07 Políticas de Descentralização e Atenção Primária À Saúde

Políticas De Descentralização E Atenção Primária À Saúde
Políticas de Descentralização e Atenção Primária à Saúde
A descentralização da gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) merece ser discutida na perspectiva
do que ocorre em âmbito local para sua efetivação, e desta forma refletir sobre a realidade enfrentada
pelos municípios brasileiros.
As normatizações federais para o processo de descentralização foram editadas e substituídas ao

longo dos anos. De acordo com o Ministério da Saúde, nos anos de 1990 foram publicadas quatro
Normas Operacionais Básicas (NOB), em 2001 a Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS,
reformulada em 2002), em 2006 o Pacto pela Saúde e, em 2011 o Decreto 7.5081. Com todo este
aparato legal, nota-se a passagem de um sistema centralizado para um modelo de governos munici-
pais, com importante ganho de autonomia no campo da saúde.
No entanto, as condições para que a descentralização atenda a garantia do acesso universal às

ações e serviços de saúde e da atenção integral de acordo com as necessidades e demandas da po-
pulação não estão asseguradas, apresentando resultados contraditórios no território nacional.
Observam-se características heterogêneas dos sistemas descentralizados de saúde, que refletem as

diferentes capacidades financeiras, administrativas e operacionais para a prestação da atenção à sa-
úde e as distintas disposições políticas de governadores e prefeitos.
A dificuldade em apresentar um planejamento regional das estratégias de descentralização compro-

mete sua adequação às múltiplas realidades brasileiras. Sem considerar o papel das esferas estadu-
ais a descentralização acentua as atribuições dos municípios na provisão de serviços2.
Com todas as transformações, desafios e autonomia política demandadas para os municípios brasi-
leiros, o que se questiona hoje é a capacidade da esfera municipal em gerir as políticas públicas lo-
cais de forma eficiente, diante de um contexto de subfinanciamento do SUS.
Como decorrência da heterogeneidade do Brasil, a mudança na alocação de recursos advinda da im-

plementação da descentralização não tem sido suficiente para modificar o padrão de desigualdade no
acesso aos bens e serviços de saúde. Nesse processo, os municípios se vêem diante da tarefa de
gerir uma rede de serviços heterogênea e não integrada institucionalmente7 e com oferta insuficiente
de serviços na média complexidade.
O presente estudo trata-se de uma scoping review que objetivou analisar o processo de descentrali-
zação da gestão em saúde ocorrida para o ente municipal e suas implicações para a garantia do
acesso e da atenção integral ao usuário.
Para alcançar os objetivos propostos, realizou-se um “scoping review” ou “scoping study”. Trata-se de
um tipo de revisão muito utilizada a partir de 2005, apresentada pelas professoras Hilary Arksey e
Lisa O’Malley e compreende um conjunto de técnicas com finalidade de sumarizar o conhecimento
sobre um dado tema de investigação. Este estudo seguiu as etapas previstas em um scoping review:
(1) identificação da questão da pesquisa; (2) identificação dos estudos relevantes; (3) seleção dos es-
tudos; (4) mapeamento dos dados; (5) confrontação, resumo e relato dos resultados.
O problema que disparou esta revisão foi a necessidade de sistematizar o conhecimento produzido
sobre a descentralização do SUS, suas implicações para os municípios na atualidade e desafios que
estes enfrentam para a garantia do acesso e da atenção integral aos usuários. Desta indagação,
identificou-se a seguinte questão de pesquisa: Como se deu o processo de descentralização da ges-
tão do SUS para os municípios e quais as implicações deste processo para a garantia do acesso e da
atenção integral em saúde para os usuários?
Os critérios de inclusão foram: idioma: português, inglês e espanhol; período de publicação: a partir
de 1993, tendo em vista que o processo de descentralização da gestão inicia-se formalmente com a
NOB 93 até o período de Agosto de 2014 (período que ocorreu o término da busca das referências);
objeto de estudo: implicações que a descentralização da gestão em saúde trouxe para o ente munici-
pal; disponibilidade: resumo online com acesso gratuito. Como critérios de exclusão: livro ou capítulo
de livro; dissertações, monografias e teses; documentos ministeriais e estudos tipo revisão.
WWW.DOMINACONCURSOS.COM.BR 1
A busca bibliográfica foi realizada nas seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciências da Saúde – Lilacs, United States National Library of Medicine at the National Ins-
titutes of Health – PubMed, Scientific Eletronic Library Online - SciELO, Publius Ovidius Naso – OVID,
e WEB SAÚDE.
Para a busca dos artigos nas bases de dados selecionadas, utilizou-se os Descritores em Ciências da
Saúde – DeCS: regionalização, regional health planning, descentralização, decentralization, gestão
em saúde, health management, acesso universal aos serviços de saúde, universal access to health
care services; acessibilidade aos serviços de saúde, health services accessibility, sistema único de
saúde, unified health system, políticas públicas de saúde, health public policies, atenção integral à sa-
úde, comprehensive health care.
Os unitermos foram disponibilizados da seguinte forma para sua busca: descentralização and gestão
em saúde; descentralização and sistema único de saúde; descentralização and regionalização; des-
centralização and acesso universal aos serviços de saúde; descentralização and acessibilidade aos
serviços de saúde; descentralização and políticas públicas de saúde; descentralização and atenção
integral à saúde. A busca ocorreu no período de 15 de julho a 14 de Agosto de 2014.
A seleção dos estudos relevantes foi realizada por meio de uma análise aplicada por dois juízes (o
examinador padrão que é o autor principal deste estudo e o examinador I que é o segundo autor), de
acordo com a questão norteadora e os critérios de inclusão e exclusão previamente definidos. Todos
os estudos identificados pela estratégia de busca foram inicialmente avaliados pelo examinador pa-
drão, por meio da análise dos títulos e resumos.
Houve seleção inicial de 1902 referências nas seguintes bases de dados: PubMed: 1440, Lilacs: 289,
SciELO: 26; OVID: 47, WEB SAÚDE: 100. Após lidos os títulos e os resumos pelo primeiro juiz, este
apontou 1832 referências classificadas como “não relacionadas ao tema” e 70 como “relacionadas ao
tema”. Estes 70 artigos foram lidos na íntegra pelos dois juízes, sendo que o primeiro elegeu 17 e o
segundo 20. Após comparação das duas análises verificou-se que os 17 artigos eleitos pelo primeiro
juiz foram também eleitos pelo segundo.
Houve discordâncias para os três artigos restantes, e para estes casos foi aplicada a técnica de con-
senso, na qual os dois juízes verificaram conjuntamente se estes respondiam à pergunta de pes-
quisa, sendo discutido e chegado à conclusão que mais dois seriam selecionados para a pesquisa,
totalizando 19 estudos. Como forma de ampliar o levantamento bibliográfico, foi realizada busca ma-
nual nas referências dos estudos primários, pela qual foram identificados mais 15, lidos na íntegra pe-
los dois juízes. Destes, oito artigos foram selecionados por ambos os juízes porque respondiam à
pergunta de pesquisa. Dessa forma, o presente scoping review foi composto por 27 artigos.
O mapeamento de dados dos estudos foi realizado e as informações extraídas abrangeram: as refe-
rências do artigo, com local e ano de publicação, título do artigo, autores, formação dos autores, local
de publicação, palavras chave, objetivos, metodologia, principais resultados, conclusões dos estudos.
Em seguida, foram confrontados e discutidos os resultados para uma análise mais aprofundada dos
estudos selecionados.
A gestão do SUS é vista como um processo complexo, permeada por um contexto cujas influências
políticas tanto locais, estaduais, quanto federais determinam as práticas de saúde, e interferem nas
relações de poder e nas tomadas de decisões10. Nesta seção estão apresentados os resultados refe-
rentes às vantagens e aos avanços do processo de descentralização da gestão em saúde, anali-
sando o percurso construído pelos municípios para a concretização da municipalização do SUS no
cotidiano.
Constatou-se o fortalecimento da municipalização, da capacidade de governo do nível local, reconhe-

cendo-se muitas vantagens trazidas pelo SUS, no sentido de que os municípios ficaram mais prepa-
rados para assistir a população.
A ampliação do acesso em nível local e da cobertura assistencial em relação às ações básicas de sa-
úde foram vistas como pontos positivos, bem como, o aumento do número de municípios com estabe-
lecimentos básicos ou ambulatoriais de saúde em todas as regiões brasileiras.
Estudo realizado em agregados de municípios brasileiros identificou que a existência de uma Unidade
Básica de Saúde (UBS) é um resultado importante da descentralização, especialmente para aqueles
com população inferior a 5.000 habitantes, pois foram os que mais se beneficiaram com a ampliação
da oferta de atenção básica.
Investimentos foram feitos para a expansão da rede básica, visando ampliar a oferta da atenção pri-
mária. Essa iniciativa partiu da preocupação com a disponibilização de serviços básicos, objetivando
facilitar seu acesso, ampliar sua cobertura e impactar na situação de saúde da população.
No município de Juazeiro do Norte (CE), em municípios da Bahia e em cinco municípios da Amazô-

nia, após a introdução dos trabalhos da Estratégia Saúde da Família (ESF) houve ampliação da co-
bertura populacional e observaram-se melhorias nos indicadores de saúde da atenção básica.
Em um município da Bahia os resultados foram positivos quanto à ESF, pois com as Unidades de Sa-
úde da Família (USF) verificou-se melhor desempenho em relação às UBS tradicionais, dada a exis-
tência de estratégias organizacionais da assistência como a presença de lista de espera, de estraté-
gias para o acolhimento e da melhor organização do sistema de referência e contrarreferência. O de-
sempenho da acessibilidade geográfica obteve classificação satisfatória para as USF, fruto da estra-
tégia de descentralização que, além da ampliação no número de unidades, obedece a critérios de ter-
ritorialização para sua implantação.
Em cinco municípios da Amazônia Ocidental a ESF foi identificada como uma política preferencial de
continuidade das gestões municipais, por ser uma prioridade do Ministério da Saúde, com estímulo
financeiro vinculado. No Município de São Paulo, ampliou-se a cobertura populacional e o número de
equipes de Saúde da Família (SF), no entanto, ainda necessita-se de esforços para atingir a cober-
tura prevista por esta política de saúde.
Outros avanços se relacionaram aos secretários e conselhos municipais de saúde que tiveram maior
influência na elaboração do orçamento e na definição de prioridades. Também a prática de prestação
de contas foi institucionalizada. Assim, cada vez mais a sociedade passa a receber informações inclu-
indo a prestação de contas da gestão, a partir de diferentes mecanismos e meios.
A capacidade de governo no âmbito local, vinculada ao perfil do gestor e dos quadros técnicos, pode
ter contribuído para um melhor desempenho nas práticas assistenciais, como também a capacitação
e a adesão dos profissionais de saúde para as políticas públicas.
Quanto à força de trabalho no SUS, identificou-se crescimento do número de profissionais de nível

superior atuando na atenção básica e ambulatorial em todo o país, com ampliação na composição
multifuncional dos empregos (não médico). Outro dado importante é que quanto menor o município,
maior foi o número de empregos criados. Com o aumento da rede de atenção, do número de profissi-
onais e do incentivo financeiro por meio do PAB, houve ampliação do acesso aos serviços de saúde
de forma geral no âmbito local.
Os municípios brasileiros de até 80 mil habitantes responderam de modo responsável aos incentivos
da descentralização. No Brasil, os que mais se beneficiaram com a redistribuição de recursos promo-
vida pelo Ministério da Saúde através do PAB foram os que possuíam população inferior a 50.000 ha-
bitantes. Em contrapartida, cerca de 30% das cidades com mais de 50.000 habitantes tiveram o mon-
tante de recursos reduzidos.
Outro ponto positivo observado no desenvolvimento da atenção básica foi iniciativas de interação
com a média e a alta complexidade. Estudo realizado em Aracaju (SE), Belo Horizonte (MG), Floria-
nópolis (SC) e Vitória (ES) identificou iniciativas de articulação entre a Atenção Primária à Saúde
(APS) e os demais níveis assistenciais. O desenvolvimento de instrumentos de coordenação clínica
como protocolos de acesso da APS à atenção especializada, representam estratégias que visam à
garantia de atenção integral por parte da rede básica.
Outro estudo verificou que a ampliação do acesso da atenção básica aos serviços de alta e média
complexidade foi facilitada para um município que, à época de realização do estudo, estava habilitado
na gestão plena do sistema pela NOB 96. A NOB/96 alterou as modalidades de gestão local para
duas formas: a plena da atenção básica e a plena do sistema de saúde. Na primeira modalidade, os
municípios passam a responder totalmente pela assistência ambulatorial, pelas ações básicas de vigi-
lância sanitária e epidemiológica e pela gerência de todas as unidades básicas de saúde existentes
na região. Na segunda, os municípios, além da atenção básica, passam a responder integralmente
por todas as ações referentes aos serviços do SUS em sua área de abrangência, inclusive pela oferta
de procedimentos de média e alta complexidade tecnológica7. Entre os pontos positivos para a ampli-
ação do acesso aos serviços de outros níveis de atenção foram citados nesse estudo: a governabili-
dade e o apoio político formal que o gestor municipal possuía e a autonomia da Secretaria Municipal
de Saúde em relação à utilização dos recursos financeiros do SUS. Esse contexto possivelmente pro-
piciou a reorganização da rede assistencial com maior controle sobre o setor privado, com redução
das internações desnecessárias e ênfase na atenção básica com ampliação da cobertura a partir de
ações programáticas e melhoria da acessibilidade com ampliação de central de marcação de consul-
tas.
A interação entre os níveis assistenciais e os municípios de diversos portes foi feita por meio da orga-
nização de Consórcios Intermunicipais de Saúde de forma regionalizada, com a participação e a inte-
ração entre os municípios de menor porte com os de médio ou grande porte. Esta proposta do Con-
sórcio Intermunicipal foi vista como um importante passo para a garantia do acesso a outros serviços
e de interação entre os municípios e os serviços que são prestados por eles, pois pode permitir a arti-
culação entre os diferentes níveis de atenção, possibilitando a formulação de ações integrais em sa-
úde por meio da regionalização.
Quanto aos estudos de áreas específicas como saúde bucal, do trabalhador e vigilância sanitária, ve-
rificou-se que a municipalização impulsionou a organização dos serviços e o modo de produção do
cuidado.
Em relação aos serviços odontológicos, houve qualificação dos cuidados básicos e ampliação da efe-
tividade e eficiência do sistema público de saúde, com expansão da utilização dos serviços ambulato-
riais. A APS foi vista como porta de entrada para o acesso à atenção odontológica, cuja ampliação foi
proporcionada, na maioria das vezes, pela responsabilização dos profissionais e pelo vínculo com a
comunidade. A garantia de acesso aos Centros de Especialidades Odontológicas (CEO) e/ou Unida-
des de Pronto Atendimento (UPA/24h), que prestam serviços de urgência odontológica, proporciona-
ram continuidade da assistência, organização da atenção à saúde, responsabilização, sem romper
com a linha de cuidados da saúde bucal.
Quanto à área de saúde do trabalhador, foi identificado o fortalecimento do sistema municipal descen-
tralizado, que valoriza a rede básica e coloca a descentralização da vigilância em saúde nesta área
como perspectiva para todas as unidades. Como facilidades pontuaram o aumento da capacidade
técnica e a integração entre as equipes. Este processo apontou que aproximando trabalhadores e
usuários, a descentralização iria ao encontro do princípio da integralidade da atenção, respondendo
às necessidades de saúde das pessoas.
Nos artigos analisados referente às áreas de Hanseníase, Tuberculose, Vigilância Sanitária e Assis-
tência Farmacêutica não foram apontados aspectos positivos sobre o processo de descentralização.
Nós Críticos Para Trilhar O Caminho Da Descentralização
Nesta seção estão apontadas as desvantagens e as dificuldades encontradas na trajetória do pro-

cesso de descentralização do SUS em nível municipal.
Estudos realizados em municípios da Bahia referiram que a descentralização sozinha não explica o
estágio de organização do sistema municipal de saúde, e que as práticas de gestão e as assistenciais
são áreas críticas que necessitam de intervenções referentes ao planejamento, avaliação e na inter-
setorialidade.
Em 14 municípios do Rio Grande do Norte, observou-se que o financiamento do SUS é garantido por
transferência federal e receitas municipais, com pouca participação de recursos estaduais. Apesar da
relevância do recurso federal, a implementação das políticas de saúde é viabilizada pela maior partici-
pação dos municípios no financiamento. No entanto, ainda que tenha diminuído a participação do go-
verno federal no financiamento da saúde pública, sua presença não foi reduzida na determinação de
políticas em nível de atenção básica.
A implementação de políticas definidas pelas esferas federal e estadual foi vista como ponto negativo,
pois o município se sente compelido a ampliar seus serviços para obter maior repasse, pois estas po-
líticas estão vinculadas a incentivos financeiros. Isso aumenta a responsabilidade do município, prin-
cipalmente em relação ao comprometimento do orçamento municipal para além do previsto na legis-
lação. Em contrapartida, outro estudo discute que a ampliação dos gastos com a saúde e a adoção
de medidas relacionadas à reorganização da atenção, decorreram mais de respostas a iniciativas na-

cionais do que de iniciativas próprias do nível local. Isto aponta a importância da definição de políticas
por parte do nível central na condução de ações locais e, por outro lado, pode revelar as limitações
da gestão municipal ou de sua insuficiência técnica na proposição de ações visando melhorias na
atenção à saúde.
Ao analisar os gastos de recursos municipais, em estudos realizados no nordeste do país, verificou-

se que estes se destinam prioritariamente à atenção básica. No entanto, da forma como estes servi-
ços são implantados, sem o suprimento necessário de recursos que garantam seu pleno funciona-
mento, levam à ineficiência na qualidade dos serviços. Um exemplo disso é o aumento do número de
equipes de SF sem a manutenção de cobertura adequada à população, principalmente em grandes
centros urbanos.
Tendo como base as dificuldades enfrentadas quanto aos investimentos e gastos na área da saúde,
verifica-se que o planejamento e a avaliação foram tidos como problemáticos em diferentes localida-
des do país. O município não tem política de planejamento implantada, ou quando esta ocorre, se dá
de forma incipiente. Constatou-se que a alta rotatividade na ocupação dos cargos de gestão e a baixa
qualificação formal para o exercício dessas atividades comprometem a operacionalização da descen-
tralização no que diz respeito ao planejamento e gestão.
Em vários municípios do Rio Grande do Norte verificou-se que o planejamento e a gestão dos recur-
sos financeiros estão centralizados nas prefeituras. A concentração de ações, principalmente na
questão orçamentária, está nas secretarias de finanças, o que decorre da ausência de estrutura nas
de saúde. Esta situação faz com que o planejamento dos recursos, feito especificamente pelo conta-
dor, nem sempre atenda as necessidades da população, e que as secretarias de saúde, embora este-
jam amparadas pelos instrumentos de planejamento, tornem-se simples prestadoras de serviços.
Outra fragilidade apontada em vários municípios é que os instrumentos de planejamento e gestão são
limitados, ou muitas vezes, insuficientes, uma vez que, quando existem, apontam basicamente os ob-
jetivos e metas, focados nas exigências normativas sem retratarem a realidade local. Houve também
relato de descompasso entre o que havia sido planejado nos Planos Municipais de Saúde (PMS) e
nas Programações Anuais de Saúde (PAS) e os resultados avaliados nos Relatórios Anuais de Ges-
tão (RAG). Comparando-se estes instrumentos, as divergências eram grandes para o mesmo perí-
odo, o que mostra a incompatibilidade entre o planejamento, a execução e a avaliação das ações
ocorridas nos municípios estudados.
Em relação à Programação Pactuada Integrada (PPI) como instrumento de compartilhamento da ges-

tão, em dois municípios baianos verificou-se que a instância estadual tem um poder desigual na hora
de pactuar metas, impondo condições que não condizem com a realidade local. O desenho e a forma
como são decididas as questões na PPI contribuem para constranger a autonomia dos municípios,
não favorecem a regionalização solidária, ignoram acordos e negociações e estimulam a competição
entre os entes. A assimetria nas negociações e a falta de garantia do cumprimento dos acordos não
favorecem uma postura mais solidária e cooperativa para a negociação dos municípios, os quais têm
dificuldade de considerar interesses que extrapolem os seus limites territoriais.
Além disso, nestes municípios, verificou-se desequilíbrio na pactuação de investimentos financeiros

entre o fundo federal e o estadual, observada na insuficiência do estado em cumprir suas contraparti-
das. De acordo com a Lei 141/2012 que regulamentou a Emenda Constitucional 29/2000 e dispõe so-
bre os valores mínimos a serem aplicados anualmente pela União, Estados e Municípios em ações e
serviços de saúde, a União deve aplicar o montante correspondente ao valor empenhado no exercício
financeiro anterior, acrescido de, no mínimo, o percentual correspondente à variação nominal do Pro-
duto Interno Bruto (PIB) ocorrida no ano anterior ao da lei orçamentária anual. Os Estados devem
aplicar, no mínimo, 12% e os Municípios 15% do orçamento próprio. Um dos maiores entraves da
descentralização tem sido o descumprimento do repasse financeiro por parte da União e dos Estados
de acordo com percentuais denominados em lei, o que acaba fazendo com que os municípios tenham
que aportar um percentual além do que está estabelecido.
Verificou-se em vários estudos que o processo decisório não é efetivamente compartilhado, visto que
a esfera municipal detém menos recursos, e tem o poder reduzido, ficando subordinada às decisões
das esferas federal e estadual. Há, portanto, distintos graus de poder entre os entes federados, que
não os coloca em patamares semelhantes para que o compartilhamento aconteça.
A efetividade dos instrumentos de gestão como mecanismo de planejamento, organização e pactua-

ção da assistência nos municípios e regiões, para garantir o acesso da população aos diversos níveis
de assistência, requereria um processo sistemático de acompanhamento da execução da programa-
ção, de aperfeiçoamento dos próprios instrumentos e processos de negociação. Entretanto, não exis-
tem instrumentos de avaliação, controle e acompanhamento sobre o desenvolvimento desse pro-
cesso nas regiões. Desta forma, os municípios enfrentam dificuldades para executar as tarefas pactu-
adas, além de necessitar de avanços em relação à democratização dos processos de planejamento e
programação local.
Embora tenham sido apontados aspectos positivos quanto a iniciativas de interação entre a atenção
básica e a média e alta complexidade, também foi apontado que a ESF encontra dificuldades na refe-
rência para estes serviços. Muitas vezes, o acesso aos serviços de maior densidade tecnológica,
mesmo os pactuados, na prática, não ocorrem. Os municípios acabam vivenciando uma realidade na
qual o SUS é universal, mas vive de cotas e limites, sendo difícil conseguir mantê-lo como um direito
universal. Isso se deve ao fato de que a pactuação de média e alta complexidade se constitui em um
processo complicado, em que as regras e definições não estão claramente delimitadas nos instru-
mentos de planejamento e monitoramento. Em relação aos serviços de alta complexidade, tais instru-
mentos não existem.
Na atenção de média complexidade, verificou-se demora para conseguir referência para especialida-
des e também dificuldades para agendamento de procedimentos especializados. Este entrave acar-
reta um grande número de encaminhamentos para Tratamento Fora do Domicílio (TFD). Quando o
atendimento especializado é realizado, muitas vezes o retorno do especialista não é contrarreferenci-
ado à ESF, o que evidencia esta fragilidade na relação entre a Atenção Básica (AB) e a média com-
plexidade. Pesquisa realizada em um município da região metropolitana do Rio de Janeiro aponta
que a sobrecarga de encaminhamentos para a atenção especializada pode estar atrelada à baixa re-
solutividade na APS7. Esta demanda elevada para a atenção de média complexidade evidencia difi-
culdades na gestão dos recursos disponíveis e estrangulamento da atenção especializada.
A contratação de serviços da rede privada tem sido uma das estratégias para suprir deficiências de
serviços de média e alta complexidade, o que os coloca em posição de domínio nos processos deci-
sórios. Os principais problemas vivenciados diretamente pelo hospital e pela atenção especializada
incluem a baixa remuneração do SUS, considerada inadequada pelos prestadores, o aumento do
preço dos insumos, além de limitações do número de atendimentos.
A análise do processo de descentralização em áreas específicas, no município de São Paulo (SP),

evidenciou falta de apoio político da própria gestão da Secretaria Municipal de Saúde (SMS-SP) para
implementação de regiões de saúde, além da inexpressiva participação de atores estratégicos para
sua viabilização. Outros fatores que sinalizam dificuldades do processo de implementação de redes
foram o caráter centralizador da SMS, a manutenção das estruturas político-administrativas indepen-
dentes para a gestão da atenção básica e da assistência hospitalar, não assumindo a administração
de ambulatórios e hospitais estaduais.
Quanto à área de saúde bucal, verificou-se que a descentralização na (re)organização dos serviços
odontológicos em municípios da Bahia apresentaram dificuldades quanto ao acolhimento para a hu-
manização do acesso e a inexistência da garantia de término do tratamento. Outro estudo apontou
várias dificuldades para a construção da rede regionalizada de saúde bucal, como: falta de recursos
materiais, em termos de quantidade e qualidade; restrição de espaço físico e de equipamentos; baixa
arrecadação financeira em municípios de menor porte; fragilidade do serviço de apoio diagnóstico,
com poucos equipamentos de RX; desarticulação no sistema de transporte intermunicipal de usuá-
rios; déficit de dados epidemiológicos e de registro nos sistemas de informação; e insuficiência no nú-
mero de vagas oferecidas para média e alta complexidade.
Quanto às ações de controle da hanseníase, em estudo realizado em nove municípios de Minas Ge-
rais, observou-se que o serviço de referência teve dificuldade de entender e incorporar o seu novo
papel de apoiar a AB, e não mais de assumir integralmente o tratamento do paciente. Em relação ao
tratamento da Tuberculose, em cinco municípios da região Sudeste e Nordeste foram encontradas
dificuldades de acesso ao diagnóstico, e na organização da atenção, tanto na ESF quanto no ambula-
tório. Portanto, este fato demonstra que a alta cobertura da ESF não representa desempenho satisfa-
tório para o acesso ao diagnóstico e tratamento desta doença.
Ao avaliar a gestão descentralizada da assistência farmacêutica em dois municípios da Bahia, cons-

tatou-se que o processo de aquisição e distribuição de medicamentos não vem suprindo de forma su-
ficiente as UBS, gerando insatisfação dos prescritores e gestores quanto à quantidade e tipos dispo-
níveis nas UBS. Desta forma, o acesso do usuário aos medicamentos é uma problemática enfrentada
pelos municípios, impedindo uma assistência à saúde integral e de qualidade.
Na área de Vigilância Sanitária, o processo de descentralização encontra problemas crônicos nas três
esferas de gestão, como a insuficiência de recursos humanos, em número e capacitação; deficiências
de infraestrutura quanto a instalações, equipamentos, recursos materiais e financeiros; dificuldades
na utilização do incentivo financeiro, interferências políticas, falta de planejamento das ações e de co-
municação entre as três esferas de gestão.
Tecendo Algumas Considerações Sobre Perspectivas Da Descentralização
As experiências de descentralização demonstraram que os municípios encontram-se em diferentes

estágios e que esse processo tem sido determinado pela especificidade local e por avanços no pro-
cesso de gestão de cada um.
Diversos desafios fazem parte do processo de consolidação do SUS, e requerem o aperfeiçoamento

de competências técnicas e gerenciais. Esses desafios envolvem: definição das responsabilidades
federativas, acesso e utilização de serviços especializados, construção de bases consistentes de pla-
nejamento regional, ampliação da equidade tanto no acesso quanto na qualidade dos serviços, e for-
talecimento do controle social, entre outros.
A descentralização, ao permitir a ampliação de transferências de recursos a estados e municípios,

não garantiu o compartilhamento das funções e competências de gestão do sistema entre os entes
federados. A autonomia dos municípios e a ausência de uma definição clara dos papéis a serem de-
sempenhados pelo estado e união desencadeiam complexidade nas negociações em torno da des-
centralização, o que requer do nível federal e estadual capacidade de normatização, regulação do
funcionamento e de monitoramento e avaliação do sistema.
Além disso, é importante que os estados retomem seu papel de intermediário na relação municí-
pio/governo federal e auxiliem os primeiros, principalmente em assumir a responsabilidade pela efeti-
vação das regiões e redes de atenção à saúde, e também no desenvolvimento do Contrato Organiza-
tivo de Ação Pública (COAP), como instrumento de gestão potencial para viabilizar o desenvolvi-
mento de uma rede interfederativa eficaz e sólida para o SUS. Para que o exercício da gestão interfe-
derativa ocorra, torna-se imprescindível efetivar as Comissões Intergestoras Regionais (CIR) como
espaços de discussão e tomada de decisão para, assim, construir uma política consensual e de cor-
responsabilidade pela regionalização da saúde.
A integração entre os diversos níveis de atendimento e as ações de integralidade e intersetorialidade

são um grande desafio para a construção do SUS. O processo de municipalização radical resultou
em um obstáculo quanto às diretrizes de hierarquização e regionalização da rede de serviços, sendo
necessário desde o desenvolvimento de estratégias que articulem as reformas dos sistemas locais a
iniciativas de cunho regional.
A institucionalização de práticas mais articuladas, com clareza quanto às rotinas para o atendimento
e os encaminhamentos de referência e contrarreferência dos usuários na rede, pode repercutir positi-
vamente nos resultados da acessibilidade, para que o usuário não se perca pelo caminho e possa fa-
zer um trajeto na rede de cuidados com respostas mais integrais e equânimes.
A reorganização da atenção primária com vistas à universalidade do acesso a ações e serviços e à

integralidade nas ações, implica também em que as demandas sejam respondidas em todas as ins-
tâncias de assistência. Para isso, é relevante a atuação dos profissionais da Atenção Básica no in-
tuito de responder à maior parte dessas demandas e referenciar somente os casos específicos, além
de melhorar a eficácia no sistema de monitoramento e regulação para otimização do acesso e do uso
das tecnologias duras6. As tecnologias de saúde produzem o cuidado a partir de dimensões materiais
e não materiais do fazer. Segundo Merhy, as tecnologias duras são equipamentos e máquinas, as le-
veduras são os saberes tecnológicos clínicos e epidemiológicos e as leves são os modos relacionais
de agir dos profissionais na produção dos atos de saúde. Hoje, faz-se necessário dar sentido a todos
os tipos de tecnologias para que as necessidades em saúde dos usuários sejam supridas.
Verifica-se a necessidade de estudos que analisem o processo de descentralização para os MPP,

haja vista estes municípios terem importante representatividade no território brasileiro. No entanto, há
poucos estudos específicos sobre a realidade destes municípios que possuem menor aporte finan-
ceiro, menos trabalhadores capacitados e pouco poder decisório nas políticas de saúde.
O financiamento foi apontado como uma barreira para o avanço da descentralização, pois esta não
foi garantida por investimentos federais, tampouco estaduais, ficando o município com maior gasto e
comprometimento do seu orçamento.
Poucos estudos analisaram o acesso aos serviços de média e alta complexidade, e os que o fizeram
destacam as dificuldades de articulação dos municípios com estes serviços. Isto pode ter relação com
a fragmentação e a desorganização de serviços de saúde devido à existência de sistemas isolados e
sem intercomunicação, necessitando de maiores esforços para a efetivação do princípio da regionali-
zação, com uma maior participação do estado com vistas ao enfrentamento desta lacuna assistencial.
Desta forma, faz-se necessário organizar o processo de regionalização para resolver as desigualda-
des presentes no acesso e na utilização dos serviços para que assim haja uma atenção à saúde mais
integral, permitindo a integração de serviços, instituições e práticas no território que favoreçam a for-
mação de arranjos mais cooperativos.
Faz-se necessário o diálogo, a reflexão e o agir articulado sobre a situação da saúde em nível local e
regional. Essas discussões também devem alcançar espaços de participação popular de modo que
promovam a sensibilização da comunidade e de seus representantes sobre a assistência à saúde no
SUS.
Enfim, os elementos pontuados são necessários para que o SUS possa se constituir enquanto gestão
compartilhada e rede interfederativa de saúde, consolidando-se como um sistema de saúde de quali-
dade, resolutivo e integral para o usuário.
Estabelecida a partir da Constituição Federal de 1988 e regulamentada pelas Leis 8.080/90 (Lei Or-
gânica da Saúde) e 8.142/90, a descentralização da gestão e das políticas da saúde no país – feita
de forma integrada entre a União, estados e municípios – é um dos princípios organizativos do Sis-
tema Único de Saúde (SUS). De acordo com este princípio, o poder e a responsabilidade sobre o se-
tor são distribuídos entre os três níveis de governo, objetivando uma prestação de serviços com mais
eficiência e qualidade e também a fiscalização e o controle por parte da sociedade.
A partir do conceito constitucional do comando único, cada esfera de governo é autônoma e soberana
em suas decisões e atividades, respeitando os princípios gerais e a participação da sociedade. Neste
sentido, a autoridade sanitária do SUS é exercida: na União, pelo ministro da saúde; nos estados, pe-
los secretários estaduais de saúde; e, nos municípios, pelos secretários municipais de saúde.
O Decreto 7.508 de 2011, que regulamenta a Lei 8.080/90, estabelece um novo arranjo para a des-
centralização, definindo que os serviços prestados permanecerão organizados em níveis crescentes
de complexidade, em unidades geográficas específicas e para clientelas definidas. No entanto, a
oferta de ações e serviços do SUS deverá se organizar a partir da constituição de regiões de saúde.
Cada região formada nos estados deverá garantir a integralidade no atendimento através da parceria
entre os municípios componentes, tudo isto regulado pelo Contrato Organizativo de Ação Pública
(COAP).
A partir dos anos 1970, o debate sobre a atenção primária à saúde se intensifica internacionalmente,
resultante dos questionamentos a respeito da organização da atenção à saúde, baseada em um mo-
delo médico hegemônico especializado e intervencionista, com fragmentação da assistência e pouco
impacto na melhoria da situação de saúde da população. Outro fator que impulsionou esse debate foi
a lacuna existente entre o estado de saúde nos países desenvolvidos e naqueles em desenvolvi-
mento, que chamava atenção para a desigualdade no acesso aos serviços de saúde.
A valorização do tema da atenção primária à saúde pode ser observada nos planos político e acadê-
mico, em âmbito nacional e internacional, nas propostas das agências internacionais e nos processos
de reformas dos sistemas de saúde nos anos 1980 e 1990.
O termo atenção primária à saúde é analisado segundo diferentes dimensões, podendo variar desde
uma concepção mais abrangente, estruturante do sistema de saúde, até uma concepção mais restri-
tiva e seletiva. A implementação de determinada perspectiva está diretamente relacionada às particu-
laridades do sistema de saúde de cada país, que são implementados em distintas conjunturas soci-
ais, políticas e econômicas, e estão constantemente sob tensão de interesses conflitantes, caracterís-
tica marcante do setor saúde.
No Brasil, a década de 1990 foi marcada por importantes mudanças na política nacional de atenção
primária à saúde e por grande investimento na ampliação do acesso à saúde. Pode-se dizer que tais
transformações se relacionam tanto às mudanças no arranjo federativo instaurado após a Constitui-
ção de 1988 e ao processo de descentralização, como ao destaque assumido pela atenção primária à
saúde na agenda setorial, principalmente a partir de meados da década de 1990.
Em relação ao primeiro aspecto, o novo arranjo federativo na saúde compreendeu avanços no movi-
mento de descentralização político-administrativa, com ênfase na municipalização; o estabelecimento
de novos mecanismos de financiamento na saúde; e a progressiva transferência de responsabilida-
des pela execução direta de ações e serviços de saúde a estados e principalmente a municípios, com
destaque para os ambulatoriais.
No entanto, grande parte dos municípios no país é de pequeno porte, com pequena base econômica
de sustentação e, portanto, dependente de transferências intergovernamentais. Em muitos deles não
havia sequer uma base técnica local para formular e implementar políticas de saúde no âmbito muni-
cipal, ou mesmo assumir a gestão da rede de serviços de saúde do município, nos casos onde havia
serviços de saúde instalados.
A redistribuição de poder e de competências entre os três entes federativos gerou mudanças na

forma do gestor federal exercer suas funções. No que diz respeito ao processo de formulação de polí-
ticas e planejamento, a incorporação de novos atores representou uma alteração significativa, visto
que a trajetória da política de saúde brasileira havia sido marcada por um elevado grau de centra-
lismo. No que concerne à regulação em saúde, o Executivo federal, historicamente forte no federa-
lismo brasileiro, reafirmou seu poder sobre estados e municípios por meio da edição de normas e por-
tarias atreladas a mecanismos financeiros. Essa característica do modelo de intervenção adotado
pelo gestor federal marcou a condução da política nacional de saúde na década de 1990.
Apesar da execução direta de ações e serviços de atenção primária à saúde ser atribuição da esfera
municipal, o Ministério da Saúde tem papel relevante na determinação desta política em âmbito naci-
onal, por ser um importante órgão formulador e financiador das políticas de saúde e pelo caráter indu-
tor da política federal de incentivos para a atenção primária à saúde 9. Ainda que a participação da
União no financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS) tenha diminuído ao longo da década de
1990, durante todo o período foi superior a 50%, revelando o importante papel desempenhado pela
esfera federal no financiamento do sistema de saúde.
No que concerne ao segundo aspecto - a priorização da atenção primária à saúde pelo gestor federal
- o enfoque da atenção primária predominante na agenda do Ministério da Saúde a partir de meados
dos anos 1990 se inseriu numa perspectiva de reorganização do sistema, de mudança do modelo de
atenção e, vinculado no plano discursivo, à busca de consolidação dos princípios do SUS de univer-
salidade e integralidade. O esforço de reorganização do sistema com base na atenção primária à sa-
úde tem sido pautado por estudos como o de Starfield. Essa autora aponta que sistemas de saúde
orientados para a atenção primária apresentam impacto positivo nos indicadores de morbi-mortali-
dade, pois promovem cuidados em saúde mais efetivos e alcançam maior efetividade, eficiência e
eqüidade, quando comparados a sistemas voltados para atenção especializada.
Com a aprovação da Norma Operacional Básica do SUS de 1996 (NOB-SUS 01/96), o Programa
Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e o Programa Saúde da Família (PSF) foram enfatizados
pelo ministério como estratégias prioritárias para o fortalecimento da atenção primária nos sistemas
municipais de saúde. De acordo com Fausto, o PSF trouxe incontestável relevância para a atenção
primária na agenda decisória da política nacional de saúde - tema que não ocupava posição de des-
taque até 1995 - e tem motivado os dirigentes a persistirem nesta direção.
O início de uma nova conjuntura política em 2003 após ascensão de Lula à Presidência da República
suscitou numerosos questionamentos relativos à condução da política nacional de saúde. No novo
governo ocorreriam inflexões importantes na agenda e no modelo de intervenção federal na saúde? A

atenção primária à saúde continuaria a desempenhar um papel prioritário? Haveria mais elementos
de continuidade ou de mudança na condução dessa política em relação ao período anterior?
Este artigo analisa a condução federal da política de atenção primária à saúde no Brasil, no período
de 2003 a 2008. Considerando que o modelo de intervenção federal na saúde pode ser caracterizado
a partir da conuração de quatro funções de Estado principais - planejamento; regulação; financia-
mento; execução direta das ações - o trabalho enfoca as duas funções federais mais proeminentes
no período: a regulação e o financiamento da política de atenção primária à saúde.
A condução federal da política de atenção primária à saúde envolveu diversas estratégias metodoló-
gicas: realização de revisão bibliográfica; análise documental; análise de bases de dados secundá-
rios; análise orçamentária e realização de sete entrevistas semi-estruturadas com atores-chave da
política, escolhidos segundo os critérios de cargo ocupado e tempo de atuação na política de atenção
primária à saúde.
Para a análise da função federal de regulação, compreendida como o conjunto de estratégias volta-
das para a modulação do sistema de saúde segundo determinadas regras ou parâmetros nacionais,
valorizou-se neste trabalho a análise das portarias federais. Tal opção se deve à constatação de que
a forma hegemônica de atuação do gestor federal na saúde que se afirmou no final dos anos 1990 foi
a indução de políticas e programas federais por meio de portarias atreladas a mecanismos de financi-
amento.
As portarias expedidas no período de janeiro de 2003 a junho de 2008 foram levantadas valendo-se
da consulta sistemática às bases de dados do portal do Sistema de Legislação da Saúde do Ministé-
rio da Saúde - Saúde Legis. Os seguintes descritores foram utilizados: atenção básica; atenção pri-
mária à saúde; PSF; agentes comunitários de saúde; Piso de Atenção Básica (PAB) fixo; PAB variá-
vel e assistência farmacêutica básica. Cabe mencionar que os termos atenção básica e atenção pri-
mária à saúde são usados neste trabalho sem distinção.
Após a sistematização e análise das portarias foi realizada a sua classificação em oito grupos temáti-
cos: atenção básica (diretrizes); financiamento; gestão; PSF; assistência farmacêutica básica; recur-
sos humanos; sistemas de informação, monitoramento e avaliação; outros. Tendo em vista a magni-
tude dos grupos gestão e financiamento, estes foram divididos em subgrupos.
Já o estudo do financiamento federal da atenção primária à saúde, considerou os seguintes aspectos:

(a) a evolução do montante de recursos do orçamento do Ministério da Saúde destinado à atenção
básica; (b) o peso da atenção básica no conjunto do orçamento do Ministério da Saúde; (c) a distribui-
ção dos recursos da atenção básica por região e Unidade da Federação (UF); (d) a distribuição dos
recursos da atenção básica por programa ou estratégia. Optou-se pela utilização de duas diferentes
fontes: Sistema de Informações sobre Planos e Orçamento Público; e a base de dados de recursos
federais do SUS, disponível na página eletrônica do Departamento de Informática do SUS (DATA-
SUS;
Para construção dos indicadores com base no SIGA, foram considerados os valores empenhados
com ações e serviços de saúde e excluídos os referentes a pagamento de dívidas, inativos e pensio-
nistas, e transferência de renda com condicionalidades, a fim de saber a evolução do montante e o
peso da atenção básica no orçamento federal. A análise da execução orçamentária federal base-
ando-se nessa fonte foi feita para o período de 2004 a 2007, correspondente ao ciclo do primeiro
Plano Plurianual (PPA) do governo Lula. Já as informações a respeito da transferência de recursos
federais diretamente aos municípios ou estados obtidas no banco de dados do DATASUS, foram ana-
lisadas para o período de 1998 a 2006. A definição do ano de 1998 para o início da série se deve às
mudanças operadas no financiamento a partir desse ano, relacionadas ao início da implementação da
NOB-SUS 01/96, que geraram uma notável mudança no perfil das prioridades da política alocativa
federal.
Para comparação intertemporal dos indicadores obtidos nas duas fontes analisadas foi realizada a
correção dos valores para dezembro de 2007, com base no Índice Nacional de Preços ao Consumi-
dor Amplo (IPCA) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.
No período de análise, foi possível identificar elementos de continuidade e mudança em relação ao

período anterior no que diz respeito à condução federal da política de atenção primária à saúde no
Brasil. Observaram-se redução na função de execução direta das ações e serviços de saúde, fragili-
dades no planejamento e ênfase no papel federal de regulação e financiamento de políticas.
A prestação direta de serviços federais ambulatoriais é residual e limitada a algumas realidades esta-
duais, fato coerente com o movimento de redefinição do papel do Estado e com o processo de des-
centralização político-administrativa com ênfase na municipalização. No que concerne à função de
planejamento, embora tenha havido esforços no sentido de elaboração de planos federais mais inte-
grados, a análise sugere déficit de planejamento em médio e longo prazos voltado para a superação
de problemas estruturais e predomínio de estratégias de planejamento normativo, em consonância
com o apontado por outros autores.
Em síntese, ainda que em uma nova conjuntura, o poder de regulação do Ministério da Saúde perma-
neceu sendo exercido usando-se a edição de centenas de portarias federais. Até mesmo a Política
Nacional de Atenção Básica foi publicada em 2006 por meio de uma portaria, revelando a preferência
do gestor federal por este tipo de instrumento. O financiamento por sua vez também manteve o pa-
drão do período anterior, de vinculação de recursos federais aos programas prioritários do ministério.
A seguir serão apresentados os principais achados da pesquisa com relação à regulação e ao financi-
amento federais.
Regulação
A função federal de regulação na saúde se exerce principalmente por meio de portarias atreladas a
mecanismos financeiros. O período de estudo é marcado pelo grande volume de portarias relevantes
para a atenção básica (Tabela 1).
Observa-se que o número total de portarias cai de forma expressiva entre 2003 e 2005, depois se es-
tabiliza e parece apresentar nova tendência de aumento entre 2007 e 2008 (somente o primeiro se-
mestre consta na Tabela 1). Durante todo o período, o maior número de portarias correspondeu aos
grupos de gestão e de financiamento.
Dentre as portarias do grupo atenção básica (diretrizes), a principal publicação foi a Política Nacional
de Atenção Básica, que estabelece as diretrizes e normas para organização da atenção básica, para
o PSF e o PACS. Em termos gerais, a principal característica que define a produção normativa desse
grupo foi a ampliação do escopo das ações no âmbito da atenção básica, com destaque para ações
de promoção da saúde e prevenção de agravos.
A análise das portarias de gestão indicou que no que diz respeito à gestão federal da política nacional
da atenção básica predomina a lógica de reconhecimento de municípios que cumprem os requisitos
impostos pela normativa federal, como parte do processo de descentralização no SUS. Durante o pe-
ríodo é significativa a presença de portarias de habilitações, embora com tendência descendente a
partir de 2004. Esse decréscimo se justifica a partir de dois fatos: a instituição de única forma de habi-
litação para os municípios, e o Pacto pela Saúde 2006, que substitui o processo de habilitação de es-
tados e municípios e institui a assinatura de Termos de Compromisso de Gestão como a nova forma
de acordo entre as diferentes esferas gestoras.
No grupo de financiamento destacam-se as portarias que regulamentam as transferências de recur-

sos, em consonância com a política de indução exercida pelo ministério, e portarias que reajustam
incentivos, uma das principais ênfases no período.
De 2003 a 2005, observa-se um pequeno decréscimo na regulamentação das transferências de re-

cursos, seguido por um aumento expressivo no período seguinte. Essa inflexão é decorrente dos in-
centivos de assistência farmacêutica básica, cujos recursos financeiros federais passaram a ser des-
centralizados, e do incentivo de compensação de especificidades regionais, cuja regulamentação e
publicação de valores ocorrem por meio de portarias.
Desde o início do governo, houve um esforço em reajustar importantes incentivos, tais como o valor
do PAB fixo, sem alteração desde a sua implantação e que no período de estudo passou por três rea-
justes. Correções também foram feitas nos incentivos para saúde da família, saúde bucal, PACS e
para a assistência farmacêutica básica. Inovações relevantes foram a inclusão da população de as-
sentados na base de cálculo do PAB fixo e a atualização anual do seu valor utilizando a população
estimada pelo IBGE.
Uma das mudanças mais importantes no período foi a criação, em 2006, dos blocos de financiamento
que são constituídos por componentes, conforme as especificidades de suas ações e os serviços de
saúde pactuados. Em que pesem os avanços e mudanças gerados com a criação desses blocos -
como a relativa autonomia dos entes subnacionais na gestão orçamentária, pois os recursos passam
a ser depositados em conta única para cada bloco -, a lógica de distribuição de grande parte dos re-
cursos permanece inalterada. O repasse só é efetivado mediante adesão do município ou estado ao
referido programa e o compromisso da implementação das ações a que se destinam, permanecendo
então limitada a autonomia decisória dos entes subnacionais.
De modo geral, a análise desse grupo evidenciou mudanças significativas em relação ao financia-
mento federal da atenção básica. Esforços foram feitos para a correção do valor do PAB fixo, ainda
que com dificuldades para manter seu aumento sistemático, e também para a contemplação de um
dos três mega-objetivos do Plano Plurianual do Governo Federal que é a inclusão social e redução
das desigualdades sociais. As populações especiais como os assentados, os quilombolas e os indí-
genas foram consideradas no financiamento federal da atenção primária à saúde, em coerência com
as diretrizes da política social proposta por Lula.
Além disso, ainda que de forma tímida, pela primeira vez foram empregados indicadores de condi-
ções sociais como critério para diferenciar os repasses federais relativos à atenção básica aos muni-
cípios. A utilização desses indicadores está associada à busca da eqüidade no âmbito do financia-
mento do SUS 15, uma das atribuições do gestor federal na implementação de um sistema nacional
de saúde em um país federativo e desigual como o Brasil.
No que diz respeito ao grupo PSF, durante todo o período observa-se um quantitativo maior de porta-
rias referentes ao Projeto de Expansão e Consolidação do Saúde da Família (PROESF), citado pela
maioria dos entrevistados como uma das estratégias prioritárias da atenção básica no período. À ex-
ceção do PROESF, foram poucas as portarias editadas sobre o PSF. Tais portarias surgem somente
a partir de 2005, voltadas para a regulação da atividade e/ou incorporação de novos profissionais à
estratégia de saúde da família, com o intuito de ampliar a abrangência e o escopo das ações de aten-
ção básica, bem como sua resolutividade.
Uma portaria muito relevante desse grupo foi a que criou os Núcleos de Apoio à Saúde da Família
(NASFs), publicada em janeiro de 2008, pela significativa inovação que representou na política nacio-
nal de atenção primária à saúde no país. A estratégia reafirmou o modelo de PSF em vigor desde a
sua criação no ano de 1994, deslocando o debate da flexibilização da porta de entrada para o âmbito
do apoio às equipes de saúde da família.
Em suma, é possível apontar com base na análise desse grupo que, no período, as iniciativas adota-
das foram desenhadas com o intuito de enfrentar algumas das fragilidades identificadas pelo ministé-
rio na implantação da saúde da família, tais como a expansão nos grandes centros e a necessidade
de aumentar a resolutividade da estratégia.
Os principais temas abordados nas portarias que compõem o grupo assistência farmacêutica básica
foram a instituição de câmaras e grupos técnicos, com ênfase na estratégia de saúde da família, e a
normatização deste tipo de atenção. Houve mudanças no que diz respeito ao financiamento tripartite,
sendo revistas as responsabilidades de cada esfera de governo em programas específicos. Em ter-
mos gerais, o período é marcado por mudanças nos mecanismos de financiamento da assistência
farmacêutica no SUS, com repercussões importantes na atenção básica. Ressalte-se a regulamenta-
ção dos blocos de financiamento e o aumento dos valores das transferências federais, bem como das
contrapartidas estaduais e municipais.
Destaca-se a ênfase na descentralização desses recursos para as demais esferas de governo. Isso
suscita a reflexão sobre a diversidade dos municípios brasileiros em termos de capacidade de gestão
e de escala para a realização de compras, o que pode afetar os preços de aquisição e o acesso da
população aos medicamentos. Um dos desafios que permanece é a garantia do acesso a medica-
mentos na atenção básica, pois este é fator crucial para a resolutividade da atenção. Por outro lado,
cabe mencionar o destaque governamental conferido ao programa Farmácia Popular do Brasil, outra
estratégia voltada para a disponibilização de medicamentos básicos e essenciais para a população,
porém baseada no co-pagamento usuários-Estado de medicamentos ofertados em farmácias públi-
cas ou privadas conveniadas.
A análise do grupo recursos humanos permite caracterizar dois momentos em relação à produção
normativa. Inicialmente, entre 2003 e 2005, foram editadas portarias pontuais, de autoria da recém-
criada Secretaria de Gestão e Educação no Trabalho em Saúde (SGETS) em parceria com a Secre-
taria de Atenção à Saúde (SAS) ou de forma independente, que abordavam o perfil de competências
profissionais do agente comunitário de saúde e estabeleciam as normas operacionais para a o finan-
ciamento de projetos voltados para a sua formação inicial.
A partir de 2006, há uma mudança significativa com relação à produção e autoria das portarias, com
predomínio de portarias de autoria do gabinete do Ministério da Saúde em parceria com o Ministério
da Educação, voltadas para programas como o Programa Nacional de Reorientação da Formação
Profissional em Saúde (Pró-Saúde); o Programa de Educação pelo Trabalho em Saúde (PET Saúde);
e o Telessaúde.
A preocupação com a formação dos profissionais que atuam na atenção básica incluiu as pós-gradu-
ações lato sensu. Em 2007, foi publicada a portaria que dispõe sobre a residência multiprofissional
em saúde e institui a Comissão Nacional de Residência Multiprofissional em Saúde. Essa portaria é
resultado da luta do movimento dos residentes multiprofissionais em saúde, que buscava o reconhe-
cimento formal desta modalidade de ensino.
Ressalte-se que a questão da formação inadequada de recursos humanos para atenção básica foi
citada pela maioria dos entrevistados da pesquisa como um dos principais nós críticos para a qualifi-
cação da atenção primária à saúde no Brasil. No período analisado evidenciaram-se esforços no sen-
tido de enfrentar tal problema, com base nas parcerias feitas com o Ministério da Educação, que re-
sultaram na proposição de estratégias de mudanças curriculares e fortalecimento da formação nos
serviços de saúde, em geral orientadas para a estratégia de saúde da família.
Em termos gerais, as portarias do grupo sistemas de informação, monitoramento e avaliação refletem

as mudanças da política nacional de saúde como um todo e também no âmbito da atenção básica.
No período do estudo ocorreu um esforço de fortalecimento das ações de monitoramento e avaliação
na atenção básica, observado não só mediante a análise das portarias como também pela análise do-
cumental e entrevistas.
No que concerne à pactuação de metas sanitárias e percentuais de cobertura do PSF entre os três
gestores, houve uma alteração importante. Em 2007, foi instituído um único processo de pactuação,
resultado da unificação do Pacto da Atenção Básica, do Pacto de Indicadores da Programação Pactu-
ada e Integrada da Vigilância em Saúde, e dos indicadores propostos no Pacto pela Saúde.
Nas entrevistas, as opiniões com relação à unificação dos pactos foram divergentes. Alguns entrevis-
tados apontaram como um avanço, visto que a existência de diversos instrumentos de pactuação for-
mados por indicadores similares era objeto de crítica de diferentes atores do setor. Porém, outros
apontaram como uma perda para a atenção básica, já que não teria sido adequadamente conside-
rado um processo histórico de anos de pactuação.
Ainda nessa perspectiva, em 2007 foi submetida à consulta pública, e no ano seguinte ocorreu a pu-
blicação da Lista Brasileira de Internações Hospitalares por Condições Sensíveis à Atenção Básica. A
lista é composta por doenças infecciosas e crônicas, tradicionalmente abordadas nesse nível de aten-
ção.
O fortalecimento das ações de monitoramento e avaliação voltadas para a atenção básica foi um
avanço. Se a trajetória histórica dessa política revela a ênfase na ampliação do acesso, no período
estudado buscou-se também aprimorar os mecanismos de avaliação da qualidade das ações no âm-
bito da atenção primária à saúde, tendo como norte o princípio da integralidade.
Por último, cabe enfatizar o grande número de portarias versus o pequeno número de instrumentos
legais editados no período (somente três), sinalizando que a política nacional de atenção primária à
saúde tem sido objeto de regulamentação pelo Executivo, sendo que o Legislativo não tem tido
grande destaque na formulação desta política.
Baseando-se na análise da execução do orçamento do Ministério da Saúde com ações e serviços de

saúde por programas, foi possível constatar que o programa "atenção básica" como exposto no SIGA
Brasil não incorporava algumas ações e serviços que são tradicionalmente abordados neste nível de
atenção. Nesse sentido, optou-se pela utilização de três formas de agregação dos dispêndios fede-
rais com a atenção primária à saúde: (1) Programa Atenção Básica, referente somente ao conjunto
de ações enquadradas para fins orçamentários neste programa (APS 1); (2) Programa Atenção Bá-
sica, mais os incentivos referentes à Farmácia Básica e às ações básicas das vigilâncias epidemioló-
gica e sanitária (APS 2); (3) Programa de Atenção Básica, mais os incentivos referidos no item 2,
acrescido dos valores referentes ao Programa Nacional de Imunização (PNI) e alimentação saudável
(APS 3).
A Figura 1 mostra a evolução da execução orçamentária do Ministério da Saúde no período de 2004

a 2007, considerando essas três formas de agregação dos dispêndios com as ações de atenção bá-
sica.
O valor da execução orçamentária do ministério com a atenção primária à saúde apresentou tendên-
cia ascendente no período. É possível observar ainda que há uma diferença significativa quando o
programa "atenção básica" é acrescido de outras ações que são realizadas no âmbito deste nível de
atenção, mas estão computadas em outros programas orçamentários.
Em termos relativos, também houve no período aumento da participação da atenção básica na exe-
cução orçamentária do Ministério da Saúde que, considerando as três agregações adotadas, alcan-
çou em 2007, respectivamente, 16%, 19% e 21% dos dispêndios federais com ações e serviços de
saúde.
Em relação às transferências federais do SUS, o primeiro aspecto analisado foi a evolução dos valo-
res per capita da atenção básica e média e alta complexidades. A Figura 2 mostra a evolução desses
valores no período de 1998 a 2006.
Observa-se que a atenção básica manteve um padrão de progressivo incremento entre 1998 e 2001
e a partir de 2003. No entanto, embora com oscilações ao longo dos anos, as transferências de mé-
dia e alta complexidades apresentaram valores per capita muito superiores em todo o período, e cres-
cimento bem ascendente entre 2002 e 2004, registrando aumento da distância entre as curvas. Isso
pode explicar em parte as preocupações de vários entrevistados da pesquisa quanto à relativa fragili-
dade da atenção básica se comparada às pressões do sistema por aumentos de gastos na média e
alta complexidades, mesmo quando a atenção primária à saúde é anunciada como prioritária. Por ou-
tro lado, cabe assinalar que um dos desafios que persistem para a atenção primária à saúde é justa-
mente o acesso das pessoas aos serviços de referência de média complexidade, tais como consultas
especializadas e exames.
O segundo aspecto analisado, ilustrado na Figura 3, foi a evolução dos valores per capita referentes
às transferências federais de atenção básica por região, ajustados pela inflação.
Em todas as regiões observa-se um crescimento a partir de 2003 nos valores per capita dos recursos
federais para a atenção básica. Dentre as causas prováveis estão os reajustes dos principais incenti-
vos da atenção básica e a criação de novos. As regiões que se destacam por apresentarem ao longo
de todo o período os maiores valores per capita são Nordeste e Norte, que, além disto, são também
as que apresentaram um aumento mais significativo a partir de 2003. A ocorrência desse aumento
expressivo a partir de 2003 provavelmente foi devido ao reajuste dos valores do PAB fixo e variável e
o financiamento diferenciado aos municípios mais pobres do país, que se concentram nessas regi-
ões, visando à eqüidade.
Quando o objeto de análise são os valores dos recursos federais per capita referentes às transferên-
cias de média e alta complexidades, o resultado é o inverso. A Região Sul se destaca por apresentar
entre os anos de 1998 e 2002 o maior valor per capita nacional e, embora tenha apresentado oscila-
ções importantes, esteve ao longo do período analisado sempre presente entre as três regiões que
possuem os maiores valores per capita, que são Sul, Sudeste e Centro-oeste. Somente em 2003 a
Região Sul foi ultrapassada pelas demais. Outro aspecto importante a ser ressaltado é que essas três
regiões apresentaram em todo o período valores per capita acima da média nacional.
Esses achados revelam a lógica do financiamento federal das ações de serviços de saúde no Brasil.
Na atenção básica, não há dúvidas que desde a NOB-SUS 01/96 e com a criação do PAB fixo houve
uma ruptura com o padrão executado anteriormente e impacto na reorganização do modelo de aten-
ção à saúde, enquanto no financiamento da média e alta complexidades os recursos são destinados
principalmente para as regiões economicamente mais desenvolvidas do país, Sul e Sudeste, pois es-
tas possuem uma rede mais estruturada e, portanto, têm maior oferta de serviços de saúde.
O terceiro e último aspecto analisado valendo-se da base de dados do DATASUS refere-se à distri-
buição de recursos por programa. A evolução das transferências federais referentes aos principais
incentivos da atenção básica reajustados pela inflação, no período de 1998 a 2006, pode ser vista
na Figura 4.
Entre 1998 e 1999, a linha que corresponde ao PAB fixo apresenta crescimento, pois a introdução
deste incentivo produziu uma elevação dos recursos federais transferidos da atenção básica para a
maioria absoluta dos municípios brasileiros 15. Contudo, entre 1999 e 2003, houve um decréscimo em
virtude da defasagem de seu valor em termos reais. A partir de 2003, quando o PAB fixo começa a
sofrer seus primeiros reajustes, há uma pequena recuperação, com tendência à estabilidade, obser-
vada até o ano de 2006.
É interessante destacar que o comportamento da linha referente aos incentivos aos programas PACS
e PSF é diferente do descrito anteriormente. Desde a sua criação verifica-se tendência ascendente e,
em 2005, os montantes de transferências relativas a esse incentivos ultrapassam os do PAB fixo, ex-
pressando a rápida expansão destes programas, com destaque para o PSF, sob forte indução do Mi-
nistério da Saúde.
Outro incentivo cujas transferências apresentaram crescimento foi o da saúde bucal, principalmente a
partir de 2003, refletindo sua inserção prioritária na agenda federal. Já em relação ao Farmácia Bá-
sica, chama atenção a constância e o baixo valor de seu incentivo, ainda que desde 2003 venha
apresentando um modesto crescimento.
O incentivo referente às ações básicas de epidemiologia e controle de doenças apresentou cresci-

mento no período de 1998 a 2001, após sua regulamentação. A partir de 2001, observa-se uma
queda em termos reais do montante de transferências relativas a esse incentivo.
A análise empreendida permitiu identificar elementos de continuidade e mudanças no modelo de in-

tervenção federal na atenção primária à saúde no período estudado. Ainda que em uma nova conjun-
tura, os achados sugerem elevado grau de continuidade na atuação do Ministério da Saúde com rela-
ção aos anos 1990, cuja ênfase foi a regulação e o financiamento.
Assim como no período anterior, o papel de execução direta de ações e serviços de saúde ambulato-
riais é residual, limitado a algumas localidades específicas, em consonância com o movimento de
descentralização com ênfase na municipalização dos anos 1990. Também foi possível observar per-
sistência de fragilidades em relação ao planejamento federal, com predomínio de estratégias de curto
prazo em detrimento de uma perspectiva abrangente e integrada de médio e longo prazos. O enfren-
tamento dessa lacuna é uma questão central para que haja avanços na política.
A análise da atuação do Ministério da Saúde na condução nacional da política de atenção básica cor-
roborou a força do Executivo Federal no direcionamento e na regulação da política, exercida por meio
da emissão de portarias de indução de programas/políticas atreladas a mecanismos financeiros. A
lógica predominante na segunda metade dos anos 1990 de atrelar a descentralização ao reconheci-
mento de municípios que cumprem os requisitos impostos pela normativa federal persistiu no período
analisado e refletiu as concepções sobre o papel de cada esfera de governo na política de atenção
básica.
O conteúdo da produção normativa relativa à atenção primária à saúde expressou a valorização

desta política e da estratégia de saúde da família em todo o período estudado, principalmente a partir
de 2006. A regulamentação federal esteve voltada ao enfrentamento das fragilidades já identificadas
com relação à atenção primária à saúde no país, tais como a ampliação da resolutividade neste âm-
bito de atenção, a expansão da estratégia de saúde da família nos grandes centros e a formação dos
recursos humanos para atuação neste nível. Nesse sentido, foram estratégias prioritárias o PROESF,
a ampliação das ações na atenção básica, a incorporação de novos profissionais à estratégia - por
meio da criação dos NASFs - e a criação de programas voltados para a mudança na formação de re-
cursos humanos e educação permanente. Ou seja, foi possível observar mudanças incrementais rela-
cionadas ao enfrentamento de problemas ainda não equacionados no SUS.
No que concerne ao financiamento federal, ainda que os recursos destinados à atenção básica sejam
insuficientes, ao longo do governo Lula houve crescimento da execução orçamentária deste pro-
grama em todos os anos. Isso reflete o esforço do gestor federal em garantir um aporte maior de re-
cursos para esse programa, prioritário nesta gestão. Exemplo disso foram os sucessivos reajustes no
valor do PAB fixo, que desde a sua criação em 1998 não sofria correção significativa de seu valor.
Houve ainda reajustes de outros incentivos da atenção básica e a criação de diversos incentivos, em
especial os programas prioritários na agenda do Governo Federal, tais como o Brasil Sorridente.
A lógica das transferências federais manteve o padrão do período anterior de vinculação dos recursos
aos programas prioritários do ministério - como é o caso do PSF e do Brasil Sorridente. Tais recursos
são repassados mediante atendimento das exigências impostas pelo gestor federal e não podem ser
redirecionados para outros fins, pouco levando em consideração a heterogeneidade dos municípios
brasileiros.
Observaram-se mudanças associadas às tentativas de introdução de critérios de eqüidade e a inclu-

são de populações especiais, até então pouco consideradas pelas regras do SUS, em parte relacio-
nadas à agenda social do governo Lula.
Por outro lado, um aspecto crucial a ser ressaltado é que, embora tenha havido crescimento no
aporte de recursos para esse nível de atenção no período analisado, permanece o financiamento fe-
deral fragmentado, voltado para a indução de programas específicos, delimitando assim a decisão
dos gestores locais sobre a utilização destes recursos. Além disso, observou-se que grande parte dos
recursos federais é destinada às ações de média e alta complexidades. Ao contrário do que ocorre
com os recursos referentes à atenção básica, as transferências federais de média e alta complexida-
des privilegiam as regiões do país economicamente mais desenvolvidas. Em que pesem as iniciativas
no período visando à eqüidade na destinação dos recursos da atenção básica, o combate às marcan-
tes desigualdades regionais implicaria maior aporte de recursos e transformações mais substantivas
no financiamento federal da saúde.
É possível concluir que avanços ocorreram no que diz respeito à atenção primária à saúde no período
do estudo. Entretanto, permanece o desafio de reconuração do modelo regulatório federal e a garan-
tia de um aporte maior de recursos para este nível de atenção, a fim de que ocorra o efetivo fortaleci-
mento da atenção primária no país.
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