Profilaxia Pós Exposição

Profilaxia Pós Exposição

 É uma forma de prevenção da infecção pelo HIV usando ARVs para impedir a instalação da
infecção pelo vírus, usada nos casos de violência sexual e de acidentes de trabalho nos
profissionais de saúde


Em Moçambique a PPE é oferecida em 2 situações:
• Em casos de exposição ocupacional (profisssionais de saúde)
• Em casos de violência sexual Actualmente o protocolo nacional não cobre outras indicações de
profilaxia pós-exposição (p ex, acidental no barbeiro, uso de escovas de dentes de um
seropositivo, aleitamento materno feito sem consentimento por uma doente seropositiva a uma
criança sã)
 3
Definição de abuso Sexual

Todo o acto sexual, perpetrado por um adulto ou por uma criança significativamente
mais velha, para a sua gratificação, com ou sem o consentimento da criança.

É considerado abuso sexual de crianças:

 O acto de exposição sexual
 Toque sexual
 Penetração oral, vaginal ou anal
 4
Abuso sexual - HCM
Foram observados 908 casos por abuso sexual de Janeiro de 2007 a Abril de 2015

Idades compreendidas entre 11 meses e 14 anos

Maputo, 13 de Maio 2015

5 Perfil da Criança Sexualmente Abusada na
Pediatria do HCM
 Zonas Peri-Urbanas

 Vivem com os pais ou familiares

 99% seronegativas para o HIV na primeira

consulta

Maputo, 13 de Maio 2015

6
Distribuição por Sexo
2%

Feminino
Masculino

98%

Maputo, 13 de Maio 2015

7
Distribuição por Faixa-Etária
˂ 5A ˃ 5A

22%

78%

Maputo, 13 de Maio 2015

 Tendência de Casos de VS 2005-2011 em 10 US de país
8
0 - 4 anos 5 - 9 anos 10 - 14 anos 15 - 19 anos
151

129
121

106
98 97
94 91
90
79
75
64
59 59 56
53 54
42 45
41 39
37
31 30
23 21
15
11

Maputo, 13 de Maio 2015

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
9
Crianças que iniciaram profilaxia para
HIV - HCM
NÃO PROFILAXIA HIV
17%
154

SIM
83%
754

Maputo, 13 de Maio 2015

10
Perfil do Abusador

 Adulto ou Adolescente (Histórico de ter sido abusado

na infancia)

 Geralmente do sexo masculino

 Baixa escolaridade

 Geralmente alguém próximo e que a criança conhece

e confia ( Pais, padrastos, tios, avós, vizinhos, professores,
guardas, titios das escolares e das escolinhas)

Maputo, 13 de Maio 2015

11
Quem é o abusador?
PAI IRMÃO
TIO
5% 5%
7%
PRIMO
DSCONHECIDO 3%
45% AVÔ
2%

VIZINHO
36%

Maputo, 13 de Maio 2015

12
Local onde ocorre o abuso?
NA RUA
36% EM CASA
24%

SEM
INFORMAÇÃO
15%

NA CASA
VIOLADOR
25%
Maputo, 13 de Maio 2015
13
Adesão a Profilaxia

NÃO
23%

SIM
77%

Maputo, 13 de Maio 2015

14 SITUAÇÃO AO 6º MÊS DE CONTROLO

ABANDONO
ALTA
35%
64%
318
582

HIV +
0,7% OBITO
6 0.4%
3
Maputo, 13 de Maio 2015
15 Preservar a integridade e vida da criança
Violação Sexual
Recente
Iniciar a intervenção psicológica
para
Limitar as sequelas.

Prevenção das
Infecções de transmissão sexual
1as 72 Horas e da gravidez não desejada.
OPORTUNIDADE

Recolher e preservar os sinais de

evidência forense/médico legal

Notificar e denunciar
dos casos.
Diminuir o risco da vitimização
16
FLUXOGRAMA - CRIANÇA ABUSADA
Sexualmente (HCM)

Maputo, 13 de Maio 2015

17
Local da entrevista

 Garantir que a criança se sinta confortável

física e psicologicamente

 Ser acolhedor, decorado, com figuras e

desenhos feitos por crianças

 Ter bonecos o papel e lápis de cor que a

criança pode usar para explicar
Maputo, 13 de Maio 2015
 Atendimento Hospital
18

 Garantir uma consulta integrada (clinico, psicologo, legista, agente

da acção social)

 Priorizar o atendimento da criança vitima de VS, no HCM. Esta deve

receber sempre uma senha vermelha e é logo atendida – VS
considerada urgência

 Dispensa de ARV para 28 dias

Maputo, 13 de Maio 2015

Procedimentos de Atendimento

 Policia
 Exame de Medicina Legal
 Exame Genecológico
 Atendimento Pediático
 Atendimento Psicológico
 Tempo transcorrido entre a exposição e o
atendimento

 O primeiro atendimento após a exposição ao HIV é uma emergência

médica.

 A PEP deve ser iniciada o mais precocemente possível, idealmente nas

primeiras 2 horas após a exposição, tendo como limite 72 horas
subsequentes à exposição.
 após 72 horas- apesar da PEP para HIV não estar indicada, devem sempre
ser avaliadas quanto à necessidade de acompanhamento clínico e
laboratorial e de prevenção de outros agravos.
 Durante 28 dias
Investigação diagnóstica para o HIV
da pessoa exposta e da pessoa fonte
 A PEP não está indicada quando a pessoa exposta já se encontra
infectada pelo HIV (infecção prévia à exposição) ou quando a infecção
pelo HIV pode ser descartada na pessoa fonte.
 pessoa exposta: Se positivo – PEP não está indicada
 status da pessoa fonte em relação à infecção pelo HIV: Se negativo – PEP
não está indicada
 PEP poderá ser indicada quando a pessoa fonte tiver história de exposição
de risco nos últimos 30 dias, devido à possibilidade de resultados falso-
negativos
 Se desconhecido – qualquer situação em que a infecção pelo HIV não
possa ser descartada na pessoa fonte – PEP está indicada.
Investigação diagnóstica para o HIV
da pessoa exposta e da pessoa fonte
 Se o status serológico da pessoa fonte for desconhecida ou
impossibilidade de realização de diagnóstico da infecção do HIV na
pessoa fonte ou testes rápidos discordantes- fazer PPE

 No caso de violência sexual, vários episódios, e se o ultimo foi dentro das

ultimas 72h e com teste de HIV na criança violada esta deve fazer PPE
 Outras medidas no atendimento à
pessoa exposta
Cuidados com a área exposta
 Nos casos de exposições percutânea e cutânea, recomendam-se, como
 primeira conduta após exposição a material biológico, incluem a lavagem
exaustiva do local exposto com água e sabão Ou uso de soluções
antissépticas.
 Nas exposições envolvendo mucosas (olhos, boca e nariz), deve-se lavá-
las
exaustivamente apenas com água ou com solução salina fisiológica.
 Estão contraindicados procedimentos que aumentam a área exposta
(cortes, injeções locais) e a utilização de soluções irritantes, como éter,
hipoclorito
Risco de transmissão

 Materiais biológicos com risco de  Materiais biológicos sem risco de

transmissão do HIV: transmissão do HIV:
sangue e outros materiais suor;
contendo sangue;
lágrima;
sêmen;
fezes;
fluidos vaginais;
urina;
líquidos de serosas (peritoneal,
vômitos;
pleural, pericárdico), líquido
amniótico, líquor e líquido articular. secreções nasais;
saliva (exceto em ambientes
odontológicos).
a presença de sangue nesses
líquidos torna esses materiais
potencialmente infectantes
Exposição acidental do profissional de
saúde
 Biossegurança sempre
 Usa barreiras protectoras como as luvas
 Lavar o local logo apos o acidente
 Depende do tipo de exposição
Exposição com risco de transmissão do HIV:

o Percutânea – Exemplos: lesões causadas por agulhas ou outros

instrumentos perfurantes e/ou cortantes.
o Membranas mucosas – Exemplos: exposição sexual; respingos em olhos,
nariz e boca.
o Cutâneas envolvendo pele não íntegra – Exemplos: presença de
dermatites ou feridas abertas.
o Mordeduras com presença de sangue – Neste caso, os riscos devem ser
avaliados tanto para a pessoa que sofreu a lesão quanto para aquele que
a provocou
Exposição sem risco de transmissão do
HIV

 Cutâneas exclusivamente, em que a pele exposta encontra-se íntegra.

 o Mordedura sem a presença de sangue

Profilaxia Pós Exposição

 PPE ocupacional e não ocupacional ao HIV

• Regime duplo: exposição intermedia
AZT + 3TC

• Regime triplo: exposição massiva

AZT + 3TC + LPV/r
Profilaxia Pós Exposição

 Necessidade de mudar e harmonizar os esquemas de Profilaxia

 Estudos feitos sugerem esquemas mais eficazes, mais simplificados e com
menos efeitos colaterais
 Dificuldade em distinguir entre baixo e alto risco – Considerar todos alto
risco
 Recomendação da OMS,
Profilaxia Pós Exposição sexual e
acidental – Novos esquemas
ADOLESCENTES, ADULTOS E GRÁVIDAS
 AZT/TDF+3TC+ ATV
 Esquemas alternativo: TDF+3TC+EFV
CRIANÇAS
AZT + 3TC+ RAL
Esquemas alternativo: AZT+3TC+LPV/r
Profilaxia Pós Exposição

 A preferência por Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) nos casos de PEP é baseada em dados
comparativos de estudos de terapia antirretroviral, de Profilaxia Pré exposição (PrEP) e de PEP

 Estudos randomizados comparando TDF+ 3TC e AZT+3TC, com ATV ou EFV como parte do
esquema identificaram um risco inferior de descontinuação do tratamento e de efeitos
adversos

 Escolha da terceira droga do esquema de PEP, Dez estudos avaliaram Lopinavir/ritonavir (LPV/r),
Atazanavir/r (ATV/r), Darunavir/r (DRV/r) e Raltegravir (RAL) estudos não permitiram chegar a
uma preferência claraConsiderando a tolerabilidade, proporção das pessoas que completam a
profilaxia, à preferência, os custos e à disponibilidade, levaram a escolha: ATV e EFV
Profilaxia Pós Exposição

 A opção pelo ATV/r como 3a droga para a composição do esquema de

PEP baseia-se na possibilidade de administração em dose única diária, o que
pode, impacto positivo na adesão, risco em 4% dos paciente de icterícia de
curso benigno’;
 DRV/r e RAL como 3a droga na PEP evidenciaram boa tolerabilidade,
dados ainda são limitados e tais medicamentos com uso restrito em
esquemas de TARV de terceira linha, com dos custos elevados;

 O efavirenz é bem tolerado, mas a aceitabilidade é limitada para usá-lo

como PEP em função dos eventos neuropsiquiátricos precoces que
podem ocorrer em pessoas não infectadas pelo HIV por ansiedade
relacionada à exposição ao HIV.
Profilaxia Pós Exposição

 Nevirapina está formalmente contraindicada em esquemas de PEP para

adultos e adolescentes devido ao risco de efeitos adversos graves, tais como
hepatotoxicidade, já relatados na literatura entre adultos não infectados pelo
HIV;

Os esquemas incluindo LPV/r têm como principal desvantagem um maior

número de comprimidos e efeitos colaterais.
Profilaxia Pós Exposição

 A indicação de PEP requer a avaliação do risco da exposição, o que

inclui:
1. O tipo de material biológico envolvido;
2. O tipo de exposição;
3. O tempo transcorrido entre a exposição e o atendimento;
4. A condição sorológica para o HIV da pessoa exposta e da pessoa fonte.
Anticoncepção de emergência

 A anticoncepção de emergência deve ser considerada em todas as

adolescentes e mulheres - contracepção de emergência com o
 levonorgestrel
 em idade fértil após exposição sexual ao HIV, caso não exista desejo de
engravidar.
Profilaxia das (ITS)

 Para prevenção de gonorreia, sífilis, infecção por clamídia e tricomoníase

Imunização para tétano e HepatiteB

 Nas pessoas que tenham sofrido mordeduras, lesões ou cortes devem ser
avaliadas quanto à necessidade de imunização para tétano
 PEP em gestantes e aleitamento
materno
 A decisão de oferecer PEP a mulheres grávidas ou que estejam
amamentando ser baseada nas mesmas considerações que se aplicam a
qualquer outra pessoa que seja exposta ao HIV
 Nenhum dos antirretrovirais recomendados são contraindicados em
gestantes

 Mulheres que estejam amamentando devem ser esclarecidas sobre os

riscos potenciais de transmissão do HIV pelo leite materno. Devem ser
orientadas para a interrupção da amamentação
Acompanhamento clínico-laboratorial

deve levar em consideração:

 • a toxicidade dos antirretrovirais;
 • o diagnóstico de infecção aguda pelo HIV;
 • a avaliação laboratorial, incluindo testagem para o HIV em 30 e 90 dias
e 6 meses após a exposição;
Acompanhamento clínico-laboratorial

 Recomenda-se a realização de hemograma, transaminases, ureia,

creatinina e glicemia como solicitação mínima de exames laboratoriais
para a pessoa exposta
 para a qual se recomende a PEP. Todos esses exames laboratoriais devem
ser realizados no início da PEP, duas semanas após a introdução desta, e
quando
 Morbimortalidade associada à VS
44

 Trauma psicológico

 Síndrome de Stress Pós Traumático

 Infecção por HIV e outras ITS’s

 Fístulas do recto vaginal

A morte é pouco comum,
Maputo, 13 de Maio 2015
 Caso clínico
45

 Margarida, 2 anos, violada por 4 individuos adultos. A entrada pelo banco

de socorros do HCM com lacerações de grau 4, anemia grave, teste de
HIV negativo. Conduta cirurgia urgente e transfusão de sangue. Passados
7 dias contactada a pediatria para seguimento do doente

Maputo, 13 de Maio 2015

46
Caso clínico

 Referência tardia para profilaxia das ITS incluindo HIV

 Feito acompanhamento clinico e psicosocial, ao fim de 2 meses Margarida já

era HIV+

 Passado 2 anos esta em TARV, com colostomia e fistula recto vaginal de dificil
correção após várias cirurgias

 + 3 meninas com idades entre 2 – 7 anos aguardam no departamento de

pediatria do HCM cirurgia definitiva da colostomia e fistula recto vaginal de
dificil correção após várias cirurgias secundária a violação sexual

Maputo, 13 de Maio 2015

47
O que temos que fazer!!

Oferecer tratamento padronizado com uma articulação efectiva entre as

várias categorias de profissionais de saúde e outros intervenientes chaves
em outras áreas que prestam serviços as vitimas de VS: Ministério do
Género, Criança e Acção Social, Justiça, Polícia.
 Ligação U.S /Comunidade/Policia /Acção social
 Envolvimento das rádios comunitárias – difundir sinais de alerta e o que
fazer em caso de suspeita
 Divulgação nas escolas da conduta em casa de violação
 Envolvimento da comunidade religiosa

Maputo, 13 de Maio 2015

Oportunidades para prevenção
Cohen et al, JCI, 2008
Cohen IAS 2008

Pré-exposição exposição exposição Infectado

(pré-coito/coito) (pós-coito)

Comportamental,
TARV Imunizações
Estrutural, biomédicas Tratamento do HIV,
PPrE TARV
(evitar exposição, Redução na infetividade
Microbicidas PEP
métodos de barreira)

Circuncisião
Preservativos
DST, HSV-2

Anos Horas 72h Anos

 Papel do sector saúde
49
Prevenção da
VS contra
criança;

Tratamento ;

Reabilitação ;

Promoção do
acesso à justiça

Maputo, 13 de Maio 2015

Considerações sobre uso de PrEP
Profilaxia Pré-Exposição ao VIH (PrEP)
Recomendação da OMS para a PrEP

 A PrEP oral (contendo TDF) deve ser oferecida como uma opção adicional
de prevenção às pessoas em risco considerável de infecção pelo VIH
como parte de uma abordagem de prevenção combinada da infecção
pelo VIH
 • Recomendação facilitadora
 • Não específica para populações
– Para pessoas em risco considerável de infecção pelo VIH (provisoriamente
definido como incidência de VIH > 3 por 100 pessoas-anos na ausência de
PrEP)
• Oferecer como uma opção adicional de prevenção
• Fornecer PrEP no âmbito de prevenção combinada
Justificação para a nova recomendação
sobre PrEP

 2 milhões de pessoas infectadas com VIH em 2015 Nas populações chave:

A carga da infecção por VIH é 19 vezes maior em HSH e 49 vezes maior em
mulheres transgénero em comparação com a população geral.
Taxas elevadas e incidência de VIH em HSH em todas as regiões.
Prevalência de VIH elevada em trabalhares(as) do sexo em África: >20% na
Nigéria; >50% na África do Sul e Zimbabwe.
Estimativas da África do Sul mostram um prevalência de VIH de 5,6% em
raparigas com idade entre os 15-19 anos, aumentando para 17,4% em
mulheres jovens com idades entre os 20-24 anos.
 Justificação para a nova
recomendação sobre PrEP
 Necessidade demonstrada como mais uma opção preventiva
 Evidência existente para a Recomendação Efectividade: >70% e até 95% Segurança: efeitos
adversos e resistência muito reduzidos Viabilidade: experiência crescente em muitos
contextos e populações diferentes Aceitabilidade e procura: interesse crescente e procura
Custo-efectividade: se dirigida a populações em risco considerável e estiverem disponíveis
medicamentos genéticos
 Projectos de demonstração e estudos de
implementação da PrEP em África (2016)
 Benin – Trab. Sexo
 Senegal – Trab. Sexo
 África do Sul – Trab. Sexo
 Quénia – Trab. Sexo, HSH, Mulheres Jovens, Casais Serodiscordantes
 Moçambique – Mulheres de mineiros, trabalhadoras de sexo
 Uganda – Casais Serodiscordantes
 Zimbabwe – Trab. Sexo
 Nigéria – Casais Serodiscordantes
 Botswana – Homens e Mulheres heterossexuais
 PREP: Orientações para
Implementação
 identificar as pessoas em risco considerável de infecção pelo VIH – modelação e custos
• Testar:
– opções e em linha com os algoritmos de testagem nacionais, papel do Autoteste de VIH?
– Antes da oferta
– Durante a toma
• Pré-rastreio e monitorização:
– Renal
– revisão sistemática
– (Osso)
• Questões para populações diferentes : HSH, Transgénero, Utilizadores de Drogas Injectáveis
Trabalhdores(as) de Sexo, especialmente questões específicas dos adolescentes