Ebook Guia Pratico de Ultrassonografia Point of Care V4

JULIANO LIMA SANTOS
GUIA PRÁTICO DE
ULTRAS
SONO
GRAFIA
POINT-OF-CARE
(POCUS)
DO CONSULTÓRIO MÉDICO
À SALA DE EMERGÊNCIA
INCLUINDO
Método Pocus de
ultrassonografia
Point-of-Care
Pilares da
ultrassonografia
Point-of-Care
1 ª E D I ÇÃO
Licensed to MARCELO MENDES RIBEIRO - celomribeiro@gmail.com - 875.652.933

1 ª E D I ÇÃO
GUIA PRÁTICO DE
ULTRAS
SONO
GRAFIA
POINT-OF-CARE
(POCUS)
DO CONSULTÓRIO MÉDICO
À SALA DE EMERGÊNCIA
Juliano Lima Santos

Médico Emergencista
Criador da Metodologia POCUS de USG Point-of-Care

INCLUINDO
Método pocus de ultrassonografia

point-of-care (juliano lima)
L.I.M.A.S. Protocolo: protocolo de

pocus na insuficiência respiratória
aguda (covid-19), choque e parada
cardiorrespiratória
Banco de imagens e vídeos exclusivos
Conteúdo complementar em
plataforma on-line
05 Casos clínicos desafiadores

em emergência
Acesso vascular guiado

por ultrassonografia
DESTINADO À
Acadêmicos de medicina
Médicos plantonistas de upas,

enfermaria e consultórios
Médicos especialistas em áreas

afins com a emergência

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Todos os direitos reservados
Todos os direitos reservados. Este ebook ou qualquer

parte dele não pode ser reproduzido ou usado de forma
alguma sem autorização expressa, por escrito, do autor,
exceto pelo uso de citações breves em uma resenha do
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co e exclusivo do aluno que adquiriu o Ebook, sendo
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rentes acessando a plataforma, ficando o comprador su-
jeito a penalidades da lei, em caso de fraude.
Parte da arrecadação das vendas do Ebook será des-

tinado à pesquisa FoCUS Project Brasil, de Ultrassono-
grafia Focada no diagnóstico diferencial de causas po-
tencialmente reversíveis de Parada Cardiorrespiratória.
Seja consciente.
Ebook Método POCUS

de Ultrassonografia (USG) Point-of-Care:
Versão 01 (2021)
PIRATARIA É CRIME
SUMÁRIO
Capítulo 01 | Sobre o Autor................................................... 7
Capítulo 02 | Introdução ao Método Pocus de USG........ 12
Capítulo 03 | Evidências e Indicações da Literatura........22
Capítulo 04 | Protocolos Point-of-Care............................29
Capítulo 05 | Pilares do Diagnóstico Point-of-Care:

Introdução.................................................................................40
Capítulo 06 | 1º Pilar: Sonoanatomia e Fisiopatologia......46
Capítulo 07 | 2º Pilar: Princípios Físicos em USG...........61
Capítulo 08 | 3º Pilar: Interpretação das Imagens

no Contexto Clínico do Paciente........................................94
Capítulo 09 | Conteúdos Avançados: Estudos

de Casos Reais......................................................................100
Capítulo 10 | Caso Clínico 1 > Avaliação

Ultrassonográfica da Via Aérea
e Intubação Traquea............................................................. 107

Ultrassonográfica Pulmonar Crítica. Covid-19................ 113

Ultrassonográfica do Paciente Politraumatizado.
Pneumotórax.......................................................................... 122
Capítulo 13 | Caso Clínico 04 > Acesso

Venoso Central Guiado por Ultrassom.
Veia Jugular Interna.............................................................. 130

Ultrassonográfica do Paciente em Choque.
Embolia Pulmonar Maciça................................................... 139

Ultrassonográfica do Paciente em Parada
Cardiorrespiratória. Tamponamento Cardíaco.............. 148
Capítulo 16 | Bibliografia e Fechamento........................ 159

01
SOBRE O AUTOR
Olá, meu nome é Juliano e eu sou apaixonado por....

“salvar vidas”.
Quando falo de salvar vidas me refiro não ao ato de exa-

minar um paciente, prescrever uma terapia, torcer os de-
dos e aguardar o resultado para ver no que vai dar.
Quando falo em salvar vidas, falo de fazer isso de for-

ma proativa numa situação que é tempo dependente: a
realização acurada de diagnósticos e a tomada de con-
duta segura para meu paciente do consultório à sala de
emergência.
Essa história começou em 2006, quando me formei em

medicina na Universidade Federal de Pelotas. Como
muitos que me precederam, encarei plantões em pron-
to-socorro, salas de emergência e gradativamente fui
me deparando com nossas limitações técnicas no cum-
primento de nossa missão de mudar desfechos e salvar
vidas.
7
G U I A P R ÁT I C O D E U LT R A S S O N O G R A F I A P O I N T- O F - C A R E ( P O C U S )

Em 2011, dei um passo à frente em busca de conheci-
mento: já com 35 anos, encarei a residência de Medicina
de Emergência no Hospital de Pronto-Socorro de Porto
Alegre. Foi aí que aconteceu o primeiro ponto de virada
em minha vida como médico na busca por oferecer ao
paciente oque ele precisa no momento em que ele mais
precisa. No primeiro plantão da residência me foi entre-
gue um equipamento de ultrassom (US) de torre grande,
pesado, de tela verde e com um único transdutor conve-
xo. Meu preceptor à época foi direto: “vai lá examinar o
paciente”. Sim senhor, missão dada é missão cumprida!
Mesmo sem jeito me aproximei do bicho, demorei um
tempo até encontrar o botão on/off e aguardei alguns
longos minutos até a máquina iniciar. Enquanto isso, meu
paciente esperando, esperando...
O curioso é que fiquei de forma surpreendente até para

mim mesmo “a vontade” com as imagens, sem sentido,
que eu ia gerando ao fazer de forma aleatória um exame
E-FAST. Houve sim uma grande curva de aprendizado ao
longo dos 3 anos de residência. E foi quando saí dela e
não tinha preceptores para dividir dúvidas comigo que
me agarrei com unhas e dentes na única ferramenta que
até então havia provado ser capaz de me dar respostas
cruciais no atendimento ao meu paciente crítico e àque-
la época politraumatizado. Essa ferramenta é a Ultrasso-
nografia (USG) e, especificamente, a USG Point-of-Care
(POCUS).
Aviso de antemão: não há um termo ou tradução uni-

versalmente aceito para POCUS; portanto nesse e-book
entendam pocus como um exame de USG realizado à
beira leito para realização de diagnósticos e tomada de
condutas em tempo real. Ou seja, você realiza o exame
e toma conduta, simples assim.
8

Bem, após imergir, já como emergencista, numa rotina
de plantões, assumi a Coordenação de um serviço de
emergência na cidade de Sapucaia do Sul, região metro-
politana de Porto Alegre. Ali com frequência “sequestra-
va” o equipamento de USG da radiologia, o levava à sala
de emergência para fazer o que mais gostava: realizar
diagnósticos e mudar desfechos agora em pacientes clí-
nicos, não traumatizados.
A partir desta época, de minha vida houve um aumen-

to progressivo no número de casos atendidos por mim,
cujo diagnóstico era construído usando o pocus. Ganhei
confiança, acertei e errei inúmeras vezes, mas uma cer-
teza era gradativamente consolidada: havia uma medi-
cina que era realizada de forma tradicional (anamnese,
exame físico e propedêuticas tradicionais) cheia de dú-
vidas, angústias e incertezas e uma medicina que que-
brava, diariamente em meus plantões, todos os limites e
paradigmas conhecidos, permitindo ver coisas que não
eram vistas antes. Esta medicina era realizada com uso
da ferramenta POCUS.
Após documentar mu-

danças drásticas de
desfechos (salvar vidas)
usando o pocus, houve-
ram dois novos pontos
de virada:
Em setembro de 2017,
minha vida ganhou um
novo e fantástico signifi-
cado, com o nascimento
de meu primeiro filho, o
Noah. Difícil expressar
em palavras como tudo na tua vida muda com a dádiva
de ter um filho lindo e saudável!
9

Entre agosto de 2017 e 2019, planejei, coordenei e exe-
cutei um projeto de pesquisa de mestrado (UFMG) pio-
neiro no Brasil de uso da USG focada no atendimento do
paciente em parada cardiorrespiratória (PCR): o Focus
Project Brasil.
Essa pesquisa que tinha por objetivo primário apenas

avaliar prognóstico de pacientes em PCR, foi muito além
disso: permitiu em alguns poucos, mas fundamentais
casos, identificar causas potencialmente reversíveis de
Parada Cardiorrespiratória (PCR), os conhecidos Hs e Ts,
principalmente a Embolia Pulmonar, o Tamponamento
Cardíaco e a hipovolemia.
Dois pontos críticos desse projeto pioneiro:
1º | Precisei adaptar a pesquisa, que inicialmente seria

conduzida (de forma mais independente) por residen-
tes de medicina de emergência, do HC-UFMG, para
ser, digamos assim, realizada por acadêmicos de Me-
dicina; sim, caro colega, você leu bem: acadêmicos de
medicina, que jamais tinham entrado em contato com
pocus, foram treinados, selecionados e foram a cam-
po de batalha realizar ultrassonografia em pacientes
atendidos em PCR.
2º | desta reformulação da pesquisa derivou a necessi-

dade de uma adaptação da adaptação: para reduzir
vieses éticos, usei nos quase 40 casos atendidos a
tecnologia a nosso favor, através de telemedicina em
tempo real, ou seja, durante o atendimento ao pacien-
te em PCR. Quer acompanhar um desses casos clica
nesse link: Caso de TEP por telemedicina.
No momento em que me deparei com o desafio de “en-

sinar USG”, para acadêmicos de medicina que jamais ha-
viam chegado perto de um equipamento surgiu um novo
10

desafio: criar uma metodologia de ensino a ser aplicada
em dois ou três dias que fosse capaz de capacitar, trei-
nar e selecionar estudantes de medicina para realizar
um protocolo específico de USG durante o atendimento
ao paciente em PCR no ambiente pré-hospitalar, SAMU
da cidade de Salvador.
Essa metodologia nada mais foi do que a compilação de

quase 8 anos fazendo pocus diariamente e lapidando
minha técnica. E para fazer isso acontecer eu precisava
de um método de ensino. Para assistir um dos treina-
mentos do FPC, basta clicar aqui.
Este ebook é sobre isso, sobre O Método de Ensino de

POCUS para quem nada sabe ou muito pouco compreen-
de e também para quem quer dar um passo à frente em
seu conhecimento sobre Ultrassonografia Point-of-Care.
Seja bem vindo (a)
Juliano Lima Santos

11

02
INTRODUÇÃO AO
MÉTODO POCUS DE
USG POINT-OF-CARE
Antes de falar sobre esse ebook, eu preciso te parabeni-

zar: você, diferente de outros colegas, deu um passo na
ÚNICA direção certa. E que direção é essa? Oferecer ao
seu paciente o que ele precisa no momento em que ele
mais precisa:
“Um diagnóstico
acurado e uma conduta
que alivie sofrimento,
mude desfechos e
salve vidas.”
Juliano Lima Santos
Aparentemente estou sendo contraditório em minhas

palavras, certo? Tecnicamente fazemos diagnósticos to-
dos os dias certo? Mas como são esses diagnósticos?
12

Pense bem, reflita bem...
Pense nos últimos casos que você atendeu no consultó-

rio, enfermaria, ambulatório ou sala de emergência, sem
contar no APH e terapia intensiva...
Quantas vezes você se indagou, teve dúvidas, incerte-

zas, ficou angustiado... e ao final ficou sem conseguir
responder a ÚNICA Pergunta que de fato muda TUDO.
?
O que o meu paciente
tem? Qual seu diagnóstico
provável? Qual a terapia ou
tratamento cursará com o
melhor desfecho para o meu
paciente? O que fazer para
aliviar sua dor e sofrimento?
Para responder esses

questionamentos
diariamente lançamos
mão de uma anamnese e
exame físico associados
geralmente a exames
de propedêutica
complementares; até aí
nenhuma novidade...
13

Entretanto é aqui que rotineiramente nos deparamos
com as primeiras pedras no caminho quando buscamos
oferecer ao nosso paciente oque ele precisa, quando
ele mais precisa.
Frequentemente essa anamnese e exame físico são fa-

lhos, limitados ou mesmo impossíveis de serem realiza-
dos, gerando dúvidas, incertezas, insegurança, aumento
de tempo para tomada de condutas críticas e tomada de
condutas por vezes lesivas ao paciente, elevando custos
sociais e institucionais.
Por outro lado, exames de propedêutica são por vezes

demasiadamente demorados, de difícil acesso ou o pa-
ciente não suporta deslocamentos para realização des-
sas propedêuticas complexas.
A consequência velada de tudo isso: diagnósticos falhos,

limitados, equivocados e frequentemente terapias múl-
tiplas (trate o pneumotepcongestivogoldIV) que expõe
nosso paciente a riscos desnecessários aumentando a
morbimortalidade. (Figura abaixo)
Anamnese Exame Físico
PNTX TAMPONAMENTO EMBOLIA P. SCA/IAM/Ch.Card.
DOR TORAX DOR TORAX DOR TORAX DISPNÉIA / IRpA

DISPNÉIA / IRpA DISPNÉIA / IRpA DISPNÉIA / IRpA DESCONF. VENT.
DESCONF. VENT. DESCONF. VENT. DESCONF. VENT.
TAQUICARDIA TR. BECK TAQUICARDIA
HIPOTENSÃO/CHQ HIPOTENSÃO/CHQ HIPOTENSÃO/CHQ
TURG. JUG. TURG. JUG. TURG. JUG.
MV ABOLIDO TOSSE/HEMATISE
TIMPANISMO FEBRE
DESVIO TRAQUEIA SINAIS TVP
CIANOSE (TARDIA)
Diagnósticos Diferenciais críticos | Fonte: Elaborado pelo autor
14

Pra você que acredi-
ta que é exagero de
minha parte, te peço
que confie em mim e
tenha calma. Te faço
agora um convite: dê
uma olhada nesse
caso clínico atendido
por mim e que teve
uma surpreendente mudança do diagnóstico inicial; con-
sequentemente houve a tomada de uma nova conduta
que, em última análise, mudou o desfecho do caso, sal-
vando a vida do paciente.
Aqui entra a ultrassonografia (USG) point-of-care (PO-

CUS) como ferramenta propedêutica a ser usada a beira
leito e em tempo real. Diferente de um exame de USG
tradicional, em que o paciente é examinado, hipóteses
diagnósticas são formuladas e a USG é solicitada e reali-
zada fora do local onde o paciente está em atendimento,
seja no consultório ou na sala de emergência, no exame
de USG focada (Figura 3) o médico que examina o pa-
ciente realiza o exame a beira leito, interpreta as ima-
gens e toma a melhor
conduta frente ao caso,
em tempo real, sem tirar
os olhos do paciente.
Ao longo das últimas

duas décadas o exa-
me pocus vem ganhan-
do espaço em sala de
emergência e terapia in-
tensiva como ferramenta
diagnóstica, prognóstica,
terapêutica e de monito-
rização hemodinâmica.
Exame USG Focada | Fonte: Banco de imagens do autor
15

As principais indicações para uso do pocus estão des-
critas a seguir.
Guiar
Procedimentos
Diagnostica Sinais e
Sintomas
Ressuscitativa Terapêutica
Indicações para POCUS | Fonte: Elaborado pelo autor (Congresso ABRAMEDE-COLT, 2019)
Créditos: Caio Nogueira (Médico Emergencista)
Entretanto, aqui vai um alerta: o pocus não é uma ferra-

menta que vai te entregar um diagnóstico pronto, enlata-
do e esculpido para tomada de conduta. Não meu caro,
muito pelo contrário...
O pocus é sim uma ferramenta de propedêutica exami-

nador(a) dependente, assim como o estetoscópio, esfig-
mo entre outros.
O grande desafio aqui vai além da realização prática

do exame. Essas habilidades podem ser adquiridas em
cursos tradicionais de imersão puramente “presenciais”
teórico-práticos de dois dias ou híbridos como o Méto-
do POCUS de USG Point-of-Care que alia o melhor de
um conteúdo teórico-prático disponibilizado no formato
de mentoria on line a um evento de imersão presencial
100% prático para lapidar a técnica.
16

“O grande desafio aqui
é que o pocus é um
exame “interpretador
dependente”
Juliano Lima Santos
Temos observado um crescente número de artigos da

literatura que indicam que o uso do pocus por médicos
inexperientes, ou em curva de aprendizado sem assis-
tência, reflete-se em diagnósticos equivocados e toma-
da de condutas por vezes lesivas ao paciente. Artigo de
Volpiccelli elenca os principais erros cometidos por exa-
minadores inexperientes ou em curva de aprendizado.
(Figura abaixo)
Artigo Volpicelli: Common pitfalls in point-of-care ultrasound | Fonte: NCBI
Esse artigo, assim como inúmeros outros artigos relevan-

tes, bem como uma vasta biblioteca focada no ensino de
POCUS estão na área do aluno do Método POCUS de
USG Point-of-Care.
17

Para realizar um diagnóstico point-of-care de forma rápi-
da, acurada e segura é preciso conhecer um método, o
Método POCUS de USG Point-of-Care:
• Este método foi desenvolvido por mim ao longo de 11

anos de experiência, desde minha admissão na resi-
dência em medicina de emergência, num hospital de
trauma na cidade de Porto Alegre, o HPS-POA.
• Este método foi desenvolvido por mim através de erros

e acertos e através de inúmeras tentativas de entender
o borrão cinza na tela, imaginando que tudo era intui-
tivo.
• Esse método foi desenvolvido aprendendo gradativa-

mente a usar a USG com maestria.
Pilares do Diagnóstico
Point-of-Care
1º 2º 3º
• E acima de tudo: este Método foi consolidado e está
ancorado em 3 pilares: os Pilares do uso da Ultrasso-
nografia Point-of-Care.
“Esses Pilares são o alicerce de todo, eu

repito, todo o exame de pocus que eu realizo
diariamente em meus pacientes críticos em sala
de emergência, terapia intensiva ou na enfermaria
e consultório através de suporte a colegas com
dúvidas diagnósticas críticas de paciente no limiar
da estabilidade clínica e hemodinâmica”
Juliano Lima Santos
18

Estes Pilares estão ancorados
num banco de imagens pes-
soais de POCUS, construído
com mais de 500 pacientes,
7.000 arquivos e 88Gb de ví-
deos documentados e salvos.
A aplicação rotineira e sis-

temática desses Pilares FOI
e É RESPONSÁVEL por
mudar o desfecho e salvar,
silenciosamente, a vida de
centenas de pacientes ao
longo dos 11 anos em que
atuo em sala de emergên-
cia, seja pela realização de
diagnósticos acurados e
rápidos, seja pela tomada
de condutas seguras para
meus pacientes. POCUS na PCR | Fonte: Banco de imagens do autor
Portanto, meus caros colegas, NÃO, POCUS NÃO É UMA

FERRAMENTA INTUITIVA.
E pra você que ainda está em dúvida e se perguntando

qual a relevância desses pilares, ou o que garante a acu-
rácia desse método, eu te respondo:
Esses Pilares foram testados à exaustão, por 12 meses,

na primeira fase do Focus Project brasil: pesquisa de Po-
cus focada na Parada Cardiorrespiratória e estados de
choque, coordenada e conduzida por mim ao longo do
ano de 2019, no SAMU da cidade de Salvador/BA. Para
saber sobre esse projeto clique aqui.
19

1ª Turma FPB, 2019, Salvador/BA | Fonte: Banco de imagens do autor
Estimados colegas, espero poder contribuir, com esse

material, da forma como contribuí para o Focus Project
Brasil, para o melhor uso dessa ferramenta que é um di-
visor de águas na medicina que praticamos e na qualida-
de do atendimento que prestamos aos nossos pacientes
em todos os níveis de complexidade.
Minha missão para contigo é te entregar um material que

vai fazer toda a diferença para que você possa respon-
der aquela pergunta elementar, feita lá em cima.
Mas entenda: não estou prometendo que você se torna-

rá um Dr House ou que ira realizar diagnósticos mirabo-
lantes. Nada disso!
Meu propósito e missão é simples: fornecer pra ti subsí-

dios técnicos para que você possa através da realização
de um exame ultrassonográfico focado e protocolar au-
mentar tua acurácia frente a diagnósticos desafiadores,
ter segurança para tomada de condutas críticas e con-
20

fiança durante a monitorização do teu paciente no caso
de dúvida diagnóstica ou instabilidade hemodinâmica.
Boa leitura!
Se você quiser saber mais sobre o Método POCUS de

USG Point-of-Care basta clicar aqui.
N Ã O E S Q U E Ç A D E A C O M PA N H A R N O S S A S
REDES SOCIAIS CLICANDO NOS ÍCONES ABAIXO:
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S I T E : W W W. J U L I A N O L I M A . C O M . B R
M É T O D O P O C U S : W W W. M E T O D O P O C U S . C O M . B R
21

03
EVIDÊNCIAS E
INDICAÇÕES
SOBRE POCUS
Um dos avanços mais impactantes no uso do pocus foi a

publicação na década de 1990 de documentos referen-
dando o uso da ferramenta pocus por sociedades inter-
nacionalmente reconhecidas e referendadas com a As-
sociação Americana de Médicos Emergencistas (ACEP)
e o Colégio Americano de Cirurgiões (ACS), e o incentivo
a pesquisa incluído o pocus.
Guideline ACEP 2016 | Fonte: Clique Aqui
22

To err is human | Fonte: Wikipedia Making health care safer II | Fonte: WHO
Em resposta ao artigo “to err is human” de 1999 que tra-

zia duras críticas aos erros cometidos no atendimento no
atendimento de pacientes no ambiente hospitalar, foi pu-
blicado no ano de 2001 uma revisão intitulada “Making
Health Care Safer 1: A Update Critical Analysis of the
Evidence for Patients Safety Pratices”, (tornado a assis-
tência à saúde mais segura: uma análise crítica das evi-
dências para práticas de segurança do paciente).
Em seu capítulo 23 esse artigo

indicava o uso do pocus como
ferramenta para guiar o proce-
dimento de acesso central como
forma de reduzir as lesões cau-
sadas por esse procedimento
realizado às cegas, como hema-
tomas e pneumotórax nas ima- Toracocentese por pneumotórax secundário
a cateterização central jugular interna
gens e vídeo a seguir: esquerda | Fonte: Banco de imagens do autor
Imagem hematoma cervical bilateral por punção venosa Pneumotórax por acesso central às cegas
central às cegas | Fonte: Banco de imagens do autor Fonte: Banco de imagens do autor
23

Do ponto de vista científico ob-
servamos na década de 2000
o surgimento de centenas de
publicações sobre pocus no American College of Chest Physicians
Fonte: Site CHEST
ambiente de medicina de emer-
gência como para o diagnóstico
de doenças pleuro-pulmonares
agudas, diagnóstico etiológico
do choque, aneurisma da aorta
abdominal, gravidez ectópica,
trauma toracoabdominal, derra- American Heart Association
Fonte: Site AHA
me pericárdico, determinação
da atividade cardíaca, doença
biliar, doença do trato renal, e
uso do pocus para guiar proce-
dimentos os mais diversos.
European Society of Cardiology
Outro grande impulsionamento Fonte: Site ESC
para a difusão do pocus foram

publicações de papers de alto
impacto com CHEST, AHA, ESC
New England Journal of Medicine
e NEJM entre inúmeras outras. Fonte: Site NEJM
Em 2008 a CHEST publicou artigo impactante de Da-

niel A. Lichtenstein intitulado Bedside Lung Ultrasound,
contendo o BLUE Protocol. Um artigo que desmistifica o
POCUS pulmonar trazendo à tona seu uso como ferra-
menta diagnóstica dos principais processos patológicos
agudos que acometem esse sistema.
BLUE Protocol 2008 | Fonte: Site CHEST
24

Em 2011 a revista NEJM publicou um artigo elencando as
principais indicações do pocus em emergência, figuran-
do entre elas o uso do pocus para guiar procedimentos,
como ferramenta propedêutica para diagnóstico, proto-
colo fast, USG pulmonar e outras aplicações.
Point-of-Care Ultrasound, 2011 | Fonte: Site NEJM
A partir de 2015 a AHA passou a indicar o uso do PO-

CUS no atendimento do paciente em parada cardiorres-
piratória (PCR) para diagnóstico diferencial etiológico de
causas potencialmente reversíveis, os Hs e Ts e como
ferramenta preditora de desfechos da reanimação car-
diovascular.
Point-of-Care Ultrasound in Cardiac Arrest | Fonte: Site AHA
Pessoalmente a fraca evidência, citada nos artigos, sobre

o uso do POCUS na PCR versus os inúmeros diagnósti-
cos de causas potencialmente e DE FATO REALMENTE
REVERSÍVEIS que eu vinha documentando desde 2014,
me tirou da zona de conforto pela espera por resultado
de pesquisas.
25

Qual era
minha Zona
de Conforto?
Assista ESSE
VÍDEO e
descubra.
O Focus Project Brasil, realizado em 2019, validou o

LIMAS Protocol para diagnóstico de causas potencial-
mente reversíveis de PCR. Entre os diagnósticos eviden-
ciados através do uso de telemedicina destacamos a
Embolia Pulmonar Maciça, o Derrame Pericárdico com
Tamponamento Cardíaco e estados Hipovolêmicos por
causas diversas.
Um dos casos da pesquisa foi publicado e apresentado

no Congresso ABRAMEDE Norte-nordeste em Salvador
no ano de 2019.
Pôster ABRAMEDE-COLT | Fonte: Site ABRAMEDE COLT
Clique no ícone ao lado

para fazer o download
do artigo completo
26

Bem, prezados colegas, temos evidências fortes que
corroboram o uso do pocus no atendimento diário de
nossos pacientes críticos e não críticos, agora vamos fa-
zer nossa parte e usar essa ferramenta com informação
acurada, conhecimento aplicado e sabedoria.
PS: se você se interessou pelo tema POCUS para Guiar

o Procedimento de Acesso Venoso Central dá uma olha-
da nos dois vídeos a seguir:
VÍDEO 1 VÍDEO 2
No primeiro eu faço a demonstração de como colocar

a capa estéreo de US no transdutor, de forma a reduzir
o risco de contaminação. Pode parecer bobagem, mas
vejo diariamente colegas inexperientes realizando essa
etapa do procedimento de forma equivocada e aumen-
tando a chance de contaminação do sítio de punção
e todas as graves consequências infecciosas que isso
pode acarretar.
No segundo vídeo eu demonstro uma punção guiada

por USG de artéria radial para monitorização invasiva da
pressão em paciente gravemente enfermo.
27

Agora, se você quer realmente APRENDER a guiar um
acesso venoso central com Competência e Habilidade,
usando a Ultrassonografia Point-of-Care, eu tenho um
curso desenhado especialmente para Você!
Te convido a conhecer o PROCEDUR.US, Curso de USG

para Guiar Acesso Venoso Central, desenvolvido por
mim com base em mais de 100 punções realizadas e
guiadas por USG. Este curso teórico-prático alia a me-
lhor metodologia de ensino de POCUS para te capacitar
a realizar com segurança este procedimento.
Neste curso você vai aprender desde o básico, como

princípios físicos e sonoanatomia, até a realização de
técnicas de punção vascular nos eixos transversal e lon-
gitudinal, estático e dinâmico. Você terá à disposição
vídeos reais de punções realizadas por mim nos sítios
venosos Jugular e Femoral e punção arterial para moni-
torização invasiva arterial.
E tem mais: para você que adquiriu o Ebook Método PO-

CUS de USG Point-of-Care tenho uma condição espe-
cial: você poderá adquirir o Curso PROCEDUR.US com
um desconto de 10%.
Para aplicar o desconto basta informar o código:

ALUNOEBOOKMETODOPOCUS
Para inscrever-se com

desconto basta clicar no ícone
ao lado e informar o código.
28

04
PROTOCOLOS
POINT-OF-CARE
Nosso assunto agora é sobre o uso da ferramenta ul-

trassom, através de protocolos, seja no atendimento ao
paciente estável, num consultório ou enfermaria até um
paciente em choque ou PCR numa sala de emergência
ou no APH.
29

E por que falar de protocolos?
São dois os principais objetivos de usarmos a ferramenta

pocus de forma sistemática e protocolar a saber:
1) para que se possa, rápida e obje-

tivamente, extrair dela uma infor-
mação relevante e que permita
diminuir o leque de opções diag-
nosticas, focando na patologia que
realmente acomete o paciente.
2) para que, ao se inferir um diagnós-

tico etiológico acurado, seja toma-
da uma conduta segura que contri-
bua para um melhor desfecho do
paciente, minimizando o risco de
cair em armadilhas e, negligenciar
etapas fundamentais e causar le-
sões inadvertidas.
É realmente angustiante ver um colega usando a ferra-

menta us para realizar um exame, posicionar o transdu-
tor de forma aleatória e ficar ali admirando a paisagem,
porque ele não sabe o que fazer com aquelas imagens,
que nada mais é do que
um dado isolado, perdi-
do, fora de contexto do
paciente. Geralmente ten-
tando replicar oque ele
viu alguém fazendo sem
entender as correlações,
ou pior, recebendo instru-
ção equivocada.
30

O mais grave de tudo é quando um colega toma uma de-
cisão, uma conduta com base em apenas uma ou duas
imagens, uma janela, uma incidência, sem considerar ou
entender todo o contexto clínico, a fisiopatologia da do-
ença critica e sem conhecer as armadilhas que existem
no caminho.
Aqui todo o potencial de uso, em favor do paciente, da

ultrassonografia point-of-care perde o brilho e se torna
uma ferramenta perigosa e potencialmente lesiva ao pa-
ciente.
Então o objetivo de um exame ultrassonográfico siste-

mático e protocolar é acrescentar uma peça de um gran-
de quebra-cabeças, que vai se juntar a outra peça ate se
transformar em uma informação que permita chegar a
um diagnóstico acurado, sensível e / ou específico para
tomada de conduta em tempo real e mudança de desfe-
cho do paciente.
É crucial aqui entender, sempre que possível, o contexto

clínico do paciente, o evento agudo, as patologias pré-
vias, cirurgias, comorbidades, sinais vitais, status hemo-
dinâmico e usar a ferramenta ultrassom como um novo
pilar que vai acrescentar uma informação critica para a
tomada de conduta.
Entendam o exame ultrassonográfico focado multiorgâ-

nico é como um grande quebra-cabeças que no início
é bagunçado e sem lógica e assusta, mas na medida
que as peças certas são posicionadas corretamente, co-
meçamos a vislumbrar uma fração de imagem e vamos
posicionando mais e mais peças até que no final temos
uma foto do “TODO”.
31

Quebra-cabeça patológico | Fonte: Elaborado pelo autor
E que todo é esse?
Adivinhem, essas imagens são o mapa, as janelas ultras-

sonográficas realizadas numa sequência pré-definida e
lógica e o todo, o território, são os possíveis diagnósti-
cos etiológicos construídos a partir da correta “interpre-
tação” dessas imagens.
Lembrem que mais do

que uma ferramenta
examinador dependente
o pocus é “interpretador
dependente”
32

Diagnósticos diferenciais de DOR torácica | Fonte: Elaborado pelo autor
Portanto a relevância de realizar um exame multissistê-

mico é por ordem de prioridade:
1º | diminuir a possibilidade de interpretação equivocada

das imagens orgânicas isoladas e aumentar a acurá-
cia diagnostica e terapêutica, e
2º | quando esse exame é realizado de forma sequencial

ancora as imagens ultrassonográfica em aspectos fi-
siopatológicos das principais doenças criticas agudas
e subagudas, do consultório a sala de emergência, di-
minuindo o leque de opções diagnósticas para cada
caso aumentando a confiabilidade do exame.
33

Então vamos ver quais são esses protocolos e avaliar
seus benefícios e vieses?
PROTOCOLOS DE USG POINT-OF-CARE:
1. BLUE Protocol
BLUE Protocol 2008 | Fonte: Site CHEST
Procotolo desenvolvido e validado por Daniel Lichteins-

tein e publicado em 2008 na revista CHEST. Avalia pa-
drões de USG pulmonar com objetivo de diagnosticar a
etiologia da Insuficiência respiratória aguda (IRpA). As
imagens geradas correspondem basicamente há altera-
ção da relação ar-agua pulmonar (Figura abaixo). Nessa
pesquisa o diagnóstico correto foi realizado em 90,5%
dos 260 pacientes avaliados. Não correlaciona as alte-
rações pulmonares com demais órgãos e sistemas, per-
dendo acurácia diagnóstica.
Fluxograma IRpA | Fonte: Blue Protocol
34

2. E-FAST Protocol
Artigo E-fast, results from a international consensus conference | Fonte: NIH
Provavelmente um dos proto-

colos mais difundidos e usa-
dos atualmente; indicado na
avaliação primária de pacien-
tes traumatizados para auxiliar
a identificar a etiologia do cho-
que, através da presença de
liquido livre nos compartimen-
tos toraco-abdominal, pélvico
e pericárdio (Figura ao lado).
Foi expandido para diagnós- Janelas E-FAST | Fonte: Internet
tico de fraturas de extremi-
dades e para diagnostico de pneumotórax. Limitado a
avaliar a presença de liquido livre e pneumotórax, sem
intercorrelacionar sistemas.
3. CASA Protocol
Protocolo de uso da usg no pa-

ciente em PCR que busca iden-
tificar a presença atividade car-
díaca, tamponamento cardíaco,
sobrecarga de câmaras direitas
e pneumotórax. Limitado as 3
patologias; também não corre-
CASA Protocol e fluxograma | Fonte: ACEP laciona órgãos e sistemas.
35

4. RUSH Protocol
RUSH Protocol | Fonte: Emcrit
Protocolo de uso da us no
paciente em choque; avalia
janelas ecocardiográficas,
veia cava, protocolo fast,
aorta, pulmão, presença de
gravidez ectópica e doen-
ças vasculares agudas.
RUSH Fluxograma | Fonte: Emcrit
5. SHOCK Protocol
Protocolo de uso da us no
paciente em choque e pcr.
Para os pacientes em PCR

avalia prioritariamente jane-
las ecocardiográficas e su-
plementarmente pulmão e
vci; de forma adicional revi-
sa sinais de tvp e presença
SHOC Protocol | Fonte: NCBI de líquido livre e aorta.
Para pacientes em choque avalia prioritariamente jane-

las ecocardiográficas, pulmão e veia cava inferior; suple-
mentarmente avalia janelas ecocardiográficas comple-
mentares e adicionalmente avalia sinais de tvp, liq. livre
abd, e aorta.
36

SHOC PCR | Fonte: NCBI SHOC Hipotensão | Fonte: NCBI
6. LIMAS Protocol
Protocolo de USG focada na Parada Cardiorrespiratória

e Estados de Choque; utilizado para diagnostico diferen-
cial de causas potencialmente reversíveis de PCR (5hst e
5ts) e etiológico de choque (distributivo e obstrutivo); va-
lidado na primeira fase da pesquisa Focus Project Brasil.
Considera a fisiopatologia, do ponto de vista ultrassono-

gráfico, das principais doenças agudas críticas e o im-
pacto dessas doenças no pulmão (padrões pulmonares
ultrassonográficos) de forma que a sequência do exame
para o paciente em PCR inicia pelo pulmão (Lung), se-
guindo para a veia cava (Inferior vena cava - VCI) avalia-
ção de status volêmico pelo diâmetro e variabilidade da
VCI, janelas ecocardiográficas (Motor/motion), avaliação
de contratilidade e alterações morfofisiológicas compa-
tíveis com o status pulmonar e de VCI e complementar-
mente avaliação da Abdome e Aorta (A), para avaliar a
presença de líquido livre e sinais de dissecção e ultras-
som de compressão vascular (S) para avaliação de trom-
bose venosa profunda (TVP).
No atendimento ao paciente em choque ou instabilidade

hemodinâmica segue a mesma sequência e amplia ava-
37

liação pulmonar e do abdome examinando os quadran-
tes superiores abdominais e pelve.
Foi adaptado em 2020 para avaliar pacientes admitidos

em IRPA em sala de emergência, com suspeita de CO-
VID-19, evidenciando nos casos estudados elevada acu-
rácia para diagnóstico diferencial de IRpA. Registramos
em março de 2020, o primeiro caso suspeito de CO-
VID-19 apenas com base nas imagens ultrassonograficas
usando o L.I.M.A.S. Protocol. Para assistir esse relato de
caso clique aqui.
1ª Janela > Pulmão
2ª Janela > V.C.I.
3ª Janela > Motot/Motion
4ª Janela > Aneurismas/USCMmIi
LIMAS Protocol | Fonte: Protocolo de pesquisa (mestrado) do autor
38

O grande diferencial do LIMAS Protocol é sua proposta
da construção de um diagnóstico ancorado nas altera-
ções fisiopatológicas orgânicas e sistêmicas das princi-
pais doenças críticas seja no consultório até a sala de
emergência e o reflexo dessas alterações visto ao exa-
me ultrassonográfico protocolar de forma a aumentar a
acurácia do diagnóstico inferido e a segurança para to-
mada de conduta crítica. Para asistir uma discussão de
caso, na qual o LIMAS Protocol foi usado, clique no bo-
tão abaixo:
A avaliação multissitêmica é a pedra angular deste proto-

colo que pode ser realizado tanto durante o atendimen-
to ao paciente em PCR, dentro da janela de 10 segundos
para checagem de pulso e ritmo, conforme preconiza o
ACLS, quanto durante o atendimento ao paciente instá-
vel e em choque ou com dúvidas diagnósticas críticas no
consultório, ambulatório e enfermaria.
Prezado aluno, na área de membros do

seu E-book você encontrará informações
adicionais sobre os temas discutidos neste
capítulo, bem como exercícios a serem
realizados para aprimoramento da tua técnica.
Para acessar esse conteúdo acesse sua
área de membros.
39

05
INTRODUÇÃO
AOS PILARES
DO DIAGNÓSTICO
POINT-OF-CARE
1. O que são os Pilares do POCUS?
Pilares do POCUS nada mais são do que o alicerce de

sustentação dos diagnósticos construídos e condutas to-
madas com base nas imagens adquiridas e interpretadas
através do uso da ferramenta USG point-of-care.
Pilares são o embasamento teórico-prático da sonofisio-

patologia dos fundamentos da USG point-of-care usados
de forma sistêmica e protocolar com objetivo único de
aumentar a acurácia de nosso exame e a segurança para
tomada de conduta.
40

2. Como eu cheguei aos 3 Pilares do POCUS?
Bem, após me defrontar com inúmeros desafios ao ten-

tar usar de forma intuitiva a ferramenta ultrassom, perce-
bi que seria necessário construir uma base sólida para o
entendimento de cada etapa de um diagnóstico através
do uso dessa ferramenta.
A partir do momento em que entendi que para extrair

da ferramenta ultrassom uma informação útil e passível
de uso, seria necessário organizar e sistematizar a forma
como esse exame era realizado, aumentou exponencial-
mente minha acurácia diagnóstica e terapêutica, reduzi
o tempo para realização do exame de USG e passei a
oferecer respostas aos meus pacientes, respostas que
anteriormente eram, por assim dizer, questionáveis.
Para isso imergi a fundo no estudo e entendimento das

bases anatomofisiopatológicas das principais doenças
críticas, no conhecimento profundo sobre como otimi-
zar as imagens geradas em tela e as principais técnicas
para aquisição de imagens e, principalmente, em todo
o paciente que eu examinava, passei gradativamente e
entender e valorizar seu contexto clínico e parâmetros
hemodinâmicos.
Surgia assim os Pilares do Diagnóstico 'Point-of-Care.
Point-of-Care
1º 2º 3º
Pilares da USG Point-of-Care | Fonte: Elaborado pelo autor
41

Há no Método POCUS de USG Point-of-Care uma am-
pla e sólida exploração dos Pilares. Não é objetivo deste
ebook entrar de forma tão aprofundada em cada um dos
temas.
3. Qual a relevância dos Pilares do POCUS?
Dominar esses pilares e aplicá-los durante o uso da USG,

coloca o médico pela primeira vez um passo à frente da
doença, seja ela incipiente ou em estágio avançado com
repercussões hemodinâmicas críticas.
Além disso, aumenta a acurácia do exame físico em tem-

po real e a beira leito, a acurácia do diagnóstico e a se-
gurança da terapêutica proposta; permite ainda ganhar
tempo na realização do exame ultrassonográfico foca-
do, diminuindo a janela de tempo crítica para tomada de
condutas.
E em última análise os pilares do pocus impactam positi-

vamente nossa rotina aumentando a chance de realiza-
rem diagnósticos críticos, mudando desfechos e salvan-
do vidas...
4. Qual o impacto negativo do não entendimento dos

pilares do POCUS? Dito de outra forma, qual o impacto
de aprender POCUS de orelhada?
Se por um lado os pilares do pocus são a pedra angular

de um diagnóstico acurado, rápido e seguro, o uso inad-
vertido dessa ferramenta pode acarretar consequências
devastadoras.
Não são poucos os relatos e artigos da literatura médica

que evidenciam que o uso equivocado da USG pode ser
lesivo e até letal ao paciente em sala de emergência.
42

Apenas para citar um exemplo, dois artigos de 2018 trou-
xeram uma informação alarmante sobre o aumento do
tempo sem compressão torácica de pacientes em PCR
causado pelo uso inadequado da ferramenta ultrassom.
A conclusão: “O uso de POCUS durante a ressuscitação
de parada cardíaca foi associado a um aumento signifi-
cativo na duração das verificações de pulso, quase do-
brando a duração máxima de 10 segundos recomenda-
da nas diretrizes atuais. É importante que os provedores
de cuidados intensivos prestem muita atenção à dura-
ção das interrupções na aplicação das compressões to-
rácicas ao usar o POCUS durante a ressuscitação para
parada cardíaca.”
Ultrasound use during cardiac arrest associated with delays in chest compression
Fonte: Site Ressuscitation
O uso da ferramenta de forma uniorgânica e isolada, ou

seja, sem correlacionar os diferentes sistemas como car-
diovascular e o pleuro-pulmonar pode levar a interpreta-
ções equivocadas das imagens geradas e a tomada de
condutas deletérias ao paciente.
Isso porque determinadas doenças crônicas podem

cursar com alterações sonomorfofisiológicas que mime-
tizam patologias agudas. O Cor Pulmonale e a doença
43

Judicialização por erros médicos
hepática cirrótica avançada são apenas dois exemplos

de patologias que alteram a sonomorfofisiológia miocár-
dica e vascular venosa central, limitando a avaliação de
um quadro agudo. O não reconhecimento dessa e ou-
tras pegadinhas bem como a falha em dominar os pilares
pode ser devastador num momento em que o paciente
não pode escolher quem vai atendê-lo e confia que terá
seu diagnóstico realizado de forma correta.
A consequência de erros em sequência pela falta de en-

tendimento e capacitação para usar o pocus pode levar
o médico a lugares indesejáveis.
44

5. Como então realizar logicamente os pilares do POCUS?
Portanto para que nosso diagnóstico point-of-care seja

acurado, rápido e seguro primeiro precisamos conhecer
os Pilares do POCUS que são:
Point-of-Care
1º 2º 3º
SONOANATOMIA PRINCÍPIOS FÍSICOS INTERPRETAÇÃO
E FISIOPATOLOGIA E TÉCNICAS NO CONTEXTO
Pilares da USG Point-of-Care | Fonte: Elaborado pelo autor
1º | Sonoanatomia e Sonofisiopatologia das principais

doenças críticas no consultório, sala de emergência,
terapia intensiva e APH,
2º | Princípios Físicos e Técnicas de Captação de Ima-

gens Ultrassonográficas e um dos mais importantes
que é a...
3º | Interpretação e correlação das imagens adquiridas no

contexto clínico do paciente que estamos atendendo.
Vai lá, pega um café e vamos adiante...

Agora iremos IMERGIR e estudar esses PILARES.
Prezado aluno, na área de membros Para acessar esse

do seu E-book você encontrará
informações adicionais sobre os
conteúdo acesse sua
temas discutidos neste capítulo, bem área de membros.
como exercícios a serem realizados
para aprimoramento da tua técnica.
45

06
1º PILAR:
SONOANATOMIA
E FISIOPATOLOGIA
O que é o 1º Pilar do POCUS?
O 1º pilar do pocus trata do conhecimento de sonoanato-

mia das principais estruturas orgânicas que podem estar
envolvidas num cenário de instabilidade hemodinâmica
e da sonofisiopatologia das principais doenças críticas
em consultórios, ambulatórios, sala de emergência e te-
rapia intensiva.
1. Qual a importância de conhecer

a sonoanatomia e sonofisiopatologia?
Bem, conhecer esse primeiro pilar da sonoanatomia

permite ao médico, transpor estruturas anatômicas reais,
ou seja, estruturas da região cervical, músculos, nervos
46

e fácies, toracoabdominal pulmão e órgãos abdominais
adjacentes, o próprio miocárdio, estruturas abdomino-
-pélvicas e vasos para uma tela de apenas duas dimen-
sões em escala de cinza.
Entender a correlação da região anatômica estudada,

nessas janelas, e realizar através de técnicas adequadas
modificações que possibilitem interpretar adequadamen-
te a imagem, aumenta nossa chance de construir um diag-
nóstico acurado e uma tomada de conduta mais segura.
Do ponto de vista fisiopatológico é extremamente impor-

tante conhecer as modificações na estrutura dos órgãos
e tecidos acometidos pelas principais patologias agudas
em situações de diagnósticos críticos que vão do consul-
tório a sala de emergência e cenários pré-hospitalares.
Como fica a estrutura pulmonar acometida por um

infarto pulmonar maciço, por uma embolia? Se for
um infarto lobular, qual a diferença?
E no caso de um edema agudo pulmonar, qual al-

teração ocorre na célula, no tecido, no parênqui-
ma? E na SARA, é igual?
Quais as alterações morfofisiológicas de um cora-

ção com derrame pericárdico? todo derrame peri-
cárdico é um tamponamento cardíaco? Todo tam-
ponamento tem derrame?
E se o paciente estiver séptico ou em choque por

uma pneumonia ou numa exacerbação infecciosa de
um DPOC, qual a repercussão na rede venosa cen-
tral? Se for infecção por COVID, qual a diferença?
Preciso puncionar o paciente, como saber se o va-

so-alvo está ali embaixo de onde estou palpando?
47

E as inúmeras variações anatômicas? Como iden-
tificá-las? O vaso está pérvio? Qual o impacto de
puncionar um vaso trombosado? Existe chance de
causar um TEP?
O que precisamos entender nesta primeira etapa é como

iremos visualizar essas modificações na janela em esca-
la de cinza e em duas dimensões de todas essas patolo-
gias agudas, subagudas e crônicas seja num consultório,
no ambulatório em sala de emergência ou no ambiente
pré-hospitalar.
Reforço que é fundamental conhecer esse 1º Pilar e usar

a ferramenta ultrassom para extrair dela a informação
que pode ser o diferencial entre os possíveis desfechos
desse paciente.
2. Qual a consequência de não entender

o Pilar da Sonoanatomia e Sono fisiopatologia?
Novamente do ponto de vista de sonoanatomia, o não

conhecimento pleno dos conceitos anatômicos vistos ao
exame ultrassonográfico pode causar no pior dos cená-
rios, uma interpretação equivocada da imagem gerada
e consequentemente uma tomada de conduta deletéria,
aumentando o risco de cometermos iatrogenias e lesio-
narmos nosso paciente.
Num cenário mais dramático não entender a imagem so-

noanatômica em duas dimensões pode gerar atrasos na
aquisição da janela, podendo em casos como o da pa-
rada cardiorrespiratória levar ao aumento do tempo sem
compressão, piorando desfechos.
O não conhecimento da sonofisiopatologia bem como

a interpretação equivocada das alterações fisiopatológi-
cas vistas ao exame ultrassonográfico pode levar princi-
48

palmente a tomada de condutas não compatíveis com o
diagnóstico que realmente está acometendo o paciente
e atrasos para tomada de condutas adequadas, podendo
expor o paciente a tratamentos inefetivos e talvez lesivos.
3. Quais são as estruturas anatômicas e sua

sonoanatomia fundamentais que devemos conhecer?
A. Precisamos conhecer a anatomia e sonoanatomia das

estruturas da região cervical e via aérea.
Anatomia da região cervical e via aérea | Fonte: Banco de imagens do Método POCUS de USG
B. Sononomenclatura da Via aérea
Pele, TCS, Musculatura
Veia Jugular Interna

Lobo Esq. Tireóide
Artéria Carótida
Esôfago
Sononomenclatura da região cervcial e via aérea | Fonte: Banco de imagens do Método POCUS de USG
49

C. Anatomia e Sonoanatomia da Pleura Viscero-parietal
Pleura pulmonar anterior | Fonte: Banco de imagens do Método POCUS de USG
Pleura pulmonar lateral | Fonte: Banco de imagens do Método POCUS de USG
Pleura pulmonar posterior | Fonte: Banco de imagens do Método POCUS de USG
50

D. Sononomenclatura Pleural
Pele, TCS, Musculatura
Arco Costal/Osso
Linha Pleural (Visceral e Pariental)
Parênquima Pulmonar
Sononomenclatura pleural > transdutor linear | Fonte: Banco de imagens do Método POCUS de USG
Arco Costal
Sombra Acústica
Linha Pleural (Visceral e Pariental)
Sononomenclatura pleural > transdutor Convexo | Fonte: Banco de imagens do Método POCUS de USG
E. Anatomia e Sonoanatomia Pulmonar: Áreas 1,2,3 e 4
Varredura Pulmonar > áreas 1 e 2 | Fonte: Banco de imagens do Método POCUS de USG
51

Visão das estruturas do parênquima pulmonar | Fonte: Banco de imagens do Método POCUS de USG
Varredura pulmonar > áreas 3 e 4 | Fonte: Banco de imagens do Método POCUS de USG
F. Sononomenclatura Pulmonar: Áreas 1,2,3 e 4
Pleuras
Sombra Acústica/Osso
Parênquima Pulmonar (Superficial)
Parênquima Pulmonar (Profundo)
Sononomenclatura do parênquima pulmonar > áreas 1 e 2 | Fonte: Banco de imagens do Método POCUS de USG
52

Pleura
Fígado
Diafragma
Sononomenclatura do parênquima pulmonar > áreas 3 e 4 | Fonte: Banco de imagens do Método POCUS de USG
G. Anatomia e Sonoanatomia do miocárdio:

Janelas SX4C, PLAX, A4C
Anatomia miocárdica > janela SX4C | Fonte: Banco de imagens do Método POCUS de USG
Anatomia miocárdica > janela PLAX | Fonte: Banco de imagens do Método POCUS de USG
53

Anatomia miocárdica > janela 1, A4C | Fonte: Banco de imagens do Método POCUS de USG
Anatomia miocárdica > janela 2, A4C | Fonte: Banco de imagens do Método POCUS de USG
H. Sononomenclatura Miocárdica:
Janelas SX4C, PLAX, A4C
1ª Estrutura Lobo Esq. Hepático
L. Esquerdo Hepático
Câmaras Direitas Acima

ÁT R I O E V E NT RÍC U LO DIR. ( T E L A )
Câmaras Esquerdas Abaixo

ÁT R I O E V E NT RÍC U LO E S Q. ( T E L A )
Pericárdio
Sononomenclatura > janela SX4C, câmaras | Fonte: Banco de imagens do Método POCUS de USG
54

Septo Interventricular
Septo Interatrial
Pericárdio
Sononomenclatura > janela SX4C, septos | Fonte: Banco de imagens do Método POCUS de USG
Valva Tricúspide
( A D / V D)
Valva Mitral
(AE / VE)
Sononomenclatura > janela SX4C, valvas | Fonte: Banco de imagens do Método POCUS de USG
1ª Estrutura Câmaras Cardíacas
Câmaras Direitas Acima

V E N T RÍC U LO DIRE ITO

V E N T RÍC U LO E S QU E RDO

ÁT R I O E S QU E RDO
Aorta Torácica Descendente
Sononomenclatura > janela PLAX, câmaras | Fonte: Banco de imagens do Método POCUS de USG
55

1ª Estrutura Valvas Miocárdicas
Valva Aórtica
VS V E
Valva Mitral
Pericárdio
Sononomenclatura > janela PLAX, valvas | Fonte: Banco de imagens do Método POCUS de USG
1ª Estrutura 4 Câmaras
Ictus Cardíaco
Ventrículo
Esquerdo
Ventrículo
Direito
Átrio Átrio
Direito Esquerdo
Sononomenclatura > janela A4C, câmaras | Fonte: Banco de imagens do Método POCUS de USG
1ª Estrutura 4 Câmaras
Septo
Interventricular
Válvula Válvula Mitral

Tricúspide
Válvula Aórtica
Septo I. A.
Sononomenclatura > janela A4C, valvas e septos | Fonte: Banco de imagens do Método POCUS de USG
56

I. Anatomia e Sonoanatomia do quadrante
superior direito (QSD) e esquerdo (QSE)
Anatomia do QSD | Fonte: Banco de imagens do Método POCUS de USG
Anatomia do QSE | Fonte: Banco de imagens do Método POCUS de USG
J. Sononomenclatura:
Quadrante Superior Direito e Esquerdo
Quadrante Superior Direito
Lobo Hepático
Morison Pouch
FÁS C IA DE GE ROTA
Rim: Medula
Diafragma
Sononomenclatura QSD | Fonte: Banco de imagens do Método POCUS de USG
57

Quadrante Superior Esquerdo
Baço
Rim: Medula
Diafragma
Sononomenclatura QSE | Fonte: Banco de imagens do Método POCUS de USG
K. Anatomia e Sonoanatomia
da região pélvica masculina e feminina
Anatomia da região pélvica masculina | Fonte: Banco de imagens do Método POCUS de USG
Anatomia da região pélvica feminina | Fonte: Banco de imagens do Método POCUS de USG
58

L. Sononomenclatura: região pélvica masculina
Pele, TCS
Bexiga
Próstata
Sonoanomenclatura região pélvica masculina | Fonte: Banco de imagens do Método POCUS de USG
M. Anatomia e Sonoanatomia
e sononomenclatura vascular
Sonoanat. reg. vascular jugular | Fonte: Banco de imagens do Método POCUS de USG
4. No tocante a fisiopatologia precisamos conhecer do

ponto de vista ultrassonográfico como visualizamos as
principais doenças cardiovasculares, pleuropulmonares
e infecciosas seja no ambiente do consultório, ambulató-
rio e sala de emergência. Este assunto é extremamente
amplo e tema para uma abordagem mais avançada no
próximo ebook.
5. Entretanto abordamos à exaustão este tema no Mé-

todo POCUS de USG Point-of-Care. Para saber mais so-
bre a metodologia basta clicar aqui.
59

6. Como familiarizar-se com imagens
ultrassonográficas anatomicamente adequadas?
A maneira mais segura de familiarizar-se com as imagens

anatômicas vistas à tela do ultrassom é fazer tantas aqui-
sições quanto forem possíveis em pacientes sadios, cuja
aquisição não gere maiores desafios técnicos. Não há
atalhos na construção do entendimento da sonoanato-
mia, sonofisipatologia e aplicação desse conhecimento
da realização de diagnósticos acurados seja no consul-
tório ou na sala de emergência.

60

07
2º PILAR: PRINCÍPIOS
FÍSICOS E TÉCNICAS DE
CAPTAÇÃO DE JANELAS
ULTRASSONOGRÁFICAS
1. O que é o 2º pilar do POCUS?
O 2º pilar do pocus trata do conhecimento e aplicação

dos princípios físicos básicos e técnicas de aquisição de
janelas ultrassonográficas em USG point-of-care. Vejam
bem, não precisamos ser experts em física médica, tam-
pouco conseguir realizar janelas e identificar imagens
perfeitas. Haverá no meio do caminho pacientes que
trarão um grande desafio técnico; entretanto o entendi-
mento desses princípios básicos fará toda a diferença.
Vamos dividir o 2º Pilar, didaticamente, em seus dois Te-

mas principais, começando pelos princípios físicos e se-
guiremos para técnicas de captação de imagens.
61

PRINCÍPIOS FÍSICOS
os princípios físicos do pocus?
É absolutamente fundamental entender princípios físicos

básicos, ajustes e configurações para o pleno exercício
do exame ultrassonográfico focado.
E pleno entendimento desses conceitos básicos de ul-

trassonografia nos ajuda a interpretar de forma correta
as imagens geradas em tela, evitar armadilhas, distinguir
estruturas reais de não reais ou artefatos para que pos-
samos tomar condutas com segurança.
Conceitualmente, as ondas sonoras são ondas mecâni-

cas de transmissão longitudinal, que sofrem fenômenos
de compressão e relaxamento ou rarefação cujo movi-
mento oscilatório das partículas é paralelo a direção de
propagação imagem.
Ah, agora entendi tudo... e Juliano, qual o significado

disso? Quando visualizamos uma imagem na tela do US
o que de fato vemos é uma imagem linear e em duas
dimensões: latero-lateral e em profundidade; ao realizar-
mos movimentos de varredura, deslizamento, báscula e
outros, criamos a terceira dimensão da estrutura que es-
tamos estudando.
Portanto temos um fenômeno de interação entre o som

e os diferentes tecidos e a imagem gerada em tela de-
pende dos fenômenos sofridos pela onda sonora ao
atravessar esses tecidos.
62

Fenômenos de rarefação e compressão
Desse conceito extraímos duas informações relevantes:
1º | A primeira é que som precisa de um meio para pro-

pagar-se e aqui leia-se uma interface e, portanto, ele
não se propaga no vácuo. E mais importante que isso,
afinal nós não vivemos no vácuo, ainda que haja um
meio, esse meio vai influenciar as imagens geradas
podendo favorecer a aquisição ou dificultar a constru-
ção da imagem.
2º | A segunda é que o som pode atravessar os dife-

rentes tecidos sofrendo inúmeros fenômenos como
reflexão e voltando a fonte emissora, refração e não
voltando a fonte, absorção entre outros. Portanto, não
adianta tentar otimizar ajustes se a onda sonora sofrer
determinadas alterações. Desta forma classificamos
as ondas sonoras em:
• ondas de infra som, cuja frequência de repetição está

abaixo de 20 ciclos por segundo ou hertz e não con-
seguimos escutar
• ondas que estão dentro de nossa capacidade de audi-

ção, entre 20hertz e 20.000hertz ou 20kh
• e ondas de ultrassom com freqüência acima da nossa

faixa de audição, ou seja, acima de 20khz
63

Classificação da onda sonora
3. Efeito Piezoelétrico
O efeito piezoelétrico é um processo reversível no qual

o equipamento de ultrassom envia um pulso elétrico
curto ao transdutor, que contém cristais geralmente de
quartzo; estes cristais vibram a uma frequência muito
alta gerando ondas sonoras de alta frequência, as ondas
ultrassônicas. Quando essa onda sonora encontra uma
superfície refletiva, no tecido humano por exemplo, ela
retorna ao transdutor causando novamente a vibração
desses cristais. Os cristais transformam estas vibrações
novamente em pulsos elétricos. Estes pulsos elétricos
são transformados em imagens reproduzidas em tela
pelo software do us. Este processo reverso de transfor-
mação de energia elétrica em energia mecânica e vice-
-versa é chamado efeito piezoelétrico.
Dica Point-of-Care: temos novas tecnologias chegando ao

mercado, que trabalham com materiais diferentes do cristal;
exemplo é o Butterfly que usa um chip no lugar de cristais.
Efeito Piezoelétrico
64

4. Características da imagem
A característica da imagem gerada depende do volume

de ondas sonoras refletidas e do tempo que a onda leva
para chegar ao tecido e retornar ao transdutor. Portanto a
transmissão da onda sonora através de um meio depen-
de das propriedades dos tecidos e da fonte emissora. E
quais são essas propriedades? Vamos estudar agora.
Comprimento de onda: é a distância entre o início de

uma onda e o início da onda seguinte medida em milí-
metros. Quanto maior o comprimento de onda mais pro-
fundas são as estruturas examinadas em detrimento da
qualidade ou resolução da imagem.
Quanto > comprimento onda > profundidade

das estruturas // < resolução da imagem
Comprimento de Onda
Frequência (f): é o número de ciclos completos de osci-

lação (ciclos) produzidos num segundo; medido em Hertz
(Hz). A frequência do transdutor implica diretamente na
resolução espacial ou qualidade da imagem: quanto
maior a freqüência do transdutor, menor o comprimento
da onda sonora e melhor a resolução espacial. Ou seja,
ondas de alta f refletem objetos menores e percorrem
distâncias mais curtas.
65

Frequência
Velocidade(v): é a constante para cada material, depen-

dendo das propriedades elásticas da densidade. Por
exemplo, a velocidade de propagação do som no ar é em
média de 340m/s, no líquido de 1200m/s e nos sólidos
de 5000m/s. O cálculo da velocidade de transmissão do
som através dos tecidos do corpo humano tem a média
calculada em 1540m/s, uma vez que suas velocidades
são muito semelhantes; excetua-se para esse cálculo a
velocidade do ar nos pulmões, alças intestinais e ossos.
Desta forma os equipamentos de USG são calibrados
para este padrão de velocidade constante (1540m/s).
A velocidade é, portanto o produto do comprimento de
onda pela frequência.
Portanto: para uma mesma velocidade, quanto maior a

frequência, menor o comprimento de onda.
Velocidade do som
66

Impedância Acústica: a impedância acústica de um
meio está relacionada com a resistência ou dificuldade
que o meio oferece a passagem do som. É a diferença
de impedância acústica entre dois tecidos que permite
identificar e diferenciar as imagens de cada um deles.
Corresponde ao produto da densidade do material pela
velocidade do som no mesmo.
Atenuação: é a diminuição da intensidade do feixe so-

noro ao atravessar determinados tecidos; como resul-
tado da absorção da energia sonora, da reflexão, e da
divergência do feixe, distribuindo a energia sonora em
uma área maior; é diretamente proporcional à freqüên-
cia do transdutor, ou seja, quanto maior a freqüência do
transdutor maior será a atenuação do feixe sonoro.
Reflexão e Refração: A Refração sonora é a alteração

da direção do feixe transmitido em relação ao feixe inci-
dente (desvio do feixe sonoro) pela mudança no ângulo
de incidência da onda de us ao passar por tecidos com
diferentes impedâncias acústicas.
Ela ocorre quando a incidência sonora sobre uma inter-

face grande e lisa não é perpendicular => pode ser res-
ponsável pelos artefatos gerados.
Reflexão e Refração
67

Resolução: refere-se a capacidade do equipamento de
USG de discriminar dois objetos espacialmente. Dividida
em:
• Resolução Axial: diferencia dois objetos num plano pa-

ralelo ao feixe de US. Um aumento da frequência au-
mentará a resolução axial.
• Resolução Lateral: diferencia dois objetos num plano

perpendicular ao feixe de US.
5. Artefatos
Artefatos são discrepâncias entre a imagem que nós inter-

pretamos e realidade anatômica (mapa x território da PNL).
Aqui vale lembrar o princípio citado anteriormente de que o
POCUS é um exame “interpretador dependente”.
Sombra Acústica: tecidos com alta atenuação e/ou ín-

dice de reflexão elevado, tem uma redução importante
da amplitude dos ecos transmitidos, impedindo o estudo
das estruturas posteriores. Aparece como uma imagem
escura, preta ou anecóica de estruturas como cálculos
biliares, renais, calcificações ósseas mas também nos
gases intestinais pela interface intestino/gás.
Para assistir essa

imagem em
movimento basta
acessar sua área de
membros do Ebook
Sombra acústica pulmonar | Fonte: Banco de imagens do autor
68

Reverberação: reverberação é artefato típico de es-
truturas aeradas; o us não tem boa propagação em
estruturas aeradas sendo totalmente refletido nestas
estruturas. Superfícies aeradas são brancas ou hipere-
cogênicas, portanto toda energia do pulso é transfor-
mada em eco e retorna a sonda. Desta forma o mesmo
pulso gera vários ecos.
Para assistir essa

imagem em
movimento basta
membros do Ebook
Reverberação | Fonte: Banco de imagens do autor
6. Transdutores
A escolha do transdutor é de suma importância e está

na dependência, entendam bem isso, de qual estrutura
queremos avaliar (superficial versus profunda) e da qua-
lidade da resolução da imagem (frequência) que precisa-
mos obter. identificamos o transdutor pelo desenho do
footprint ou formato em tela.
Transdutores de baixa frequência permitem uma ava-

liação de estruturas mais profundas, mas perdem em re-
solução; são ideais para avaliar abdome, tórax profundo
e coração.
Para assistir o comentário

sobre os transdutores
da página a seguir, basta
membros do Ebook
69

Transdutor Convexo > Baixa frequência
FOOTPRINT Curvilíneo
FREQUÊNCIA 2-5 MHZ
MODOS B/M/D
Exame Abdominal, Pulmonar e Cardíaco
Transdutor Setorial ou Cardíaco > Baixa frequência
FOOTPRINT Setorial
FREQUÊNCIA 1-5 MHZ
MODOS B/M/D
Ecocardiografia, Pulmão e Abdominal
Transdutores de alta frequência proporcionam uma

excelente resolução de imagem, entretanto tem pou-
ca penetração tecidual, ou seja, geram ótimas imagens
superficiais; são ideais para exames e procedimentos
superficiais como avaliação pleural, de abcessos, blo-
queios nervosos e acessos vasculares guiados.
Transdutor Linear > Alta frequência
FOOTPRINT Linear
FREQUÊNCIA > 10 MHZ
MODOS B/M/D
Acesso Vascular, BL. Nervoso e MKS
70

7. Marcadores
Todo equipamento de ultrassom possui marcadores; eles

estão localizados no topo da tela do equipamento e no
corpo do transdutor; na tela estará no topo da imagem a
direita ou à esquerda; de forma semelhante estará mar-
cado no transdutor como uma saliência, uma reentrância
ou um sinal luminoso a direita ou à esquerda.
É fundamental entender essa relação dos marcadores

da tela e do transdutor para compreender a imagem ge-
rada em tela e sua relação espacial e anatômica.
Marcadores | Fonte: Banco de imagens do autor
8. Movimentos com o transdutor
Os movimentos executados com o transdutor têm por

objetivo construir uma imagem passível de interpretação
para a acurada realização de diagnósticos e tomada de
conduta.
Todas essas técnicas são discutidas e demonstradas

amplamente no Método POCUS de USG Point-of-Care.
Para saber mais basta clicar aqui e acessar o site.
71

Pressão: movimento rea-
lizado contra a superfície
estudada geralmente num
ângulo de 90 graus com a
pele. Pode estar associado
a outros movimentos.
Rotação: movimento de giro do transdutor no próprio

eixo, no sentido horário ou anti-horário.
Deslizamento: movimen-
to com o transdutor ao
longo da superfície cor-
poral e mantendo uma in-
clinação de 90 graus com
a pele. Pode estar asso-
ciado a outros movimen-
tos concomitantes.
Báscula: movimento de
inclinação do transdutor
em seu próprio eixo.
72

9. Modos em POCUS
Modo B: o modo B, ou brilho, é a modalidade usada para

diagnóstico por imagem; a varredura neste modo con-
verte as formas de onda de amplitudes diferentes em
uma imagem em escala de cinza (até 256 tons), permi-
tindo a diferenciação de diferentes estruturas e tecidos.
Modo M: o modo M, ou de movimento, identifica uma

forma de onda que representa o tecido / estrutura de in-
teresse em movimento, em relação ao plano de imagem
do transdutor no eixo vertical e o tempo no eixo hori-
zontal; associa-se frequentemente e deforma simultânea
o modo M ao modo para estudar o movimento das vál-
vulas ou para medir / documentar a atividade cardíaca,
deslizamento pleural entre outros usos.
Doppler: o modo D, ou Doppler, é um modo de imagem

que se baseia no princípio de Doppler / mudança de fre-
quência da onda; o US Doppler diferencia o movimento
das ondas refletidas de ultrassom em direção e para lon-
ge da sonda. Isso é representado por mudanças de cor
(Doppler colorido) ou por picos audíveis ou gráficos (Do-
ppler espectral); no doppler colorido, o azul e o vermelho
não identificam o fluxo venoso e arterial; na prática eles
descrevem se o fluxo está na direção ou afastando-se da
sonda e depende também da orientação do transdutor;
Power Doppler é uma forma de Doppler colorido que usa
um componente ligeiramente diferente do sinal de retor-
no e parece ser mais sensível em estados de baixo fluxo.
Prezado (a) colega, acabamos a primeira etapa

do 2º Pilar. Agora iremos estudar as técnicas que
nos permitem realizar verdadeiros milagres no
atendimento ao paciente crítico em medicina.
Boa leitura!
73

TÉCNICA DE CAPTAÇÃO
DE IMAGENS EM POCUS

as técnicas de aquisição de imagens em pocus?
O Pilar da técnica para aquisição de imagens é o divisor

de águas de uma imagem excelente e passível de inter-
pretação, e um grande borrão cinza na tela que nada mais
é do que um dado isolado do contexto e sem utilidade.
É o pilar que separa o médico que domina profundamen-

te os fundamentos do POCUS, do médico amador que
aprende de orelhada sem entender nada e tenta sair re-
plicando o que viu.
E finalmente, é o pilar que vai definir, quando bem masteri-

zado, o desfecho do teu paciente: lembre-se de que você
tomará conduta baseadas em imagens geradas por você!
Digo isso porque perdi a conta de quantas vezes vi (e

vejo diariamente) de acadêmicos de medicina a colegas
médicos tentando a beira-leito com um olho entender a
imagem gerada em tela, e com o outro ver como era re-
alizada a técnica. Qual a lição que fica: não vale a pena!
É tentar pular etapas no aprendizado!
Saber posicionar-se e constantemente ajustar-se em

cena para realizar um acesso central guiado, ou avaliar
em tempo real um procedimento de entubação, realizar
uma varredura pulmonar completa, avaliar morfologia de
uma vci, janelas ecocardiográficas e muito mais fazem
toda a diferença na elaboração de uma hipótese diagnós-
tica acurada e rápida e uma tomada de conduta segura.
74

Há aqui um fator absolutamente fundamental e indispen-
sável que está intrinsecamente ligado a qualquer uma
das técnicas de aquisição de imagens: a sequência de
janelas a serem realizadas, ou dito de outra forma, o pro-
tocolo a ser seguido. É fundamental que desde o início
do aprendizado o aluno se familiarize com uma sequên-
cia lógica do ponto de vista fisiológico e fisiopatológico.
O LIMAS Protocol fornece essa sequência lógica por-

que foi desenhado, testado, aplicado e validado no Fo-
CUS Project Brasil, bem como é o protocolo usado em
minha rotina diária de exame de pacientes críticos. Foi
desenhado pensando nas alterações fisiopatológicas de
cada um dos sistemas e a correlação entre cada siste-
ma de forma a aumentar a acurácia do exame realizado,
consequentemente do diagnóstico e finalmente levando
a uma tomada de conduta segura.
É o protocolo que eu, Juliano Lima uso e cuja estatística

ultrapassa os 500 pacientes atendidos por mim ao longo
de quase 10 anos como emergencista.
Portanto o exame pocus deverá, sempre que possível,

seguir essa sequência lógica e as imagens captadas,
gravadas e documentadas.
No Método POCUS de USG Point-of-Care estamos cons-

truindo o maior banco de dados de imagens ultrasso-
nográficas de pacientes críticos avaliados através do LI-
MAS Protocol.
75

2ª Janela > V.C.I.
2. Qual a consequência de não entender o pilar das

técnicas de captação de janelas ultrassonográficas?
O domínio incompleto dessas técnicas leva ao aumento

do tempo de captação de janelas podendo comprome-
ter a tomada de conduta decisiva para o desfecho do
paciente; de forma semelhante o não conhecimento das
técnicas básicas de captação pode levar a formação de
76

imagens de difícil entendimento e interpretação e que
consequentemente não nos permite a construção de um
diagnóstico acurado;
Finalmente o falso entendimento de domínio de técnicas

básicas de realização de janelas ultrassonográficas fo-
cadas pode levar a realização de diagnósticos equivoca-
dos e tomada de condutas lesivas ao paciente.
As técnicas apresentadas neste Ebook serão de fun-

damental importância para que você consiga extrair da
ferramenta ultrassom todo seu potencial diagnóstico e
terapêutico. Informações complementares, vídeos expli-
cativos e muito mais são abordados no Método POCUS
de USG Point-of-Care.
3. Quais são as técnicas usadas na captação de

janelas em pocus seguindo o LIMAS protocol?
ung
1ª JANELA
3.1 Lung: técnica de captação de janelas pulmonares

área 1, 2, 3 e 4
Técnica: Para a realização da ultrassonografia pulmonar

podemos usar a técnica estática ou a técnica de varre-
dura dinâmica. Abordaremos apenas a técnica estática
dos segmentos pulmonares 1,2,3 e 4 neste momento;
lembrando que o pulmão pode ser dividido, para fins de
rastreio, em até 12 áreas.
77

1. pegada de mão: pinça
2. orientação do marcador:
cefálica
Técnica pulmão direito 3. profundidade: 15cm
4. posição em cena + gel
no transdutor
5. iniciar a sequência do
exame ultrassonográfico
pulmonar
Técnica pulmão esquerdo
6. Varredura da área pulmonar 1 e 2 à direita: deslizar o

transdutor na linha médioclavicular direita, do 2º ao 5º
ou 6º espaço intercostal, realizando movimentos de bás-
cula latero-lateral, observando o padrão do parênquima
pulmonar.
Para assistir o vídeo

dessa técnica acesse
sua área de membros
do Ebook
Varredura da área pulmonar 1 e 2 à direita
Fonte: Elaborado pelo autor / Método POCUS de USG Point-of-Care
78

7. Varredura da área pulmonar 1 e 2 à esquerda: deslizar
o transdutor na linha médioclavicular esquerda, do 2º ao
3º ou 4º espaço intercostal, realizando movimentos de
báscula latero-lateral, observando o padrão do parên-
quima pulmonar; nesse hemotórax há a interposição do
miocárdio, limitando a varredura pleuro-pulmonar ampla.

do Ebook
Varredura da área pulmonar 1 e 2 à esquerda
8. Varredura da área pulmonar 3 e 4 à direita: deslizar

o transdutor cranialmente partir da transição toraco-
abdominal, na linha axilar média a direita, realizando
movimentos de báscula anteroposterior, observando o
padrão da pleura e do parênquima pulmonar.
Varredura da área
pulmonar 3 e 4 à direita.
Filme – Acesse Método
POCUS de USG Point-
of-Care
Varredura da área pulmonar 3 e 4 à direita
79

9. Varredura da área pulmonar 1 e 2 à esquerda: deslizar
o transdutor cranialmente partir da transição toraco-
abdominal, na linha axilar média a esquerda, realizando
movimentos de báscula anteroposterior, observando o
padrão da pleura e do parênquima pulmonar.
Varredura da área
pulmonar 3 e 4 à
esquerda. Filme –
Acesse Método POCUS
de USG Point-of-Care
Varredura da área pulmonar 3 e 4 à esquerda
V.C.
2ª JANELA
3.2 Inferior Vena Cava: técnica de captação de janelas

de veia cava inferior
Técnica: para a realização da ultrassonografia de veia

cava inferior utilizamos a técnica longitudinal e transversal.
80

Técnica de VCI > posição longitudinal 1 Técnica de VCI > posição longitudinal 2
1. pegada de mão: grosseira

2. orientação do marcador: cefálica (para eixo longo do
vaso) ou transversal (para eixo curto)
3. profundidade: +- 20cm
4. posição em cena + gel no transdutor
5. iniciar a sequência do exame ultrassonográfico da veia
cava inferior. (Imagens Acima)
6. Varredura longitudinal da Veia Cava Inferior (VCI): po-

sicionar o transdutor na região epigástrica e linha média
(alba) ou levemente a direita da linha média com o foo-
tprint direcionado para a região dorsal ou base pulmonar
direita numa inclinação de aproximadamente 45º. Reali-
zar em sequência movimentos de báscula latero-lateral
até identificar a VCI; uma vez identificada a VCI realizar
uma báscula cranial de aproximadamente 10-20 graus
até identificar a VCI imergindo no átrio direito. Identifi-
cada a VCI em seu maior diâmetro avaliar esta medida e
sua variação com a ventilação espontânea.

do Ebook
Varredura longitudinal da VCI
81

otor
otion
3ª JANELA
3.3 Técnica Motor / Motion: Janelas Ecocardiográficas
3.3.1 Técnica: para a aquisição da janela ecocardiográfica

subxifóide 4c (SX4C) utilizamos a seguinte técnica:

braço direito do paciente
Técnica janela SX4C 1
no transdutor
exame ecocardiográfico
sx4c
Técnica janela SX4C 2
82

6. Varredura janela ecocardiográfica sx4c: posicionar o
transdutor na região epigástrica e linha média (alba) ou
levemente a direita da lm com o footprint direcionado
para o ombro esquerdo do paciente numa inclinação de
aproximadamente 30º. Realizar em sequência movimen-
tos de báscula latero-lateral até encaixar o maior eixo
do miocárdio na janela; em seguida realizar movimentos
de báscula anteroposterior até identificar as 4 câmaras
cardíacas; uma vez identificada a imagem adequada re-
alizar as avaliações morfofisiológicas relacionadas as
principais patologias críticas.

do Ebook
Varredura janela ecocardiográfica SX4C
3.3.2 Técnica: para a aquisição da janela

ecocardiográfica Paraesternal Eixo Longo (PLAX)
utilizamos a seguinte técnica:
1. pegada de mão: em pinça

2. orientação do marcador: ombro
direito do paciente
5. iniciar a sequência do exame
ecocardiográfico plax
83

Técnica janela PLAX 1 Técnica janela PLAX 2
6. Varredura janela ecocardiográfica PLAX: posicionar

o transdutor na região paraesternal esquerda, entre o
3º e 4º ou 4º e 5º espaço intercostal, com o footprint
numa inclinação de 90 graus com a pele e o marcador
do transdutor direcionado para o ombro direito do pa-
ciente. Deslizar o transdutor na região paraesternal
caudalmente até identificar a estrutura miocárdica; após
identificar o miocárdio em seu maior eixo longo executar
movimentos de rotação no próprio eixo do transdutor,
báscula latero-lateral e ápico-basal para encaixar todas
as estruturas da janela. ainda é possível realizar movi-
mentos de deslizamento médio-lateral para um mlehor
ajuste da janela.
Varredura janela
ecocardiográfica PLAX.
Filme – Acesse Método
POCUS de USG Point-
of-Care
Varredura janela ecocardiográfica PLAX
84

3.3.3 Técnica: para a aquisição da janela
ecocardiográfica Apical 4 Câmaras (A4C) utilizamos a
seguinte técnica:

2. orientação do marcador: ombro
esquerdo do paciente
ecocardiográfico a4c
Técnica janela A4C 1 Técnica janela A4C 2
6. Varredura janela ecocardiográfica a4c: posicionar o

transdutor na região da linha médio-clavicular ou ma-
milar, entre o 5º e 6º ou 6º e 7º espaço intercostal, com
o footprint numa inclinação de 45 graus com a pele, ou
seja, descolado da pele, e o marcador do transdutor
direcionado para o braço esquerdo do paciente; uma
vez posicionado o transdutor nessa topografia, entre
dois arcos costais, realizamos movimentos de rota-
ção do transdutor no próprio eixo para identificar as
4 câmaras miocárdicas; lançamos mão ainda de mo-
vimentos de báscula anteroposterior e craniocaudal
e deslizamento médio-lateral para otimização da ima-
85

gem. quando identificada as estruturas alvo realizamos
as avaliações qualitativas da janela.

do Ebook
Varredura janela ecocardiográfica A4C
neurism
uScmi
4ª JANELA
3.4 Abdome e Aorta:
3.4.1 Técnica: para a realização da janela do quadrante

superior direito utilizamos a seguinte técnica:

cranial e anterior
4. posição em cena + gel no
transdutor
do quadrante superior direito
Técnica janela QSD
86

6. Varredura janela do quadrante superior direito: posi-
cionar o transdutor na região entre a linha axilar média e
posterior, na transição toracoabdominal, com o footprint
numa inclinação de 90 graus com a pele e o marcador do
transdutor direcionado cranialmente numa angulação de
aproximadamente 45 graus com o solo; uma vez posicio-
nado o transdutor nessa topografia, realizar movimentos
de báscula anteroposterior e deslizamento craniocaudal
para identificar as 3 áreas críticas a saber:
• área 01: região subdiafragmática

• área 02: espaço hepatorrenal ou espaço de morrison
• área 03: polo inferior renal
Quando identificada as estruturas alvo realizamos as

avaliações qualitativas da janela, buscando identificar
entre outros a presença de líquido livre nessa topografia.
Varredura janela do
quadrante superior
direito. Filme – Acesse
Método POCUS de
USG Point-of-Care
Varredura QSD
3.4.2 Técnica: para a realização da janela do quadrante

superior esquerdo utilizamos a seguinte técnica:

2. orientação do marcador: cranial e anterior
5. iniciar a sequência do exame do quadrante superior
esquerdo
87

Técnica QSE
6. Varredura janela do quadrante superior esquerdo:

posicionar o transdutor na região próxima a linha axilar
posterior, na transição toracoabdominal, com o footprint
numa inclinação de 90 graus com a pele e o marcador do
transdutor direcionado cranialmente numa angulação de
aproximadamente 45 graus com o solo; uma vez posicio-
de báscula anteroposterior e deslizamento craniocaudal
para identificar as 3 áreas críticas a saber:
• área 01: região subdiafragmática

• área 02: espaço esplenorrenal
• área 03: polo inferior renal

entre outros a presença de líquido livre nessa topografia.
Varredura janela do
quadrante superior
esquerdo. Filme –
Varredura QSE
88

3.4.3 Técnica: para a realização da janela do pélvica
masculina e feminina utilizamos a seguinte técnica:

2. orientação do marcador: cranial e anterior
5. iniciar a sequência do exame da janela pélvica:
Técnica janela pélvica longitudinal Técnica janela pélvica transversal
6. Varredura janela pélvica: posicionar o transdutor na

região suprapúbica com o footprint numa inclinação de
90graus com a pele e o marcador do transdutor, no corte
longitudinal, direcionado cranialmente; uma vez posicio-
de báscula latero-lateral para varrer a bexiga em toda
extensão latero-lateral e as estruturas adjacentes no ma-
nequim masculino e feminino.

entre outros a presença de liquido livre nessa topografia.
Já no corte transversal posicionamos o transdutor na

região suprapúbica com o footprint numa inclinação de
90graus com a pele e o marcador do transdutor, direcio-
nado para direita ou para a esquerda, desde que o mar-
89

cador da tela esteja direcionado também para o mesmo
lado; uma vez posicionado o transdutor nessa topografia,
realizar movimentos de báscula craniocaudal para varrer
a bexiga em toda extensão e as estruturas adjacentes no
manequim masculino e feminino.
entre outros a presença de liquido livre nessa topografia.
Varredura janela
pélvica. Filme – Acesse
Método POCUS de
USG Point-of-Care
Varredura janela pélvica
3.4.4 Técnica: para a realização da janela de aorta em seu

segmento abdomino-pélvico utilizamos a seguinte técnica:
1. pegada de mão:
grosseira
sagital ou longitudinal
no transdutor
exame da aorta em seu
segmento abdominal
Técnica janela Aorta abdominal eixo transversal
90

6. Varredura janela aorta abdominal: posicionar o trans-
dutor na região epigástrica com o footprint numa incli-
nação de 90graus com a pele e o marcador do trans-
dutor, no corte transversal, direcionado para a direita ou
para a esquerda, desde que o marcador da tela esteja
direcionado para o mesmo lado; uma vez posicionado
o transdutor nessa topografia, realizar movimentos de
deslizamento craniocaudal desde a região epigástrica,
passando pelos vasos do tronco celíaco até a bifurcação
da aorta em seus segmentos ilíacos. quando identificada
as estruturas alvo realizamos as avaliações qualitativas
da janela, buscando identificar entre outros a presença
de aneurismas, dissecções e trombos nessa estrutura.
Varredura Aorta
Abdominal. Filme –
Varredura Aorta Abdominal
neurism
uScmi
4ª JANELA
3.5 USG de Compressão Vascular de Membros Inferiores

3.5.1 Técnica: para a realização da janela de compres-
são vascular de membros inferiores utilizamos a seguin-
te técnica:
91

1. pegada de mão: pinça ou
grosseira
2. orientação do marcador: sagital
ou longitudinal
3. profundidade: +- 3-5cm
4. posição em cena + gel no
transdutor
5. iniciar a sequência do exame de
compressão vascular femoral
Técnica USG compressão venosa femoral
6. Varredura janela de USG de compressão vascular de

membros inferiores: posicionar o transdutor na região
femoral, abaixo do ligamento inguinal, com o footprint
numa inclinação de 90 graus com a pele e o marcador
do transdutor, no corte transversal, direcionado lateral-
mente, desde que o marcador da tela esteja direcionado
para o mesmo lado; uma vez posicionado o transdutor
nessa topografia, realizar movimentos de pressão e des-
lizamento caudal a fim de identificar a presença de co-
lapsibilidade vascular venosa ou a presença de trombos
no interior da veia femoral ou suas tributárias.
Varredura janela de
USG de compressão
vascular de membros
inferiores. Filme –
USG compressão vascular
4. Como familiarizar-se com as técnicas

de aquisição de imagens em POCUS?
A maneira mais segura de familiarizar-se com as técnicas
92

de aquisição de imagens das mais variadas estruturas
anatômicas de um exame point-of-care é treinar essas
técnicas à exaustão, preferencialmente sob supervisão.
Expor-se ao exame de um paciente cuja realização não

oferecerá maiores desafios e principalmente aqueles
cuja a realização de apenas uma varredura vascular pa-
recerá um enorme pesadelo, essa deve ser a rotina.
5. Qual o próximo passo?
Não dá pra ficar somente na leitura de livros, visualiza-

ção de vídeos e ficar imaginando as coisas. É preciso dar
um passo à frente, e que passo é esse?
Entrar para o Método POCUS de USG Point-of-Care!
O Método PUCUS de USG Point-of-Care é o único treina-

mento sobre POCUS que alia o melhor de um conteúdo
completo sobre o assunto, ao longo de suas mais de 100
aulas teórico-práticas, hospedado numa plataforma se-
gura, 100% on line, a máxima interatividade aluno-profes-
sor através de mentorias semanais, discussão de casos
clínicos, feedback das técnicas e muito mais. Além disso,
temos uma comunidade no facebook para interação dos
alunos, bem como um grupo secreto no Telegram.
Para saber mais sobre a Metodologia e participar da

próxima turma de Mentoria do Método POCUS de USG
Point-of-Care, inscreva-se aqui.

93

08
3º PILAR:
INTERPRETAÇÃO DE
IMAGENS DENTRO
DO CONTEXTO CLÍNICO
DO PACIENTE
1. O que é o 3º Pilar do POCUS?
O 3º Pilar do POCUS trata da interpretação das imagens

geradas durante o exame ultrassonográfico dentro do
contexto clínico conhecido do paciente; dito de outra
forma trata-se de usarmos as imagens geradas como in-
formação que deve ser entendida dentro das alterações
fisiopatológicas, clínicas e hemodinâmicas para uma to-
mada de conduta segura.
94

2. E qual a importância de conhecer
o contexto clínico do paciente?
Conhecer o contexto clínico do paciente em atendimen-

to, ou seja, o timing da doença, nos permite avaliar cri-
ticamente o momento do paciente dentro do espectro
daquela determinada patologia.
Precisamos lembrar que as doenças críticas evoluem

num continuum que vai do início da lesão em um deter-
minado tecido, podendo o paciente estar assintomático
(o COVID evidenciou essa situação), até a perda da ca-
pacidade regulação dos mecanismos fisiológicos levan-
do ao choque ou PCR. Podemos certamente estar frente
a um paciente compensado do ponto de vista fisiopa-
tológico ou hemodinâmico de doença mas ainda sim,
potencialmente grave.
Entender esse contexto clínico nos permite avaliar se

precisamos ser rápidos para tomada de condutas críti-
cas, ou se podemos aguardar por propedêutica comple-
mentar.
95

Permite também diferenciar entre potenciais diagnósti-
cos diferenciais que possam estar causando instabilida-
de hemodinâmica; precisamos lembrar que a ultrassono-
grafia não vai nos cuspir ou nos entregar um diagnóstico
pronto, enlatado e perfeito, longe disso!
Quanto mais cedo entendermos esse ponto de vista,

mais rápida será nossa curva de aprendizado.
Quer um exemplo? acesse agora tua área de membros,

e assista esses dois vídeos e responda:
Qual paciente você

acreditaria que está
em choque?
Qual imagem corresponde a derrame? Qual imagem corresponde a tamponamento? | Fonte: Elaborado pelo autor
Precisamos avaliar o contexto clínico e usar a USG inse-

rida dentro deste contexto.
Precisamos imergir na microestrutura daquele órgão ou

sistema que estamos estudando e entender se ela pode
realmente ser responsável pelo desequilíbrio da home-
ostase do nosso paciente, ou se há algo a mais contri-
buindo para a instabilidade.
96

Precisamos buscar incessantemente essa resposta!
3. Qual a consequência de não entender

o timing ou contexto clínico do paciente?
Essa é uma das maiores armadilhas que o pocus pode

apresentar ao iniciante da arte de usar essa ferramenta
como propedêutica e terapêutica a beira leito.
Não entender a capacidade do organismo humano de

adaptar-se aos mais diversos eventos fisiopatológicos,
ou dito de outra forma, não conhecer os mecanismos
de compensação fisiopatológicas e sobreposição das
mais diversas patologias que podem acometer um mes-
mo indivíduo e ousar transmutar esse mesmo organismo
humano, sua anatomia, fisiologia e capacidade de adap-
tar-se a esses estados de instabilidade, usando uma ima-
gem em escala de cinza de duas dimensões, é a receita
para falharmos desastrosamente e cometermos os mais
diversos tipos de condutas lesivas ao nosso paciente.
Armadilhas | Fonte: Elaborado pelo autor
97

A autocrítica é um dos Pilares que não entra oficialmente
no conjunto de Pilares do POCUS pois cada um tem a
sua, mas lembre-se:
> TODA CONDUTA tomada com base em imagens que

você vai gerar É de sua e SOMENTE SUA RESPONSA-
BILIDADE, bem como as consequências advindas des-
sas condutas.
Assuma essa
responsabilidade
com cautela.
4. Como familiarizar-se com

o contexto clínico em pocus?
A maneira mais segura de familiarizar-se com o contexto

clínico é examinar tantos pacientes saudáveis e doentes
estáveis quanto for possível. Portanto, examine, exami-
ne, examine, e quando cansar de examinar comece tudo
novamente!
Examine, examine, examine | Fonte: Banco de imagens do autor
98

Expor-se às imagens de USG normais e patológicas de
paciente estáveis e entender os mecanismos fisiopatoló-
gicos que permitem ao paciente adaptar-se é fundamen-
tal para no futuro individualizamos cada caso e enten-
dermos o contexto do paciente grave, para uma tomada
de conduta acurada e segura.
No Método POCUS de USG Point-of-Care temos um ca-

pítulo dedicado ao estudo de casos clínicos usando po-
cus. Lá cada caso é discutido à exaustão e as dúvidas
são compartilhadas para que todos aprendamos e faça-
mos o melhor pelo nosso paciente.
Semanalmente são discutidos casos clínicos seleciona-

dos, considerando todos os aspectos fisiopatológicos
envolvidos numa situação crítica real atendida por mim e
como a USG foi usada para construir num passo-a-passo
racional o diagnóstico de forma acurada dentro do con-
texto clínico do paciente.
Iremos analisar alguns desses casos ao final desse

ebook, através da leitura de relatos de casos enviados
para publicação em revistas médicas.
Se você quiser acessar todo o conteúdo em vídeo dos

casos clínicos, participe da próxima edição do Método
POCUS de USG Point-of-Care, clicando aqui.

99

09
CONTEÚDOS
AVANÇADOS EM
POCUS: RELATOS
DE CASOS CLÍNICOS
POINT-OF-CARE
O que são os conteúdos avançados deste EBOOK?
Este capítulo é dedicado a levar você, que já domina os

3 pilares do pocus, ao próximo nível.
A partir de agora os pilares serão reunidos em um único

contexto que aliará a ferramenta ultrassom a um proto-
colo específico, o LIMAS Protocol, com o objetivo de res-
ponder a ÚNICA pergunta que importa:
Qual o diagnóstico correto do meu paciente?
100

Iremos abordar alguns casos clínicos dentro das gran-
des áreas da ultrassonografia point-of-care, construindo
passo-a-passo de forma acurada e segura os principais
diagnósticos críticos de pacientes que são atendidos
diariamente em consultórios, ambulatórios, enfermarias,
sala de emergência e terapia intensiva.
A disposição da apresentação desses casos segue um

modelo de relato de caso clínico.
Esses relatos de caso fazem parte de um banco de ca-

sos clínicos apresentados em sessões de vídeo sema-
nais transmitidos em webinários ao vivo para os alunos
do Método POCUS de USG Point-of-Care.
Webinário de discussão de Casos | Fonte: Elaborado pelo autor
101

Caso clínico > Entubação
1. Via aérea: Caso clínico focado em usar o POCUS

para guiar o procedimento de entubação traqueal (TET),
identificando o posicionamento do tubo seja no esôfago
ou na via aérea; também usamos o pocus para guiar o
procedimento de Cricotireoidostomia e avaliar a patência
vascular num procedimento de acesso vascular guiado.
Análise de caso clínico de TET e avaliação em tempo
real do posicionamento do tubo.
Caso clínico > Pneumonia por COVID-19
2. Pulmão e Ventilação: Caso clínico focado em usar o

POCUS através do LIMAS Protocol para o diagnóstico
etiológico de insuficiência respiratória aguda (DPOC x
EAP, TEP, Pneumotórax, BCP, entre outras).
Análise de caso clínico de insuficiência respiratória agu-
da de etiologia interrogada:
• Pneumonia por covid-19
102

Caso clínico > Pneumotórax
3. Politrauma/choque: Caso clínico focado em usar o

POCUS através do LIMAS Protocol para realizar diagnóstico
etiológico de choque no paciente politraumatizado, seja
por hemorragia toraco-abdomino-pélvica, pneumotórax e
tamponamento cardíaco.
Análise de caso clínico de choque no paciente trauma-
tizado:
• Choque Obstrutivo: pneumotórax
PROCEDUR.US > Caso clínico > Acesso Central Jugular Guiado por USG
4. Acesso vascular guiado por USG: Curso PROCEDUR.

US focado em usar o POCUS para guiar procedimentos
de acesso venoso central e periférico, bem como
punção arterial para monitorização invasiva da pressão
no paciente de enfermaria ou sala de emergência.
Análise de caso clínico punção venosa central guiada
por usg: Jugular
103

QUE TAL IR ALÉM E APRENDER
A REALIZAR ACESSO CENTRAL
GUIADO POR USG?
O Curso PROCEDUR.US de acesso venoso central vai te

capacitar para realizar com Competência e Maestria esse
procedimento fundamental em sala de emergência,
enfermaria, terapia intensiva. Só isso?
Não mesmo!
Dentro do currículo do Curso PROCEDUR.US você vai aprender

a realizar punção arterial periférica e central para monitorização
invasiva da pressão arterial. Temos ainda uma área dedicada a
punção de acesso venoso periférico, para aquelas situações de
falha de acesso, na qual uma punção periférica guiada diminui a
necessidade de punção central, desconforto para o paciente e
riscos.
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104

Caso clínico > Embolia Pulmonar Maciça
5. Circulação e Choque: Caso clínico focado em usar

o POCUS através do LIMAS Protocol para realizar
diagnóstico diferencial etiológico de estados de choque e
terapia hemodinamicamente guiada por ultrassom.
Análise de caso clínico de choque de etiologia interrogada
Caso clínico > Tamponamento Cardíaco
6. Parada Cardiorrespiratória: Caso clínico focado em

usar o POCUS/LIMAS Protocol para:
• Avaliar Prognóstico de pacientes em PCR,
• Realizar diagnóstico diferencial etiológico das principais
causas potencialmente reversíveis de PCR, os Hs e Ts,
• Monitorização hemodinâmica do paciente em PCR e no
pós PCR
Análise de caso clínico de choque de etiologia

indeterminada:
• obstrutivo: tamponamento cardíaco
105

Bem, vamos adiante agora e estudar esses casos.
Ótima leitura!
Todos os casos apresentados nesse Ebook

são de pacientes atendidos em sala de
emergência e fazem parte do banco de
casos clínicos discutidos em sessões de
mentoria do Método POCUS de USG Point-
of-Care.
Para saber mais sobre a Metodologia e

participar da próxima turma de Mentoria
do Método POCUS de USG Point-of-Care,
inscreva-se aqui.

106

10
ULTRASSONOGRAFIA
POINT-OF-CARE NA
INTUBAÇÃO TRAQUEAL
E VIA AÉREA
Relato de caso clínico de Intubação

Traqueal assistida por USG para avaliação
do posicionamento do TET e avaliação
pleural após intubação
AUTOR E TITULAÇÃO
Juliano Lima Santos
Médico emergencista – HPS-POA
Fundador Nexus Point-of-Care
Criador do Método POCUS de USG Point-of-Care
Idealizador do L.I.M.A.S. Protocol: Protocolo de USG na PCR e Choque
Autor do capítulo USG focada na Parada Cardiorrespiratória (Artmed
POA) e do Ebook USG Focada na PCR (FPB)
107

Caso Clinico > Entubação Traqueal | Fonte: Elaborado pelo autor
Resumo: o posicionamento inadvertido e não

reconhecido do tet no esôfago, durante o procedimento
de intubação traqueal pode ter consequências severas e
desfechos tão graves quanto a parada cardiorrespiratória,
consequente a hipóxia pela não ventilação pulmonar,
sedação e bloqueio neuromuscular.
Palavras-chave: pocus, ultrassonografia point-of-

care, ultrassom de via aérea, ultrassom pulmonar,
deslizamento pleural, covid-19.
Introdução: a intubação traqueal é um procedimento

salvador de vidas e realizado rotineiramente por
médicos emergencistas (do intra e pré-hospitalar),
intensivistas e anestesiologistas. Considerando a sala de
emergência um dos locais onde estatisticamente mais
são realizados procedimentos de intubação traqueal
de urgência e emergência é fundamental que seja
reconhecido o posicionamento do tet imediatamente
após o procedimento; objetiva-se dessa forma evitar
a ventilação inadvertida do estômago, no caso de
uma entubação esofágica, e as consequências dessa
108

ventilação das quais podemos destacar principalmente a
hipóxia, que pode levar parada cardiorrespiratória (PCR);
já a intubação endobrônquica pode gerar a formação de
atelectasias, hiperinsuflação, barotrauma e infecção.
Tradicionalmente o exame físico através da ausculta

pulmonar tem sido indicado como padrão ouro para
identificar o posicionamento do tet no caso de estar
localizado no estômago quanto seletivo em um
brônquio-fonte. Entretanto a sensibilidade dessa forma
de avaliação, segundo dados da literatura, é de apenas
60-65%
Dados da literatura evidenciam que a ultrassonografia

point-of-care, ou pocus com foco na via aérea e intubação
traqueal, exame realizado e interpretado à beira leito
de forma rápida é capaz de detectar e diferenciar
entubações esofágicas de intubações traqueais com
uma sensibilidade de 100% e especificidade de 86% de
pacientes em pcr sob reanimação cardiopulmonar.
RELATO DE CASO
Paciente feminina de 44 anos, em tratamento hospitalar
para covid-19, admitida no centro de terapia intensiva para
monitorização e vigilância respiratória. Na enfermaria
demandando aporte de o2 por máscara facial em alto
fluxo de o2 (15l/min), com saturação crítica de 80% e
apresentando importante esforço ventilatório. À admissão
mantinha esforço ventilatório, taquidispnéia (fr 33irpm) e
saturação crítica de 79% com aporte de o2 em mf a 15l/
min. Optado por intubação traqueal com laringoscópio
de macintosh e lâmina 5. Va com classificação de
dificuldade comark 3. Durante o procedimento de
intubação a usg foi usada para visualizar a progressão
e posicionamento do tet na via aérea; após a colocação
do tet a usg foi usada para avaliar o deslizamento
pleural e confirmar o posicionamento do tet no brônquio
109

fonte principal, evitando o posicionamento seletivo do
tet. Segue imagens da região cervical na topografia
da cartilagem tireóide durante a laringoscopia, onde
visualiza-se as pregas vocais abertas e fechadas; istmo e
lobos da glândula tireóide (gt), traquéia, vasos e esôfago;
passagem do tet na va.
Janela Cervical: Avaliação da Via aérea
Fonte: banco de imagens do autor

Cartilagem tireóide e Cartilagem tireóide e
pregas vocais abertas pregas vocais fechadas
Ístmo e lobos da glândula tireóide, Ístmo e lobos da glândula tireóide,

traquéia (sem TET), vasos e esôfago traquéia (com TET), vasos e esôfago
Após a entubação, visualiza-se o deslizamento pleural

simétrico e sincrônico com a ventilação realizada através
da ventilação mecânica coo filtro hepa.
110

Janela pulmonar: pleura e deslizamento pleural

Deslizamento pleural (Modo B) Deslizamento pleural (Modo M)
sincrônico a Ventilação mecânica com sinal da beira da praia
Discussão: O estetoscópio, inventado por Laennec em

1816, é uma ferramenta usada até hoje para exame de
pacientes críticos e não críticos; é indicada como padrão
para avaliação do posicionamento do TET a despeito
do grande desafio que impõe para confirmação deste
posicionamento, com taxas de sensibilidade variando
entre 60 e 65% segundo dados da literatura.
Por outro lado, o recente avanço da tecnologia trouxe

à tona uma outra possibilidade de avaliação do
posicionamento do TET: a ultrassonografia point-of-care.
Através da identificação de artefatos gerados durante a
progressão do TET ao passar pelo esôfago, é possível
identificar o posicionamento inadequado do tubo, antes
mesmo da ventilação do paciente. Ainda é possível
identificar artefatos gerados no pulmão, através da
presença ou ausência do deslizamento pleural que
confirmam o posicionamento adequado do TET, ou
informam a presença de um tubo seletivo ou mesmo não
posicionado na via aérea.
111

Estudo prospectivo da literatura reporta uma acurácia da
USG para identificação do TET de 98% (IC 93,7-99,5%)
comparado com a capnografia em formato de onda.
Outros estudos chegam a taxas de sensibilidade

e especificidade de 100% da USG para a correta
identificação do posicionamento do TET.
Conclusão: Reportamos o caso de uma paciente

feminina de 44 anos, admitida no centro de terapia
intensiva e apresentando importante esforço ventilatório.
Optado por intubação traqueal com Va classificada em
Comark 3. A USG foi usada, durante a intubação, para
visualizar a progressão e posicionamento do tet na via
aérea; foi avaliado também a presença de deslizamento
pleural sincrônico a ventilação para a confirmação do
posicionamento do tet no brônquio fonte principal,
evitando o posicionamento seletivo.
Todos os casos apresentados nesse Ebook são de

pacientes atendidos em sala de emergência e
fazem parte do banco de casos clínicos discutidos
em sessões de mentoria do Método POCUS de USG
Point-of-Care.

próxima turma de Mentoria do Método POCUS de
USG Point-of-Care, inscreva-se aqui.

112

11
ULTRASSONOGRAFIA
POINT-OF-CARE
PULMONAR FOCADA
Relato de caso clínico de diagnóstico

diferencial de insuficiência respiratória
aguda na pneumonia por covid-19
AUTOR E TITULAÇÃO
Juliano Lima Santos
Autor do capítulo de USG focada na Parada Cardiorrespiratória (Artmed
113

Resumo: A doença Coronoavírus 2019 (COVID-19)
diagnosticada incialmente no final de dezembro de
2019 na cidade chinesa de Wuhan ganhou em poucas
semanas o status de pandemia no inicio do ano de
2020. O diagnóstico diferencial acurado e preciso dessa
patologia é fundamental para tomada de condutas
críticas tempo-dependentes e mudanças de desfechos.
Palavras-chave: pocus, ultrassom pulmonar, deslizamento

pleural, consolidação subpleural, pneumonia, covid-19,
limas protocol.
Introdução: o departamento de emergência é a

porta de entrada de pacientes em situação que
vão da estabilidade clínica limítrofe, mas associada
a alterações hemodinâmicas e metabólicas que
justifiquem a avaliação naquele setor até o paciente em
franca insuficiência respiratória, síndrome respiratória
aguda grave, estados de choque até o evento parada
cardiorrespiratória. A realização precoce e acurada
dos diagnósticos diferenciais críticos é um divisor de
águas no atendimento destes pacientes porque impacta
diretamente no desfecho do caso.
114

Aqui a ultrassonografia tem papel fundamental como
ferramenta propedêutica a ser usada em tempo real no
atendimento desses pacientes com objetivo de estreitar
o leque de opções diagnósticas, aumentar a acurácia do
exame físico e a segurança para tomada de condutas
críticas, e principalmente, no caso de pacientes em
insuficiência respiratória aguda realizar o diagnóstico
diferencial de pneumonia por COVID-19.
RELATO DE CASO
Paciente masculino de 61 anos com história de
hipertensão, admitido em sala de emergência em franca
insuficiência respiratória aguda, iniciada de forma súbita;
ao exame clínico inicial apresentava-se pálido, sudorético,
com dispnéia severa e sinais de baixa perfusão central.
Ao exame físico evidenciava-se ausculta pulmonar com
crepitações difusas sem outros comemorativos; sinais
vitais à admissão: taquicardia (FC˜106bpm), taquipnéia
(FR˜32irpm), dessaturação severa (Saturação ~45% em
ar ambiente) e hipertensão arterial (PNI˜142x911mmhg).
Ultrassonografia point-of-care realizada à avaliação
inicial apenas com descrição de perfil A pulmonar, sem
localização topográfica, veia cava inferior plana e variável
e descrição de exame ecocardiográfico sem alterações.
Eletrocardiograma: ritmo sinusal, sem indícios de
alterações isquêmicas;
Exames de laboratório, tardios, evidenciando alteração

em curva ascendente dos marcadores de injúria
miocárdica.
Prescrito inicialmente aporte de O2 por MF e ventilação

não invasiva com efeito clínico insatisfatório levando a
intubação precoce do paciente.
Recebeu inicialmente medicações vasodilatadoras,
diuréticas e do protocolo de síndrome coronariana.
115

Exame de ultrassonografia point-of-care realizado 24
horas após admissão em sala de emergência evidenciou
alterações compatíveis com processo pneumônico
agudo grave bilateral, conforme protocolo específico
para diagnóstico diferencial de IRPA, L.I.M.A.S. Protocol.
2ª Janela > V.C.I.
116

Imagens que apresentar este ícone significa
que basta você acessar sua área de membros
do Ebook para conferir o vídeo.
L.I.M.A.S. PROTOCOL – JANELAS PULMONARES (LUNG)

Consolidações subpleurais, Consolidação subpleural e
área 1, à direita parenquimatosa, área 3 à direita
hepatização área 4, consolidações subpleural,

base pulmonar direita área 1, à esquerda
hepatização área 4, base hepatização parenquimatosa,

pulmonar esquerda área 5, à esquerda
117

hepatização parenquimatosa, derrame pleural, área 4, à direita
área 6, à esquerda
derrame pleural, área 4, à esquerda
L.I.M.A.S. PROTOCOL – JANELAS DE VEIA CAVA INFERIOR (I.V.C.)

veia cava inferior com 2,5cm veia cava inferior com 1,5cm, (expiração) variação
de diâmetro (inspiração) de aproximadamente 50%, compatível com
estados de choque distributivo.
118

L.I.M.A.S. PROTOCOL – JANELAS
ECOCARDIOGRÁFICAS (MOTOR/MOTION)

Janela Paraesternal eixo Janela Paraesternal eixo
longo na diástole longo na sístole
variação sístole-diástole (Modo M) Janela apical 4 câmaras
L.I.M.A.S. PROTOCOL – JANELA ABDOMINAL E AORTA (A)

Janela do quadrante superior direito Janela do quadrante superior esquerdo
119

Discussão: Os casos de COVID-19 têm aumentado
exponencialmente em todo o mundo. Há por parte da
comunidade médica um grande desafio a ser superado:
como realizar precocemente o diagnóstico diferencial
de insuficiência respiratória aguda, dentre tantas as
possibilidades etiológicas, segmentando os pacientes
com alta probabilidade de estarem acometidos pelo
COVID-19 de outras causas de insuficiência respiratória
aguda como o edema agudo pulmonar cardiogênico, a
embolia pulmonar, o tamponamento cardíaco entre outras.
O objetivo da triagem através de um exame protocolar

de USG focada é primeiramente salvaguardar a
equipe de atendimento de exposição a pacientes
potencialmente contaminados; tão importante quanto,
é iniciar precocemente o tratamento para a infecção/
pneumonia naqueles casos com elevada suspeição
ultrassonográfica de acometimento pelo COVID-19.
Aqui a ultrassonografia tem ganhado espaço como
ferramenta propedêutica a ser usada a beira leito de
forma protocolar para realizar diagnósticos diferenciais
críticos.
A literatura traz evidências robustas dos principais
padrões ultrassonográficos identificados nos pacientes
com COVID-19, bem como dos principais diagnósticos
diferenciais que evoluem com insuficiência respiratória
aguda.
Outro ponto fundamental é a realização de um exame

ultrassonográfico focado multissitêmico. Dados da
literatura evidenciam que um exame ultrassonográfico
multiorgânico tende a aumentar a acurácia diagnóstica,
quando comparado ao exame uniorgânico ou
unisssitêmico.
O L.I.M.A.S Protocol foi validado no projeto de pesquisa

FoCUS Project Brasil no ano de 2019 e adaptado em
120

2020 para realização do diagnóstico diferencial de
IRPA por COVID-19 de pacientes atendidos em sala
de emergência. Dentre os principais diagnósticos
diferenciais realizados estão a Embolia Pulmonar Maciça,
o Tamponamento Cardíaco e a Insuficiência Cardíaca
valvar e não valvar cursando com choque cardiogênico.
Conclusão: Reportamos um caso de um paciente de 61

anos atendido em franca insuficiência respiratória aguda
que recebeu inicialmente o diagnóstico de edema
agudo pulmonar de etiologia isquêmica e manejo clínico
para essas patologias. Após a realização do exame
POCUS através do L.I.M.A.S. Protocol, evidenciou-se
que havia concomitante ao caso clínico de IAM, sinais
ultrassonográficos de processo pneumônico pulmonar
agudo, levando a mudança de conduta através da
prescrição de antibioticoterapia de amplo espectro para
cobrir infecção por COVID-19.

Point-of-Care.


121

12
ULTRASSONOGRAFIA
POINT-OF-CARE
FOCADA NO TRAUMA

de pneumotórax em paciente com
trauma torácico
AUTOR E TITULAÇÃO
Juliano Lima Santos
122

Resumo: Pneumotórax é definido como a presença
de ar no espaço pleural; pode ser classificado como
espontâneo, traumático e iatrogênico. Ainda pode ser
classificado como simples e hipertensivo, conforme
as alterações hemodinâmicas associadas ao caso.
O diagnóstico do pneumotórax está diretamente
relacionado a anamnese, exame físico e circunstância
em que ocorreu o evento, podendo ser um desafio
diagnóstico. O não reconhecimento dessa patologia,
principalmente em situações de pneumotórax
hipertensivo, pode levar a desfechos tão severo quanto
o choque seguido de óbito. Portanto o rápido diagnóstico
e tratamento de pneumotórax é ponto fundamental no
atendimento desses pacientes.
Palavras-chave: pocus, ultrassom pulmonar,

deslizamento pleural, pneumotórax, tamponamento,
trauma torácico, ATLS, limas protocol.
Introdução: Dispnéia, dor torácica ventilatório-

dependente e alterações hemodinâmicas são queixas
comuns num serviço de pronto atendimento. Dentre os
diagnósticos diferenciais críticos e potencialmente fatais
123

estão a embolia pulmonar maciça, o tamponamento
cardíaco, a pneumonia, a síndrome coronariana aguda
e o pneumotórax. A anamnese exame físicos são tanto
do ponto de vista de sensibilidade, especificidade e
acurácia, pouco confiáveis; por outro lado exames
de laboratório e imagem pode ser demorados ou
mesmo estar indisponíveis para a realização desses
diagnósticos diferenciais críticos. Exame de radiografia
pode deixar de diagnosticar até 30% de pneumotóraces;
O diagnóstico de Pneumotórax, principalmente quando
associado ao evento hipertensivo, por deslocamento de
estruturas mediastinais, está diretamente relacionado ao
desfecho reservado do paciente. O não reconhecimento
dessa doença aguda grave pode contribuir para a rápida
deterioração clínica e até óbito em casos extremos.
A literatura médica traz amplo conteúdo evidenciando

principalmente a elevada especificidade e também
sensibilidade da ultrassonografia point-of-care para
a realização do diagnóstico de pneumotórax quando
comparados ao exame físico e também comparado
a exame de imagem de radiografia e tomografia
computadorizada. O ATLS recomenda que a USG seja
usada já no exame primário de pacientes politraumatizados
para diagnóstico diferencial de hemopneumotorax.
RELATO DE CASO
Paciente masculino de 65 anos admitido em sala de
emergência com serviço de APH em maca rígida, entubado
e recebendo sedoanalgesia. Situação de pós-PCR com
relato de ROSC de 15 minutos em ritmo não chocável;
imediatamente após ROSC foi evidenciado hipotensão
grave, sendo iniciada infusão de noradrenalina em bomba
de infusão em acesso periférico ainda no pré-hospitalar;
após admissão em sala foi puncionado acesso central
jugular esquerda e monitorização por pressão invasiva
em artéria radial direita. Paciente evolui com piora do
124

estado de choque e dessaturação pós procedimento
e necessidade de aumento progressivo da titulação de
droga vasoativa.
Ultrassonografia point-of-care realizada, segundo

protocolo de avaliação de IRPA multissitêmico, L.I.M.A.S.
Protocol (Figura 2), evidenciou sinais compatíveis
com pneumotórax; após realização do diagnóstico
foi prodedida toracocentese seguido de drenagem
torácica em selo d’água em hemitórax esquerdo.
Após procedimento paciente apresentou melhora dos
parâmetros hemodinâmicos.
2ª Janela > V.C.I.
125


deslizamento pleural presente sinal da beira da praia em
em hemitórax direito em modo HT direito – área 1 e 2
Bidimensional - área 1 e 2
deslizamento pleural presente em deslizamento pleural ausente

hemitórax direito em modo M - área 1 e 2 em HT esquerdo no modo
bidimensional – área 1 e 2
sinal da estratosfera em
HT esquerdo área 1 e 2
126


veia cava inferior com 2,5cm veia cava inferior com 2,5cm
(inspiração) (expiração)
L.I.M.A.S. PROTOCOL – JANELAS ECOCARDIOGRÁFICAS

(MOTOR/MOTION)
Janela Subxifóide 4Câmaras (SX4C) Janela Paraesternal Eixo Longo (PLAX)
Discussão: Dispnéia, dor torácica ventilatório-dependente

e alterações hemodinâmicas são queixas comuns num
serviço de pronto atendimento. Pacientes que cursam
com PNMTx espontâneo ou Iatrogênico estão sob
127

risco de evolução para um evento hipertensivo e suas
graves consequências. Pacientes vítimas de trauma
contuso e penetrante tem risco aumentado para o
desenvolvimento de PNMTx. O exame físico e anamnese
podem ser limitados principalmente no ambiente de APH
podendo levar ao não reconhecimento do PNMTx em
até 29,4% dos casos. No paciente criticamente enfermo,
a identificação de um PNMTx e o rápido tratamento pode
salvar vidas.
O uso da USG para diagnóstico de PNMTx foi descrito

em 1986 em um jornal veterinário. O primeiro sinal
ultrassonográfico que sugere a presença de pneumotórax
é a ausência do deslizamento pleural ou Lung Slidding
(LS); quando presente, o LS mostrou-se um excelente
preditor negativo para a presença de PNMTx, podendo
chegar a 100% de VPN quando comparado ao exame
de radiografia tradicional. Já a sensibilidade da USG
Pulmonar é comparada e até maior que a radiografia de
rotina, podendo chegar a taxas de 90 a 100% quando
usado a tomografia com padrão ouro.
Um ponto fundamental do exame ultrassonográfico é

que ele seja realizado de forma multissitêmico. Dados da
literatura evidenciam que um exame ultrassonográfico
multiorgânico tende a aumentar a acurácia diagnóstica,
quando comparado ao exame uniorgânico ou
unisssitêmico.
O L.I.M.A.S Protocol foi validado no projeto de pesquisa

FoCUS Project Brasil no ano de 2019 e adaptado em
2020 para realização do diagnóstico diferencial de IRPA,
entre elas o pneumotórax, de pacientes atendidos em
sala de emergência. Dentre os principais diagnósticos
o Tamponamento Cardíaco e a Insuficiência Cardíaca
valvar e não valvar cursando com choque cardiogênico.
128

Conclusão: Reportamos o caso de um paciente masculino
de 65 anos, em pós-pcr, admitido em sala de emergência
e que evoluiu com deterioração hemodinâmica após
punção de veia jugular esquerda para administração de
drogas vasoativas.
Ultrassonografia point-of-care realizada, segundo

protocolo de avaliação de IRPA multissitêmico
(L.I.M.A.S. Protocol), evidenciou sinais compatíveis
com pneumotórax; Após ser realizado o diagnóstico e
toracocentese seguida de drenagem torácica em selo
d’água do hemitórax acometido, o paciente apresentou
melhora dos parâmetros hemodinâmicos.

Point-of-Care.


129

13
ULTRASSONOGRAFIA
POINT-OF-CARE
PARA GUIAR
PROCEDIMENTOS
Relato de caso clínico de acesso venoso

central guiado por ultrassonografia
durante parada cardiorrespiratória
AUTOR E TITULAÇÃO
Juliano Lima Santos
130

Resumo: O acesso venoso central, envolve a inserção
de uma cateter ou linha vascular no interior de uma veia
de grande calibre. Entretanto, diversos fatores dificultam
ou mesmo tornam, além de perigoso, quase impossível a
realização acurada, rápida, e segura deste procedimento.
A punção de acesso venoso central guiado por
ultrassonografia é uma recomendação internacional
de consenso e tem evidências significativas fortes na
literatura que recomendam seu uso rotineiro.
Palavras-chave: pocus, acesso vascular guiado guiado

por usg, canulação arterial, parada cardiorrespiratória,
limas protocol.
Introdução: A realização do procedimento de acesso

venoso central segue tradicionalmente a técnica
desenvolvida e descrita por Sven-Ivar Seldinguer em 1952
que revolucionou as áreas da cardiologia e radiologia
intervencionista. Os sítios usados para a venoclise
usando esta técnica são habitualmente determinados por
visualização anatômica ou pelo método palpatório desde
que conhecidas estas relações anatômicas e os vasos
131

envolvidos para a punção; tradicionalmente são usados a
veia jugular interna, veia femoral e a veia subclávia.
Aqui residem grandes desafios: fatores como biotipo

ou composição corporal do paciente, comorbidades
associadas, graus variados de depleção de volume
ou hipovolemia severa, choque das mais diferentes
etiologias, histórico de abuso de drogas intravenosas,
múltiplas canulações prévias, cicatrizes, tromboses
venosas, deformidade congênita, ventilação mecânica
e situações de emergência, como na parada
cardiorrespiratória dificultam ou mesmo tornam, além de
perigoso, quase impossível a realização acurada, rápida,
e segura deste procedimento.
Dessa forma, a recente incorporação da ultrassonografia

point-of-care para realização destes procedimentos
possibilita uma série de vantagens para a realização
do acesso venoso central tais como a localização
topográfica de vasos, identificação da patência ou
perviedade vascular, bem como a visualização em tempo
real da progressão da agulha, introdução do fio guia e
passagem do cateter no vaso-alvo.
RELATO DE CASO
Paciente feminina de 56 anos admitida em sala de
emergência irresponsiva, com ausência de pulso central
palpável e apneia. Identificado o evento de PCR foi
iniciado protocolo ACLS. Durante tentativas de acesso
periférico foi diagnosticada falha de acesso vascular;
tentativa de acesso central às cegas também registrou
falha de punção das veias femorais direita e esquerda.
Após usar a ultrassonografia point-of-care para auxiliar
a orientar a punção foi puncionado veia jugular interna
direita na primeira tentativa e durante o intervalo de
10 segundos para checagem de ritmo e pulso da PCR,
conforme imagens a seguir.
132

Veia Jugular Direita (Punção venosa guiada por USG):
Varredura do sítio anatômico e teste de compressibilidade

varredura e identificação anatômica teste de compressibilidade e
vascular, eixo curto perviedade vascular eixo curto, 1
teste de compressibilidade e
perviedade vascular, eixo curto, 2

Transição posicionamento de eixo curto para eixo longo
rotação do posicionamento do eixo rotação do posicionamento do eixo

curto para eixo longo, p1 curto para eixo longo, p2
133

rotação do posicionamento do eixo Veia jugular interna Eixo longo,
curto para eixo longo, p3 maior diâmetro

Punção vascular guiada da Veia Jugular
agulha tocando parede agulha pressionando a parede

anterior do vaso, eixo longo anterior do vaso, p1
agulha pressionando a parede ponta da agulha no

anterior do vaso, p2 interior do vaso, p1
134

ponta da agulha no interior
do vaso, p2
Discussão: Realização do procedimento de acesso

vascular guiado é uma das habilidades fundamentais
e indispensáveis de todo médico que atua em sala
de emergência, terapia intensiva, anestesiologia,
nefrologia, cardiologia e do médico que precisa realizar
o cateterismo de um vaso profundo, sob as mais diversas
condições e adversidades.
Tradicionalmente o uso de marcadores anatômicos de

superfície, descrito por Sven-Ivar Seldinguer em 1952,
usados para guiar o procedimento de venóclise às
cegas trazem algumas sérias desvantagens; dentre elas
figura a incapacidade do médico de identificar variações
anatômicas dos vasos abaixo da epiderme. O resultado,
segundo dados da literatura, é uma alarmante e elevada
incidência de complicações associadas ao procedimento
realizado às cegas. Entre essas complicações destacam-
se as complicações infecciosas, mecânicas e trombóticas.
Dentre as complicações mecânicas prevalece o
pneumotórax com uma incidência de 30% em média.
A recente incorporação da ultrassonografia para

realização destes procedimentos possibilita uma série de
vantagens para a realização do acesso venoso central.
Dentre estas podemos destacar:
135

1º. a varredura prévia do sítio anatômico escolhido
permite avaliar de forma mais precisa a localização
topográfica de veias e artérias em todos os sítios
aumentando a rapidez, segurança, acurácia e taxa de
acerto e diminuindo o número de tentativas de punção,
lesões inadvertidas como pneumotórax e hemotórax, e
punção arterial e hematomas.
2º. a USG permite identificar a patência dos vasos,

selecionando vasos pérvios evitando dessa forma
puncionar vasos trombosados, deslocando êmbolos
que podem alojar-se nos pulmões causando embolia
pulmonar maciça e óbito.
3º. a USG permite visualizar em tempo real a progressão

e a introdução da agulha na estrutura-alvo, a passagem
do fio-guia no vaso e a introdução segura do cateter no
vaso-alvo.
Com base em evidências médicas e revisões da

literatura, há forte indicação do uso da USG para guiar
procedimentos de acesso venoso central, venoso
periférico e arterial. Quando usada por profissional
treinado não encontra contra indicações absolutas.
Conclusão: reportamos um caso de uma paciente

feminina de 56 anos admitida em sala de emergência
irresponsiva, com ausência de pulso central palpável
e em apneia. Identificado o evento de PCR foi iniciado
protocolo ACLS. Durante tentativas de acesso periférico
foi verificada falha de acesso vascular periférico; tentativa
de acesso central às cegas de veias femorais também
registrou falha de punção à direita e à esquerda.
136

O uso da ultrassonografia para orientar e guiar a punção
vascular permitiu já na primeira tentativa a venóclise
da veia jugular interna direita, durante o intervalo
de 10 segundos para checagem de ritmo e pulso da
PCR, permitindo a administração de drogas conforme
preconizado no protocolo ACLS.

Point-of-Care.


137

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Competência e Habilidade, usando a Ultrassonografia Point-of-
Care, eu tenho um curso desenhado especialmente para Você!
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procedimento.
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físicos e sonoanatomia, até a realização de técnicas de
punção vascular nos eixos transversal e longitudinal, estático
e dinâmico. Você terá à disposição vídeos reais de punções
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138

14
ULTRASSONOGRAFIA
POINT-OF-CARE
NO DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL DOS
ESTADOS DE CHOQUE

diferencial de choque por embolia
pulmonar maciça
AUTOR E TITULAÇÃO
Juliano Lima Santos
139

Resumo: A Embolia Pulmonar Maciça (EPM) é uma
patologia tromboembólica com elevado índice de
mortalidade, sendo a 3ª causa de morte por doença
cardiovascular nos Estados Unidos. Sua incidência é
desconhecida, devido a elevada taxa de subdiagnóstico
atribuído à doença. Estima-se que houve um aumento
percentual em sua incidência de mais de 150% nos
últimos 20 anos. A Ultrassonografia point-of-care
realizada a beira leito pode rapidamente complementar
o exame físico agregando informações sonoanatomo
e sonofisiopatológicas que aumentam a acurácia do
diagnóstico de Embolia Pulmonar Maciça.
Palavras-chave: pocus, ultrassom no choque, embolia

pulmonar, dispnéia, parada cardiorrespiratoria, limas
protocol.
Introdução: Embolia Pulmonar Maciça é uma patologia

heterogênea do ponto de vista clínico e que deve ser
considerada em todo paciente que se apresenta num
serviço de urgência e emergência com queixa de
dispneia, dor torácica e ventilatório-dependente, relato
de síncope e alterações hemodinâmicas que podem
140

cursar com: taquicardia, taquidispnéia, dessaturação e
hipotensão, todas elas em graus variados a depender da
extensão do acometimento ou área pulmonar infartada e
do grau de obstrução arterial.
Principalmente, o diagnóstico de EPM deve ser

considerado em todo paciente em estados de choque
ou parada cardiorrespiratória e sua confirmação ou
exclusão deve ser prioritária.
Entretanto a realização desse diagnóstico impõe

um enorme desafio ao médico pela baixa acurácia e
sensibilidade da anamnese e exame físico; propedêuticas
de laboratório são não específicas e são geralmente
demoradas; já o exame padrão-ouro, a angiotomografia
não está sempre disponível ou o paciente não suporta o
deslocamento até o setor de radiologia para realização
do exame.
A ultrassonografia point-of-care ou pocus, quando

realizada de forma multissitêmica, ou seja, avaliando
múltiplas estruturas orgânicas e buscando interpretar a
correlação das alterações morfofisiológicas entre elas,
possibilita inferir com elevada acurácia o diagnóstico
de Embolia Pulmonar Maciça ou realizar o diagnóstico
diferencial de choque.
RELATO DE CASO
Paciente masculino de 36 anos, hígido, admitido em sala
de emergência, em franca insuficiência respiratória aguda,
sinais de baixo débito e choque. Ao exame apresentava
pele fria e sudorética, cianose de extremidades e fala
entrecortada.
Ao exame físico evidenciava-se ausculta cardiovascular

sem alterações, apenas taquicardia, ausculta pulmonar
limpa e simétrica, e pulsos filiformes; sinais vitais:
FC˜135bpm, FR˜28rpm, Saturação de 82% em ar
141

ambiente e pressão não invasiva indicando 80x45mmhg.
Inicialmente prescrita expansão volêmica, sem resposta
sustentada e sequencialmente vasopressor; solicitada
rotina laboratorial e exame de imagem.
Protocolo de ultrassonografia point-of-care (L.I.M.A.S.

Protocol - Figura 2), realizado dentro dos primeiros
minutos após admissão do paciente em sala de
emergência, e durante realização do exame físico,
monitorização e procedimentos de invasões, evidenciou
alterações compatíveis com Embolia Pulmonar Maciça
Aguda Grave com acometimento pulmonar bilateral.
2ª Janela > V.C.I.
142


padrão pulmonar A, área de infarto subpleural,
área 1-2, direita área 3-4, direita
padrão pulmonar A, área de infarto subpleural,

área 1-2, esquerda área 3-4, esquerda

veia cava inferior com 2,6cm, veia cava inferior com 2,4cm, expiração; variação inferior
inspiração a 50%, compatível com estados de choque obstrutivo.
143

(MOTOR/MOTION)

Janela Subxifóide 4 câmaras (SX4C) Janela Subxifóide 4 câmaras (SX4C)
na diástole na sístole
Janela Paraesternal Eixo Longo (PLAX) Janela Paraesternal Eixo Longo (PSAX)
diástole sístole
Janela Apical 4 Câmaras (A4C) > Sinal Janela Apical 4 Câmaras (A4C) > Sinal
Macconnell, p1 Macconnell, p2
144

L.I.M.A.S. PROTOCOL – JANELA ABDOMINAL e USG VASCULAR

Veia e Artéria Femoral Comum Veia Femoral comum
e Veia Safena Magna compressível e artéria femoral
Veia Femoral comum e Artéria Veia Femoral comum compressível e

Femoral Superficial e Profunda Artéria Femoral Superficial e Profunda
Discussão: A Embolia Pulmonar é uma doença comum e

potencialmente fatal e com forte associação a presença
de trombose venosa profunda. É a terceira causa
mais comum de óbito por doenças cardiovasculares e
está associada a múltiplos fatores de risco inerentes
e adquiridos. Estima-se uma taxa de mortalidade que
varia de 25 a 70% para pacientes com EMP e de 3 a 15%
para casos de EM subsegmentar ou de baixo risco. Sua
verdadeira incidência é desconhecida pela limitação e
grande desafio inerente a realização de seu diagnóstico.
145

Com o advento de equipamento de ultrassom portáteis e
de baixo custo o uso do POCUS como um estetoscópio
do futuro tem ganhado aceitação como ferramenta
diagnóstica e prognóstica. O exame POCUS, focado em
situações de choque e PCR, e quando usado de forma
protocolar e multissistêmica (pulmão, veia cava inferior,
ecocardiografia e ultrassom vascular para diagnóstico de
TVP) agrega informações anatômicas e fisiopatológicas
fundamentais para a construção acurada do diagnóstico
de EPM. Estudos prévios avaliaram a acurácia do exame
ultrassonográfico multissistêmico e para o diagnóstico
de EPM. A presença de infartos pulmonares subpleurais
detectados por ultrassonografia pulmonar mostraram
uma sensibilidade de 70-98% e uma especificidade de 50-
99% para esse diagnóstico. A visualização de uma Veia
Cava inferior dilatada e com variabilidade inferior a 20%
tem forte associação com eventos obstrutivos agudos. A
dilatação do ventrículo direito ao exame ecocardiográfico
focado mostrou uma sensibilidade de 31-72% e uma
especificidade de 87-98% para esse diagnóstico; Com
o exame ecocardiográfico ainda é possível e trombos
intracavitários corroborando a hipótese diagnóstica
de EMP. A trombose venosa profunda detectada por
ultrassonografia venosa de membros inferiores mostrou
uma sensibilidade de 39-55% e uma especificidade de
96-99%.
O L.I.M.A.S Protocol, protocolo de uso de USG para

realização de diagnóstico diferencial de causas
potencialmente reversíveis de PCR, foi validado no
FoCUS Project Brasil no ano de 2019 no SAMU de
Salvador. Este protocolo é ainda referência para
realização do diagnóstico etiológico de causas de
choque de pacientes atendidos em sala de emergência,
APH e terapia intensiva. Dentre os principais diagnósticos
o Tamponamento Cardíaco, Pneumonia e a Insuficiência
146

Cardíaca valvar e não valvar cursando com choque
cardiogênico.
Conclusão: Reportamos um caso de um paciente

masculino de 36 anos, admitido em sala de emergência,
em franca insuficiência respiratória aguda, sinais de
baixo débito e choque. Anamnese e exame físico com
alterações inespecíficas da etiologia do choque.
Exame de ultrassonografia point-of-care realizado dentro

dos primeiros minutos após admissão do paciente em
sala de emergência evidenciou em protocolo, específico
para diagnóstico diferencial de Choque (L.I.M.A.S.
Protocol), alterações compatíveis com Embolia Pulmonar
Maciça Aguda Grave com acometimento pulmonar
bilateral. O paciente foi trombolisado e após estabilização
hemodinâmica transferido ao setor de terapia intensiva.

Point-of-Care.


147

15
ULTRASSONOGRAFIA
POINT-OF-CARE NA
PARADA CARDIORRES-
PIRATÓRIA

etilógico de tamponamento cardíaco
durante o atendimento a parada
cardiorrespiratória
AUTOR E TITULAÇÃO
Juliano Lima Santos
148

Resumo: O Tamponamento Cardíaco (TC) é uma doença
com elevada taxa de mortalidade, sendo a emergência
pericárdica mais comum. O diagnóstico de TC é
baseado no quadro clínico e exame físico e confirmado
por ecocardiografia quando disponível. Figuram entre
os principais diagnósticos diferenciais de TP: Embolia
pulmonar maciça, Infarto agudo do miocárdio e choque
cardiogênico, dissecção da aorta, e doenças agudas
do pulmão como o pneumotórax. A Ultrassonografia
point-of-care realizada a beira leito pode rapidamente
complementar o exame físico agregando informações
sonoanatomo e sonofisiopatológicas que aumentam a
acurácia do diagnóstico de tamponamento cardíaco.
Palavras-chave: pocus, ultrassom na parada

cardiorrespiratória, tamponamento cardíaco, embolia
pulmonar maciça, infarto agudo do miocárdio, 5Hs e
5Ts, ACLS, limas protocol.
Introdução: O Tamponamento Cardíaco ocorre pela

compressão do extrínseca do miocárdio por acúmulo
de líquido entre as lâminas do pericárdio. A partir do
momento em que os mecanismos compensatórios são
149

exauridos, pequenos aumentos do volume de líquido
acumulado entre as lâminas (+- 150ml) podem levar à
descompensação e choque. Isso ocorre por aumento
da pressão diastólica ventricular, congestão sistêmica
e pulmonar, diminuição da pré-carga e do débito
cardíaco. Portanto o mecanismo de tamponamento está
diretamente relacionado à velocidade de instalação do
derrame e não tanto ao volume acumulado.
O diagnóstico de TC é clínico e deve ser suspeitado

em todo paciente admitido com queixa de desconforto
torácico, taquicardia, taquipnéia, dispnéia ou progressão
de ortopnéia e episódios de inconsciência. Ainda está
associada a presença de disfagia, tosse, rouquidão e
soluço. Portanto torna-se um grande desafio a realização
desse diagnóstico com base apenas em critérios clínicos,
exame físico e exames de propedêutica tradicionais.
A ultrassonografia point-of-care ou pocus, multissitêmica

incluindo a ecocardiografia focada, é um exame de
propedêutica realizado a beira-leito, de rápida realização
e que possibilita a inferir com elevada acurácia o
diagnóstico de Tamponamento cardíaco.
RELATO DE CASO
Paciente feminina de 80 anos, admitida em PCR na sala
de emergência, proveniente da enfermaria; relato de
síndrome consumptiva com evolução de 2 meses, piora
da dispneia basal, alterações do hábito intestinal e edema
de membros inferiores; iniciado manobras e identificado
ritmo de AESP; ROSC após 20 minutos seguido de
choque, com necessidade de drogas vasoativas em
doses máximas, de etiologia a esclarecer; paciente evolui
com novo episódio de PCR: protocolo de ultrassonografia
point-of-care (L.I.M.A.S. Protocol - Figura 2), realizado
dentro dos primeiros minutos após o segundo evento
de PCR em sala de emergência evidenciou alterações
ultrassonográficas compatíveis com derrame pericárdico
(DP) e tamponamento Cardíaco.
150

2ª Janela > V.C.I.
151


padrão pulmonar A, área 1-2, direita padrão misto A-B, área 3,4, direita
padrão pulmonar A, área 1-2, esquerda Derrame pleural área 3,4 esquerda, j1
Derrame pleural área 3,4 esquerda, j2
152


veia cava inferior com 2,2cm, sístole veia cava inferior com 2,1cm, diástole, j1
veia cava inferior com 2,1cm, diástole, j2, variação inferior

a 50%, compatível com estados de choque obstrutivo.
153

(MOTOR/MOTION)

DP na Janela Subxifóide 4 câmaras DP na Janela Subxifóide 4 câmaras
(SX4C) na diástole, j1 (SX4C) na diástole, j2
DP e derrame pleural na Janela DP e derrame pleural na Janela

Paraesternal Eixo Longo (PLAX) sístole Paraesternal Eixo Longo (PLAX) diástole
DP na Janela Apical 4 Câmaras DP na Janela Apical 4 Câmaras (A4C)

(A4C) sístole com restrição diastólica (TC), j1
154

DP na Janela Apical 4 Câmaras (A4C) DP na Janela Apical 4 Câmaras (A4C)
com restrição diastólica (TC), j2 com restrição diastólica (TC), j3
L.I.M.A.S. PROTOCOL – JANELA ABDOMINAL e USG VASCULAR
Veia Cava Inferior e Artéria Aorta Abdominal no segmento

Aorta Abdominal no segmento infrarrenal com Aneurisma,
do tronco Celíaco 3,5cm, e trombo intravascular
Discussão: O Tamponamento Cardíaco (TC), doença

de elevada taxa de mortalidade, tem como principais
diagnósticos diferenciais a embolia pulmonar maciça,
Infarto agudo do miocárdio e choque cardiogênico,
dissecção da aorta, e doenças agudas do pulmão como
o pneumotórax. Seu diagnóstico clínico é extremamente
desafiante uma vez que o paciente traz queixas
inespecíficas como desconforto torácico, taquicardia,
taquipnéia, dispnéia e ortopnéia. O esgotamento de
155

mecanismos compensatórios leva a descompensação de
um derrame pericárdico para o estágio de tamponamento
cardíaco e está relacionado intrinsecamente à velocidade
de acúmulo do líquido.
A Ultrassonografia point-of-care, exame de propedêutica,

realizada a beira leito pode rapidamente complementar
o exame físico agregando informações sonoanatomo
e sonofisiopatológicas que aumentam a acurácia do
diagnóstico de tamponamento cardíaco.
A identificação do colapso diastólico ou inversão das

câmaras cardíacas (sendo a restrição do Ventrículo
direito mais específica e do átrio direito mais sensível)
é o critério mais comumente citado para a confirmação
ecocardiográfica da fisiologia do tamponamento,
quando observamos “apenas o miocárdio”; entretanto
sem considerar toda a fisiopatologia, que acomete
outros órgãos e sistemas, desta doença podemos ser
instigados a puncionar um paciente hemodinamicamente
estável; isso porque o colapso do átrio direito é um
achado inespecífico que pode estar associado a outras
condições como o derrame pleural ou desidratação grave.
Daí a relevância do LIMAS protocol que avalia padrões
pulmonares, diâmetro e variação da Veia Cava inferior
(VCI), janelas Ecocardiográficas e complementarmente
Aorta em todos seus segmentos buscando identificar
sinais de aneurisma ou dissecções; Segundo dados
da literatura a presença de um perfil A pode estar
associada ao tamponamento; entretando nos casos de
tamponamento de pacientes em PCR do Focus Project
Brasil, bem como em meu banco de imagens pessoais
a presença de um padrão misto A/B aumenta a chance
deste diagnóstico; a identificação de uma VCI pletórica
(> 2,5cm) e com mínima variação inspiratória fortalece o
diagnóstico de tamponamento; isso porque o aumento
das pressões no miocárdio impedem o retorno venoso
156

levando ao aumento das pressões na VCI; desta forma
a VCI permanece pletórica em todo o ciclo cardíaco;
aqui também não há especificidade pois a VCI pode
estar turgida em outras situações como uma sobrecarga
de volume, na embolia pulmonar e na doença valvar;
a varredura da Aorta tem por objetivo identificar uma
das causas de derrame pericárdico mais desafiadoras:
o aneurisma e dissecção de segmentos da aorta que
sejam responsáveis pelo derrame.
O L.I.M.A.S Protocol, protocolo de uso de USG para

realização de diagnóstico diferencial de causas
potencialmente reversíveis de PCR, e no pós ROSC
imediato, foi validado no FoCUS Project Brasil no ano
de 2019 no SAMU de Salvador. Este protocolo é ainda
referência para realização do diagnóstico etiológico
de causas de choque de pacientes atendidos em sala
de emergência, APH e terapia intensiva. Dentre os
principais diagnósticos diferenciais realizados estão a
Embolia Pulmonar Maciça, o Tamponamento Cardíaco,
Pneumonia e a Insuficiência Cardíaca valvar e não valvar
cursando com choque cardiogênico.
Conclusão: Reportamos um caso de um paciente

feminina de 80 anos, admitida em PCR (ritmo não
chocável) na sala de emergência; obteve ROSC após 20
de RCP seguido, dentro de um curto período de tempo,
de novo evento de PCR, quando foi identificado através
de uso de protocolo de ultrassonografia point-of-care
multissitêmica (L.I.M.A.S. Protocol), realizado dentro
dos primeiros minutos após o segundo evento de PCR
alterações ultrassonográficas compatíveis com derrame
pericárdico (DP) e tamponamento Cardíaco. Realizado
pericardiocentese guiada por USG para reversão da
causa da PCR.
157

Point-of-Care.


158

16
FECHAMENTO
Prezados colegas.
Chegamos ao final de uma primeira etapa: desvendamos

alguns segredos da Ultrassonografia Point-of-Care:
Vocês tiveram acesso a trajetória que me conduziu até

o momento em que decidi escrever este ebook, bem
como o propósito e missão deste livro, se é que posso
assim chama-lo.
Lembrem que o ato de examinar um paciente, prescrever

uma terapia, torcer os dedos e aguardar o resultado para
ver no que vai dar faz parte do status quo.
Você tem agora um conhecimento que te permite ir

além, e agir de forma proativa realizando diagnósticos
acurados e a tomando condutas seguras para o teu
paciente seja no consultório ou na sala de emergência.
159

A ferramenta para realizar esta tarefa já existe, é a
Ultrassonografia Point-of-Care.
Agora você foi apresentado ao Método e o Protocolo

que vai te permitir realizar estes diagnósticos e tomar
as condutas adequadas. Não é mais possível “desver”
as infinitas possibilidades de mudar desfechos e salvar
vida que a associação da Ferramenta ao Método vai te
permitir.
Não será mais aceitável você deixar de oferecer ao seu

paciente o que ele precisa, quando ele mais precisa: Um
diagnóstico acurado e uma conduta que mude desfechos
e salve vidas.
Mas o caminho até a Expertise é longo e cheio de

dúvidas. E eu tenho uma boa notícia pra ti: você não
precisa percorrer este caminho sozinho.
Te convido novamente a dar um passo na direção do

conhecimento pleno de POCUS. Te convido para imergir
na próxima edição do Método POCUS de Ultrassonografia
Point-of-Care.
Esta metodologia é o Suprassumo de quase 8 anos

fazendo pocus diariamente e lapidando minha técnica.
Vocês terão acesso à melhor técnica de realização de
um exame ultrassonográfico focado, seja no consultório,
enfermaria ou sala de emergência.
No bloco 1 abordaremos de forma objetiva os aspectos

fundamentais do POCUS, faremos uma releitura de graus
de evidência da literatura e você terá de forma imediata
uma vasta biblioteca para começar a se envolver com o
mundo da USP Point-of-Care.
160

Bloco 1 | Introdução ao Método POCUS
AVISOS E DICAS IMPORTANTES
INTRODUÇÃO AO CURSO POC.US
EVIDÊNCIAS E INDICAÇÕES DA USPOC
BIBLIOTECA E ARTIGOS POINT-OF-CARE
Já no bloco 2 você será finalmente apresentado de

forma clara aos Pilares do Diagnóstico Point-of-Care.
Começaremos a explorar Pilar por pilar através de aulas
explicativas e objetivas, como entender a construção de
um diagnóstico usando a USG Point-of-Care.
Bloco 2 | Introdução aos Pilares
PILARES DO DIAGNÓSTICO P.O.C.
1º PILAR: SONOANATO E FISIOPATO
2º PILAR: PRINCÍPIOS FÍSICOS E TÉCNICAS
3º PILAR: INTERPRETAÇÃO DAS IMAGENS
161

A partir do bloco 2 você será
convocado a colocar a mão na
massa: para que o Método POCUS
transforme teu desejo de realizar
diagnósticos, usando a ferramenta
ultrassom, em fato propriamente
dito tens uma contrapartida: treinar
cada uma das técnicas ensinadas
nos módulos (Pulmão, Veia cava,
janelas ecocardiográficas, Abdome
e USG de compressão vascular),
gravar esta técnica (com teu celular
mesmo) e enviar para mim. E porquê
eu devo fazer isso?
Tua técnica será avaliada no detalhe e corrigida através

de feedbacks usando aplicativo de mensagem, assim
como foi feito no FoCUS Project Brasil.
Já do 3º ao 6º bloco iremos reunir os Pilares do POCUS

e iniciar a usá-los dentro de um protocolo Específico,
o L.I.M.A.S. Protocol. Vamos reunir sonoanatomia,
princípios físicos e técnica, interpretando as imagens
geradas, num modelo sadio.
Passaremos pelo uso da USG para:
• Abordagem da Via aérea durante a

intubação traqueal,
• Avaliação USG Pulmonar na Insuficiência
Respiratória aAguda
• Avaliação USG do paciente Politraumatizado
• Acesso venosos central guiado por USG
• Avaliação USG do paciente em Choque
• Avaliação USG do paciente em Parada
Cardiorrespiratória.
162

Bloco 3 | Protocolos POC, Air.US e LUNG.US
PROTOCOLOS POINT-OF-CARE
10,1 AIR.US BASIC
10,2 LUNG.US BASIC
Todo este conteúdo deriva dos Cursos avançados do

grupo Nexus Point-of-Care e são a base de ensino da
Metodologia POCUS de Ultrassonografia Point-of-Care.
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Forte abraço e seja bem-vindo (a)
Juliano Lima Santos

163

BIBLIOGRAFIA
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(ultrassonografia multiórgãos) no atendimento a
parada cardiorrespiratória: relato de caso. Congresso
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167

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