PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR

1. DIAGNÓSTICO

1. 1 ANAMNESE

1) Identificação do paciente
Nome
Idade
Sexo
Cor
Estado civil
Profissão e ocupação atual
Naturalidade
Procedência
Endereço
Nome da mãe
Nome do responsável
Religião
Escolaridade
Plano de saúde
Filhos
2) Queixa principal
3) História da doença atual

4) Interrogatório sintomatológico

5) Antecedentes pessoais
4.1) Fisiológicos
Gestação e Nascimento
Vida sexual
4.2) Patológicos
Doenças da infância
Trauma/acidentes
Doenças
 Cirurgias
História obstétrica
Imunizações
Alergias
Medicamentos em uso

6) Antecedentes familiares

7) Hábitos de vida
Alimentação

Atividade física regular

Ocupações anteriores
Atividade sexual
Manutenção do peso
Consumo de bebidas alcóolicas
Uso de tabaco

Uso de drogas ilícitas

Condições de moradia
e saneamento básico

1. 2 SINAIS VITAIS

Frequência de Pulso
Frequência Respiratória (FR)
Pressão Arterial (PA)

Temperatura
Saturação parcial de oxigênio
1.3 EXAME FÍSICO GERAL
Estado geral
Nível de consciência

Estado de hidratação
Medidas antropométricas
Peso
Altura
Índice de massa corporal
Circunferência abdominal
Circunferência do quadril
Estado nutricional
Fácies
Pele
Cor
Lesões
Sensibilidade
Perfusão tissular
Edema
Marcha

1.4 EXAME FÍSICO DOS SISTEMAS ORGÂNICOS

Sistema respiratório

Sistema cardiovascular

Sistema gastrintestinal
DIAGNÓSTICO RESUMIDO

Condição física

Condição psicossocial
Alimentação

Condições de moradia