Unidade

U nid
d a d e de
d e Aprendizagem
Aprendizagem 2

Atenção Hospitalar à Saúde

Centrada no Paciente
2.2
2 Gestão
Gestão d
daa C
Clínica
línica

Material de consulta:
Leitura Complementar 1: Revelação de diagnóstico de
AIDS para terceiros: aspectos éticos, morais, legais e
sociais

Vídeo 1: A quem pertence a vida: eutanásia, suicídio

assistido e a bioética

Leitura Complementar 2: Folder do Ministério da Saúde

com o passo a passo para acessar e utilizar o Portal
Saúde Baseada em Evidências

Vídeo 2: Desenvolvido pela UFMG sobre estratégias de

busca na Prática baseada em evidências

Vídeo 3: Guia da BVS

Leitura Complementar 3: Gestão da clínica como

ferramenta para melhorias dos resultados assistenciais

Vídeo 4: Como elaborar um POP - Gestão da qualidade

em laboratórios

Vídeo 5: Bundles de prevenção - Saiba por que isso é

importante na intervenção

Leitura Complementar 4: Bioética e informação

62
 APRESENTAÇÃO

Caro(a) Aluno(a),

Seja bem-vindo(a) ao Módulo de Gestão da Clínica, que trata de conceitos da BioéƟca,

Saúde baseada em evidências e Fundamentos da gestão da clínica no senƟdo de oferecer um
cuidado em saúde efeƟvo, de forma éƟca e segura.
A BioéƟca tem a Įnalidade de facilitar o enfrentamento de questões éƟcas/bioéƟcas
que surgirão na vida proĮssional. Sem esses conceitos básicos, diĮcilmente alguém consegue
enfrentar um conŇito e se posicionar diante dele de maneira éƟca. Não se trata de estabelecer
regras de comportamento, e sim conhecer seus conceitos para reŇeƟr e saber como se
comportar em relação às diversas situações da vida proĮssional em que aparecem os conŇitos
éƟcos.

Bons estudos!
Dra. Sandra Lucia Vieira Ulinski

63
INTRODUÇÃO À BIOÉTICA
A éƟca aparece na história da humanidade como uma estratégia de organizar o pensamento sobre a
adequação do comportamento humano. A éƟca reŇete sobre as intuições morais, buscando as jusƟĮcaƟvas
que servem de embasamento para as escolhas morais que as pessoas fazem (GOLDIM, 2009).
Essas reŇexões que possibilitaram analisar o que era estar no mundo, de como as pessoas se
relacionam, das suas inquietações e da busca de realização que todos anseiam. Estes quesƟonamentos e
reŇexões vêm acontecendo desde o período da FilosoĮa Clássica (GOLDIM, 2006).
Torna-se importante saber diferenciar a ÉƟca da Moral e do Direito. Estas três áreas de conhecimento
são diferentes, contudo, têm grandes vínculos e até mesmo sobreposições. Tanto a Moral como o Direito
estão baseadas em regras que visam estabelecer certa previsibilidade para as ações humanas. Ambas, porém,
se diferenciam (GOLDIM, 2003).
A Moral coloca regras que são assumidas pela pessoa, como uma maneira de garanƟr o seu bem-
viver. A Moral independe das fronteiras geográĮcas e assegura uma idenƟdade entre pessoas que nem se
conhecem, mas usam um mesmo referencial moral comum.
O Direito consƟtui o regramento de uma sociedade delimitada pelas fronteiras do Estado. As leis têm
uma base territorial, elas valem somente para aquela área geográĮca onde uma determinada população vive.
Alguns autores aĮrmam que o Direito é um subconjunto da Moral. Esta perspecƟva pode gerar a conclusão
de que toda a lei é moralmente aceitável. Inúmeras situações demonstram a existência de conŇitos entre a
Moral e o Direito. A desobediência civil ocorre quando argumentos morais impedem que uma pessoa acate
uma determinada lei. Este é um exemplo de que a Moral e o Direito, apesar de referirem-se a uma mesma
sociedade, podem ter perspecƟvas discordantes.
A éƟca se ocupa com o ser humano e almeja a sua perfeição por meio do estudo dos conŇitos entre
o bem e o mal, que se reŇetem sobre o comportamento humano. Ela difere da Moral e do Direito, pois não
estabelece regras, sendo a reŇexão sobre a ação humana que a caracteriza (KOERICH et al., 2005).
Com o avanço da ciência, novos desaĮos foram introduzidos e geraram a necessidade de avaliar até
onde podemos ir. Às reŇexões sobre o bem-viver foram incluídos os quesƟonamentos sobre a vida em si,
sobre o que é estar vivo (GOLDIM, 2009).
Preocupado com a dimensão que os avanços da ciência estavam adquirindo, Van PoƩer propôs um
novo ramo do conhecimento que auxiliasse as pessoas a pensar nas possíveis implicações (posiƟvas ou
negaƟvas) dos avanços da ciência sobre a vida. Ele recomendou a “construção de uma ponte” entre duas
culturas, a cienơĮca e a humanísƟca, conduzida pela frase: “Nem tudo que é cienƟĮcamente possível é
eƟcamente aceitável” (JUNQUEIRA, 2012).
Um dos conceitos da BioéƟca (“éƟca da vida”) é que esta ciência “tem como objeƟvo indicar os limites
e as Įnalidades da intervenção do homem sobre a vida, idenƟĮcar os valores de referência racionalmente
proponíveis, denunciar os riscos das possíveis aplicações”. Para isso, a BioéƟca necessita ser estudada por
meio de uma metodologia interdisciplinar. Isso signiĮca que proĮssionais de diversas áreas (proĮssionais
da educação, do direito, da sociologia, da economia, da teologia, da psicologia, da medicina etc.) devem
parƟcipar das discussões sobre os temas que envolvem o impacto da tecnologia sobre a vida (JUNQUEIRA,
2012; MOTTA et al., 2012).

64
FUNDAMENTAÇÃO DA BIOÉTICA
Você sabe quais são os principais conceitos que devemos considerar no enfrentamento das questões
bioéƟcas?
• A pessoa é única: têm suas caracterísƟcas, suas pretensões, suas necessidades, e essa
idenƟdade deve ser respeitada.
• Toda a pessoa tem uma “dignidade”.
• A pessoa é composta de diversas dimensões: dimensão biológica, dimensão psicológica,
dimensão social ou moral e dimensão espiritual. Por isso, falamos que a pessoa é uma
totalidade, pois todas essas dimensões juntas compõem a pessoa (JUNQUEIRA, 2012Ή.

Outro conceito importante é o valor da vida humana. Para a BioéƟca, é essencial o respeito à vida
humana. Mas o que designamos vida humana? Segundo a Embriologia, no exato momento da fecundação,
inicia-se uma nova vida, com patrimônio genéƟco próprio. A parƟr desse momento, essa vida deverá ser
respeitada (RAMOS, D.L.P. et al., 2018).

PRINCÍPIOS DA BIOÉTICA
Os princípios da BioéƟca podem ser considerados “ferramentas de trabalho” que norteiam as
pesquisas com seres humanos e a práƟca médica, ou seja, para todos aqueles que se ocupam da saúde das
pessoas (KOERICH et al., 2005).

BENEFICÊNCIA
O Princípio da BeneĮcência determina que devemos fazer o bem aos outros, independentemente de
desejá-lo ou não. É importante disƟnguir três conceitos: beneĮcência é fazer o bem, benevolência é desejar
o bem e benemerência é merecer o bem. Muitos autores sugerem que o Princípio da Não-MaleĮcência é um
elemento do Princípio da BeneĮcência. Deixar de causar o mal intencional a uma pessoa já é fazer o bem para
este indivíduo. Alguns chamam de beneĮcência posiƟva e negaƟva (GOLDIM, 2006; RAMOS e JUNQUEIRA,
2007).

NÃO MALEFICÊNCIA
Implica no dever de não provocar qualquer mal para as pessoas, de não causar danos ou colocá-las
em risco. O proĮssional se compromete a avaliar e evitar os danos previsíveis. Para atender a este princípio,
não é suĮciente que o proĮssional de saúde tenha boas intenções de não prejudicar as pessoas. É necessário
evitar qualquer evento que consƟtua riscos para as mesmas e veriĮcar se o seu modo de agir não está
prejudicando, se uma técnica especíĮca não oferece riscos e ainda, se existe outro modo de executar com
menos riscos (KOERICH et al., 2005).

65
AUTONOMIA
Uma pessoa autônoma tem a capacidade para deĮnir seus objeƟvos pessoais e de atuar na direção
desta decisão. Respeitar a autonomia é valorizar as opiniões e escolhas, evitando a obstrução de suas ações,
a menos que elas sejam visivelmente prejudiciais para outras pessoas. Demonstrar falta de respeito para com
um agente autônomo é desconsiderar suas avaliações, negar ao indivíduo a liberdade de agir com base em
seus julgamentos, ou omiƟr informações necessárias para que possa ser feito um julgamento, quando não
existem moƟvos convincentes para fazer isto (GOLDIM, 2004).
O direito moral do ser humano à autonomia suscita um dever dos outros em respeitá-lo. Assim,
também os proĮssionais da saúde precisam estabelecer relações com os pacientes em que ambas as partes
se respeitem. Respeitar a autonomia é reconhecer que cabe ao indivíduo possuir certos pontos de vista
e é ele que deve tomar decisões seguindo seu próprio plano de vida embasado em crenças, aspirações e
valores próprios, mesmo quando estejam em divergência com aqueles dominantes na sociedade, ou quando
o cliente é uma criança, um deĮciente mental ou um sofredor psíquico (KOERICH et al., 2005).
Nem todas as pessoas tem a capacidade de se autodeterminar. Esta capacidade amadurece durante
a vida do indivíduo, e algumas pessoas perdem esta capacidade total ou parcialmente devido a doenças,
distúrbios mentais ou circunstâncias que severamente limitam a liberdade. O respeito para com o imaturo e
para com o incapaz pode exigir sua proteção na medida que amadurecem ou enquanto esƟverem incapazes
(BOSI, 2012).
Para que uma pessoa possa consenƟr (aceitar) um tratamento, é necessário que ela esteja
suĮcientemente informada. Nesse senƟdo, o proĮssional tem um papel muito importante no esclarecimento
das pessoas. No entanto, não basta dar ao paciente uma série de informações na primeira consulta. É
necessário que essas informações acerca da saúde do paciente tenham sido compreendidas e que sejam
renovadas durante o tratamento (BOSI, 2012).

JUSTIÇA
O princípio da jusƟça refere-se à distribuição coerente e adequada de deveres e beneİcios sociais.
No Brasil, a ConsƟtuição de 1988 refere que a saúde é direito de todos. Dessa forma, todo cidadão tem
direito à assistência de saúde independente de possuir ou não um plano de saúde. O Sistema Único de
Saúde (SUS) tem como princípios doutrinários a universalidade, a integralidade e a equidade na atenção
à saúde dos brasileiros. No entanto, mesmo com a criação de normas regulamentadoras, o SUS ainda não
está consolidado e o não atendimento de seus princípios doutrinários obriga os proĮssionais de saúde a
convivência com dilemas éƟcos, quando não oferece serviços de saúde de qualidade (KOERICH et al., 2005;
GOLDIM, 2009).

CONSIDERAÇÕES FINAIS
As pessoas apresentam diferenças no seu estado de saúde em razão de fatores sociodemográĮcos,
socioeconômicos, étnicos, entre outros. A saúde incorpora a necessidade de respeito e proteção a diversos
fatores, para que exista jusƟça é preciso considerar todos eles.
Durante a práƟca proĮssional, vários dilemas éƟcos poderão aparecer na relação com o paciente,
com a equipe de saúde, na obtenção do consenƟmento ou na preservação do sigilo das informações. Para
resolvê-los de forma adequada, devemos reconhecer as pessoas como seres únicos e consƟtuídos de uma
totalidade de aspectos – biológicos, sociais, psíquicos e espirituais, ou seja, como pessoas dotadas de uma
dignidade que as torna merecedoras de atenção.

66
INTRODUÇÃO À SAÚDE BASEADA
EM EVIDÊNCIAS
A literatura cienơĮca tem elaborado e divulgado um grande número de informações relacionadas à
práƟca clínica, que muitas vezes se mostram conŇitantes. Como reduzir essas contradições têm preocupado
proĮssionais da saúde, gestores e pesquisadores, causando discussões calorosas sobre a importância das
práƟcas sociais nas ciências da saúde (OLIVEIRA, 2010; BOSI, 2012).
Na práƟca diária dos sistemas de saúde, proĮssionais tomam decisões baseadas em sua experiência e
formação, que podem ser decisivas para a evolução clínica do paciente. O processo de decisão clínica requer
análise criteriosa e, na medida do possível, imparcial dos resultados de pesquisas cienơĮcas. O proĮssional
de saúde deve ser capaz de tomar decisões embasado em conhecimento cienơĮco para recomendar
intervenções e procurar resultados eĮcientes e efeƟvos no atendimento a um paciente individual ou a um
dado cenário clínico (FARIA et al., 2021).
A práƟca clínica consiste em fazer escolhas. Qual exame seria mais indicado para diagnosƟcar
melhor aquela doença? Qual terapêuƟca seria o mais eĮcaz para este paciente? As respostas dependem
do conhecimento, da habilidade e da aƟtude do médico, dos recursos disponíveis e das preocupações,
expectaƟvas e preferências do paciente (CRUZ e PIMENTA, 2005; BOSI, 2012).
As práƟcas clínicas baseadas em evidências têm sido deĮnidas como a uƟlização conscienciosa,
explícita e criteriosa das melhores evidências disponíveis na tomada de decisão clínica sobre cuidados de
pacientes individuais (SACKETT et al., 1996). Buscam idenƟĮcar publicações com melhor rigor cienơĮco,
reunir esses estudos, e disponibilizá-los aos proĮssionais da saúde, a Įm de reduzir as incertezas clínicas
(CRUZ e PIMENTA, 2005; OLIVEIRA, 2010).

67
COMO FORMULAR UMA BOA
PERGUNTA CLÍNICA?
Para integrarmos as evidências cienơĮcas com a práƟca clínica, a dúvida deve ser transformada numa
pergunta clínica bem deĮnida (BOSI, 2012; SACKETT et al, 1996). Para responder a uma dúvida, devemos
nos perguntar: Qual o problema em questão, qual o diagnósƟco, que Ɵpo de paciente?
É necessário compreender que toda decisão começa com a formulação de uma questão clínica.
Questões bem elaboradas precisam conter dados sobre o paciente (1), alguma exposição (a um tratamento,
a um diagnósƟco ou agente de risco) (2) e um desfecho de interesse (3). Desfechos clínicos são as variáveis
que serão pesquisadas. Pode ser a doença, a cura, a melhora na qualidade de vida, a morte ou a limitação
(BOSI, 2012; JORGE, 2014).
A qualidade da pergunta cienơĮca fundamenta-se em quatro itens essenciais:
1. situação clínica (qual é a doença);
2. intervenção (qual é o tratamento de interesse a ser testado);
3. grupo controle (placebo, sham, nenhuma intervenção ou outra intervenção);
4. desfecho clínico.
A questão deve ser elaborada de maneira clara para facilitar a busca da informação necessária e a
idenƟĮcação da melhor opção para a solução do problema. O processo de busca da resposta adequada à
dúvida surgida no atendimento depende da forma como organizamos as partes desse processo. A forma
indicada é conhecida pela sigla PICO (Quadro 1).

Quadro 1 - Descrição da estratégia PICO

ACRÔNIMO DEFINIÇÃO
P Paciente ou problema
I Intervenção
C Controle ou comparação
O Outcomes (desfecho)
DESCRIÇÃO
Pode ser um único paciente, um grupo de pacientes com
uma condição parƟcular ou um problema de saúde.
Representa a intervenção de interesse, que pode ser
terapêuƟca (diferentes Ɵpos de curaƟvos) prevenƟva
(vacinação), diagnósƟca (mensuração de glicemia capilar),
prognósƟca, administraƟva ou relacionada a assuntos
econômicos.
DeĮnida como uma intervenção padrão, a intervenção mais
uƟlizada ou nenhuma intervenção.
Resultado esperado.
Fonte: Bosi, 2012

68
 A estratégia PICO pode ser usada na elaboração de perguntas de pesquisa de diversas, provenientes
da clínica, do gerenciamento de recursos humanos e materiais, da busca de instrumentos para avaliação
de sintomas, entre outras. Uma questão de pesquisa bem elaborada permite idenƟĮcação correta das
informações, amplia a recuperação de evidências nas bases de dados, direciona o escopo da pesquisa e evita
buscas desnecessárias (BOSI, 2012).
Exemplo de como formular uma pergunta clínica uƟlizando a estratégia PICO:

Cenário de estudo 1.
João Carlos, 75 anos, sexo masculino e histórico de insuĮciência cardíaca congesƟva (ICC) após vários infartos
do miocárdio, que resultaram em duas internações nos úlƟmos seis meses. Recentemente, encontra-se bem
e sem queixas. Faz uso de vários medicamentos (enalapril, aspirina e sinvastaƟna). Você pensa em prescrever
também digoxina, mas tem dúvida se esse medicamento reduziria o risco de internação e morte.

Pergunta clínica: A digoxina é mais efeƟva quando comparada a nenhuma intervenção em pacientes idosos
com ICC na redução do tempo de internação e mortalidade?
Paciente/problema: idoso com insuĮciência cardíaca congesƟva.
Intervenção: digoxina.
Comparação: nenhuma intervenção.
Outcomes (desfecho): diminuição do número de internações, diminuição da mortalidade.

69
PRINCIPAIS DESENHOS DE
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Os níveis de evidência são norteadores para classiĮcar a qualidade dos estudos cienơĮcos desenvolvidos
na área da saúde. Os estudos clínicos apresentam quatro diretrizes principais: questões sobre diagnósƟco,
tratamento, prognósƟco ou prevenção. Para responder essas questões, existem desenhos de estudos
adequados. Para questões sobre diagnósƟco, o estudo mais apropriado é o de acurácia; para questões sobre
tratamento, a opção é pelo ensaio clínico controlado randomizado; para prognósƟco, os estudos de coorte
são os mais recomendados; e para prevenção, a indicação é por ensaios clínicos controlados randomizados
(CRUZ e PIMENTA, 2005).
No nível mais alto, encontram-se as revisões sistemáƟcas e as metanálises e, na sequência, os estudos
clínicos randomizados, de coorte, de caso-controle, estudos de caso e séries de casos; seguem-se a opinião
de especialistas, os estudos com animais e as pesquisas in vitro.

ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO

São estudos adequados para responder questões sobre efeƟvidade, eĮcácia, eĮciência e segurança
de determinada intervenção, seja esta proĮláƟca ou terapêuƟca. São a melhor fonte de evidência cienơĮca
disponível e a melhor fonte de determinação da eĮcácia de uma intervenção (ROUQUAYROL e GURGEL,
2021; BOSI, 2012).
Nesses estudos, o pesquisador aplica uma terapia em pacientes reais comparando os desfechos dos
indivíduos tratados (grupo de intervenção) com aqueles de um grupo controle (outra intervenção, nenhuma
intervenção ou placebo), nos quais ambos os grupos são seguidos durante o mesmo período. (ALVAREZ,
2014).

REVISÃO SISTEMÁTICA E METAͳANÁLISE

A revisão sistemáƟca é um importante recurso da práƟca da saúde baseada em evidências. Ela reúne
resultados de pesquisas clínicas de boa qualidade, com a Įnalidade de apoiar as decisões clínicas (EL DIB,
2007; BOSI, 2012; HIGGINS et al., 2019). Pode ou não ser acompanhada de metanálise, que é uma técnica
estaơsƟca somatória dos resultados de dois ou mais estudos primários (ATALLAH E CASTRO, 1998; ROEVER,
2020).
As revisões sistemáƟcas seguem métodos cienơĮcos rigorosos, podem ser reproduzidas e criƟcadas,
e a críƟca pode ser incluída em sua publicação. Elas podem apresentar resultados conclusivos favoráveis
ou desfavoráveis a uma intervenção, ou ainda ser inconclusivas, se não houver estudos com qualidade
saƟsfatória para referendar ou refutar qualquer intervenção (BOSI, 2012; ROEVER, 2020).
As metanálises são um método estaơsƟco (somatório estaơsƟco) aplicado aos estudos primários
incluídos em uma revisão sistemáƟca. O cálculo aplicado possibilita detectar possíveis diferenças entre os
grupos analisados e aumenta a precisão da esƟmaƟva dos dados (EL DIB, 2007; ROEVER, 2020).

70
Estudo de coorte
Uma coorte é um grupo de indivíduos seguidos juntos ao longo do tempo. Nesses estudos, o pesquisador
classiĮca os indivíduos como expostos e não-expostos ao fator de estudo e acompanha-os por um
determinado período. Ao Įnal, examina a incidência da doença entre os expostos e os não-expostos,
comparando-a nos dois grupos (BOSI, 2012; ROUQUAYROL e GURGEL, 2021).

Estudos de caso-controle
Esse desenho de estudo faz a comparação entre indivíduos com a doença e um grupo livre da doença
(controle). Esses estudos são retrospecƟvos e não fornecem dados de incidência ou prevalência de
doenças, pois a proporção de casos e controles é determinada pela quanƟdade de indivíduos que o
pesquisador quer amostrar e não pelas suas proporções na população. No entanto, apresentam uma
esƟmaƟva da intensidade da associação entre cada variável preditora (ÁLVAREZ, 2014; ROUQUAYROL
e GURGEL, 2021).

Estudos transversais
São adequados para idenƟĮcar a prevalência de uma doença. Nesses estudos, todas as aferições são
realizadas em um único momento. São úteis para descrever variáveis e seus padrões de distribuição
(prevalência). Funcionam como excelentes geradores de hipóteses. Sua execução é fácil e normalmente
está associada à rapidez de execução e custos reduzidos (BOSI, 2012).

Séries de casos e relatos de casos

Série de casos é a descrição minuciosa de casos clínicos, apresentando aspectos importantes sobre
os sinais, sintomas e outras caracterísƟcas do paciente e relatando os procedimentos terapêuƟcos
uƟlizados, bem como o desfecho do caso (BOSI, 2012). São considerados de baixo nível de evidências
para responder a quaisquer perguntas clínicas, entretanto são úteis para criar hipóteses (ÁLVAREZ,
2014).

Estudo de caso único

Uma análise individual não apresenta signiĮcado estaơsƟco para conĮrmar uma hipótese causal, mas
pode ser úƟl para auxiliar na formulação dessa hipótese ou para reĮnar a sua comprovação, numa
perspecƟva mais qualitaƟva. Na condução do raciocínio epidemiológico observam-se incontáveis vezes
que a hipótese causal surgiu a parƟr do estudo individual de um caso (BOSI, 2012).
Existem descrições detalhadas de um ou alguns casos clínicos sobre um evento clínico raro ou uma
nova intervenção. Quando bem detalhados, esses estudos colaboram para elucidar os mecanismos
de doenças. Contudo, os resultados se aplicam somente àquele paciente especíĮco (ROUQUAYROL e
GURGEL, 2021).

71
BUSCANDO A EVIDÊNCIA
CIENTÍFICA
Numerosos arƟgos são indexados diariamente, compondo uma enorme base de dados de intenções,
que é formada pelos resultados somados de todas as pesquisas já realizadas, todas as listas de resultados já
exibidas e todos os arƟgos acessados. Isto signiĮca que em suas buscas diárias os usuários deixam indício de
seus interesses e intenções. Esse processo de busca de informações em sites na Internet tem relação com a
palavra-chave ou descritores (BOSI, 2012).
As bases de dados podem ser:
• textuais, nas quais os conteúdos são textos completos – exemplo: SciELO (ScienƟĮc Eletronic
Library Online – <hƩp://www.scielo.org>), base de dados que inclui os principais periódicos
brasileiros;
• referenciais, que apresentam lista de termos para consultas – exemplo: DeCS (Descritores em
Ciências da Saúde);
• bibliográĮcas, nas quais o conteúdo apresenta referências de documentos (arƟgos de revistas,
livros e teses) com ou sem resumos – exemplos: MEDLINE e LILACS.

As bases de dados fazem uma indexação para catalogar os arƟgos. Cada base possui uma lista de
periódicos e usa palavras-chave do arƟgo para indexá-los para facilitar a busca (Brasil, 2016).
A BIREME desenvolveu os DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), que são vocabulários estruturados
e trilíngues uƟlizados na busca de assuntos da literatura cienơĮca na MEDLINE e LILACS. Os DeCS foram
elaborados a parƟr do MeSH (Medical Subject Headings), da U. S. NaƟonal Library of Medicine (uƟlizado
na Pubmed). Sua Įnalidade é usar uma terminologia comum e em três idiomas, para a recuperação de
informações.

IdenƟĮcação de descritores
Para encontrar a terminologia autorizada (vocabulário controlado), é necessário acessar o DeCS. No
campo de consulta, informar o assunto por meio de palavras-chave e escolher o Ɵpo de termo (qualquer
termo, termo exato, ID do descritor, código hierárquico e qualquer qualiĮcador). Ao encontrar o termo
DeCS, devemos acessar o site de uma base de dados, por exemplo, o SciELO, escolher o Ɵpo de pesquisa
(periódicos, arƟgos, relatórios) e informar a palavra-chave. Para idenƟĮcar os DeCS, acesse < hƩps://
decs.bvsalud.org/>.

72
 Figura 1 - Página inicial dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS).
Disponível em: < hƩps://decs.bvsalud.org/>.
ps://decs.bvsalud.org/
p // g/>.
/ Acesso em: 04 nov. 2021

FFonte: <hƩ
h ps://decs.bvsalud.org/>.
//d b l d / Acesso
A em: 04 nov. 2021

Figura 2 - Resultado de pesquisa aos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS).

Fonte: <hƩps://decs.bvsalud.org/>. Acesso em: 04 nov. 2021

Durante a busca por arƟgos, podemos também combinar os descritores entre si, uƟlizando os operadores
booleanos:
• AND – idenƟĮca documentos que contenham um e outro assunto;
• OR – idenƟĮca documentos que contenham um ou outro assunto;
• AND NOT – idenƟĮca documentos que contenham um assunto e exclui outro assunto não
desejado;
• NEAR – como o AND, o NEAR exige a presença de ambas as palavras, mas as palavras
especiĮcadas devem também estar próximas entre si.

73
Bases de dados
Nesta etapa, há orientações sobre como realizar buscas nas principais bases de dados. Deve ser
usada uma pergunta clínica para facilitar a busca: Quais doenças crônicas não transmissíveis estão
relacionadas ao tabagismo?
A Figura 3 apresenta como fazer a busca no Portal Regional da BVS (bvsalud.org).

Figura 3 - Guia Rápido de Pesquisa na BVS

Fonte: Portal BVS,

BVS 2021

74
QUALIDADE DA EVIDÊNCIA
CIENTÍFICA
Avaliar os arƟgos de forma críƟca signiĮca discernir sobre a validade de seus resultados e compreender
o quanto as possíveis falhas dos estudos afetam os resultados. Essa avaliação críƟca abrange a importância
clínica do estudo, a conĮabilidade (validade interna) e a aplicação dos resultados na clínica (validade externa).

Recrutamento
Os indivíduos selecionados para o estudo devem representar de forma apropriada a população de
interesse. Para garanƟr que os grupos do estudo sejam representaƟvos, deve-se recrutar os indivíduos
potenciais sequencialmente (ou de maneira aleatória a parƟr da população de interesse), descrever
claramente a fonte de pacientes e aplicar somente critérios de exclusão relevantes para os métodos
do estudo.

Alocação
Os grupos devem ser tão parecidos quanto possível em todos os aspectos, exceto em relação
à intervenção (ou exposição) estudada. Se os grupos não forem comparáveis no início, então uma
diferença nos resultados pode estar associada a uma das caracterísƟcas não igualadas em vez da
intervenção que está sendo considerada.

Validade interna
A validade interna determina o grau pelo qual os resultados de um estudo estão corretos para a
amostra de pacientes estudados. Relaciona-se à qualidade do delineamento, da condução e da
análise da pesquisa. Chama-se interna por se aplicar às condições daquele grupo em parƟcular e não,
necessariamente, a outros grupos.

Validade externa
A validade externa refere-se à possibilidade de generalização dos resultados da pesquisa a outros
ambientes ou amostras, ao grau de aplicabilidade, ou de generalização, dos resultados de um estudo
em parƟcular, para outros contextos.

75
FUNDAMENTOS DA GESTÃO DA
CLÍNICA
As constantes cobranças do mundo do trabalho contemporâneo têm esƟmulado organizações e
serviços de saúde à inclusão de elevados padrões de qualidade, exigindo invesƟmentos proaƟvos de seus
proĮssionais, principalmente daqueles que se encontram em posição estratégica de liderança (SCHMITZ
et al., 2021). Em relação à resoluƟvidade das necessidades de saúde das pessoas e coleƟvidades de forma
equitaƟva e integral, a gestão de serviços de saúde tem avançado e desenvolvido modelos proposiƟvos para
esta Įnalidade. Nesse senƟdo, a gestão da clínica tem sido amplamente reconhecida para o desenvolvimento
de uma clínica segura, comparƟlhada, de qualidade, e fundamentada em evidências (GOMES e LIMA, 2017)
A Gestão da Clínica surge a parƟr de dois modelos de gestão: Atenção gerenciada (dos Estados Unidos)
e Governança Clínica (do Reino Unido). Trata-se de um conjunto de tecnologias de microgestão aplicáveis ao
Sistema Único de Saúde (SUS) que, baseadas nas diretrizes clínicas, uƟliza a “gestão da condição de saúde,
de gestão de caso, de auditoria clínica e de listas de espera” para prover uma atenção à saúde de qualidade
(MENDES, 2011a; GOMES e LIMA, 2017).

Gestão da clínica é “o conjunto de tecnologias de microgestão da clínica, desƟnado a prover

uma atenção à saúde de qualidade; centrada nas pessoas; efeƟva; estruturada com base em
evidências cienơĮcas; segura, que não cause danos aos pacientes e proĮssionais; eĮciente,
provida com os custos óƟmos; oportuna, prestada no tempo certo; equitaƟva, de modo a
reduzir as desigualdades injustas; e ofertada de forma humanizada” (MENDES, 2011).

PADILHA et al (2018) validaram em seu estudo sete princípios para nortear uma gestão da clínica
voltada à transformação da atenção à saúde, para sistemas integrados de saúde. A proposta dos autores
passou por processo de consenso entre especialistas, que deĮniram os seguintes princípios da gestão da
clínica:
a) Orientação às necessidades de saúde e à integralidade do cuidado;
b) Qualidade e segurança no cuidado em saúde;
c) ArƟculação e valorização dos diferentes saberes e práƟcas em saúde para o enfrentamento
dos problemas de saúde;
d) ComparƟlhamento de poder e corresponsabilização entre gestores, proĮssionais de saúde e
cidadãos na produção da atenção em saúde;
e) Educação de pessoas e da organização;
f) Orientação aos resultados que agreguem valor à saúde e à vida e
g) Transparência e responsabilização com os interesses coleƟvos.

76
a) Orientação às necessidades de saúde e à integralidade do cuidado
Esse primeiro princípio estabelece que as necessidades de saúde de pessoas e coleƟvidades são
fenômenos complexos e historicamente construídos, envolvendo as dimensões biológica, psicossocial
e cultural, assim como a integralidade do cuidado como norteadora da organização da atenção à saúde
(PADILHA et al., 2018).
Nesse senƟdo, a clínica não se limita ao diagnósƟco e tratamento da doença como enƟdade
patológica, com seus aspectos eƟológicos e nosológicos. Ao se orientar pelas necessidades de saúde, as
equipes de proĮssionais e os gestores conseguem qualiĮcar e humanizar os cuidados em saúde. Para que a
gestão da clínica atue na lógica das necessidades de saúde não pode restringir-se à dimensão biológica, ou
atuar isoladamente, pois nenhum ponto de atenção isolado dos sistemas de saúde possui competência ou
a totalidade dos recursos necessários para resolver as necessidades de saúde de uma população (MENDES,
2011a).

b) Qualidade e segurança no cuidado em saúde

Deve-se alcançar o máximo beneİcio por meio da melhoria conơnua da qualidade e segurança do
cuidado, que ocorre pela redução (PADILHA et al., 2018):
• do risco intrínseco ao processo do cuidado para todos os envolvidos;
• do dano ao mínimo possível;
• da variabilidade das decisões clínicas segundo as melhores evidências e aumento da segurança.

c) ArƟculação e valorização dos diferentes saberes e práƟcas em saúde para o enfrentamento dos problemas
de saúde
A elaboração dos planos de cuidado deve ser orientada às necessidades de saúde, ao trabalho em
equipes mulƟproĮssionais, com abordagem interdisciplinar, adequada aos problemas a serem enfrentados.
O diálogo entre as diferentes práƟcas e saberes de cuidado à saúde e o reconhecimento dos valores e
preferências das pessoas sob cuidado buscam maior efeƟvidade do cuidado em saúde. O comparƟlhamento
das perspecƟvas do ensino e do serviço colaboram para a formação e capacitação de proĮssionais de saúde
no contexto do trabalho (SILVA et al., 2015).

d) ComparƟlhamento de poder e corresponsabilização entre gestores, proĮssionais de saúde e cidadãos na

produção da atenção em saúde
O processo decisório nas redes de atenção com parƟcipação dos serviços/ proĮssionais envolvidos e
estratégias de gerenciamento favorecem a corresponsabilização e arƟculação entre diferentes ambientes e
níveis de cuidado. A deĮnição e pactuação da responsabilidade de cada ponto da rede de atenção à saúde
consideram: a promoção de um cuidado integral voltado às coleƟvidades; a integração de sistemas de
informação e comunicação para a tomada de decisão comparƟlhada; a deĮnição de processos arƟculados e
de cooperação entre atores e insƟtuições envolvidas; o esơmulo à parƟcipação e valorização da autonomia e
criaƟvidade dos proĮssionais na construção coleƟva dos planos de cuidado; o trabalho em equipe, respeitando
diferentes saberes e potencialidades, e a responsabilidade comparƟlhada pelo cuidado entre proĮssionais,
as pessoas sob cuidado, as famílias, a comunidade e os gestores (PADILHA et al., 2018; RAMOS et al., 2018).

e) Educação de pessoas e da organização

As práƟcas educaƟvas devem considerar os contextos sociocultural, individual, do serviço, da
insƟtuição ou rede que estão presentes na aprendizagem como construção de conhecimento. Os problemas
e desaĮos em saúde são disparadores da aprendizagem que consideram os saberes prévios dos envolvidos,
seus valores, desejos e interesses. O diálogo reŇexivo entre as ações de gestão da clínica e as informações
acerca da realidade promove a compreensão das práƟcas como passíveis de serem revistas à luz de novas
informações de educação permanente e de avaliação conơnua na roƟna do trabalho, reorienta as práƟcas
em saúde. O uso dos erros e acertos como subsídios para a melhoria de desempenho inclui a auditoria clínica
na perspecƟva de aprendizagem problemaƟzadora e formaƟva (SILVA et al., 2015).

77
f) Orientação aos resultados que agreguem valor à saúde e à vida
UƟlizar padrões para a melhoria da eĮciência e efeƟvidade da atenção, por meio do uso de indicadores
de resultados voltados à promoção de esƟlos de vida saudável. Dessa forma, é possível reduzir o uso
desnecessário de recursos e a produção de saúde e autonomia dos usuários (MENDES, 2011a; PADILHA et
al., 2018).

g) Transparência e responsabilização com os interesses coleƟvos

A transparência na informação e comunicação deve estar presente na tomada de decisões e na
prestação de contas dos serviços e das insƟtuições envolvidos na rede de atenção à saúde. A responsabilização
com os interesses coleƟvos se manifesta no compromisso com as diretrizes do sistema de saúde considerando
as diferentes perspecƟvas e a promoção do controle social (MENDES, 2011a; GOMES e LIMA, 2017).

78
INSTRUMENTOS DA
NORMALIZAÇÃO DO CUIDADO
A gestão da clínica é apoiada por tecnologias sanitárias que partem das diretrizes clínicas para
desenvolver as tecnologias de gestão da condição de saúde, de gestão de caso, de auditoria clínica e de listas
de espera (Figura 4) (MENDES, 2011a).

g
Figura g de gestão
4 - Tecnologias g da clínica

Fonte: Mendes, 2011

DIRETRIZES CLÍNICAS
As diretrizes clínicas são recomendações elaboradas, de maneira sistemáƟca, com o objeƟvo de
inŇuenciar decisões dos proĮssionais de saúde e dos usuários acerca da atenção adequada, em situações
clínicas especíĮcas. Para isso, as diretrizes clínicas devem combinar medicina baseada em evidências, avaliação
tecnológica em saúde, avaliação econômica dos serviços de saúde e garanƟa de qualidade (MENDES, 2011b).

79
 O seu desenvolvimento deve ser realizado como um ciclo de aƟvidades interdependentes que
envolve a elaboração, a implantação, a avaliação e a revisão das diretrizes clínicas, a educação permanente,
a acreditação dos serviços de saúde, a avaliação tecnológica em saúde e a auditoria clínica (BRASIL, 2016).

TIPOS DE DIRETRIZES CLÍNICAS

Existem dois Ɵpos principais de diretrizes clínicas: as linhas-guia (guidelines) e os protocolos clínicos.
As linhas-guia são recomendações elaboradas para prestar a atenção à saúde adequada em relação a uma
determinada condição de saúde em todos os pontos de atenção à saúde. São organizadas para normaƟzar
todo o processo: as intervenções de promoção, as prevenƟvas, as curaƟvas, as cuidadoras, as reabilitadoras
e as paliaƟvas realizadas em todos os pontos de atenção de uma RAS (MENDES, 2011b; COSTA BARROS et
al., 2020).
Por outro lado, os protocolos clínicos são recomendações elaboradas com o objeƟvo de prestar a
atenção à saúde adequada em relação a partes do processo de uma condição de saúde e em um ponto de
atenção à saúde determinado. Dessa forma, os protocolos clínicos são documentos especíĮcos, direcionados
às ações de promoção, prevenção, cura/cuidado, reabilitação ou paliação, em que os processos são deĮnidos
com maior precisão e menor variabilidade (SIMON e RODACOSKI, 2019).
Por exemplo, a normaƟzação da atenção pré-natal, ao parto e ao puerpério, ao longo de todos os
pontos de atenção à saúde, é feita por meio de uma linha-guia; o detalhamento do diagnósƟco e tratamento
da síĮlis – uma parte de todo o processo – é feito por um protocolo clínico.

FUNÇÕES DAS DIRETRIZES CLÍNICAS

As diretrizes clínicas apresentam quatro funções fundamentais nos sistemas de atenção à saúde: a
função gerencial, a função educacional, a função comunicacional e a função legal.
A função gerencial vem da necessidade de padronização dos processos, tornando mais organizada a atenção
à saúde.
A sua função educacional é devido a sua uƟlização como estratégia de educação permanente para
os proĮssionais de saúde e de educação em saúde para os usuários dos sistemas de saúde. Assim, depois de
elaboradas, as diretrizes clínicas devem ser transformadas em produtos educacionais (HENNIG et al., 2010).
A sua função comunicacional é devido ao seu uso como instrumento de comunicação entre o sistema
de saúde e os proĮssionais e os usuários (BRASIL, 2016). Garante que todas as pessoas envolvidas nos
cuidados à saúde adotem as mesmas roƟnas de cuidado. Numa organização em que as roƟnas não estejam
normaƟzadas em diretrizes clínicas, cada proĮssional atua de acordo com sua orientação pessoal, causando
graves problemas de planejamento e comunicação.
Em relação à sua função legal, a obediência às normas estabelecidas em linhas-guia e em protocolos
clínicos consƟtuem uma proteção jurídica para os proĮssionais e para as organizações de saúde em questões
julgadas na jusƟça (MENDES, 2011a).

O PROCESSO DE ELABORAÇÃO DAS DIRETRIZES CLÍNICAS

A elaboração das linhas-guia e dos protocolos clínicos é realizada em etapas: a escolha da condição de
saúde, a deĮnição da equipe de elaboração, a análise situacional da condição de saúde, a busca de evidências
e de diretrizes clínicas relevantes, os conteúdos das diretrizes clínicas, a formalização das diretrizes clínicas,
a avaliação das diretrizes clínicas, a validação das diretrizes clínicas, a publicação das diretrizes clínicas e a
revisão das diretrizes clínicas (BRASIL, 2016).

A ESCOLHA DA CONDIÇÃO DE SAÚDE

A condição de saúde deve ser escolhida por sua importância para o sistema de atenção à saúde, pela
sua magnitude, pelo seu custo, pela importância para os usuários ou por prioridades políƟcas/insƟtucionais
(MENDES, 2011a).

80
A DEFINIÇÃO DA EQUIPE DE ELABORAÇÃO
A equipe de elaboração precisa ser mulƟdisciplinar, devendo contar com: médicos generalistas
da insƟtuição; médicos especialistas de dentro e fora da insƟtuição; enfermeiros; farmacêuƟcos clínicos;
especialistas em apoio diagnósƟco e terapêuƟco; especialistas em epidemiologia clínica; especialista em
saúde pública; especialista em economia da saúde; assistente social; e proĮssional com experiência em
elaborar diretrizes clínicas (BRASIL, 2016).
Deve apresentar entre 10 a 20 membros e um coordenador com habilidade de comunicação; de
compreender as funções de cada ponto de atenção à saúde; e de manejar instrumentos de planejamento de
trabalho de grupo. Toda a equipe deve declarar por escrito, a inexistência de conŇito de interesse em relação
a esse trabalho (BRASIL, 2016).

A ANÁLISE SITUACIONAL DA CONDIÇÃO DE SAÚDE

Inicialmente, a equipe deve analisar as condições presentes para o enfrentamento da condição de
saúde. Deve-se desenhar os Ňuxos dos usuários por todos os pontos de atenção à saúde, registrando o que
é realizado em cada um e por quais proĮssionais. Isso possibilita reconhecer pontos frágeis que devem ser
melhorados pelas diretrizes clínicas (MENDES, 2011a).

A BUSCA DE EVIDÊNCIAS E DE DIRETRIZES CLÍNICAS RELEVANTES

Devem-se buscar as melhores evidências, uƟlizando a medicina baseada em evidências. Para isso,
devem-se consultar as bases autorizadas de evidências. Em seguida, essas evidências devem ser organizadas
e classiĮcadas por categorias. Deve haver, também, uma preocupação pelos custos. Assim, perante duas
alternaƟvas tecnológicas, igualmente efeƟvas, incorpora-se aquela de menor custo (BRASIL, 2016).

OS CONTEÚDOS DAS DIRETRIZES CLÍNICAS

As linhas-guia orientam todo o processo da condição de saúde, ao longo de sua história natural; assim,
devem constar as ações promocionais, prevenƟvas, curaƟvas, cuidadoras, reabilitadoras e paliaƟvas relaƟvas
à condição de saúde. Além disso, normaƟza as ações que se desenvolvem em cada ponto de atenção de uma
RAS. As ações devem ser normaƟzadas por graus de risco, o que envolve a estraƟĮcação dos riscos.
Por exemplo, uma linha-guia para atenção pré-natal e ao parto deve considerar manejos disƟntos
para as gestantes de risco habitual e de alto risco.
Uma linha-guia deve conter ao seu Įnal, uma planilha com os parâmetros de programação referentes
àquela condição. Essa planilha será o instrumento para a realização, a cada ano, da programação local.
Os protocolos clínicos normaƟzam parte do processo da condição de saúde, num único ponto de
atenção da RAS. Por exemplo, um protocolo clínico pode ser desenvolvido para a medicação anƟlipídica em
pessoas portadoras de altos índices de colesterol na APS.

A FORMALIZAÇÃO DAS DIRETRIZES CLÍNICAS

A forma de escrever deve proporcionar um bom entendimento do conteúdo pelos proĮssionais de
saúde. A linguagem deve ser clara, sem ambiguidades e conceituar todos os termos com exaƟdão.

A AVALIAÇÃO DAS DIRETRIZES CLÍNICAS

Após sua validação, as diretrizes clínicas devem ser avaliadas em relação aos métodos uƟlizados na
sua elaboração, em relação ao conteúdo das recomendações Įnais e em relação aos fatores associados ao
seu acolhimento pelos seus uƟlizadores.

A VALIDAÇÃO DAS DIRETRIZES CLÍNICAS

As diretrizes clínicas devem passar por um processo de validação interna e externa para garanƟr
que sejam aceitas e uƟlizadas posteriormente. A validação interna é feita por uma concordância interna
à organização, o que é facilitado pela inclusão de funcionários da insƟtuição no grupo-tarefa. A validação
externa deve ser alcançada, se possível, por meio da manifestação explícita de sociedades corporaƟvas
temáƟcas. Por exemplo: Uma linha-guia de atenção pré-natal e ao parto legiƟma-se quando é validada por
uma sociedade de obstetrícia e por uma sociedade de médicos de família.

81
A PUBLICAÇÃO DAS DIRETRIZES CLÍNICAS
Devem ser publicadas com uma diagramação adequada e usar material de qualidade, para que resista
a um uso frequente. Deve, também, ser publicada em meio eletrônico na página da organização.

A REVISÃO DAS DIRETRIZES CLÍNICAS

É necessário que sejam revisadas periodicamente, pois novas evidências surgem com frequência.
Ao considerar uma diretriz clínica para revisão, três alternaƟvas apresentam-se: uma revisão parcial, uma
revisão completa ou o seu arquivamento.

A IMPLANTAÇÃO DAS DIRETRIZES CLÍNICAS

Para superar barreiras na implantação das diretrizes clínicas, deve ser deĮnida uma estratégia de
implantação que combine diferentes intervenções com evidências de efeƟvidades diferenciadas: a publicação
e distribuição em material escrito, pequena efeƟvidade; auditoria clínica e feedback, efeƟvidade moderada;
educação permanente em grupos, efeƟva; educação permanente individual, efeƟva; opinião de líderes,
efeƟvidade variável; veiculação na mídia, efeƟva; incenƟvos Įnanceiros, efeƟvidade variável; lembretes
pelos prontuários eletrônicos, efeƟvos, mas não em todos os casos; a combinação dessas intervenções é
mais efeƟva que a uƟlização de uma ou de poucas intervenções isoladas.
Portanto, a implantação de diretrizes clínicas deve ser feita por uma associação de diferentes
estratégias. Simplesmente publicar e enviar o documento aos proĮssionais de saúde é pouco efeƟvo e pode
levar ao engavetamento das diretrizes.

PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO

O Procedimento Operacional Padrão (POP) é um documento que descreve a aƟvidade a ser
executada, apresentando as instruções sequenciais das ações e a frequência de execução, mencionando o
responsável pela execução, listagem dos equipamentos, peças e materiais usados na aƟvidade; descrição dos
procedimentos da tarefa por aƟvidades críƟcas, de operação e pontos proibidos de cada tarefa; roteiro de
inspeção periódica dos equipamentos de produção. Devem ser aprovados, assinados, datados e revisados
anualmente ou conforme necessário (PEREIRA et al., 2017).
Os POPs são ferramentas indispensáveis para o exercício de qualquer aƟvidade desempenhada com
qualidade, eĮciência e eĮcácia, obedecendo critérios técnicos e observando normas e legislação das áreas
perƟnentes. Servem de veículo para que as informações sobre os mais diversos processos cheguem com
segurança ao executor (MATEUS, 2018).
Seu objeƟvo é padronizar e reduzir a ocorrência de desvios na execução de tarefas essenciais, para
o adequado funcionamento do processo. O POP assegura que as ações realizadas para garanƟr a qualidade
sejam as mesmas, de um turno para outro, de um dia para outro, independente do usuário. Ou seja,
aumenta-se a previsibilidade de seus resultados, reduzindo as variações causadas por imperícia e adaptações
aleatórias, independente de falta, ausência parcial ou férias de um funcionário (PEREIRA et al., 2017).
A criação de um POP deve se fundamentar no mapeamento de um processo especíĮco considerando
todos as etapas para a sua realização. Para isso, é fundamental o envolvimento dos responsáveis pela
execução das tarefas, assim como a análise de cada passo para idenƟĮcar qual é o mais fácil e eĮciente a ser
seguido (MATEUS, 2018).
A elaboração de um POP deve seguir um formato padrão (Figura 5). Alguns itens devem ser
contemplados em seu formato, tais como: cabeçalho contendo o Ɵpo do documento, ơtulo, código, logoƟpo da
empresa ou insƟtuição, área responsável, responsáveis pela elaboração, aprovação e autorização, objeƟvos,
abrangência ou aplicabilidade, responsabilidades, abreviações e deĮnições, descrição dos procedimentos,
referências e anexos; paginação, versão e número da úlƟma revisão podem estar no rodapé (DAINESI e
NUNES, 2007).

82
 Figura 5 – Exemplo de POP

Fonte: HUMAP, 2016

Dentre as suas vantagens estão: a padronização e atualização das técnicas, maior segurança para o
paciente e para o funcionário do serviço, controle de gastos e economia de tempo. O POP é um instrumento
importante com potencial para auxiliar na segurança, qualidade e eĮciência do serviço, contribuindo para a
eĮcácia do sistema de gestão (PEREIRA et al., 2017).

BUNDLE E CHECKLIST
O bundle consiste em um conjunto de cuidados especíĮcos que conferem melhorias importantes na
atenção à saúde. Trata-se de uma tecnologia leve, proposta pelo InsƟtute for Healthcare Improvement e tem
sido usada para prevenção de vários agravos. Assim como os protocolos, guidelines e checklists, os bundles
são ferramentas desenvolvidas por especialistas, embasadas nas melhores evidências para as práƟcas de
saúde mais seguras. Sua uƟlização promove a redução de eventos adversos (CALIL, 2014; SILVA et al., 2019).
Um bundle é um modo estruturado de aperfeiçoar os processos e os resultados dos cuidados para
o paciente: um conjunto pequeno e simples de práƟcas baseadas em evidências (geralmente três a cinco
ações) que ao ser executadas coleƟvamente e de modo seguro melhora os resultados para os pacientes (IHI,
2021).
A eĮcácia de um bundle vem das evidências cienơĮcas que o fundamentam e do seu método de
execução. Suas orientações são as melhores práƟcas estabelecidas realizadas de modo uniforme e que
devem ser realizadas sempre para cada paciente (RESAR et al., 2012; IHI, 2021).
Apesar de se parecer com uma lista, um bundle é mais do que isso. Ele possui caracterísƟcas especíĮcas
que o tornam único. As ações de um bundle são necessárias e suĮcientes. Por exemplo, se você tem quatro
ações no bundle, mas você remove qualquer uma delas, você não obtém os mesmos resultados e o paciente
não terá uma alta chance de Įcar cada vez melhor. O bundle é uma unidade coesa de todos os passos que
devem ser seguidos para se ter sucesso (SILVA et al., 2019).

83
 PASSOS PARA DESENVOLVIMENTO DE UM BUNDLE ΈCALIL, 2014Ή
• IdenƟĮcar um conjunto de três a seis ações baseadas em evidência que se aplicam a um
grupo de pacientes com uma patologia frequente em um local comum.
• Desenvolver a vontade dos proĮssionais que realizam o cuidado para executarem essas
ações cada vez que forem indicadas.
• Marcar a execução de cada ação como feita ou não feita.
• Reformular a execução do bundle para torná-lo mais fácil de realizar idealmente, fazer
desta execução parte integrante do processo de cuidado.
• Medir os resultados para veriĮcar os efeitos de mudança na forma de realizar os cuidados.

Para diferenciar o bundle do checklist e dos protocolos, é preciso conhecer as caracterísƟcas de cada
um. O checklist é apresentado como um instrumento que consiste de lembretes, tarefas ou processos para
garanƟr cuidados seguros e conĮáveis. No entanto, não se consƟtui necessariamente de ações baseadas em
evidências e pode conter um número indeterminado de itens aos quais se deve seguir. Quanto aos protocolos,
trata-se de um instrumento que prioriza a padronização do cuidar para a melhoria da qualidade do cuidado
oferecido ao paciente, baseando-se principalmente, na melhor evidência cienơĮca. Suas ações não tem
número limitado e também não prevê a avaliação dessas ações para que o processo seja redesenhado caso
ocorram falhas (CALIL, 2014).

Figura 6 – Exemplo de um bundle

Fonte: Calil, 2014

As ações dos bundles também ocorrem no mesmo tempo e espaço: em um momento especíĮco e em
um lugar especíĮco, não importa o quê. Isso pode ser durante as visitas e evoluções de manhã, todos os dias
ou a cada seis horas em cada leito de paciente, por exemplo.

O checklist pode ser muito úƟl e um instrumento importante para garanƟr cuidados seguros e
conĮáveis. Os elementos em um checklist são muitas vezes uma mistura de tarefas ou processos bons para
serem feitos (coisas úteis e importantes, mas não necessariamente ações baseadas em evidências) bem
como tarefas ou processos que obrigatoriamente devem ser feitos (comprovados por estudos controlados).
O checklist também pode ter muitos, muitos elementos.

84
Figura 7 – Exemplo de checklist

Fonte: OMS, 2012

85
PRONTUÁRIO CLÍNICO
O PRONTUÁRIO CLÍNICO E OS REGISTROS
OBRIGATÓRIOS RELACIONADOS AO CUIDADO DO
PACIENTE
O prontuário clínico é o documento onde devem estar registrados todos os episódios de atendimento
ao paciente no serviço, de qualquer natureza e Ɵpo de proĮssional. É um instrumento essencial para o registro
sistemáƟco da história clínica e os sinais e sintomas dos pacientes (NOVAES, 2003; SCHOUT e NOVAES,
2007).
Torna-se imprescindível registrar no prontuário hospitalar o problema que moƟvou a procura ao
serviço de saúde, história clínica, exame İsico, resultados dos procedimentos, diagnósƟcos, terapêuƟcas e
respostas clínicas do paciente durante toda a internação. Na ocasião da saída do hospital, deve ser elaborado
o resumo de alta, uma síntese dos aspectos mais importantes daquela internação, elemento essencial para
o acompanhamento posterior do paciente e de execução mais complexa do que em geral se supõe. Além da
diĮculdade na síntese, nesse momento, para o médico o cuidar do paciente, sua tarefa principal, foi concluída,
sejam quais forem as condições do paciente, e a eventual uƟlidade posterior desse relato parece bem menos
importante. No entanto, na roƟna da gestão hospitalar, o resumo de alta é registro chave não apenas do
ponto de vista clínico, mas também administraƟvo, Įnanceiro e para a pesquisa (SCHOUT e NOVAES, 2007).
Para o médico, há uma grande diferença entre o valor atribuído ao cuidar do paciente, sua tarefa
essencial e o registro desse cuidado. Todo proĮssional reconhece a importância dos registros clínicos para
a qualidade do cuidado aos pacientes e para a produção do conhecimento, mas no momento em que
estão cuidando dos seus pacientes o registro cuidadoso parece exigir um tempo que poderia ser mais bem
uƟlizado. Principalmente quando as condições para a realização desse cuidado já não são as desejáveis,
como frequentemente acontece, havendo uma tensão constante entre o tempo disponível e a quanƟdade
de pacientes a serem atendidos (NOVAES, 2003).
O prontuário deve conter, de forma legível, idenƟĮcação do paciente; evolução médica diária (no
caso de internação); evoluções de enfermagem e de outros proĮssionais assistentes; exames laboratoriais,
radiológicos e outros; raciocínio médico, hipóteses diagnósƟcas e diagnósƟco deĮniƟvo; conduta terapêuƟca,
prescrições médicas, descrições cirúrgicas, Įchas anestésicas, resumo de alta, Įchas de atendimento
ambulatorial e/ou atendimento de urgência, folhas de observação médica e boleƟns médicos (CREMESP,
2001).
O prontuário deve ser guardado pelo período de pelo menos dez anos podendo, no Įnal desse
tempo, ser guardado em qualquer meio que possibilite sua recuperação. O paciente tem direito de acesso
ao prontuário. Sem o consenƟmento do paciente, o médico não poderá revelar o conteúdo de prontuário ou

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Įcha médica, a não ser por dever legal. Se o pedido for feito pelos familiares, será necessária a autorização
expressa do paciente.
No caso de óbito, o laudo deverá revelar o diagnósƟco, o procedimento do médico e a causa morƟs.
Para sua eventual defesa judicial, o médico poderá apresentar o prontuário à autoridade competente.

CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

O médico tem o dever de informar ao paciente sobre os riscos do ato médico, dos procedimentos e
das consequências dos medicamentos que forem prescritos.
O Termo de ConsenƟmento Livre e Esclarecido (TCLE) tem como Įnalidade formalizar ou documentar
o médico e o paciente sobre as consequências e os riscos do ato médico. Pode ser realizado verbalmente,
transcrito no prontuário ou simpliĮcado a termo em um documento.
O termo não pode ser imposto, não exclui nenhuma responsabilidade do médico e não tem valor para
evitar possível pedido de indenização futura. Deve ser apresentado em linguagem acessível e simples e, após
o entendimento, pode ser assinado pelo paciente e pelo médico, se a opção for pelo documento escrito.
Não existe modelo de termo de consenƟmento, que deve ser elaborado pelas insƟtuições de saúde,
submeƟdo à avaliação da Comissão de ÉƟca Médica e, quando necessário, ao próprio Conselho Regional de
Medicina.

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