Este documento tem por objetivo listar os campos mínimos que o formulário de PT deve conter, bem como as instruções de

preenchimento.

• Os campos mínimos do formulário de PT são:

− Data,hora, área, local do Trabalho;
− Número de pessoas envolvidas na tarefa;
− Descrição (o que será feito/recursos utilizados);
− Produtos envolvidos ou próximos ao serviço;
− Identificação dos perigos (ex.: ruído, atmosfera IPVS, soterramento, trabalho em altura, etc.);

− Medidas preventivas (ex.: elaborar ART, isolamento de área, bloqueios de energias perigosas necessários, avisos a áreas
possivelmente afetadas, extintor, etc.);
− Proteção pessoal (descrição dos EPI’s e EPC’s necessários à atividade);
− Solicitação de bloqueio de energias perigosas;
− Responsável pelo bloqueio e controle da energia perigosa (Nome, Matrícula, Hora, Assinatura);
− Recomendações complementares;
− Termo de compromisso dos executantes (deve conter: Nome, Matrícula, Empresa/área, Hora, Assinatura);
− Identificação da(s) PTE(s) a ser(em) utilizada(s) para a realização da atividade;
− Número do formulário da PTE correspondente;
− Checagem da necessidade de emissão de APT;
− Aprovação do Emitente, aprovação do Executante Credenciado;
− Revalidação, baixa da PT (onde deve constar campo para assinatura do Emitente e do Executante Credenciado);
− Anexos (se necessário anexar formulário de liberações específicas).

• A área que onde se encontra o equipamento/sistema é responsável pela preparação operacional e

disponibilização do local para a realização do trabalho. O Emitente (responsável da área devidamente treinado e
capacitado) dará início ao preenchimento do documento de PT e, conforme o tipo de serviço especial a ser
executado, inicia o preenchimento da(s) PTE(s) específica(s).

• Ositens referentes a riscos, medidas preventivas e proteção pessoal, deverão ser discutidos e preenchidos em
conjunto entre o Emitente, o Executante Credenciado e os Executantes. A planilha de ART dever ser consultada.

• Todosos campos devem ser preenchidos de forma legível e sem rasuras e/ou emendas. Ocorrendo esses tipos
de não conformidade o documento deverá ser anulado.

• A PT é válida somente para o local, hora e trabalho descrito no formulário.

•A descrição do trabalho deverá ser de fácil entendimento.

•Aaprovação se dará no próprio local em que será realizado o trabalho, com a presença do emitente e do
Executante Credenciado. O Emitente e o Executante Credenciado deverão assinar a PT neste momento.

•O número de série da(s) PTE(s) deve constar na PT correspondente.

•A 1ª via da PT deverá permanecer visível e próxima ao local que está sendo executado o trabalho, protegido
contra intempéries. A 2ª via da PT permanecerá na área responsável pela liberação durante a execução do
serviço.
 PT - PERMISSÃO PARA TRABALHO

Pág. 01
PERMISSÃO PARA TRABALHO Classificação: uso interno
Rev.02 - 11/2023
Local da obra: Ed. Verano Atividades que necessitam de
PTC - Permissão de Trabalho Crítico

Descrição do Serviço: Movimentação de cargas - talha elétrica

Período das atividades Hora inicial Tipo de Serviço

Espaço Confinado
Serviços Elétricos
Testes Radiográficos
Serviço em Altura (Acima
2mt)
Movimentação De Carga
De: 08/11/2023 A Frio
Até: 08/12/2023
07:00 às 07:30 A Quente
Explosivos e Detonação
Abertura de Linha /
Equipamentos
Serviço a Quente
Escavação /
Demolição

Produtos envolvidos ou próximo ao local do Serviço

ÁGUA GASOLINA GLP DIESEL H2S N2 OUTROS
VAPOR GÁS NATURA OLEO AMÔNIA CO ENXOFRE
Identificação dos Perigos / Riscos
De processo (presença de) De Acidentes típicos (Agentes Mecânicos) De Exposição a ( A Agente Ocupacionais)
Produtos inflamáveis Aprisionamento Vapores / Gases / Poeiras
Produtos corrosivos Contato com superfícies quentes Ruído
Lama ferruginosa/ Desmoronamento Radiação Ionizante (Gamagrafia/ Medidores
Carepa Exposição a corrente elétrica Radiativos)
Não se Aplica Tubulação subterrânea Alta Temperatura
Soterramento (Escavação abaixo de 1,5 m) Baixa Temperatura
Trabalho em altura abaixo de 2,0 metros Microorganismos
Trabalho em altura acima de 2,0 Metros Não Se Aplica
Outros

Gerenciamento Dos Riscos - Ações Preventivas e/ou de Proteção

Equipamento Área e/ou Ambiente Controle
Outras Ações de Preveção/Controle De Exposição a Agentes Ocupacionais
Controle na Fonte no Meio

Bloqueado Áreas avisadas Andaime e escada liberados Sistema energizado

Drenado Área isolada Aterramento Desernegizado e com cadeado
Despressurizado Área sinalizada Corta-chamas Voltagem _________ V
Purgado com N2 Área evadida Extintor (Tipo) ______________ Terra
Lavado Canaleta e funis Ferramentas anti-faiscante Trabalhadores próximos a fontes
Neutralizado cobertos FISPQ disponível para consulta elétricas devidamente orientados
Raqueteado Iluminação adequada Hidrante Nº ________________ sobre os Riscos e Medidas de
Desconectado Manter a área molhada Proteção com DR Controle
Travado Chuveiro de emergência Lanterna a prova de explosão Responsável:_______________
Explosividade 0% mais próximo? Mangueira de água pressurizada ________
O2 de 19,5 A 23% _________ Válvula bloqueada e etiquetada
Não se Aplica Não se Aplica Explosímetro calibrado e testado
Outros Ancorado Outros___________ Não se Aplica Equipamentos
Outros
______________________ Máquina E Carga
Empilhadeira
Parafusadeira Pneumática
Martelete / Serra Circular
Outros : Andaime suspenso

EPI / EPC Necessários para Execução do Serviço (Controle no Pessoal)

 Avental de raspa Luva anti-choque Máscara de soldador Protetor Auricular - Tipo
Bota com biqueira e Luva - Tipo Hyflex Máscara facial inteira Concha
palmilha Luva de PVC Máscara semi-facial Protetor facial
Bota de PVC Luva de raspa cano Óculos incolor Roupa classe
Cabo guia curto Óculos com proteção UV Roupa para eletricista
Capacete com jugular Luva de raspa cano Óculos de maçariqueiro Roupa Tyvek
Capuz PVC com longo Peneira de raspa Sistema ar de mandado
Visor Luva de vaqueta Protetor auricular - Tipo Não Se Aplica
Cinto de seg. com Respirador com Plug Outro ________________
talabarte duplo cartucho químico
Conjunto autônomo Respirador descartável

OBS: Interromper o Serviço em Caso de Condição de Risco com Iminência de Acidente.

 Analisamos e Controlamos os Riscos Envolvidos e Validamos a Presente PT
Emitente Emitente
Nome: Igor Monte
Líder / Supervisor Mat: Ass: Mat: Ass:
Téc. de Segurança Emitente Emitente
Nome: Nome:
Mat: Mat: Ass:
Executante Executante
Nome: Nome:

Mat: Ass: Mat: Ass:

Executante Executante
Nome: Nome:
Colaboradores
Mat: Ass: Mat: Ass:
Executante Executante
Nome: Nome:

Mat: Ass: Mat: Ass:

Outras pessoas envolvidas na Nome: Nome:
atividade, exceto em Espaço
Confinado Mat: Ass: Mat: Ass:
Revalidação Emitente Executante
Nome: Nome:
Data:
Mat: Ass: Mat: Ass:
Finalização de Serviço pelo Emitente e pelo Executante
Data final: Concluído Local limpo e em ordem? Sim Não
Hora final: Não concluído Motivo:

Executante: Ass: Emitente: Ass: