ARAUJO, 2007).
• O modelo biomédico utiliza uma lógica unicausal, também

denominada lógica linear, buscando-se identificar uma causa a
qual, por determinação mecânica, unidirecional e progressiva,
o fenômeno de adoecer seria explicado direcionando a
explicação a se tornar universal (LUZ, 1988 apud PUTTINI,
2010).
• MODELO DA HISTÓRIA NATURAL DAS DOENÇAS: Leavell & Clark
foram os responsáveis pela base conceitual do movimento de medicina
preventiva no livro “Medicina Preventiva” (1976) e a primeira edição
surgiu em 1958 ressaltando a tríade ecológica que define o modelo de

11
causalidade das doenças a partir das relações entre agente, hospedeiro e

meio-ambiente.
• MODELO MULTICAUSAL: A TRÍADE ECOLÓGICA: E a história natural
das doenças é conceituada como “todas as interrelações do agente, do
hospedeiro e do meio ambiente que afetam o processo global e seu
desenvolvimento, desde os primeiros estímulos que criam o estímulo
patológico no meio ambiente ou em qualquer outro lugar (pré-
patogênese), passando pela resposta do homem ao estímulo, até as
alterações que levam a um defeito, invalidez, recuperação ou morte
(patogênese)”(LEAVELL; CL ARK, 1976 apud ALMEIDA FILHO;
ROUQUAYROL, 2002). E em 1965, Leavell e Clark, delinearam o modelo
da história natural das doenças, que apresenta três níveis de prevenção:
primária, secundária e terciária(LEAVELL & CLARCK,1976 apud
Czeresnia). Figura abaixo demonstra História Natural da
Doença. Adaptado de Leavell & Clark; Pereira, 2005.

12
ATIVIDADE 1:
✓ Faça uma resenha critica do artigo citado abaixo.
✓ Use seu editor predileto (por exemplo, o Microsoft Word) para fazer o
texto. Salve em um arquivo com o nome ATIVIDADE 1. Salve o texto em
formato RICH TEXT. Siga as instruções para enviar o texto: no Word>
clique em arquivo >Salvar como escolha o arquivo Rich Text.
✓ A c e s s e : h t t p : / / w w w. s c i e l o . b r / p d f / r b e p i d / v 11 s 1 / 15 . p d f -
Epidemiologia e Saúde Coletiva no Brasil: desafios para a formação em
pesquisa.

13
UNIDADE 2
TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA E A EPIDEMIOLOGIA, ANÁLISE

EXPLORATÓRIA DE DADOS, TIPOS DE VARIÁVEIS, ESCALA DE
MEDIDAS DE VARIÁVEIS, DISTRIBUIÇÃO DE FREQUÊNCIAS, MEDIDAS
DE TENDÊNCIAS CENTRAL E DISPERSÃO, VARIÂNCIA, ANÁLISE
UNIVARIADA E BIVARIADA
Objetivo da Unidade: Agora estamos entrando no âmbito da

epidemiologia e suas transformações ao longo do contexto histórico no
Brasil, envolvendo as transformações demográfica e geográfica.
Os próximos textos irão nos ajudar sobre essas reflexões. Com eles
começaremos a pensar nas práticas epidemiológicas.

14
2.1. TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA E EPIDEMIOLOGIA.
O processo de transição demográfica no Brasil inicia-se com a queda da

mortalidade na década de 1940, quando algumas causas de óbito mais
facilmente evitáveis - em particular, as do grupo de doenças infecciosas e
parasitárias - começam a diminuir de modo acentuado. Vê-se, no Gráfico 1, que
este grupo de causas de óbito era responsável, em 1940, por 43,5% da
mortalidade nas capitais brasileiras, sendo que este percentual tinha caído, em
1980, para 11,4%. Observa-se também o excepcional aumento relativo de
óbitos por doenças do aparelho circulatório e, além disso, a participação
crescente dos óbitos por neoplasias e das causas violentas de mortalidade.
Afora a diminuição das doenças infecciosas e parasitárias que contribui, em
conseqüência, para aumentar a participação das outras causas na mortalidade,
o acréscimo da proporção de óbitos por doenças crônicas e degenerativas pode
ser atribuído também ao envelhecimento da população.
Gráfico 1 - Estrutura da mortalidade segundo alguns grupos de

causas de óbitos. Capitais Brasileiras - 1930-1980
Fonte: Dados coletados pelo Dr. Mário Magalhães, publicados em RADIS/DADOS. nº 7, ago. 1984.
O processo de transição demográfica no Brasil consolida-se, na década de

1960, com o início da queda de fecundidade: em 1960, a taxa de fecundidade
total era de 6,3 filhos por mulher; em 1980, era de 4.0; e chega, em 1990, a
menos de três filhos por mulher, como mostra o Gráfico 2. Esta queda tão
rápida da fecundidade que em trinta anos reduziu-se em mais de 50% foi
conseguida pelas mulheres através da utilização de métodos anticoncepcionais,

15
mas também pela 'esterilização' de 17% das mulheres de 1 5 a 49 anos (IBGE,

suplemento sobre anticoncepção da ΡNAD) 1986) - muitas vezes realizada de
maneira involuntária, sem o conhecimento da mulher tal como pela prática do
'abortamento', que, segundo estimativas do Instituto Alan Guttmacher, chega a
cerca de 1,5 milhões por ano no Brasil (The Alan Guttmacher Institute. 1994).
A queda da mortalidade e da fecundidade está intimamente associada
com a saúde da população brasileira, tanto por seu efeito sobre a estrutura
etária da população, que 'envelhece', favorecendo a ocorrência de doenças
crônicas e degenerativas, quanto pelas repercussões que os métodos utilizados
para diminuir o número de filhos têm sobre a saúde da população feminina.
Gráfico 2 - Fecundidade total (filhos/mulher). Brasil -1940-1990
* estimativa
Fonte: IBGE. Anuários Estatísticos do Brasil - 1992-1993
O Gráfico 3 mostra a aceleração da queda da mortalidade, a partir de

1940, e da natalidade, após 1960. O aumento da diferença entre natalidade e
mortalidade, de 1940 a 1960, provocou rápido crescimento populacional. Λ
partir de 1960, com a queda da natalidade, o ritmo de crescimento diminui
e acelera o processo de envelhecimento da população, que é mostrado mais

adiante. As pirâmides populacionais de 1940 e 1991 (Gráfico 4) mostram que
houve estreitamento da base: a pirâmide de 1940 (linha fina) tinha uma base
larga e o ápice era bem mais estreito que a pirâmide de 1991 (linha grossa com
asteriscos). O aumento da população idosa e a diminuição relativa da
população jovem, após 1970, também pode ser vista no Gráfico 5. Em 1991, a

16
população abaixo de vinte anos era menos de 50% e a população com mais de
sessenta anos chegava aos 10,7 milhões (Monteiro & Alves, 1995). Este
processo, no entanto, ocorre de maneiras diferentes nas Grandes Regiões do
Brasil, devido às diferenças regionais das condições sócio econômicas.
Gráfico 3 - Taxas de natalidade e mortalidade (nascimentos e

óbitos/1000 habitantes) Brasil - 1900-1990.
Gráfico 4 - Pirâmide populacional. Brasil 1940-1941

17
Gráfico 5 - População segundo quatro grupos de idade. Brasil

- Censos de 1940-1991.
Fonte: IBGE. Anuário Estatístico do Brasil - 1993.
As diferenças regionais do processo de envelhecimento da população, das

mudanças na estrutura da mortalidade por grupo etário e por causa de óbito e
do comportamento reprodutivo, bem como as dificuldades de acesso aos
serviços de saúde exemplificadas pela deficiência na atenção pré-natal - serão
apresentadas e discutidas a seguir.

18
2.2 ANÁLISE EXPLORATÓRIA DE DADOS
A finalidade da Análise Exploratória de Dados (AED) é examinar os dados

previamente à aplicação de qualquer técnica estatística. Desta forma o analista
consegue um entendimento básico de seus dados e das relações existentes entre
as variáveis analisadas. Após a coleta e a digitação de dados em um banco de
dados apropriado, o próximo passo é a análise descritiva. Esta etapa é
fundamental, pois uma análise descritiva detalhada permite ao pesquisador
familiarizar-se com os dados, organizá-los e sintetizá-los de forma a obter as
informações necessárias do conjunto de dados para responder as questões que
estão sendo estudadas.
Para realizar uma AED recomenda-se seguir as seguintes etapas:

• Preparar os dados para serem acessíveis a qualquer técnica estatística;
• Realizar um exame gráfico da natureza das variáveis individuais a analisar

e uma análise descritiva que permita quantificar alguns aspectos gráficos
dos dados;
• Realizar um exame gráfico das relações entre as variáveis analisadas e
uma análise descritiva que quantifique o grau de inter-relação entre elas;
identificar os possíveis casos atípicos (outliers); avaliar, se for necesário, a
presença de dados ausentes (missing); avaliar, se for necesário, algumas
suposições básicas, como normalidade, lineariedade e homocedasticidade.
A AED extrai informações de um conjunto de dados sem o peso das

suposições de um modelo probabilístico. As técnicas gráficas desempenham um
importante papel nesta forma de abordagem. Para que a AED possa ser
compreendida, a seguir mostramos a estratégia de análise da Estatística
Clássica, Estatística Bayesiana e estas duas são confrontadas com a Análise
Exploratória de Dados.
Abordagem Estratégia
Estatística Clássica - Problema - Dados - Modelo - Análise

Estatística Bayesiana Problema - Dados - Modelo Priori - Análise
EDA Problema - Dados - Análise - Modelo

19
De acordo com o quadro acima, diferentemente do que é feito na Estatística

Clássica e Estatística Bayesiana, na Análise Exploratória de Dados não há a
imposição de um modelo aos dados, mas sim um trabalho de mineração nos
dados que pode eventualmente indicar qual o melhor modelo. A AED vai além
do uso descritivo da estatística, procura olhar de forma mais profunda os dados,
sem resumir muito a quantidade de informações.
Os gráficos constituem uma das formas mais eficientes de apresentação de

dados. Um gráfico é, essencialmente, uma figura constituída a partir de uma
tabela, pois é quase sempre possível localizar um dado tabulado num gráfico.
Enquanto as tabelas fornecem uma idéia mais precisa e possibilitam um
tratamento mais rigoroso aos dados, os gráficos são mais indicados em situações
cujo objetivo é dar uma visão mais rápida e fácil das variáveis às quais se
referem os dados. Portanto, a qualidade na representação gráfica deve ser
pautada na clareza, simplicidade e autoexplicação. As técnicas gráficas
desempenham um papel fundamental na AED.
2.2.1 TÉCNICAS GRÁFICAS E RESUMOS NUMÉRICOS.
Os gráficos constituem uma das formas mais eficientes de apresentação de

dados. Um gráfico é, essencialmente, uma figura constituída a partir de uma
tabela, pois é quase sempre possível localizar um dado tabulado num gráfico.
Enquanto as tabelas fornecem uma idéia mais precisa e possibilitam um
tratamento mais rigoroso aos dados, os gráficos são mais indicados em situações
cujo objetivo é dar uma visão mais rápida e fácil das variáveis às quais se
referem os dados. Portanto, a qualidade na representação gráfica deve ser
pautada na clareza, simplicidade e auto explicação. As técnicas gráficas
desempenham um papel fundamental na AED.
2.2.2 TIPOS DE VARIÁVEIS.
Variável: Qualquer característica associada a uma população
Classificação:
Qualitativa: são aquelas que apresentam como possíveis realizações uma

qualidade ou atributo do indivíduo pesquisado

20
• Nominal: sexo, cor dos olhos
• Ordinal: classe social, grau de instrução.
Quantitativa: são aquelas que apresentam como possíveis realizações

números resultantes de uma contagem ou mensuração
• Contínua: peso, altura
• Discreta: número de filhos, número de carros
2.2.3 VARIÁVEIS QUANTITATIVAS
Medidas de posição: valor ao redor do qual os dados estão distribuídos.

• Máximo (max): a maior observação
• Mínimo (min): a menor observação
• Moda (Mo): é o valor (ou atributo) que ocorre com maior frequência.
• Média (X¯ ): soma de todos os valores da variável dividida pelo número

de observações.
• Mediana (Me): valor que deixa 50% das observações à sua esquerda
• Quartis: divide um conjunto de valores dispostos em forma crescente em

quatro partes.
o Primeiro Quartil (Q1): valor que deixa 25% das observações à sua
esquerda.
o Terceiro Quartil (Q3): valor que deixa 75% das observações à sua
esquerda.
Medidas de Dispersão: A finalidade é encontrar um valor que resuma a

variabilidade de um conjunto de dados
o Amplitude: diferença entre o valor máximo e o valor mínimo;
o Intervalo-Interquartil: É a diferença entre o terceiro quartil e o

primeiro quartil, ou seja, Q3 - Q1;
o Variância: média dos quadrados dos desvios em relação à média
aritmética;

21
o Desvio Padrão: mede a variabilidade independente do número de

observações e com a mesma unidade de medida da média;
o Coeficiente de Variação: mede a variabilidade numa escala
percentual independente da unidade de medida ou da ordem de
grandeza da variável.

22
2.3 DISTRIBUIÇÃO DE FREQUÊNCIA.
Quando se estuda uma variável, o maior interesse do pesquisador é

conhecer o comportamento dessa variável, analisando a ocorrência de suas
possíveis realizações.
Uma distribuição de frequência é uma tabela que reúne o conjunto de

dados, conforme as frequências ou as repetições de seus valores.
▪ Frequência: é a quantidade de vezes que um mesmo valor de um

dado é repetido;
▪ Dados Brutos: são os dados originais que ainda não foram

numericamente organizados após a coleta;
▪ Rol: é a ordenação dos valores obtidos em ordem crescente ou

descrente de grandeza numérica ou qualitativa.
Exemplo Dados Brutos:
Faixa etária de crianças de uma escola X
6 10 9 14 7 4
8 11 12 5 9 13
9 10 8 6 7 14
11 6 12 11 15 13
12 11 4 10 7 13
10 9 8 12 13 7
Dificulta estabelecer em torno de qual valor tendem a se concentrar as idades

das crianças, ou ainda que se encontram acima ou abaixo de determinada
idade.

23
Exemplo ROL
Dados mais organizados.
4 6 8 10 11 13
4 7 8 10 12 13
4 7 8 10 12 13
5 7 9 10 12 14
6 7 9 11 12 14
6 8 9 11 13 15
Exemplo Frequência
Idade Frequência
4 3
5 1
6 3
7 4
8 4
9 4
10 4
11 3
12 4
13 4
14 2
15 1

24
2.4. ESTATÍSTICA DESCRITIVA.
Para se analisar um conjunto de valores é necessário primeiramente, para

fins de notação, distinguir se este conjunto é resultado de um censo ou de uma
amostragem. A Estatística Descritiva pode ser estudada considerando os
conjuntos de valores analisados como sendo amostras ou então populações.
Como o caso mais comum é a obtenção de amostras a notação apresentada
será feita considerando os valores como resultados de amostragens. No entanto,
convém ficar atento, com a bibliografia, pois dependendo do autor a orientação
pode ser outra. A diferença, considerada do ponto de vista da descrição dos
dados, é apenas notacional. Assim o tamanho de uma população (quando finita)
é representado, normalmente por “N”, enquanto que o tamanho de amostra é
representado por “n”. Afora algumas exceções os valores calculados na amostra
são representados por letras latinas enquanto que os correspondentes na
população o são pelas mesmas letras só que gregas. Para facilitar o estudo da
Estatística Descritiva os conjuntos de valores serão considerados como pequenos
e grandes. Assim se um conjunto tiver 30 ou menos valores a análise será feita
sem o agrupamento. Caso o conjunto tenha mais do que 30 valores então
primeiramente será feito o agrupamento de acordo com o tipo de variável
considerada. O valor 30 é apenas um ponto de referência escolhido
arbitrariamente e dependendo da situação pode-se considerar o agrupamento
com mais ou menos valores envolvidos.
2.4.1. MEDIDAS DE TENDÊNCIA CENTRAL

Medidas que orientam quanto aos valores centrais. Representam os
fenômenos pelos seus valores médios, em torno dos quais tendem a se
concentrar os dados. Também chamados de centro da distribuição.
O conceito de medida de tendência diz respeito à medida de um valor que

possa melhor representar a tendência de um conjunto de números, ou uma
variável. As três medidas mais utilizadas são a média, a mediana e a moda.
MÉDIA ARITMÉTICA= Medida de tendência central mais utilizada; É definida

como soma dos valores teóricos de todas as observações (observação é um
elemento de uma amostra) dividida pelo número de observações; O símbolo
μ(mu) será usado para denotar média de uma população;
• O símbolo x será usado para denotar a média de uma amostra;

25
Exemplo: Uma amostra constituída de 3 pesos de cachorros são: 2,75kg, 3,25kg

e 3,80kg. Aqui, n, o tamanho da amostra, é igual a 3. x1, primeira observação,
é 2,75kg; x2, segunda observação é 3,25kg; x3 é 3,80kg.
MEDIANA= Outra medida usada para indicar o centro de uma distribuição; A

mediana de uma série de observações é o número que fica exatamente no meio
da série quando os dados estão ordenados e o número de observações é impar;
ou a média aritmética de dois números do meio, quando o número de
observações é par; Isto significa que para um conjunto de dados, se os mesmos
forem ordenados, a mediana ocupará o centro deste conjunto.
Ex.: Dada a variável x = {1, 3, 0, 2,4}, a mediana é 2.
Para se calcular a mediana a mediana de um conjunto de dados deve-se:
1) ordenar o conjunto; no exemplo acima: x = {0,1,2,3,4};
2) verificar se a há um número par ou ímpar de valores no conjunto; no exemplo

acima: 5 observações - ímpar;
3) se for ímpar a mediana será o valor que ocupa a posição central e se for par
será a média entre as duas posições centrais.
Atividade 2:
✓ Responda as medianas nas duas colunas, use seu editor predileto (por
exemplo, o word) para fazer o texto. Salve em um arquivo com o nome
ATIVIDADE 1. Salve o texto em formato RICH TEXT. Siga as instruções
para enviar o texto: no Word> clique em arquivo >Salvar como escolha
o arquivo Rich Text.

26
MODA= A moda é o valor que aparece com maior freqüência em uma

distribuição.
Exemplos:
Seja x = {0 1 0 2 3 4 4 0 3 2 5 6}, a moda é 0.
Seja x= {3 1 2 3 3 4 5 1,5 2 1,5 0 4 1,5 1,5 6}a moda é 1,5.
COMPARAÇAO ENTRE MÉDIA, MEDIANA E MODA
Muitas vezes, precisamos decidir qual a medida de tendência central que

mais se adequa aos nossos objetivos. A seguir, segue uma tabela que apresenta
vantagens e limitações de cada uma delas.
CONCLUSÃO: Portanto, é importante saber que a média é a melhor e mais

importante medida de tendência central, devido a sua maior estabilidade
amostral, utilidade e facilidade de cálculos. Porém, em distribuições assimétricas,
a média não descreve adequadamente o centro. Nesses casos, prefere-se a
mediana. Por exemplo, numa distribuição: ( 2, 4, 6, 9, 10, 11, 2000) na qual um
27
dos valores(2000) destoa bastante dos outros. Nesse caso, temos: * média:
2+4+6+9+10+11+2000 / 7 = 291,7
* mediana: temos sete elementos nesse conjunto. Portanto, a mediana é o

elemento central desse conjunto
ordenado – 4º elemento (n+1/2, ou seja, 7 +1 /2 = 4). O quarto elemento

desse conjunto corresponde à observação 9.
Mediana = 9.
Nesse caso, verifica-se facilmente que a mediana representa melhor o centro da

distribuição
2.4.2. MEDIDAS DE DISPERSÃO
Um aspecto importante no estudo descritivo de um conjunto de dados, é o da

determinação da variabilidade ou dispersão desses dados, relativamente à
medida de localização do centro da amostra. Supondo ser a média, a
medida de localização mais importante, será relativamente a ela que se
define a principal medida de dispersão - a variância, apresentada a seguir.
AMPLITUDE
A amplitude é a mais simples e precária medida de variabilidade. Representa

a diferença entre o valor mais alto ( máximo) e o valor mais baixo ( mínimo)
de uma série.
a= máximo – mínimo
O inconveniente da amplitude é depender somente de dois valores da

série: o mínimo e o máximo. Assim, não considera o que acontece com
os valores intermediários, além de ser particularmente susceptível a
dados discrepantes.
VARIÂNCIA
✓ Define-se a variância, como à medida que se obtém somando os

quadrados dos desvios das observações da amostra, relativamente à sua
média, e dividindo pelo número de observações da amostra menos um. A
variância mede a dispersão do conjunto dos dados de uma amostra em
relação á sua respectiva média.

28
A variância populacional é dada por:
DESVIO PADRÃO.
Em probabilidade, o desvio padr ão ou desvio padr ão

populacional é uma medida de dispersão em torno da média populacional de
uma variável aleatória. O termo possui também uma acepção específica no
campo da estatística, na qual também é chamado de desvio padrão
amostral e indica uma medida de dispersão dos dados em torno de média
amostral. Um baixo desvio padrão indica que os pontos dos dados tendem a
estar próximos da média ou do valor esperado. Um alto desvio padrão indica
que os pontos dos dados estão espalhados por uma ampla gama de valores.
O desvio padrão populacional ou amostral é a raiz

quadrada da variância populacional ou amostral correspondente, de modo a ser
uma medida de dispersão que seja um número não negativo e que use a mesma
unidade de medida dos dados fornecidos.
Uma vez que a variância envolve a soma de quadrados, a unidade em

que se exprime não é a mesma que a dos dados. Assim, para obter uma medida
da variabilidade ou dispersão com as mesmas unidades que os dados, tomamos
a raiz quadrada da variância e obtemos o desvio padrão.
O desvio padrão é uma medida que só pode assumir valores não

negativos e quanto maior for, maior será a dispersão dos dados. Quanto maior
for a variabilidade entre os dados, maior será o desvio padrão.

29
UNIDADE 3
INDICADORES DE SAÚDE; INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA; MORBIDADE;

O PROCESSO DE SURTO E DE EPIDEMIA; ESTATÍSTICAS VITAIS;
NATALIDADE E MORTALIDADE; PADRONIZAÇÃO DE TAXAS; FATORES
DE RISCO RELAÇÃO CAUSA EFEITO E MEDIDA DE ASSOCIAÇÃO.
OBJETIVO DA UNIDADE: Entender o conceito de Epidemiologia, sua

importância e aplicação para a saúde pública, além de conhecer os tipos de
dados e informações que alimentam o Sistema Nacional de Vigilância
Epidemiológica.

30
3.1. INDICADORES DE SAÚDE

Em termos gerais, os indicadores são medidas-síntese que contêm
informação relevante sobre determinados atributos e dimensões do estado de
saúde, bem como do desempenho do sistema de saúde. Vistos em conjunto,
devem refletir a situação sanitária de uma população e servir para a vigilância
das condições de saúde. A construção de um indicador é um processo cuja
complexidade pode variar desde a simples contagem direta de casos de
determinada doença, até o cálculo de proporções, razões, taxas ou índices mais
sofisticados, como a esperança de vida ao nascer.
São medidas que descrevem as características de uma população. São

usados para:
• Avaliar as condições de saúde em uma área geográfica e em

períodos delimitados.
• Alguns indicadores demográficos são também considerados

indicadores de saúde.
Os indicadores de saúde, tradicionalmente, tem sido construídos por meio

de números. Em geral, números absolutos de casos de doenças ou mortes não
são utilizados para avaliar o nível de saúde, pois não levam em conta o
tamanho da população. Dessa forma, os indicadores de saúde são construídos
por meio de razões (freqüências relativas), em forma de proporções ou
coeficientes.
As proporções representam a “fatia da pizza” do total de casos ou
mortes, indicando a importância desses casos ou mortes no conjunto total. Os
coeficientes (ou taxas) representam o “risco” de determinado evento ocorrer na
população (que pode ser a população do país, estado, município, população de
nascidos vivos, de mulheres, etc.).
Dessa forma, geralmente, o denominador do coeficiente representa a

população exposta ao risco de sofrer o evento que está no numerador. Exceções
são o coeficiente de mortalidade infantil – CMI – e de mortalidade materna –
CMM – para os quais o denominador utilizado (nascidos vivos) é uma estimativa
tanto do número de menores de 1 ano, como de gestantes, parturientes e
puérperas expostos ao risco do evento óbito. No caso do Coeficiente de
Mortalidade Infantil, alguns nascidos vivos do ano anterior não fazem parte do
denominador, apesar de ainda terem menos de um ano de vida no ano em
estudo dos óbitos. Por exemplo, se uma criança nasceu em 31/12/1998 e
31
morreu em 02/01/1999 (com dois dias) entrará no numerador do CMI de 1999,

mas não no denominador. Pressupõe-se que haja uma “compensação” de
nascidos vivos e óbitos de um para outro ano, de forma que o CMI é uma boa
estimativa do risco de óbito infantil.
3.1.1. COEFICIENTES MAIS UTILIZADOS NA ÁREA DA SAÚDE:
Os coeficientes mais utilizados na área da saúde baseiam-se em dados

sobre doenças (morbidade) e sobre eventos vitais (nascimentos e mortes).
• Coeficientes de MORBIDADE (doenças):
a) Coeficiente de incidência da doença: representa o risco de

ocorrência (casos novos) de uma doença na população. Pode ser
calculado por regra de três ou através da seguinte fórmula:
b) Coeficiente de prevalência da doença: representa o número de

casos presentes (novos + antigos) em uma determinada
comunidade num período de tempo especificado. É representado
por:
Para compararmos o risco de ocorrência de doenças entre populações

usamos, dessa forma, o coeficiente de incidência, pois este estima o risco de
novos casos da doença em uma população. O coeficiente de prevalência é igual
ao resultado do coeficiente de incidência multiplicado pela duração média da
doença (LILIENFELD e LILIENFELD, 1980). Portanto:
Da fórmula acima fica evidente que a prevalência, além dos casos novos
que acontecem (incidência), é afetada também pela duração da doença, a qual
pode diferir entre comunidades, devido a causas ligadas à qualidade da
assistência à saúde, acesso aos serviços de saúde, condições nutricionais da
população, etc. Assim, quanto maior a duração média da doença, maior será a
diferença entre a prevalência e a incidência. A prevalência é ainda afetada por

32
casos que imigram (entram) na comunidade e por casos que saem (emigram),
por curas e por óbitos. Dessa maneira, temos como “entrada” na prevalência os
casos novos (incidentes) e os imigrados e como “saída” os casos que curam, que
morrem e os que emigram.
3.2. SURTOS E EPIDEMIAS
Epidemia: Refere-se a elevação brusca, temporária e significantemente

acima do esperado da incidência de uma determinada doença.
Surto: É uma ocorrência epidêmica, na qual, os casos estão relacionados

entre si, atingindo uma área geográfica delimitada ou uma população restrita a
uma instituição: colégios, quartéis, creches.
3.3. MORTALIDADE
É um dos mais importantes indicadores de saúde, expressa:
✓ Final do processo vital;
✓ Falha completa do sistema de saúde (falha na rede de assistência

em todos os momentos ao longo da vida do indivíduo);
✓ Qualidade da saúde pública. Para medir mortalidade, os registros

devem estar consolidados numa base de dados. No Brasil, para o estudo
da mortalidade: o Sistema de Informações de Mortalidade (SIM),
que tem como principal documento a Declaração de Óbito (DN).
3.3.1. TAXA DE MORTALIDADE GERAL
Mede o risco de morte para o total da população, independendo

de sexo, idade ou causa de óbito.
É um indicador muito influenciado pela distribuição etária da população.

Populações muito envelhecidas podem ter altas taxas de mortalidade, pois
espera-se que os indivíduos morram em idades avançadas. Por outro lado,
populações muito jovens também apresentam alta mortalidade geral devido a
um mortalidade infantil quase sempre muito alta.

33
OBSERVAÇÃO: Taxa de mortalidade padronizada para a idade é

uma taxa de mortalidade que foi padronizada de modo a eliminar os efeitos da
diversidade da estrutura etária nas populações a comparar.
Existem vários métodos de padronização. Na padronização directa, as taxas

são calculadas a partir dos óbitos esperados numa população padrão - por
exemplo, a população padrão europeia-, a partir das taxas de mortalidade
específicas das populações a comparar.
3.3.2. TAXA DE NATALIDADE
Número de nascidos vivos, por mil habitantes, na população residente em

determinado espaço geográfico, no ano considerado. Expressa a intensidade
com a qual a natalidade atua sobre uma determinada população. A taxa bruta
de natalidade é influenciada pela estrutura da população, quanto à idade e ao
sexo. As taxas brutas de natalidade padronizadas por uma estrutura de
população padrão permitem a comparação temporal e entre regiões. Em geral,
taxas elevadas estão associadas a condições socioeconômicas precárias e a
aspectos culturais da população.
Observação: adota-se, no numerador, o número de nascidos vivos

informados no Sinasc, desde que igual ou superior a 90% do número de
nascidos vivos estimado por métodos demográficos. Sendo inferior, recomenda-
se adotar o número estimado (ver indicador do grupo F: razão entre nascidos
vivos informados e estimados). Os totais para as regiões e o Brasil combinam os
dados diretos e indiretos.

34
3.4. TÉCNICAS DE PADRONIZAÇÃO
Forma de evitar o confundimento. Um uso importante dos dados sobre

mortalidade é comparar duas ou mais populações, ou uma população em
diferentes períodos de tempo. Tais populações podem diferir relativamente a
várias características que afetem a mortalidade, das quais a distribuição de
idades é a mais importante. Assim, desenvolveram-se métodos para comparar
mortalidades nessas populações mantendo-se constantes essas características
como a idade.
. • Padronização direta – método direto ou de base fixa. Permite
comparar várias amostras ao mesmo tempo; é mais fácil de explicar e entender.
• Padronização indireta – método indireto ou de base variável. Permite

comparar amostras de ordem de grandeza muito diferentes.

35
UNIDADE 4
FATORES DE RISCO; RELAÇÃO CAUSA EFEITO; MEDIDA DE

ASSOCIAÇÃO; ESTUDOS DESCRITIVOS E BARREIRAS
EPIDEMIOLÓGICAS APLICADAS À SAÚDE COLETIVA
OBJETIVO DA UNIDADE: Relacionar os tipos de estudos ás práticas diárias

em saúde publica.

36
4.1. FATORES DE RISCO
4.1.1. O RISCO E A EPIDEMIOLOGIA

Almeida-Filho (1989) em seu livro "Epidemiologia sem números" define risco
como "a probabilidade de um membro de uma população definida desenvolver
uma dada doença em um período de tempo." Nesta definição está implícito que
o objeto de estudo da Epidemiologia inclui: a ocorrência de doença, a
população (e não o indivíduo) e o tempo. Para Almeida-Filho, é em torno do
conceito de risco que a moderna Epidemiologia vai-se estruturar, instaurando-se,
a partir da incorporação deste conceito, um novo modelo explicativo: a
Epidemiologia dos fatores de risco. Uma vez que o modelo de determinação
causal das doenças, tão bem aplicado pela Epidemiologia dos modos de
transmissão, não pode dar conta das doenças crônicas, como a hipertensão, o
Câncer, as doenças cardiovasculares, a Epidemiologia, a partir da utilização do
conceito de risco, não procurará mais a causa e sim a associação de
determinados fatores (os fatores de risco) com as patologias.
Em se trat ando de saúde, é q ualq uer situação q ue aument e

a probabilidade de ocorrência de uma doença ou agravo à saúde, a exemplo
dos múltiplos fatores causais das doenças cardiovasculares. O termo risco
popularmente, além do sentido de possibilidade ou chance (oportunidade), tem
o sentido de perigo.
Risco, em epidemiologia é a probabilidade de ocorrência de um resultado

desfavorável, de um dano ou de um fenômeno indesejado. Desta forma estima-
se o risco ou probabilidade de que uma doença exista através dos coeficientes
de incidência e prevalência. Para OMS (CLAP- OPS/OMS, 1988) o fator de
risco de um dano são todas as características ou circunstâncias que
acompanham um aumento de probabilidade de ocorrência do fato indesejado
sem que o dito fator tenha intervindo necessariamente em sua causalidade.
Uma das definições mais comuns da epidemiologia é que esta é o estudo da
distribuição das doenças e dos determinantes de sua prevalência nas populações
humanas (MacMahon; Pugh, 1960). Observe-se, porém que com o advento da
utilização de marcadores moleculares, a exemplo da titulação de anticorpos,
níveis de frações do colesterol no sangue; identificação/ quantificação
de antígenos prostáticos e ou outros marcadores tumorais, o escopo da
epidemiologia tem se ampliado ou deslocado entre a fase clínica da doença,
para seus fatores de risco ou antecedentes mórbidos da fase pré clínica, no
plano da história natural das doenças ou fatores determinantes numa perspectiva
da epidemiologia social.

37
Observe-se também que, embora possa parecer evidente, risco não significa
certeza. A presença de um fator de risco não é obrigação da ocorrência do
evento. A afirmação "hipertensão arterial causa derrame" pode não ser
apropriada. Há hipertensos que não terão nunca um derrame, morrendo um dia
por outra causa. A frase "em um grupo de pessoas, mais casos de derrame
ocorrerão naqueles que tem hipertensão" descreve melhor a situação. Não
deixa de demonstrar a associação das duas situações, mas lembra que não
existe vínculo absoluto em todos os casos.) A importância deste fato é que,
excetuando-se probabilidade de riscos de 0% (sem risco), as medidas de
diminuição de risco não impedem a ocorrência de um evento qualquer.

38
4.2. RELAÇÃO CAUSA EFEITO

Segundo Rothman & Greenland (1998), uma causa pode ser entendida
como qualquer evento, condição ou característica que desempenhe uma função
essencial na ocorrência da doença. Observa-se, ainda, que causalidade é um
conceito relativo, devendo ser compreendido em relação a alternativas
concebíveis. Isto é, o efeito de uma causa é sempre relativo a uma outra causa.
A expressão ‘A causa B’ significa que A é a causa de B relativa a alguma outra
causa que, freqüentemente, se refere à condição ‘não A’ (Holland, 1986). Por
exemplo, ao se falar que história de tabagismo inveterado é uma causa para
câncer de pulmão, é necessário especificar a causa alternativa, que pode ser,
por exemplo, tabagismo recente ou não tabagismo.

39
4.3. MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO

Em estudos epidemiológicos, é comum se desejar saber se determinadas
características pessoais, hábitos ou aspectos do ambiente onde uma pessoa vive
estão associados com certa doença, manifestações de uma doença ou outros
eventos de interesse do pesquisador. Muitas vezes a pergunta é feita de modo a
relacionar as características da pessoa com o ULVFR de desenvolver
determinado evento1. Por exemplo, um médico pode querer avaliar se crianças
que vivem próximas a linhas de transmissão de alta voltagem têm maior risco de
desenvolver distúrbios hematológicos do que crianças que vivem afastadas
dessas áreas.
Para estudar uma situação como a exemplificada acima, devemos estar

familiarizados com alguns termos básicos utilizados na investigação
epidemiológica, como “desfecho” e “fator de risco”. “Desfecho” é o nome
usado para designar o evento de interesse em uma pesquisa. O desfecho pode
ser o surgimento de uma doença, de um determinado sintoma, o óbito ou outro
evento qualquer que acontece no processo de saúde-doença. No exemplo
acima, o desfecho é “distúrbios hematológicos”. Já o Fator de Risco” (também
conhecido como “fator em estudo”) é a denominação usada em Epidemiologia
para designar uma variável que se supõe possa estar associada ao desfecho.
Muitas vezes, os indivíduos que apresentam o suposto fator de risco são ditos
“expostos”. No exemplo citado, o fator de risco é “viver próximo a linhas de
transmissão de alta voltagem”. Finalmente, pode-se de modo simplificado
considerar RISCO, como sendo a probabilidade de um indivíduo apresentar o
desfecho (probabilidade de desenvolver distúrbios hematológicos) em um
determinado período de tempo. O risco é usualmente avaliado em estudos
epidemiológicos através da incidência cumulativa.
Existem algumas medidas de associação que foram desenvolvidas com o
objetivo de avaliar a relação entre o fator de risco e o desfecho. Entre essas
medidas salientamos o risco relativo (RR) e o odds ratio (OR). Apesar de terem
um objetivo comum (avaliar associação entre as variáveis “fator de risco” e
“desfecho” em estudos epidemiológicos), essas medidas de associação possuem
características próprias e devem ser utilizadas de acordo com o delineamento de
pesquisa empregado. Existem diversas classificações de delineamentos de
pesquisa propostas na literatura que podem ser consultadas para maiores
detalhes. Neste artigo será enfocado o cálculo de estimativas não ajustadas (isto
é, que não consideram potenciais fatores de confusão) para RR e OR com seus
intervalos de confiança, indicando em que tipo de delineamento cada uma
destas medidas é mais utilizada.

40
4.3.1. RISCO RELATIVO

O risco relativo (RR) estima a magnitude da associação entre a exposição
ao fator de risco e o desfecho, indicando quantas vezes a ocorrência do
desfecho nos expostos é maior do que aquela entre os não-expostos. O RR é
definido como sendo a razão entre a incidência do desfecho nos expostos e a
incidência do desfecho nos não-expostos.
Exemplo 1: Barros e colaboradores, estudaram todos os 7392 nascimentos

ocorridos em hospitais de Pelotas em 1982. O hábito tabágico da mãe durante a
gravidez foi estudado como um potencial fator de risco para o baixo peso ao
nascer entre 7226 recém-nascidos. Os dados estão apresentados na Tabela 1.
Para investigar uma suposta associação entre fator de risco (fumo durante
a gravidez) e desfecho (baixo peso ao nascer) Barros e colaboradores
realizaram um estudo de coorte. De modo resumido, podemos considerar o
estudo de coorte como sendo um delineamento no qual o pesquisador
inicialmente seleciona um determinado número de indivíduos a serem
acompanhados durante um certo tempo, avaliando-se neles a exposição ao
potencial fator de risco e a ocorrência do desfecho (novos indivíduos podem ser
incluídos durante o estudo). Em um estudo de coorte pode-se avaliar o risco
medindo a incidência cumulativa de um desfecho, através do número de casos
(novos) ocorridos durante o tempo de estudo dividido pelo tamanho da
população (ou amostra) estudada.
Quando se deseja comparar, em um estudo de coorte como o de Barros e

colaboradores, a incidência de um desfecho entre mães expostas (fumantes) com
aquela obtida entre mães não expostas (não-fumantes), usualmente calcula-se o
risco relativo (RR). O RR pode ser utilizado tanto para comparar incidências

41
cumulativas como para comparar densidades de incidência. No caso deste

exemplo, foram consideradas incidências cumulativas e o RR é calculado do
seguinte modo:
4.3.2. ODDS RATIO
Em estudos de caso-controle os pacientes são incluídos de acordo com a

presença ou não do desfecho. Geralmente são definidos um grupo de casos
(com o desfecho) e outro de controles (sem o desfecho) e avalia-se a exposição
(no passado) a potenciais fatores de risco nestes grupos. Devido ao fato de que
a montagem deste tipo de estudo baseia-se no próprio desfecho, não se pode
estimar diretamente a incidência do desfecho de acordo com a presença ou
ausência da exposição, como é usual em estudos de coorte. Isto se deve ao fato
de que a proporção casos/controles ou desfecho/não-desfecho é determinada
pelo próprio investigador. Assim, a ocorrência de desfechos no grupo total
estudado não é regida pela história natural da doença e depende de quantos
casos e controles o pesquisador selecionou. Por exemplo, um médico conduz um
estudo de caso-controle com 200 crianças moradoras de Porto Alegre: 100
epilépticas e 100 controles. Se tentarmos estimar a ocorrência da doença na
população dividindo o número de casos (100) pelo tamanho total do grupo
estudado (200), teremos 100/200 = 0,5. Esta fração certamente não
corresponde a incidência ou mesmo prevalência da epilepsia em nosso meio.
Apesar de não se poder estimar diretamente as incidências da doença

(desfecho) entre expostos e não-expostos em estudos de caso-controle, é
possível, entretanto, estimar a razão destas incidências, ou seja, o RR. Para isto,
a fórmula utilizada para calcular o RR em um estudo de coorte deve ser
adaptada para ser aplicada em um estudo de caso-controle. Isto se deve ao fato
de que se o desfecho for suficientemente raro na população (aproximadamente
10% ou menos), o RR pode ser estimado em estudos de caso-controle através da

42
razão dos “ odds” de exposição entre casos e controles. Esta quantidade é

freqüentemente denominada odds ratio.
A expressão “ odds” não possui equivalente em português. Desta forma,

alguns epidemiologistas referem-se ao odds ratio como “ razão de chances” , “
razão de produtos cruzados” ou ainda “ razão de odds” . Em vista disso,
optamos por ficar com o termo original.
A fórmula do odds ratio (OR) segue abaixo:
Utilizando-se um mesmo grupo de dados, o valor obtido para a medida de

associação pela fórmula do OR é geralmente maior do que aquele que se obtém
através da fórmula tradicional do RR. No entanto, pode-se dizer que para os
dados da Tabela 1, o OR = 1,85 é uma aproximação razoável para RR = 1,75.
À medida que o evento mensurado é mais raro esta aproximação torna-se
progressivamente mais acurada.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As medidas de associação baseadas em razões (RR e OR) fornecem dados
sobre a força da associação entre o fator em estudo e o desfecho, permitindo
que se faça um julgamento sobre uma relação de causalidade. Assim, RR e OR
são as medidas de escolha para estudarmos os possíveis determinates das
doenças, sendo freqüentemente utilizados em estudos de coorte e de caso
controle, respectivamente.

43
4.4. ESTUDOS DESCRITIVOS
Os estudos descritivos têm por objetivo determinar a distribuição de

doenças ou condições relacionadas à saúde, segundo o tempo, o lugar e/ou
as características dos indivíduos. Ou seja, responder à pergunta: quando,
onde e quem adoece? A epidemiologia descritiva pode fazer uso de dados
secundários (dados pré-existentes de mortalidade e hospitalizações, por
exemplo) e primários (dados coletados para o desenvolvimento do estudo).
A epidemiologia descritiva examina como a incidência (casos novos) ou a

prevalência (casos existentes) de uma doença ou condição relacionada à saúde
varia de acordo com determinadas características, como sexo, idade,
escolaridade e renda, entre outras. Quando a ocorrência da doença/condição
relacionada à saúde difere segundo o tempo, lugar ou pessoa, o
epidemiologista é capaz não apenas de identificar grupos de alto risco para fins
de prevenção (por exemplo: na cidade de Bambuí, verificou-se que idosos com
renda familiar inferior a três salários mínimos ingeriam menos frutas e legumes
frescos e praticavam menos exercícios físicos do que aqueles com renda familiar
mais alta), mas também gerar hipóteses etiológicas para investigações futuras.
No Brasil, existem importantes bancos de dados secundários com

abrangência nacional – como o Sistema de Informações sobre Mortalidade
(SIM-SUS), o Sistema de Informações sobre Autorizações de Internações
Hospitalares (SIH-SUS) e a Pesquisa Nacional de Amostra Domiciliar (PNAD,
1998) – que podem ser usados em estudos epidemiológicos.
CONCLUSÃO: Na pesquisa descritiva realiza-se o estudo, a análise, o

registro e a interpretação dos fatos do mundo físico sem a interferência do
pesquisador. São exemplos de pesquisa descritiva as pesquisas mercadológicas
e de opinião (Barros e Lehfeld, 2007).
A finalidade da pesquisa descritiva é observar, registrar e analisar os
fenômenos ou sistemas técnicos, sem, contudo, entrar no mérito dos conteúdos.
Nesse tipo de pesquisa não pode haver interferência do pesquisador, que

deverá apenas descobrir a frequência com que o fenômeno acontece ou como
se estrutura e funciona um sistema, método, processo ou realidade operacional.
O processo descritivo visa à identificação, registro e análise das

características, fatores ou variáveis que se relacionam com o fenômeno ou
processo. Esse tipo de pesquisa pode ser entendida como um estudo de caso
onde, após a coleta de dados, é realizada uma análise das relações entre as
44
variáveis para uma posterior determinação do efeitos resultantes em uma

empresa, sistema de produção ou produto (Perovano, 2014).

45
4.5. BARREIRAS EPIDEMIOLÓGICAS APLICADAS À SAÚDE

COLETIVA.
Consultar artigos:
• http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v1n2/03.pdf
• h t t p s : / / w w w. u f m g . b r / p o r t a l p r o s a u d e b h / i m a g e s / p d f /
PercepcaoDoProcessoSaudeDoencaSignificadosEValoresDaEducaca
oEmSaude.pdf

46
5. BIBLIOGRAFIA
ALEXANDRE, L. B.S. P. Epidemiologia: aplicada aos serviços de saúde. São
Paulo: Martinari, 2012. ISBN978-85-89788-99-1.
BREILH, J. Epidemiologia crítica: ciência emancipadora e internaturalidade. Rio

de Janeiro: FIOCRUZ, 2006. ISBN 85-7541-095-4.
ESCOLA POLITECNICA DE SAÚDE JOAQUIM VENÂNCIO (Org.). Textos de

apoio em vigilância epidemiológica. Rio de Janeiro : FIOCRUZ, 2006. (Série
Trabalho e Formação em Saúde). ISBN 85-85676-45-0.
FLETCHER, R.H, FLETCHER, S.W. Epidemiologia clínica. 4 ed. Porto Alegre :

Artmed, 2007. ISBN 0-7817-5215-9.
HAYNES, R.B., SACRETT, D.L, GUYATT, G.H., TUGWELL, P. Epidemiologia

clínica: como realizer uma pesquisa clínica na prática. 3 ed. Porto Alegre :
Artemed, 2008. ISBN 978-85-368-1334-4. HULLEY, S. B. et al. Delineando a
pesquisa clínica: uma abordagem epidemiologica. 3 ed. Porto Alegre : Artemed,
2008. ISBN 978-85-363-1361-0.
INTERNATIONAL EPIDEMIOLOGICAL ASSOCIATION. A dictionary of

epidemiology. 5 ed. Great Britain : Oxford University Press, 2008. ISBN
978-0-19-531949-6
JEKEL, J.F., KATZ, D.L., ELMORE, J.G. Epidemiologia, bioestatística e medcina

preventiva. 2 ed. Porto Alegre : Artemed, 2005. ISBN 85-368-0296-8.
KRAMER, S, MAUSNER, J. S. Introdução à epidemiologia. 5 ed. Lisboa:

Fundação Caloute Gulbenkian, 2009. ISBN 978-972-31-0518-6

Captura de Tela 2022-10-06 À(s) 15.26.27

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Captura de Tela 2022-10-06 À(s) 15.26.27

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Especialização em Geomedicina

Professor: Dra. Bruna Meireles Khayat

Dra. Carolina Rosal Teixeira de Souza

Dr. Francisco de Assis Matos de Abreu

Você está iniciando mais uma disciplina deste curso de especialização.

A epidemiologia é uma disciplina básica da saúde pública voltada para a

Como ciência, a epidemiologia fundamenta-se no raciocínio causal; já como

Você terá oportunidade, nesta disciplina, de entender os aspectos básicos

Especialização em Geomedicina Dra. Bruna Khayat

Processo Saúde Doença 8

Transição demográfica e epidemiologia 14

Análise exploratória dos dados 18

Relação causa efeito 38

Barreiras epidemiológicas aplicadas a saúde coletiva 45

Especialização em Geomedicina Dra. Bruna Khayat

BREVE HISTÓRICO, CONCEITOS E DEFINIÇOES.

Estamos começando a primeira semana de atividades da disciplina

Vamos começar bem de leve!!!

Sejam bem vindos!

Especialização em Geomedicina Dra. Bruna Khayat

1.1. BASE HISTÓRICA

A primeira medicina do coletivo é a Medicina Veterinária. Foucault, nos

Especialização em Geomedicina Dra. Bruna Khayat

A Revolução Industrial e sua economia política trazem o fato e a idéia da

O termo Epidemiologia havia sido cunhado por Juan de Villalba, em

Especialização em Geomedicina Dra. Bruna Khayat

adequados à aplicação em grandes amostras, e a descrição dos principais tipos

1.2. CONCEITOS E DEFINIÇÕES.

A Associação Internacional de Epidemiologia (IEA), em seu Guia de

De acordo com a IEA, são três os principais objetivos da epidemiologia:

I. Descrever a distribuição e a magnitude dos problemas de saúde das

II. Proporcionar dados essenciais para o planejamento, execução e avaliação

III. Identificar fatores etiológicos na gênese das enfermidades.

Não teríamos avanços na clínica sem os estudos epidemiológicos, mas

Especialização em Geomedicina Dra. Bruna Khayat

• Será que o fumo, no caso da doença de Seu Benedito, levou ao

Muitos dos dados clínicos coletados nas consultas no Centro de Saúde e

Especialização em Geomedicina Dra. Bruna Khayat

1.3. PROCESSO SAÚDE DOENÇA

A saúde é silenciosa, geralmente não a percebemos em sua plenitude; na

humano precisa conhecer-se, necessita saber avaliar as transformações sofridas

1.3.3. PROCESSO SAÚDE DOENÇA.

Modelos explicativos do processo saúde-doença

Especialização em Geomedicina Dra. Bruna Khayat

• MODELO EMPÍRICO-RACIONAL (HIPOCRÁTICO): Hipócrates

• O modelo biomédico utiliza uma lógica unicausal, também

Especialização em Geomedicina Dra. Bruna Khayat

causalidade das doenças a partir das relações entre agente, hospedeiro e

Especialização em Geomedicina Dra. Bruna Khayat

✓ Faça uma resenha critica do artigo citado abaixo.

Especialização em Geomedicina Dra. Bruna Khayat

TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA E A EPIDEMIOLOGIA, ANÁLISE

Objetivo da Unidade: Agora estamos entrando no âmbito da

Especialização em Geomedicina Dra. Bruna Khayat

2.1. TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA E EPIDEMIOLOGIA.

O processo de transição demográfica no Brasil inicia-se com a queda da

Gráfico 1 - Estrutura da mortalidade segundo alguns grupos de

O processo de transição demográfica no Brasil consolida-se, na década de

Especialização em Geomedicina Dra. Bruna Khayat

mas também pela 'esterilização' de 17% das mulheres de 1 5 a 49 anos (IBGE,

Gráfico 2 - Fecundidade total (filhos/mulher). Brasil -1940-1990

Fonte: IBGE. Anuários Estatísticos do Brasil - 1992-1993

O Gráfico 3 mostra a aceleração da queda da mortalidade, a partir de