UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO

CURSO DE PSICOLOGIA

KATHIANE CAGEGA KUNIYOSHI

ENRIQUECIMENTO DE AMBIENTE COMO ALTERNATIVA E

COMPLEMENTO AO TRATAMENTO DE CRIANÇAS COM AUTISMO

SÃO BERNARDO DO CAMPO

2021
 KATHIANE CAGEGA KUNIYOSHI

ENRIQUECIMENTO DE AMBIENTE COMO ALTERNATIVA E

COMPLEMENTO AO TRATAMENTO DE CRIANÇAS COM AUTISMO

Monografia apresentada à Universidade Metodista

de São Paulo. Curso de Psicologia, como requisito
parcial para conclusão do curso de Psicologia.

Orientação: Profa. Ms. Adriana Regina Rubio

Co-orientação: Profa. Ms. Mariantonia Chippari

SÃO BERNARDO DO CAMPO

2021
 FICHA CATALOGRÁFICA
K962e Kuniyoshi, Kathiane Cagega
Enriquecimento de ambiente como alternativa e complemento ao
tratamento de crianças com autismo / Kathiane Cagega Kuniyoshi .
2021.
39 p.

Monografia (Graduação em Psicologia) --Diretoria de Graduação

da Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo,
2021.
Orientação de: Adriana Regina Rubio.
Coorientação de: Mariantonia Chippari.

1. Autismo 2. Enriquecimento de ambiente 3. Desenvolvimento

infantil I. Título
CDD 150
 3

Dedico esse trabalho a todas as famílias de

crianças com desenvolvimento atípico que não medem esforços para
que seus filhos conquistem autonomia e independência.
 4

AGRADECIMENTOS

Gostaria de agradecer a Professora Adriana Rúbio que abraçou minha proposta

de trabalho desde o início e me deu o suporte e conhecimento necessários para
realizá-lo. A Professora Mariantonia Chippari que me acolheu para ser co-orientadora
desse trabalho e por me ensinar tanto todos os dias.
Agradeço as famílias que se dispuseram a realizar tantos exercícios e
confiaram na minha proposta, sem eles nada seria possível.
Agradeço ao meu marido Rodrigo que sempre me apoiou e me incentivou em
todas as minhas ideias e projetos.
E agradeço principalmente ao meu filho Rafael, por ter me ajudado na gravação
dos vídeos e por ter sido a principal inspiração e motivo para desenvolver para esta
pesquisa.
A todos vocês que fizeram parte desse passo importante da minha formação,
meu muito obrigada.
 5

RESUMO

Crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA) têm prejuízos decorrentes das
alterações sensoriais, o que impacta nas Atividades de Vida Diárias (AVDs), no
autocuidado, nas habilidades básicas de desenvolvimento e socialização. Pesquisas
mostram que cerca de 94% dessas crianças apresentam alterações sensoriais e que
o desenvolvimento neurocomportamental é fortemente impactado quando o estímulo
sensorial é diminuído. Um ambiente enriquecido, se torna uma ferramenta com efeitos
restauradores sobre os sistemas sensoriais. O objetivo desta pesquisa foi investigar
os efeitos do enriquecimento ambiental e interação social entre pais e filhos no
desenvolvimento de crianças diagnosticadas com TEA, realizando um comparativo
nos ganhos de desenvolvimento dessas crianças antes e após exposição aos
exercícios de enriquecimento de ambiente. Uma série de 34 exercícios foi proposta
para ser realizada de maneira gradual, duas vezes ao dia, com duração de 15 a 30
minutos, durante seis meses em três crianças com TEA, por três mães que foram
previamente treinadas por vídeo modelação. As crianças foram expostas a diversos
estímulos utilizando brinquedos e objetos de uso cotidiano disponibilizados às mães.
Após o período de exercícios verificou-se, que crianças autistas sem intervenção
comportamental ou sensorial expostas a um ambiente enriquecido sensorialmente
tiveram ganho médio de 3,7 pontos na escala de classificação CARS e uma evolução
no Perfil Sensorial média de 15,2%. Além disso, obtiveram pequenos ganhos nos
marcadores do VB-MAPP relacionados a interação e atenção como as habilidades de
ouvinte, imitação, brincar, grupo e social. A intervenção proporcionou às mães e
crianças momentos de interação e de brincadeiras que mostram que o enriquecimento
de ambiente pode, além de amenizar discretamente sintomas do TEA, dar subsídios
às famílias que não tem condições de custear um tratamento, proporcionando
interação e qualidade de vida com baixo custo. Apesar de os exercícios
enriquecimento por si só não ser capaz de modificar ou ensinar novos
comportamentos, pode potencializar resultados de intervenções comportamentais de
maneira colaborativa entre profissionais e pais de crianças com TEA.

Palavras-chave: Autismo; enriquecimento de ambiente; desenvolvimento infantil.

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Percentual e pontuação total atingido do Perfil Sensorial por fator para a
criança 1 - Comparativo entre primeira e segunda avaliação......................................22
Tabela 2 – Percentual e pontuação total atingido do Perfil Sensorial por fator para a
criança 2 - Comparativo entre primeira e segunda avaliação......................................23
Tabela 3 – Percentual e pontuação total atingido do Perfil Sensorial por fator para a
criança 3 - Comparativo entre primeira e segunda avaliação......................................23
Tabela 4 – Pontuação Escala CARS de Classificação do Autismo por criança por item.
Comparação entre primeira e segunda avaliação ……………………………...............26
 7

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................ .8
2 MÉTODO............................................................................................................... .16
2.1 Participantes ...................................................................................................... 16
2.2 Local ................................................................................................................... 16
2.3 Materiais/Instrumentos .................................................................................... 16
2.4 Procedimento ... ................................................................................................ 17
3 RESULTADOS ........................................................................... ...........................22
4 DISCUSSÃO ...........................................................................................................31
5 CONCLUSÃO .........................................................................................................35
REFERÊNCIAS......................................................................................................... 36
 8

O Autismo, ou Transtorno do Espectro Autista (TEA), pode ser definido como

uma condição comportamental onde se apresentam prejuízos no desenvolvimento de
habilidades sociais, na comunicação e presença de padrões repetitivos e/ou restritos
(MANUAL DIAGNÓSTICO E ESTATÍSTICO DE TRANSTORNOS MENTAIS, 2014).
Os sintomas aparecem nos primeiros meses de vida e os prejuízos podem se
apresentar de diversas formas onde cada indivíduo necessitará de cuidados
específicos e de forma individualizada devido às diferentes manifestações. A nova
classificação descrita no DSM-5 (2014), última publicação da Associação Americana
de Psiquiatria, uniformiza o diagnóstico. Cada caso possui manifestações muitos
diferentes uns dos outros que vão de quadros mais leves até os mais severos
chamados de espectro, porém as características são comuns em todos os quadros.
Segundo Gomes e Silveira (2016), aumento do número de diagnósticos de
autismo na população também, gerou como consequência um aumento de pesquisas
científicas relacionadas ao tema, sejam pesquisas relacionadas às causas do autismo
e tratamentos mais eficazes para o desenvolvimento de crianças dentro do espectro.
Os tratamentos que hoje apresentam melhores efeitos, comprovados cientificamente,
são aqueles fundamentados na Análise do Comportamento Aplicada que tem como
filosofia da ciência o behaviorismo radical.
A Análise do Comportamento é uma abordagem psicológica embasada na
filosofia do behaviorismo radical que busca compreender o comportamento do ser
humano através de sua interação com o ambiente. Ao entender a relação organismo
e ambiente é possível ensinar e alterar comportamentos (MOREIRA; MEDEIROS,
2007).
A Análise do Comportamento Aplicada (Applied Behavior Analysis – ABA),
embasa-se na eficácia demonstrada por Skinner utilizando a aprendizagem operante
para a ampliação do repertório comportamental de crianças com TEA e para diminuir
frequência e/ou intensidade de comportamentos considerados inadequados como
comportamentos auto-estimulatórios, agressivos, entre outros. Através do manejo das
variáveis antecedentes e das consequências e os objetivos comportamentais são
alcançados por profissionais experientes e capacitados (COLTRI e SILVA; DUARTE;
VELLOSO, 2014).
Os comportamentos operantes são sempre aprendidos e, de alguma maneira,
nossa história de vida (ontogenética) e cultural nos “ensinaram” tais comportamentos,
ou seja, foram condicionados (MOREIRA; MEDEIROS, 2007). Skinner (1982) define
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o processo de condicionamento e aponta que, quando um comportamento tem uma

consequência reforçadora há grande probabilidade de que ele ocorra novamente,
esse comportamento então vai produzir mudanças no ambiente e será afetado por
elas. O efeito do reforço sobre a aprendizagem é evidente quando uma consequência
reforçadora aumenta a probabilidade da ocorrência da resposta, e a essa situação
chamamos contingência de reforço (MOREIRA; MEDEIROS, 2007). As contingências
de reforço são necessárias para a manutenção do comportamento operante.
Segundo Barros (2003), o comportamento verbal, como comportamento
operante, é mantido pelas consequências que por sua vez, são mediadas por um
ouvinte previamente treinado pela comunidade verbal. Skinner (1978) identificou e
descreveu oito categorias de comportamento verbal, sendo elas: 1) Ecoico ou
repetição – onde o comportamento verbal está sob controle de um estímulo verbal e,
a resposta é composta de um padrão sonoro que se assemelha ao estímulo. Por
exemplo: ao ouvir a palavra carro, o falante diz carro; 2) Cópia – o comportamento
motor está sob controle de um estímulo visual e a resposta é motora que se assemelha
ao estímulo; 3) Ditado – o estímulo auditivo controla a resposta motora que se
assemelha ao estímulo; 4) Tato – respostas verbais, vocais ou motoras controladas
por estímulos não-verbais, um exemplo seria nomear pessoas, objetos; 5) Mando –
repostas verbais, vocais ou motoras sob controle de eventos encobertos relacionados
a estados motivacionais ou afetivos ; 6) Leitura – respostas vocais que são
controladas por estímulos visuais (texto) onde a resposta deve manter
correspondência funcional com o estímulos; 7) Intraverbal – respostas que podem ser
vocais, verbais ou motoras e que são controladas pelo próprio comportamento verbal
anterior do emitente; 8) Autoclítico – respostas verbais, vocais ou motoras que são
controladas pelo próprio comportamento verbal do emitente, ou seja, a emissão de
respostas “autoclíticas” vão depender da ocorrência de outros comportamentos
verbais do próprio emitente como comentar, enfatizar, qualificar, entre outros
(MATOS, 1991).
Sundberg (2008) desenvolveu um instrumento de avaliação conhecido como
Verbal Behavior Milestones Assessment and Placement Program (VB-MAPP), que
engloba procedimentos de ensino da análise do comportamento aplicada e a análise
de comportamento verbal para a avaliação comportamental da linguagem de crianças
autistas e com atrasos de desenvolvimento, onde o foco é o desenvolvimento das
habilidades através da determinação de quais delas estão presentes ou ausentes,
 10

determinando assim o nível operante dos comportamentos da criança. Os marcos

foram elaborados a partir do desenvolvimento considerado típico em crianças de 0-48
meses.
Em paralelo ao déficit de repertórios comportamentais, é comum crianças
dentro do TEA terem prejuízos decorrentes a alterações sensoriais, o que pode
prejudicar muito suas Atividades de Vida Diárias (AVDs), autocuidado e na
socialização. A pesquisa realizada por Leekam et al. (2007) com o objetivo de verificar
padrões de anormalidades em crianças e adultos com autismo, mostraram através de
uma entrevista diagnóstica para distúrbios sociais e da comunicação (DISCO -
Diagnostic Interview for social and Communication Disorders), que entre 33 crianças
com TEA 94% delas apresentaram alterações sensoriais em múltiplos domínios. Os
dados foram confirmados em uma segunda fase da pesquisa, que mostrou que as
anormalidades sensoriais são persistentes ao longo do tempo e, entender essa
reatividade sensorial pode ser chave para entender comportamentos e fazer uma
avaliação sensorial deve ser sempre realizada em crianças com TEA sendo
necessário, mais estudos para entender possíveis causas neurobiológicas das
anormalidades sensoriais.
As respostas atípicas para os estímulos sensoriais que passaram a fazer parte
do critério diagnóstico para o TEA desencadearam em algumas pesquisas
relacionadas ao tema. Green et al. (2016) utilizaram o Perfil Sensorial (SSP)
juntamente com entrevista diagnóstica em 116 crianças com TEA e as respostas
sensoriais atípicas apareceram em 92% das crianças que, naquelas onde prevalecia
uma maior disfunção sensorial também, estava associada a gravidade do autismo e
problemas comportamentais. Essas disfunções podem afetar a qualidade de vida e
evolução das crianças com o passar do tempo.
Segundo Windholz (2016), juntamente com as habilidades sensoriomotoras e
cognitivas desenvolvidas, as crianças têm a possibilidade de ampliar sua
comunicação e de adquirir independência nas atividades diárias adaptando-se então
às exigências do ambiente. Habilidades básicas essas, que se tornam pré-requisito
para várias outras como uso funcional de objetos e imitação motora. Crianças com
desenvolvimento típico desenvolvem essas habilidades no decorrer dos primeiros
anos de vida, já crianças com desenvolvimento atípico, como no TEA, precisam muitas
vezes serem ensinadas para que construam um repertório, que servirá de base para
aprendizagens mais complexas. Rosales-Ruiz e Baer (1997) definiriam que algumas
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mudanças de comportamento que colocam o organismo em contato com novas

contingências, que por sua vez, tem mais consequências denominadas de cúspides
comportamentais (Behavioral Cusps), ou seja, é uma mudança essencial para que se
desenvolva a seguinte.
Em paralelo aos estudos realizados em torno dos tratamentos, causas e
distúrbios relacionados ao autismo, pesquisas realizadas em laboratório com
camundongos mostram que o desenvolvimento neurocomportamental é fortemente
impactado quando o estímulo sensorial é diminuído e, que um ambiente enriquecido
é uma ferramenta com efeitos restauradores sobre os sistemas sensoriais
(BENGOETXEA, et al. 2012). Rosenzweig et al. (1962) foram os pioneiros a comparar
o desenvolvimento do córtex cerebral de ratos isolados em gaiolas, com ratos
colocados em grupo em gaiolas com diversos brinquedos, túneis, escadas e rodas de
corrida constatando alterações positivas na espessura do córtex, aumento de células
glia e aumento de sinapses. Grandin (1988), também apresentou um estudo onde os
efeitos positivos no sistema nervoso central e no comportamento de porcos em
ambiente enriquecido.
Modelos animais com sintomas do autismo foram criados a partir da exposição
de camundongos machos ao ácido valpróico (VAP), no período pré-natal, para
promover alterações comportamentais e sistêmicas semelhantes aos de pessoas com
TEA (FAVRE et al., 2015). Após criar os modelos, estes foram expostos a ambientes
controlados e enriquecidos sensorialmente e então, foi possível prevenir o
desenvolvimento de comportamentos autísticos em camundongos expostos ao VAP
no período pré-natal. Além disso, pôde-se observar a diminuição de comportamentos
repetitivos/estereotipias e ansiedade, aumento de atividades exploratórias e
comportamentos sociais, tornando assim, o enriquecimento de ambiente um
tratamento em potencial para o autismo (SCHNEIDER; TURCZAK; PRZEWLOCKI,
2005).
Além da exposição de camundongos ao ácido valpróico (VAP), outros métodos
vêm sendo estudados para que as características “autísticas” sejam recriadas e
tratamentos sejam experimentados, seja por medicamentos ou estimulações como o
enriquecimento de ambiente. O TEA tem uma clara, porém complexa, base genética
e algumas crianças têm sintomas associados a mutações genéticas hoje conhecidas
(EY; LEBLOND; BOURGERON, 2011), porém outros sintomas ainda dependem de
estudos e pesquisas. Os modelos animais reproduziram algumas dessas variações
 12

genéticas juntamente com sintomas associados ao TEA e, um grande número desses

modelos animais tiveram seus sintomas revertidos ou melhorados ao serem expostos
ao enriquecimento de ambiente.
Queen et al. (2020) também, estudaram um modelo animal com características
de pacientes com TEA, onde propuseram uma intervenção biocomportamental para
camundongos por meio de enriquecimento de ambiente, para verificar o fenótipo
metabólico e comportamental após 17 semanas de intervenção. Além de uma
resposta metabólica positiva, houve diminuição da ansiedade e aumento da
socialização sugerindo, que o enriquecimento de ambiente melhora a saúde
metabólica e comportamental dos camundongos expostos a ambientes enriquecidos.
O estudo conclui que o enriquecimento de ambiente pode melhorar os sintomas dentro
de vários modelos de transtornos que justificariam investigações mais profundas em
pesquisas futuras.
Inicialmente, no laboratório, o enriquecimento de ambiente era utilizado como
um protocolo para entender a funcionalidade, comportamentos e mecanismos que são
base da neuroplasticidade e, adicionalmente, é usado como um recurso para manter
o bem-estar dos animais e preservar a fidedignidade dos experimentos. Basicamente
o enriquecimento de ambiente em laboratório é uma abordagem multifatorial que
incorpora novidades (alternar brinquedos e locais dos mesmos na caixa) e, no
decorrer do tempo oferecer oportunidades de atividades físicas, como por exemplo
rodas para corrida e aumentar espaço da caixa, além de permitir interação social
facilitando a entrada de outros ratos na caixa. Um ambiente de laboratório enriquecido
foi então utilizado nos estudos de reabilitação e como potencial intervenção para
complicações associadas ao Alzheimer, traumas cerebrais, doenças de Huntington
etc. e até mesmo sintomas relacionados ao estresse (KENTNER, 2015).
Utilizando-se desses estudos prévios e uso do enriquecimento de ambiente no
laboratório, foram realizadas pesquisas em relação ao enriquecimento de ambiente
com crianças autistas, em especial testes aleatórios e controlados realizados em
grupos de crianças com TEA por Woo e Leon do Departamento de Neurobiologia e
Comportamento, Centro de Pesquisa e tratamento para o Autismo da Universidade
de Irvine na Califórnia. Eles foram os responsáveis por essa pesquisa publicada em
2013 com a participação de 28 crianças do sexo masculino diagnosticadas com TEA,
entre 3 e 12 anos, sem intervenções terapêuticas por terapia ocupacional com
integração sensorial, sem ter iniciado um novo tratamento em Análise do
 13

Comportamento nos últimos dois meses ou medicamentos psicotrópicos. Foram

divididas em dois grupos, sendo que o primeiro grupo denominado grupo experimental
com 13 crianças expostas ao enriquecimento de ambiente, onde o processo foi
previamente detalhado aos pais que mantiveram os cuidados anteriores. O segundo
grupo denominado grupo controle composto por 15 crianças, somente manteve os
cuidados anteriores. Após seis meses de estimulação diária, duas vezes ao dia foi
possível verificar a melhora na severidade dos sintomas de 42% das crianças do grupo
experimental e somente 7% das crianças do grupo controle (ANCOVA, t (23) = 1,98,
p = 0,03), além disso, foi observado através de entrevistas com os pais que 69% das
crianças do grupo experimental apresentaram melhoras no desenvolvimento contra
31% das crianças do grupo controle. Ao concluir esse estudo, Woo e Leon (2013)
sugeriram novos estudos, para verificar se apenas o enriquecimento de ambiente sem
outras intervenções seria suficiente como forma de tratamento em diversas faixas
etárias e, qual a duração de seus efeitos, além disso seria importante verificar se o
início do enriquecimento aos 18 meses de idade intensificaria a eficácia dos
resultados, trazendo alterações comportamentais e cognitivas (WOO; LEON, 2013).
Posteriormente, a pesquisa foi replicada e estendida em outro grupo de
crianças em 2015. Desta vez, Woo et al. (2015) tiveram a participação efetiva de 50
crianças entre 3 e 6 anos de idade, sendo que 22 crianças faziam parte do grupo
controle e mantiveram seus cuidados atuais (terapias) e 28 crianças, do grupo
experimental que além de manterem seus cuidados atuais, foram expostas durante 6
meses, 2 vezes ao dia, a exercícios previamente instruídos aos pais com duração de
15-30 minutos. A cada duas semanas os pais recebiam uma lista diferente de
exercícios de um total de 34 exercícios distribuídos no decorrer dos 6 meses de
intervenção. Após os 6 meses, mesmo com uma adesão de participação a todos os
exercícios propostos de 77% (variando de 36 a 100), as crianças que receberam o
enriquecimento de ambiente tiveram ganhos significativos em comparação ao grupo
controle, além disso 21% das crianças do grupo experimental não se classificavam
mais dentro do espectro autista de acordo com a escala ADOS (Autism Diagnostc
Observations Schedule), mesmo ainda sendo consideradas crianças com TEA,
enquanto nenhuma criança do grupo controle deixou de pontuar na escala ADOS. A
reatividade sensorial medida pelo Short Sensory Profile mostrou um ganho médio de
11,36 pontos, enquanto o grupo controle obteve um ganho médio de 2,85 pontos na
escala (t(46) = 1,83, p = 0,037). Após essa replicação da primeira pesquisa de 2013,
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concluiu-se que que ainda é necessário verificar a eficácia do enriquecimento de

ambiente em crianças mais velhas ou medicadas e se todas poderiam se beneficiar
através de estudos randomizados e controlados. Até aquele momento puderam
confirmar que os pais poderiam iniciar uma terapia com seus filhos em casa a um
custo mínimo, já que a intervenção não apresenta efeitos colaterais e que isso poderia
desenvolver as crianças, que estão sem intervenções terapêuticas ou potencializar os
resultados das intervenções atuais. Além disso, o enriquecimento de ambiente poderia
ser realizado em salas de aula adaptadas às crianças com necessidades especiais.
Em 2016 o estudo foi ampliado para um grupo de 1002 crianças e adolescentes
com idade variando entre 1 e 18 anos, através de um portal na internet onde foi criada
a Terapia de Enriquecimento Sensorial™ com exercícios e testes que eram feitos de
maneira online através da plataforma Mendability© com vídeos orientativos e
novamente os resultados mostraram que o enriquecimento ambiental, através de uma
plataforma online, com exercícios personalizados, parece ser efetivo e com um baixo
custo no tratamento de comorbidades do TEA como: dificuldades de aprendizagem,
ansiedade, atenção, habilidades motoras, restrições alimentares, dificuldades ao
dormir, processamento sensorial, autocuidado, comunicação, habilidades sociais,
humor, entre outros. Neste estudo ainda, mesmo não havendo um grupo controle para
que se afirme que as melhoras obtidas foram em decorrência do enriquecimento
ambiental, pôde-se observar que as crianças e adolescentes que não concluíram os
exercícios por pelo menos 6 meses não obtiveram os mesmos resultados (ARONOFF;
HILLYER; LEON, 2016).
Nos estudos de enriquecimento de ambiente em crianças com autismo, através
de diferentes escalas, verificou-se que crianças autistas expostas a um ambiente
enriquecido sensorialmente (incluindo estímulos olfatórios, motores, visuais, táteis,
auditivos, de linguagem, cognitivos e térmicos), por um período de 6 meses tiveram
melhoras significantes em suas habilidades cognitivas e na severidade de seus
sintomas (WOO; LEON, 2013) comparando os resultados obtidos com modelos de
intervenção comportamental, além da relação de custo/benefício.
Para a análise do comportamento, um ambiente organizado de maneira
enriquecida pode ser utilizado como condição antecedente para diminuir
indiretamente comportamentos problema, disponibilizando itens preferidos,
brinquedos e atividades recreativas de maneira contínua, independente da resposta,
tornando-se uma fonte alternativa ao reforço (SMITH, 2011). Vollmer, Marcus e
 15

LeBlanc (1994) obtiveram como resultado de pesquisa que o enriquecimento

ambiente parece ser mais eficaz quando estímulos preferidos não são utilizados já
que eles podem concorrer com as consequências e, dessa maneira podem manter
comportamentos problema. Sendo assim, uma rotatividade de estímulos, entre
preferidos e não preferidos resultaram em uma diminuição mais duradoura de
comportamentos problema (DELEON et al., 2000). Da mesma maneira, quando os
materiais utilizados no enriquecimento ambiental produzem estímulos semelhantes
aos das consequências que mantém o comportamento problema, o enriquecimento
ambiental pode reduzi-lo funcionando como uma operação abolidora (AO) quando há
correspondência funcional entre os estímulos.
Com base nos estudos apresentados, o objetivo desta pesquisa foi investigar
os efeitos do enriquecimento ambiental e interação social entre pais e filhos no
desenvolvimento de crianças diagnosticadas com TEA, realizando um comparativo
nos ganhos de desenvolvimento dessas crianças antes e após exposição aos
exercícios de enriquecimento de ambiente propostos por Woo et al. (2015) em sua
pesquisa.
 16

2 MÉTODO

2.1 Participantes:

Foram selecionadas três crianças entre 3 e 6 anos diagnosticadas com o TEA

sem tratamento em terapia ocupacional ou ABA (Applied Behavior Analysis) em
andamento através de grupos de pais de crianças com TEA por conveniência. O
projeto foi submetido ao Comitê de Ética de Pesquisa em Seres Humanos da
Universidade Metodista de São Paulo e aprovado de acordo com o parecer número
3.621.798.
O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi entregue às três
mães das crianças. O mesmo foi apresentado em duas vias, sendo uma retida pelo
representante legal da criança e uma outra arquivada pelo pesquisador responsável.
Tanto o representante legal quanto o pesquisador responsável rubricaram todas as
folhas do TCLE, apondo sua assinatura na última página do referido termo.

2.2 Local:

As atividades de enriquecimento de ambiente e aplicação de escalas e

questionários de avaliação foram realizadas na própria casa de cada criança.

2.3 Instrumentos/Materiais:

Para medição da linha de base e pós teste foram aplicados os seguintes

instrumentos: 1) Escala CARS (Childhood Autism Rating Scale) - escala para
avaliação complementar ao diagnóstico de Autismo com graus de gravidade que
podem ser definidos como leve, moderado ou grave. A escala contém 15 itens que
auxiliam na distinção de crianças com autismo de crianças com prejuízos de
desenvolvimento sem autismo (PEREIRA; RIESGO; WAGNER, 2008); 2) Avaliação
VB-MAPP (Verbal Behavior Milestones Assessment and Placement Program -
Avaliação de Marcadores do Comportamento Verbal e Programa de Nivelamento)
(SUNDBERG, 2008) instrumento sistematizado, utilizado para o planejamento de
 17

atendimento de crianças com TEA dando uma visão geral do desenvolvimento das
crianças em seu repertório verbal. É uma avaliação dividida em 5 componentes e 170
marcos de desenvolvimento que são divididos em três níveis (0 -18 meses; 18-30
meses e 30-48); 3) Perfil Sensorial (Sensory Profile) de Dunn (1999) avalia as
habilidades do processamento sensorial bem como seus efeitos na funcionalidade das
crianças. Este instrumento foi traduzido e adaptado culturalmente para a língua
portuguesa por Mattos, Antino e Cysneiros (2015).
Para a realização dos exercícios sensório motores de enriquecimento do
ambiente foi disponibilizado a cada família um kit contendo: sete essências/óleos
(erva-doce, maçã, manga, lavanda, limão, laranja e baunilha); sete frascos de vidro
vazios com tampas; bolas de algodão; quadrados de “capacho”, espuma suave e
tapete de borracha; papel alumínio; lixa fina; feltro; esponjas; cofrinho de plástico em
formato de porco; miniaturas de frutas em plástico; miçangas coloridas; vara de pescar
de brinquedo com “gancho” magnético; clipes coloridos de metal; um botão grande
(para pressionar); 20 pequenos brinquedos variando suas cores, formas e texturas;
canudos; papéis coloridos para origami; potes para água; imagens de pinturas bem
conhecidas; imagens de frutas; pote de massinha; venda para os olhos; campainha
ou sino e tábua de madeira de aproximadamente (5cm x 20cm x 150 cm).
Além disso, os pais disponibilizaram os seguintes materiais de uso cotidiano
para realização dos exercícios: sabonete perfumado para o banho, um óleo de
massagem; uma saladeira grande para água em diferentes temperaturas; colheres de
metal; gelo; livros com figuras; avental; espelho; bola grande; travesseiro; capa de
travesseiro; canetas e músicas que combinem com figuras (por exemplo, uma música
havaiana quando mostrado uma imagem de praia); além de dispor de diferentes
texturas para explorar a caminhada como tapetes, almofadas, etc. (WOO; LEON,
2013).

2.4 Procedimento:

Foi aplicado o delineamento de sujeito único A-B ((A) Avaliação para linha de
base - Fase 1; (B) Intervenção e reavaliação – Fase 2 e 3), verificando
quantitativamente o desempenho das crianças (Variável Dependente - VD) em coleta
individual sendo a intervenção dos exercícios sensório motores as variáveis
independentes (VIs).
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FASE 1: Na avaliação inicial das crianças, antes do processo de

enriquecimento do ambiente, foram utilizadas as diferentes escalas/avaliações: a)
Escala CARS (Childhood Autism Rating Scale - Escala para avaliação complementar
ao diagnóstico de Autismo e gravidade) que foi respondida pelas mães das crianças;
b) Avaliação VB-MAPP (Verbal Behavior Milestones Assessment and Placement
Program - Avaliação de Marcadores do Comportamento Verbal e Programa de
Nivelamento), aplicada em quatro sessões na própria residência das crianças; c) Perfil
Sensorial (Sensory Profile) preenchido juntamente com as mães.
FASE 2: Após realizadas as avaliações, foi apresentado às mães um vídeo
explicativo e orientativo para realização das atividades. O vídeo foi disponibilizado na
plataforma Youtube para consultas posteriores através do link:
https://www.youtube.com/channel/UCsqTmXUIe1wLkfVnIcL051g/videos .
Para cada criança, foi disponibilizado um kit contendo os itens necessários para
realização dos exercícios sensório motores conforme Quadro 1, e para estimulação
auditiva foi fornecida uma lista de músicas clássicas com os links a serem acessados
pelo Youtube como sugestão, ficando a critério da família a escolha das músicas.
As mães se dispuseram a utilizar outros itens de uso cotidiano como sabonete
perfumado para o banho, um óleo de massagem, uma saladeira grande para água em
diferentes temperaturas , colheres de metal, gelo, livros com figuras, avental, espelho,
bola grande, travesseiro, capa de travesseiro, canetas e músicas que combinem com
figuras (por exemplo, uma música havaiana quando mostrado uma imagem de praia),
além de dispor de diferentes texturas para explorar a caminhada como tapetes,
almofadas, etc. (WOO; LEON, 2013) e brinquedos que sirvam de reforçador para as
crianças.
As crianças foram expostas a quatro diferentes essências diariamente em
diferentes momentos. A mãe colocava um pouco fragrância em uma bola de algodão
(uma ou duas gotas) e colocava a mesma dentro de um frasco de vidro deixando que
a criança cheirasse e explorasse por aproximadamente um minuto. Esta estimulação
olfatória deveria ser feita paralelamente com um estímulo tátil, friccionando
gentilmente as costas da criança com a mão fechada. Também deveriam ser expostas
a uma fragrância durante a noite colocando uma bola de algodão com a fragrância na
capa do travesseiro antes de dormir. Foi orientada a variação entre as sete fragrâncias
e, caso alguma das fragrâncias não agradasse a criança ela poderia ser substituída
por outra como banana, flores etc. (WOO; LEON, 2013). Não havia a necessidade de
 19

utilização somente das essências que acompanhavam o KIT e caso a criança

apresentasse sensibilidade ou alergia por uma das essências, por exemplo, poderiam
ser substituídas por frutas e/ou produtos de higiene de costume da criança como
sabonetes ou xampu. Vale frisar que o uso de essências não tem fins medicinais e
foram utilizadas apenas como estimulação olfativa da criança.
A criança deveria escutar música clássica uma vez ao dia (WOO; LEON, 2013).
Além dessas atividades diárias, as mães receberam instruções para realização
de 34 exercícios de enriquecimento sensório motores conforme o Quadro 1, e foram
treinados e instruídos a realizar de quatro a sete exercícios duas vezes ao dia durante
6 meses (WOO; LEON, 2013). Os exercícios foram uma combinação de estímulos
sensoriais como o tátil, termal, visual e motor. Também foram instruídos a mudar os
exercícios a cada duas semanas no decorrer dos seis meses de intervenção. Os
exercícios diários duraram aproximadamente 15 a 30 minutos para serem
completados (duas vezes ao dia). As Instruções para cada exercício e orientações de
como realizá-los foram feitas tanto presencialmente, via whatsapp ou através dos
vídeos disponibilizados na plataforma Youtube.

Quadro 1 – Lista de exercícios sensório motores

N. Descrição do exercício Estímulo
1 A criança coloca suas mãos ou pés na água em diferentes Térmico e
temperaturas motor
2 A criança aperta objetos de diferentes e formas e texturas Tátil e motor
3 Os pais "desenham" linhas na mão da criança com objetos de Tátil e visual
diferentes texturas enquanto a criança assiste
4 A criança, vendada, caminha em tapetes de diferentes texturas Tátil e motor
5 Os pais "desenham" linhas imaginários no rosto da criança, Tátil e auditivo
braços e pernas com objetos de diferentes texturas enquanto
escutam música
6 A criança seleciona o par de objetos dentro de uma fronha Tátil e cognitivo
depois de vê-lo na mesa
7 A criança recebe um banho perfumado e uma massagem com Térmico, tátil e
óleo perfumado olfatório
8 Os pais tocam a criança em seus braços e pernas com uma Térmico,
colher resfriada ou uma colher aquecida enquanto falam ou auditivo e tátil
cantam
9 Linhas são desenhadas nos braços e pernas da criança com Térmico e tátil
uma colher resfriada ou uma colher aquecida
10 É mostrada à criança uma figura de um objeto e a criança pega Visual, cognitivo
o objeto real em uma mesa entre outros objetos e motor
11 Pede-se que a criança ande em uma tábua de 5cm x 20cm x Motor e
1,5m, então é solicitado fazer essa tarefa com os olhos equilíbrio
vendados
 20

12 A criança escolhe uma miçanga colorida entre um prato cheio de Térmico, motor
cubos de gelo e visual
13 Mostrar uma foto à criança e retirar sua atenção da foto usando Visual e
um estímulo auditivo auditivo
14 A criança tira um objeto de uma tigela de água fria e depois uma Motor, térmico e
tigela de água quente visual
15 A criança puxa ou pressiona um botão entre os dedos dos pais Motor, tátil e
visual
16 A criança caminha em um pedaço de espuma ou em Tátil, equilíbrio
travesseiros grandes, eventualmente vendada e motor
17 A criança aponta para objetos em um livro e diz o nome do Linguagem,
objeto cognitivo e
motor
18 O dedo da criança é colocado em um objeto frio e, em seguida, Térmico e tátil
um objeto quente
19 A criança faz um buraco na massinha e depois coloca grãos de Motor, tátil e
arroz nele visual
20 A criança seleciona uma textura que corresponda à textura de Tátil, cognitivo e
um objeto em uma foto visual
21 Objetos diferentes são usados para desenhar círculos Tátil e cognitivo
imaginários no rosto da criança
22 A criança coloca canudos frios cheios de gelo na massinha Motor, térmico e
usando ambas as mãos visual
23 A criança caminha em uma tábua de 5cm x 20cm x 1,5m Térmico,
enquanto segura uma bandeja resfriada equilíbrio e
motor
24 Os pais esfregam cada um dos dedos dos pés e das mãos da Tátil e visual
criança enquanto a criança assiste
25 A criança coloca moedas em um cofrinho usando apenas seu Motor, cognitivo
reflexo no espelho e visual
26 A criança usa um ímã no final de uma pequena vara de pescar Motor e visual
para pegar clipes de papel
27 A criança segue visualmente um objeto vermelho que é movido Visual e
em torno de uma foto de uma pintura cognitivo
28 A criança sobe e desce escadas, segurando uma grande bola Motor, tátil e
ou travesseiro equilíbrio
29 A criança desenha formas usando caneta e papel enquanto os Motor, tátil e
pais desenham formas imaginárias nas costas da criança visual
usando um brinquedo
30 A criança desenha linhas usando as duas mãos Motor, tátil e
simultaneamente visual
31 A criança corresponde à cor dos objetos em uma foto com Visual, cognitivo
miçangas coloridas e motor
32 A criança sopra um pequeno pedaço de papel alumínio no chão Motor e visual
o mais longe que puder
33 A criança visualiza uma imagem movendo-se primeiro para Visual e
frente e depois para trás de outra imagem cognitivo
34 A criança visualiza uma foto com música associada a essa cena Auditivo e visual
Fonte: Woo et al. (2015).
 21

FASE 3 - Concluídos os seis meses de enriquecimento de ambiente as crianças

passaram novamente pelas avaliações CARS, VB-MAPP e Perfil Sensorial para
obtenção dos dados evolutivos e comparativos.
 22

3 RESULTADOS

Após os seis meses de enriquecimento ambiental foi possível verificar que

houve melhora no Perfil Sensorial (Sensory Profile) entre a primeira e a segunda
avaliação com um ganho médio de 15,2%, variando de 9,6% a 23,3%. A criança 1,
evoluiu de 46,8% para um percentual de 70,1% do esperado para uma criança de 5
anos, com ganho de 23,3%, a criança 2 evoluiu de um percentual de 60,2% para
69,8% do esperado para uma criança de três anos, com um ganho de 9,6% e a criança
3 evoluiu de um percentual de 58,7% para 70,1% em relação ao esperado para uma
criança de seis anos de idade, com um ganho de 12,7%.

Gráfico 1 – Percentual total atingido do Perfil Sensorial - Comparativo entre primeira e

segunda avaliação

% Atingido do Perfil Sensorial

100%

80% 70,1% 69,8% 70,1%

60,2% 58,7%
60% 46,8%
40%

20%

0%
Criança 1 Criança 2 Criança 3

Primeira Avaliação Segunda Avaliação

Fonte: Elaborado pela autora.

O perfil sensorial permite verificar o percentual atingido por fator em relação ao

esperado para a idade da criança. O fator 1 indica a procura sensorial, o fator 2 a
reação emocional, o fator 3 a baixa resistência/tônus, o fator 4 a sensibilidade oral, o
fator 5 a baixa atenção e distração, o fator 6 o mau registro, o fator 7 a sensibilidade
sensorial, o fator 8 o sedentarismo e o fator 9 a percepção/motor fino. Além disso a
classificação de cada fator é dividida em diferença clara, diferença provável e
desenvolvimento típico, em relação ao esperado para cada faixa etária.
Na avaliação inicial, a criança 1 apresentou uma diferença clara em todos os
fatores em relação ao esperado para a idade, com exceção do fator 8 que, pela
 23

pontuação do perfil sensorial, indica uma diferença provável de desempenho, após o

enriquecimento ambiental a manteve uma diferença clara nos fatores 2, 4, 6 e 9 apesar
de discreta melhora, porém, para os fatores 1 e 5 a diferença passou a ser provável e
para os fatores 3, 7 e 8 o desenvolvimento passou a ser considerado típico para a
idade. A criança 2, na primeira avaliação, apresentou diferença clara nos fatores 2, 3,
4, 5 e 7, uma diferença provável nos fatores 1 e 6 e um desenvolvimento considerado
típico para idade no fator 8. Após a fase de intervenção manteve uma diferença clara
nos fatores 2, 3, 4 e 7 apesar de discreta melhora, porém, para o fator 5 passou a
apresentar uma diferença provável e passou a ter um desenvolvimento considerado
típico para a idade nos fatores 1 e 6. O fator 9 não foi medido para a criança 2 pois o
mesmo não é avaliado para crianças de sua idade. A criança 3 inicialmente
apresentou uma diferença clara nos fatores 1, 2, 4, 5, 6 e 9 e desempenho
considerado típico para idade nos fatores 4, 7 e 8. Após o enriquecimento ambiental
passou a ter uma diferença provável nos fatores 4, 5 e 6 mantendo a classificação dos
demais fatores apesar de discreta melhora.

Tabela 1 – Percentual e pontuação total atingido do Perfil Sensorial por fator para a criança 1
- Comparativo entre primeira e segunda avaliação.
FATOR Atingi Esper Desempenho % Atingi Esper Desempenho %
do ado inicial (1ª do ado final (2ª
(1ª (1ª av.) (2ª (2ª av.)
aval.) aval.) aval.) aval.)
Procura sensorial 43 85 Diferença 50,6 62 85 Diferença 72,9
Clara % Provável %
Reação emocional 29 80 Diferença 36,3 45 80 Diferença 56,3
Clara % Clara %
Baixa 33 45 Diferença 73,3 44 45 Típico 97,8
resistência/tônus Clara % %
Criança 1

Sensibilidade oral 9 45 Diferença 20,0 22 45 Diferença 48,9

Clara % Clara %
Baixa atenção e 17 35 Diferença 48,6 22 35 Diferença 62,9
distração Clara % Provável %
Mal registro 25 40 Diferença 62,5 25 40 Diferença 62,5
Clara % Clara %
Sensibilidade 12 20 Diferença 60,0 18 20 Típico 90,0
Sensorial Clara % %
Sedentarismo 10 20 Diferença 50,0 20 20 Típico 100,
Provável % 0%
Percepção/motor 3 15 Diferença 20,0 6 15 Diferença 40,0
fino Clara % Clara %
TOTAL 46,8 TOTAL 70,1
% %
Fonte: Elaborado pela autora.
 24

Tabela 2 – Percentual e pontuação total atingido do Perfil Sensorial por fator para a criança 2
- Comparativo entre primeira e segunda avaliação.

FATOR Atingi Esper Desempenho % Atingi Esper Desempenho %

do ado inicial (1ª do ado final (2ª
(1ª (1ª av.) (2ª (2ª av.)
aval.) aval.) aval.) aval.)
Procura sensorial 55 85 Diferença 64,7 59 85 Típico 69,4
Provável % %
Reação emocional 43 80 Diferença 53,8 49 80 Diferença 61,3
Clara % Clara %
Baixa 31 45 Diferença 68,9 32 45 Diferença 71,1
resistência/tônus Clara % Clara %
Criança 2

Sensibilidade oral 18 45 Diferença 40,0 25 45 Diferença 55,6

Clara % Clara %
Baixa atenção e 19 35 Diferença 54,3 23 35 Diferença 65,7
distração Clara % Provável %
Mal registro 30 40 Diferença 75,0 36 40 Típico 90,0
Provável % %
Sensibilidade 9 20 Diferença 45,0 12 20 Diferença 60,0
Sensorial Clara % Clara %
Sedentarismo 16 20 Típico 80,0 17 20 Típico 85,0
% %
- - - - - - - - -
TOTAL 60,2 TOTAL 69,8
% %
Fonte: Elaborado pela autora.

Tabela 3 – Percentual e pontuação total atingido do Perfil Sensorial por fator para a criança 3
- Comparativo entre primeira e segunda avaliação.

FATOR Atingi Espera Desempenho % Atingi Espera Desempenho %

do do inicial (1ª do do final (2ª
(1ª (1ª av.) (2ª (2ª av.)
aval.) aval.) aval.) aval.)
Procura sensorial 23 85 Diferença 27,1 38 85 Diferença 44,7
Clara % Clara %
Reação emocional 25 80 Diferença 31,3 37 80 Diferença 46,3
Clara % Clara %
Baixa 41 45 Típico 91,1 45 45 Típico 100,
resistência/tônus % 0%
Sensibilidade oral 23 45 Diferença 51,1 27 45 Diferença 60,0
Criança 3

Clara % Provável %
Baixa atenção e 11 35 Diferença 31,4 22 35 Diferença 62,9
distração Clara % Provável %
Mal registro 26 40 Diferença 65,0 30 40 Diferença 75,0
Clara % Provável %
Sensibilidade 20 20 Típico 100, 20 20 Típico 100,
Sensorial 0% 0%
Sedentarismo 17 20 Típico 85,0 19 20 Típico 95,0
% %
Percepção/motor 7 15 Diferença 46,7 7 15 Diferença 46,7
fino Clara % Clara %
TOTAL 58,7 TOTAL 70,1
% %
Fonte: Elaborado pela autora.
 25

Todas as crianças apresentaram melhora em seu perfil sensorial, mantendo

uma tendência em todos os seus fatores individuais entre a primeira e a segunda
avaliação conforme Gráfico 2, destacando-se em todas as crianças uma expressiva
melhora no fator de atenção e distração, com ganho médio de 19%.

Gráfico 2 – Percentual atingido por fator por criança em relação ao esperado

Perfil Sensorial por Fator - Criança 1 Perfil Sensorial por Fator - Criança 2
100 100
80 80
60 60
40 40
20 20
0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8

Atingido (1ª avaliação) Atingido (2ª avaliação) Atingido (1ª avaliação) Atingido (2ª avaliação)
Esperado Esperado

Perfil Sensorial por Fator - Criança 3

100
80
60
40
20
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Atingido (1ª avaliação) Atingido (2ª avaliação)

Esperado

Fonte: Elaborado pela autora.

A Escala CARS de Classificação do Autismo, respondida pelos pais com

orientação e supervisão da pesquisadora, identificou a pontuação inicial atingida por
cada criança onde, a criança 1 atingiu uma pontuação inicial de 34 pontos, a criança
2 atingiu 35,5 pontos e a criança 3 34,5 pontos. Sendo assim, todas elas, de acordo
com a escala, estavam no grau leve/moderado de autismo. Após o período de
intervenção, a pontuação da escala CARS da criança 1 foi de 30 com uma evolução
de 4 pontos, da criança 2 foi de 31,5 pontos, com evolução de 4 pontos e da criança
3 de 31,5 pontos evoluindo 3 pontos na escala. Todas elas mantiveram-se na
classificação leve/moderado de autismo onde a escala varia de 30 a 36,5 pontos,
porém com melhora dentro dessa classificação com ganho médio de 3,7 pontos.
 26

Gráfico 3 – Pontuação Escala CARS de Classificação do Autismo por criança. Comparação

entre primeira e segunda avaliação.

Pontuação Escala CARS de Classificação do

Autismo
40 35,5
34 34,5
35 30 31,5 31,5
30
25
20
15
10
5
0
Criança 1 Criança 2 Criança 3

Primeira Avaliação Segunda Avaliação

Fonte: Elaborado pela autora.

Na Tabela 4 pode-se observar as diferenças de pontuação por item da escala.

Para as crianças 1 e 2 o ganho principal foi em imitação e na criança 3, adaptação a
mudanças.
 27

Tabela 4 – Pontuação Escala CARS de Classificação do Autismo por criança por item.
Comparação entre primeira e segunda avaliação.
Item Criança 1 Criança 2 Criança 3
Atingido Atingido Atingido Atingido Atingido Atingido
(1ª aval.) (2ª aval.) (1ª aval.) (2ª aval.) (1ª aval.) (2ª aval.)
Relacionamento 1,5 1 2 2 1,5 2
interpessoal
Imitação 3 1 2,5 1,5 1,5 2,5
Resposta emocional 3 3 2,5 2,5 2,5 3
Expressão corporal 3 2,5 2 1,5 1,5 1
Uso de objetos 1,5 1 1,5 2 3 2
Adaptação a 3 3 2 1,5 3,5 2,5
mudanças
Uso do olhar 2 2 2 2 2 2
Uso da audição 3 3 2 2 2 2
Uso do paladar, olfato 1,5 1,5 1,5 2 1,5 1,5
e tato
Medo e nervosismo 2 2 3 2,5 2,5 2,5
Comunicação verbal 2 2 4 3,5 3 2,5
Comunicação não- 2 2 2,5 2,5 2,5 1,5
verbal
Atividade 2 2 2,5 2 2,5 3
Grau e consistência 2 2 2,5 1,5 2 1
das respostas da
inteligência
Impressão geral 2,5 2 3 2,5 3 2,5
TOTAL 34 30 35,5 31,5 34,5 31,5
Fonte: Elaborado pela autora.

A Avaliação VB-MAPP, realizada na residência das crianças, de forma

individual, trouxe uma visão do desenvolvimento das crianças em seus
comportamentos verbais. Na avaliação de linha de base, a criança 1 atingiu 50 pontos,
60 pontos abaixo do repertório esperado para sua idade, a criança 2 atingiu 35 pontos,
42 pontos abaixo do repertório esperado para sua faixa etária, e a criança 3, 91
pontos, 59 pontos abaixo do repertório esperado para sua idade. Após a fase de
intervenção a criança 1 atingiu 63 pontos, com ganho de 13 pontos, mantendo-se 47
pontos abaixo do esperado, a criança 2 atingiu 44 pontos com ganho de 9 pontos, ou
seja, 33 pontos abaixo do esperado para sua idade e a criança 3 atingiu 108 pontos
com ganho de 17 pontos, 42 pontos abaixo do repertório esperado para sua idade.
 28

Gráfico 4 – Avaliação VB-MAPP (Verbal Behavior Milestones Assessment and Placement

Program - Avaliação de Marcadores do Comportamento Verbal e Programa de Nivelamento)
por criança em relação ao mínimo esperado para a idade.

Pontuação Total VBMAPP por criança x esperado

160 150
140
120 110 108
100 91
77
80 63
60 50 44
35
40
20
0
Criança 1 Criança 2 Criança 3

Primeira Avaliação Segunda Avaliação Mínimo esperado

Fonte: Elaborado pela autora.

Em relação aos marcos de desenvolvimento avaliados no VB-MAPP,

individualmente verificou-se um ganho em determinados marcadores, destacando-se
um ganho ligeiramente maior nos repertórios de mando (de 5,5 para 7,5 pontos), tato
(de 7 para 8,5 pontos), social (de 2,5 para 5 pontos) e ecoico (de 3 para 8 pontos) na
criança 1. Na criança 2 houve ganho maior nos repertórios de ouvinte (de 2,5 para 4
pontos), brincar (de 7,5 para 9 pontos), social (de 2 para 4 pontos) e grupo (de 1,5
para 3 pontos) e na criança 3, os ganhos em destaque foram para os repertórios de
ouvinte (de 8,5 para 10 pontos), habilidades de percepção visual e de
emparelhamento com o modelo (Visual Performance and Matching –to- Sample - VP-
MTS) (de 9,5 para 11,5 pontos), social (de 7 para 8,5 pontos), imitação (de 6,5 para
8,5 pontos) e responder de ouvinte por função, característica ou classe (Listener
Responding by feature, function and class - LRFFC ) (de 1 para 3 pontos).
 29

Gráfico 5 – Avaliação VB-MAPP (Verbal Behavior Milestones Assessment and Placement

Program - Avaliação de Marcadores do Comportamento Verbal e Programa de Nivelamento)
por marcos de desenvolvimento por criança antes e após a intervenção.

Marcos de Desenvolvimento da criança 1 pré e Marcos de Desenvolvimento da criança 2 pré

pós intervenção e pós intervenção
10 10
8 8
6 6
4 4
2 2
0 0

Matemát…

Matemát…
Imitação
Ecoico
Brincar

LRFFC
Social

Vocal

Intraverbal

Linguística

Escrita
VP/MTS
Mando
Tato

Grupo

Leitura
Ouvinte

Social
Imitação
Ecoico
Mando
Tato

Brincar

LRFFC

Grupo

Leitura
Ouvinte

Vocal

Intraverbal

Linguística

Escrita
VP/MTS
1ª Avaliação 2ª Avaliação 1ª Avaliação 2ª Avaliação

Marcos de Desenvolvimento da criança 3 pré e

pós intervenção

15
10
5
0
Matemát…
Imitação
Ecoico
Brincar

LRFFC
Social

Vocal

Intraverbal

Linguística

Escrita
VP/MTS
Mando
Tato

Grupo

Leitura
Ouvinte

1ª Avaliação 2ª Avaliação

Fonte: Elaborado pela autora.

As três famílias se dispuseram a realizar os exercícios propostos durantes os

seis meses de pesquisa com baixo índice de abstenção (média de 14%),
apresentando um índice de participação média de 86% de um total de 336 exercícios,
variando entre 79% e 93% (Gráfico 6) a partir das informações fornecidas pelos pais
(preenchimento de checklist diário de execução dos exercícios), o que foi essencial
para que a pesquisa fosse concluída de acordo com os objetivos propostos.
 30

Gráfico 6 – Percentual de exercícios realizados por criança.

Exercícios Realizados
100% 93%
90%
86%
79%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Criança 1 Criança 2 Criança 3
Exercícios Realizados

Fonte: Elaborado pela autora.

 31

4 DISCUSSÃO

A exposição à atividade de enriquecimento de ambiente em crianças com

autismo que, após um período de seis meses com exercícios realizados em suas
próprias casas, duas vezes por dia, durante 15-30 minutos, resultaram em discreta
melhora tanto na severidade de seus sintomas, com ganho médio de 3,7 pontos na
escala CARS, quanto nos marcos de desenvolvimento onde houve ganho médio de
13 pontos, e uma significante melhora no perfil sensorial comparando os resultados
com a linha de base (ganho médio de 15,2%), comprovando a eficácia do ambiente
enriquecido e da interação entre as mães e seu filhos principalmente em fatores
relacionados às dificuldades sensoriais assim como verificados por Woo e Leon
(2013) e Woo et al. (2015).
No resultado apresentado no Perfil Sensorial, todas as crianças mantiveram
suas dificuldades antes apresentadas, porém em uma menor proporção. Todas elas
mostraram dificuldades em múltiplos domínios (GREEN et al., 2007; LEEKAM et al.,
2007), característico de crianças diagnosticadas com TEA (DSM-V, 2014) e os fatores
apresentados nesse instrumento permitiram avaliar o impacto do enriquecimento
ambiental principalmente nos fatores relacionados à atenção e distração, nos quais
houve a melhora mais significativa, com uma média de 6,6 pontos ganhos. O próprio
relato das mães após o período de enriquecimento mostra que as crianças passaram
a ficar mais atentas na realização de brincadeiras e atividades propostas.
Além dos resultados apresentados no Perfil Sensorial, os ganhos obtidos nos
marcos de desenvolvimento que exigem atenção e interação avaliados no VB-MAPP
(SUNDBERG, 2008) como social, grupo, brincar e imitação foram os que tiveram
alguma melhora (ganho de 2,5 pontos no marco social e ganho de 1,5 pontos no
marco brincar para a criança 1; 2 pontos no marco social e 1,5 pontos no marco grupo
para a criança dois; na criança três o ganho foi de 1,5 pontos social e 2 pontos no
marco de imitação). Nessa situação, onde os exercícios foram apresentados às
crianças como brincadeiras, o desenvolvimento do controle instrucional foi trabalhado
através de contingências que são naturalmente reforçadoras, além disso, a interação
entre mãe e filho estabeleceu uma situação ainda mais favorável (DE ROSE; GIL,
2003) e consequentemente as crianças obtiveram ganhos em seu repertório de
ouvinte.
 32

A orientação dada aos pais para uso frequente de reforçadores utilizados

durante os exercícios, independente da resposta, proporcionou de maneira geral uma
condição antecedente que diminuiu comportamentos problema (SMITH, 2011) que
eventualmente apareceram durante a execução de alguns exercícios. O uso de itens
de interesse permitiu a realização das atividades reforçadoras, assim como verificado
por Vollmer, Marcus e LeBlanc (1994).
A escala CARS de Classificação do Autismo, assim como nos estudos
anteriores (WOO; LEON, 2013; WOO et al., 2015) mostra que a severidade dos
sintomas apresentados em linha de base foi amenizada, ou seja, as crianças
ganharam mais independência e estão se relacionando e comunicando melhor. O
ambiente enriquecido com brinquedos, objetos diversos e atividades sensoriais
combinadas com estimulação auditiva, olfativa, do tato, térmica, motora, visual,
auditiva e cognitiva, proporcionaram às crianças e às mães contingências
reforçadoras que segundo Skinner (1982), aumentaram a emissão de respostas
consideradas adequadas, produzindo as mudanças necessárias para o aumento do
repertório comportamental das crianças. Através da escala CARS, foi possível
observar que o ganho principal foi aquele relacionado a imitação, assim como no VB-
MAPP, e adaptação a mudanças, já que novas contingências foram apresentadas às
crianças.
Ter as mães como responsáveis por executar os exercícios de enriquecimento,
tornou clara a importância de habilidades sociais educativas das mães em relação a
seus filhos para que acorra o desenvolvimento e a aprendizagem da criança (CIA;
PEREIRA; DEL PRETTE; DEL PRETTE, 2007). O ensino da execução dos exercícios
através de vídeos disponibilizados na plataforma Youtube foi um procedimento que
trouxe resultados mais significativos não só nas mudanças apresentadas pelas
crianças através das escalas, como também na interação e vínculo afetivo relatados
pelas mães. Ao assistir a pesquisadora como modelo das atividades-alvo, da
interação com o filho, as mães puderam replicar o modelo e perceber as mudanças
comportamentais de seus filhos em função da mudança na forma de interação
(ZELENKO; BENHAM, 2000).
Em um programa de intervenção baseado em ABA, onde o treinamento de pais
refere-se a um trabalho colaborativo em que os profissionais orientam os pais no
manejo de comportamentos para que ocorra uma ampliação de repertórios, existe a
possibilidade de que os pais atuem como coterapeutas já que estes têm uma
 33

influência maior sobre seus filhos pela relação contínua (SANDBERG, SPRITZ, 2017).
O acesso a esse tratamento indicado para o autismo, que é baseado em evidências
científicas, está distante da realidade de muitas famílias, seja pela indisponibilidade
de profissionais tanto na esfera pública como privada, ou pelo alto custo do serviço
que está fora do alcance da maioria da população no espectro do autismo (GOMES;
SILVEIRA, 2016). Por esses e outros motivos, o enriquecimento de ambiente vem se
tornando um modelo de terapia com fácil acesso pela internet e baixo custo onde os
pais recebem de forma individual os exercícios de enriquecimento que devem ser
executados com as crianças, com explicações através de vídeo modelagem como é
o caso da plataforma Mendability©, promovendo uma oportunidade de amenizar
sintomas do TEA, ampliar repertórios comportamentais que são base para
intervenções comportamentais e fortalecer vínculos entre pais e filhos. A presente
pesquisa mostrou que as explicações dos exercícios feitas através de vídeo
modelagem podem ser uma alternativa de baixo de custo para o tratamento do TEA
para as crianças que não estão passando por nenhum tipo de intervenção
comportamental ou sensorial assim como verificado por Aronoff, Hullyer e Leon
(2016).
A Análise do Comportamento Aplicada que proporciona treino direto, ensino e
objetivos claros para cada criança que, diferente do enriquecimento de ambiente, vai
ensinar e modificar comportamentos que são os principais objetivos na evolução de
uma criança com TEA. A ABA, associada ao enriquecimento de ambiente pode então
ser um diferencial, proporcionando ganhos maiores, já que ele trabalha os repertórios
considerados pré-requisitos necessários para construção de outros mais complexos
assim como exposto por Windholz (2016) e Rosales-Ruiz e Baer (1997). Para adquirir
independência em atividades consideradas básicas, a criança precisa de um
repertório de imitação motora e nesse contexto, os exercícios de enriquecimento
constantemente exigiram das crianças imitação de movimentos, contato visual e
interação com a mãe.
De acordo com Horner (1980), apesar de o enriquecimento de ambiente não
ter o objetivo de ensinar novos comportamentos, ele pode ser utilizado como um
reforço diferencial para manutenção de comportamentos previamente ensinados,
podendo então ser utilizado como um potencializador de terapias comportamentais,
além de ser uma forma estruturada de orientar os pais a como estimular seus filhos
em casa, de maneira reforçadora e motivacional.
 34

O cenário atual de pandemia do SARS-CoV-2 no qual a pesquisa foi conduzida,

mostrou que quando os pais estão orientados a realizar atividades em casa com seus
filhos, conseguem manter um ambiente de aprendizagem enriquecido e adequado,
proporcionando através de diversos estímulos uma continuidade do desenvolvimento
das crianças. Além disso, o modelo criado inicialmente com a orientações sendo
realizadas através de vídeos foi propício para o cenário atual e essencial para a
continuidade da investigação.
A participação efetiva dos pais também foi essencial para que fosse possível
verificar os efeitos do enriquecimento ambiental no desenvolvimento das crianças.
Após o período de intervenção todas a mães puderam perceber a importância da
interação mãe e filho para o ganho de habilidades e relataram que, apesar de em
alguns dias encontraram dificuldades em realizar os exercícios, seja por
indisponibilidade de tempo ou da própria criança, o curto período de tempo dos
exercícios proporcionou momentos de interação fundamentais para que o vínculo
afetivo aumentasse.
Desde os estudos iniciais em laboratório onde verificou-se a eficácia do
enriquecimento do ambiente até os primeiros estudos com seres humanos,
(ROSENZWEIG et al.,1962; GRANDIN, 1988; SCHNEIDER; TURCZAK;
PRZEWLOCKI, 2005; EY; LEBLOND; BOURGERON, 2011; BENGOETXEA et al.,
2012; FAVRE et al., 2015; KENTNER, 2015) mostra-se cada vez mais necessário o
acesso a tratamentos de baixo custo e do treinamento de pais para potencializar os
resultados de intervenções comportamentais.
 35

CONCLUSÃO

Os resultados desta pesquisa mostram que, de acordo com o objetivo, os

ambientes enriquecidos apresentados às crianças com TEA na forma de exercícios
sensoriais, orientados pelos pais que foram previamente treinados por vídeo
modelação, proporcionam pequenos ganhos no desenvolvimento comportamental e
maiores ganhos no âmbito sensorial e afetivo das crianças.
Apesar de este tipo de intervenção não substituir àquelas indicadas ao
tratamento do TEA, como a ABA, que vai ensinar e modificar comportamentos, podem
ser potencializadores de resultados além de ajudar as famílias a interagirem de forma
reforçadora com as crianças no ambiente doméstico.
A possiblidade de se criar protocolos de exercícios para que os pais possam
executar, dá às diversas famílias que não tem condições financeiras de custear um
tratamento, subsídios que irão ajudá-las a amenizar sintomas e proporcionar interação
e qualidade de vida.
Realizar esta pesquisa possibilitou a ampliação de conhecimento em relação
aos estudos mais recentes sobre ambientes enriquecidos e as diversas possibilidades
de torná-lo potencial complemento no tratamento para o TEA e de se criar manuais
para treinamento de pais além de ser uma possibilidade de intervenção em ambientes
escolares.
Considerando-se as limitações do estudo, com um número reduzido de
participantes, faz-se necessário estudos futuros em relação ao impacto do
enriquecimento do ambiente comparado aos ganhos obtidos em intervenções
comportamentais como ABA.
 36

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