72

2. Método

2.1.
Amostra
O presente estudo utilizou como amostra 317 sujeitos, divididos em 2
grupos: população clínica e população geral. A amostra total foi composta por
crianças e adolescentes com idades entre 8 e 16 anos, estudantes do ensino
fundamental e médio em escolas do Rio de Janeiro. Dentre os 317 sujeitos
amostrados, 162 são do sexo masculino e 155 são do sexo feminino.
Amostra clínica: Participaram deste estudo, crianças e adolescentes em
atendimento ambulatorial no Serviço de Psiquiatria da Santa Casa de Misericórdia
do Rio de Janeiro e no Centro Integrado de Psiquiatria da Infância e Adolescência
– uma organização não-governamental que atende a população infantojuvenil de
baixa renda do Rio de Janeiro. A amostra foi composta por 48 sujeitos, com
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idades entre 8 e 16 anos (média de idade: 11,1 e desvio padrão: 2,3), sendo 16
meninas com média de idade 10,9 (desvio padrão: 2,3) e 32 meninos, com média
de idade 11,2 (desvio padrão: 2,3). Todos os sujeitos da amostra eram estudantes
do ensino fundamental ou médio.
Amostra geral: Participaram deste estudo, crianças e adolescentes
estudantes do ensino fundamental de escolas da rede pública do Rio de Janeiro. A
amostra foi composta por 269 sujeitos com idades entre 8 e 16 anos (média de
10,4 e desvio padrão de 1,3), sendo 139 meninas com média de idade 10,2 (desvio
padrão: 1,3) e 130 meninos, com média de idade 10,6 (desvio padrão: 1,3). Todos
os sujeitos da amostra eram estudantes da rede pública de ensino, cursando entre
3º e o 9º ano do ensino fundamental.
Os critérios de inclusão, adotados para os dois grupos amostrais, foram:
(1) o termo de consentimento assinado pelos pais ou responsáveis, (2) ter entre 8 e
16 anos de idade, (3) preenchimento completo do protocolo de pesquisa e (3)
resultado igual ou superior a 80 pontos no teste de inteligência.

2.2.
Instrumentos de mensuração
 73

1) Escala Multidimensional de Ansiedade para Crianças – MASC-VB:

A Escala Multidimensional de Ansiedade para Crianças -
Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC) - é uma escala de auto-
relato que foi desenvolvida com a finalidade de avaliar sintomas de ansiedade em
crianças e adolescentes com idades entre 8 e 19 anos. O instrumento é constituído
por 39 questões a serem pontuadas numa escala 4-point likert de acordo com a
experiência vivida em cada situação. O examinando deve marcar de 0 a 3
indicando a cada item, indicando se aquilo nunca é verdade sobre ele (0),
raramente é verdade (1), às vezes é verdade (2) ou frequentemente é verdade (3).
O instrumento foi desenvolvido para ser respondido pela própria pessoa,
podendo ser administrado individualmente ou em grupo. A recomendação do
autor no manual é a aplicação individual com um examinador presente para que
qualquer dúvida sobre os itens possa ser esclarecida e dificuldades de leitura não
interfiram no resultado (March, 1997). O tempo médio de aplicação é de
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aproximadamente 10 a 15 minutos.

2) Revised Manifest Anxiety Scale for children (RCMAS): O que eu

penso e sinto (OQPS)
A Revised Children’s Manifest Anxiety Scale (RCMAS): O que penso e
sinto, consiste em uma escala de auto-relato para medir o nível e a natureza da
ansiedade em crianças e adolescentes. O instrumento pode ser aplicado em
crianças e adolescentes entre 7 e 17 anos. A escala é composta por 37 itens e deve
ser respondida, assinalando-se a cada item uma resposta “sim”, para aquilo que a
criança sente ou pensa e “não” para os itens que representam algo que ela nunca
sentiu ou pensou.
O instrumento foi desenvolvido para ser respondido pela própria pessoa,
podendo ser administrado individualmente ou em grupo. O tempo médio de
aplicação é de aproximadamente 10 minutos.

3) Inventário de Depressão Infantil (CDI):

O Children´s Depression Inventory (CDI), desenvolvido por Kovacs
(1983), é um instrumento adaptado do Beck Depression Inventory (BDI) (Beck et
al., 1961) para avaliar sintomas depressivos em crianças e adolescentes. Maria
Kovacs, autora do teste, encontrou uma divisão do teste em 5 fatores: 1) Humor
negativo, 2) Problemas interpessoais, 3) Ineficiência, 4) Anedonia e 5) Auto-
 74

estima negativa (Kovacs, 1992). O teste foi validado para o Brasil por Gouveia et
al., em 1995.
O CDI é uma escala de auto-relato que foi desenvolvida para avaliar
indivíduos com idades entre 7 e 17 anos. O instrumento é composto por 27 itens,
sendo que cada item tem três opções de resposta. As respostas variam de 0 a 2
pontos de acordo com a gravidade do sintoma, sendo (0): ausência de sintoma,
(1): sintoma leve e (2): sintoma claro. O examinando deve ler as três opções e
escolher a que melhor descreve seus pensamentos e sentimentos nas últimas duas
semanas. A soma dos pontos fornece um escore. O ponto de corte para sinalizar
sintomas depressivos na população brasileira de acordo com o estudo de Gouveia
et al (1995) é 17. Sua aplicação dura em média 10 minutos.

4) Parent and Children Interview for Psychiatric Syndromes (P-

Chips):
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A P-Chips- Parent and Children Interview for Psychiatric Syndromes é

uma entrevista estruturada, baseada na DSM-IV, para ser aplicada em conjunto
em crianças e adolescentes com idades entre 6 e 18 anos e em seus pais. Pais e
crianças devem responder sim ou não a uma série de perguntas que retratam os
critérios diagnósticos do DSM-IV. O resultado é obtido através da soma de
respostas positivas para cada transtorno específico. A P-Chips avalia transtornos
de ansiedade, de humor, de comportamento, entre outros dos Eixos 1, além de
estressores psicossociais. Os pais respondem às perguntas sobre sintomas
externalizantes ao passo que a própria criança ou adolescente responde as
perguntas sobre sintomas internalizantes. O tempo de administração é de
aproximadamente 90 minutos.

5) Escala Wechseler de Inteligência para Crianças 3ed (WISC III) –

versão reduzida:
O WISC III é uma bateria de testes verbais e visuais que juntos constituem
a escala Wechsler de inteligência para crianças. Para o autor da escala, David
Wechsler, o conceito de inteligência pode ser entendido como a capacidade do
indivíduo de buscar a adaptação ao seu meio, através de parâmetros lógicos e
racionais próprios do sujeito. De acordo com esta conceitualização, os subtestes
do WISC III foram selecionados para investigar as diferentes capacidades mentais
 75

que refletem juntas, o coeficiente de inteligência (QI) do indivíduo (Wechsler,

2002).
A bateria completa é composta por 13 testes, sendo 6 tarefas verbais que
(Informação, Semelhanças, Aritmética, Vocabulário, Compreensão e Dígitos),
compõem a escala verbal e 7 visuais ou de execução (Completar Figuras, Código,
Arranjo de Figuras, Cubos, Armar Objetos, Procurar Símbolos, Labirintos), que
por sua vez, formam a escala visual. O cálculo do QI total é feito a partir da soma
do QI das duas escalas: verbal e visual. Apenas 10 dos 13 testes, fazem parte do
cálculo do QI. Dígitos, Procurar Símbolos e Labirintos são tarefas
complementares, só fazem parte do cálculo, em situações especiais nas quais um
dos testes “oficiais” é invalidado. Nestes casos, o teste Labirintos pode substituir
qualquer tarefa visual invalidada para se chegar ao resultado da escala visual. O
mesmo pode ser feito com relação ao teste Dígitos para a escala verbal. Já com
relação ao teste Procurar Símbolos, este só pode ser utilizado, se o teste
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invalidado for o Código, na escala visual (Wechsler, 2002).

Muitos estudos têm sido realizados, ao longo dos anos, a fim de viabilizar
uma forma reduzida da escala Wechsler, com o objetivo principal de otimizar
tempo (Figueiredo, 2000). Diferentes combinações das tarefas que compõem o
WISC foram propostas para este fim. A menor versão sugerida na literatura é a
formada pela díade Vocabulário e Cubos, representando a escala verbal e visual,
respectivamente. A escolha por estes dois testes se justifica, na medida em que
tanto o Vocabulário quanto os Cubos apresentam a maior correlação em
comparação com as outras tarefas com o QI verbal (0,87) e o QI visual (0,80),
respectivamente (Wechsler, 2002).
Neste estudo, optou-se por utilizar esta versão reduzida, composta pelo
Vocabulário e Cubos (Figueiredo, 2000). O WISC III- reduzido foi adotado como
critério de exclusão na pesquisa. O ponto de corte escolhido com relação ao
cálculo final de QI foi 80. Valores inferiores a 80 representam um coeficiente de
inteligência limítrofe ou rebaixado. A escolha por este ponto de corte se justifica,
pois não seria possível afirmar, nestes casos que a criança ou adolescente
compreenderam plenamente o conteúdo das escalas respondidas por eles.
O teste Vocabulário consiste em uma tarefa oral, na qual uma lista de 30
palavras é apresentada, para que a criança explique qual é o significado da cada
palavra. Este teste examina: desenvolvimento da linguagem; conhecimento
 76

semântico; inteligência geral (verbal); estimulação do ambiente e/ ou curiosidade

intelectual e antecedentes educacionais (Wechsler, 2002). A pontuação nesta
tarefa pode variar entre 0 e 60.
Cubos é um teste no qual representações geométricas nas cores branco e
vermelho são apresentadas impressas, e devem ser reproduzidas pela criança
utilizando cubos bidimensionais. Os cubos são todos iguais, com dois lados
vermelhos, dois lados brancos e dois lados metade vermelho, metade branco. O
objetivo desta tarefa é avaliar a capacidade de análise e síntese, capacidade de
conceituação visoespacial; coordenação viso- motora- espacial, organização e
velocidade perceptual e a estratégia de solução de problema (Wechsler, 2002). A
pontuação neste teste pode variar entre 0 e 69 e é resultante do tempo utilizado
para se chegar a cada forma.

2.3.
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Procedimentos
Dois protocolos foram elaborados para este estudo em função das diferentes
origens dos grupos amostrados e do tempo hábil para a realização da pesquisa.
Para a população geral, o protocolo incluiu a aplicação das versões brasileiras das
escalas MASC, RCMAS, CDI e WISC III reduzido. A aplicação destes testes foi
levava em média 40 a 50 minutos. Para a população clínica, o protocolo incluiu,
além de todos os instrumentos listados acima, a P-CHIPS. A aplicação dos testes
mais a entrevistas era feita em dois dias e o protocolo completo consumiu em
média 2 horas e 30 minutos.
Para a aplicação do protocolo na população geral, foi feito contato com duas
escolas da rede pública de ensino, através dos diretores, os quais foram
informados sobre o objetivo da pesquisa. Após a autorização da escola, os termos
de consentimento foram encaminhados para os pais dos alunos, para que os
mesmos fossem assinados. As crianças e adolescentes que trouxeram o termo de
consentimento, assinado por seus responsáveis, foram chamadas individualmente
para responder ao protocolo de pesquisa.
O protocolo foi aplicado em salas de aula que não estavam sendo usadas e que
foram cedidas pelas escolas. O preenchimento do protocolo foi feito
individua lmente para evitar que algum item fosse deixado em branco e que dados
fossem perdidos por este fato. Os sujeitos receberam individualmente a explicação
 77

sobre o objetivo da pesquisa e sobre como preencher as escalas. Para evitar que
sujeitos com dificuldades de leitura não respondessem ao protocolo corretamente
e por não haver tempo hábil para fazer uma avaliação da capacidade de leitura,
optou-se pela leitura em voz alta dos itens pelo examinador. Imediatamente após a
leitura de cada item, o examinando assinalava a resposta que melhor lhe
conviesse. Dúvidas com relação ao significado dos itens foram esclarecidas
sempre da mesma forma, para todos os examinandos. Nenhum item foi deixado
em branco. Depois de preenchidas as escalas MASC, RCMAS e CDI, nesta
ordem, os dois testes da WISC III eram aplicados, para que fosse avaliado o
critério de exclusão da pesquisa. Crianças que tiveram pontuação abaixo de 80
foram excluídas da análise dos resultados. Em função deste critério, 9 casos foram
excluídos na amostra extraída da população geral.
Inicialmente, para a coleta de dados em amostra clínica, foi feito contato com
o chefe do serviço de atendimento psiquiátrico infantil da Santa Casa de
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Misericórdia do Rio de Janeiro. Depois de ser obtida a autorização do responsável

pelo setor, Dr. Fábio Barbirato, uma circular apresentando o objetivo da pesquisa
foi encaminhada para os médicos atendentes para que fossem feitos os
encaminhamentos dos pacientes que estivessem em fase de avaliação diagnóstica,
com ou sem queixas de ansiedade. A partir do contato com os médicos, 52
pacientes foram encaminhados para avaliação.
O protocolo da pesquisa foi aplicado em uma sala de atendimento dentro do
Serviço de Psiquiatria. A aplicação do protocolo foi realizada em dois dias, em
função do número de instrumentos a serem aplicados e do tempo necessário para
tal. No primeiro dia, os pais ou responsáveis pela criança eram chamados e
informados sobre os objetivos da pesquisa. Somente depois do termo de
consentimento ser assinado, que a criança entrava na sala para participar do
estudo. O preenchimento do protocolo era feito de maneira rigorosamente idêntica
ao descrito para a população geral. Nenhum item das escalas MASC, RCMAS,
CDI ou WISC III versão reduzida foi deixado em branco. Nesta primeira fase de
testagem, em função do critério estabelecido com relação ao QI, 2 casos foram
excluídos da amostra e outros 4 sujeitos encaminhados, não foram entrevistados
por terem menos de 8 anos.
Na segunda etapa do protocolo, a entrevista foi respondida pelos pais e pela
própria criança de acordo com as instruções descritas no manual da P-Chips-
 78

versão brasileira. Algumas crianças não compareceram para o segundo dia de

testagem, levando a exclusão de 6 casos.
Com o objetivo de aumentar o número de sujeitos na amostra clínica, foi feito
contato com outro serviço de atendimento psiquiátrico, o CIPIA, organização não-
governamental que oferece o serviço para crianças e adolescentes de baixa renda.
A psiquiatra responsável pelo serviço, Dra Maria Antonia Serra, autorizou a
realização do estudo. A administração do protocolo seguiu o mesmo padrão
apresentado na Santa Casa. No entanto, em função do número reduzido de
crianças e adolescentes em atendimento no CIPIA, que foi possível contatar para
participarem da pesquisa, e da pequena disponibilidade de tempo dos pais para o
preenchimento da P-Chips, pouco se avançou em termos do aumento no número
de sujeitos. Participaram da primeira etapa da pesquisa, 13 crianças e
adolescentes, porém apenas 8 concluíram o processo.
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2.4.
Análise estatística

A análise estatística dos dados foi realizada a partir da divisão dos dois
grupos amostrados: população clínica e geral. Foram feitas análises, a fim de
se obter maior compreensão sobre a apresentação da sintomatologia ansiosa
nos dois grupos amostrais. A avaliação das qualidades psicométricas da escala
MASC-VB, foi realizada, utilizando-se como parâmetros os outros
instrumentos de medida que fizeram parte deste estudo. Foram realizados
estudos acerca da validade de conteúdo (convergente e divergente), validade
de critério, buscando-se estabelecer um ponto de corte para a escala, que
considere ao mesmo tempo a sensibilidade e a especificidade da escala,
análise fatorial confirmatória e análise da consistência interna da escala.

2.4.1. Análise estatística da amostra clínica

Inicialmente, foram feitas análises descritivas para estabelecer o perfil

sociodemográfico, assim como, o perfil psicopatológico dos sujeitos amostrados.
O teste exato de Fisher foi utilizado para identificar diferenças sociodemográficas
em crianças e adolescentes que receberam o diagnóstico de ansiedade em
 79

comparação com aqueles que preencheram critérios diagnósticos para outros

quadros clínicos.
Em seguida, as variáveis quantitativas, ou seja, os escores dos testes
WISC-III-red, MASC-VB, RCMAS e CDI foram apresentados a partir dos seus
valores de tendência central e de dispersão na população clínica total (n = 48); no
subgrupo com transtorno de ansiedade (n = 8), no subgrupo que apresenta
transtorno de ansiedade associado a comorbidades (n = 17 ) e no subgrupo que
apresenta outros diagnósticos (n =23). Foi realizado o teste de Kruskal Wallis para
a comparação da variância dos resultados das escalas em relação aos subgrupos e
o teste Bonferroni, para comparações dois a dois, a fim de identificar onde
estavam as diferenças apontadas pelo teste de Kruskal Wallis. Em alguns casos,
uma nova divisão do grupo amostral foi feita a fim de clarificar possíveis
diferenças entre os sujeitos que apresentam o diagnóstico de ansiedade de outros
que não apresentam. Nestes casos, a população clínica foi divida em crianças e
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adolescentes com transtorno de ansiedade, com ou sem comorbidades (n = 25) e o

segundo grupo foi composto por pacientes com outros diagnósticos (n = 23).

2.4.1.3. Análise estatística da amostra geral

Primeiramente, foram feitas análises descritivas para estabelecer o perfil

sociodemográfico da amostra. Em seguida o grupo amostral foi subdividido entre
aqueles que moram da Rocinha e os que moram em outras localidades. O teste
exato de Fisher foi utilizado para identificar se havia diferenças significativas com
relação à idade, sexo, escolaridade, renda familiar e estado civil dos pais, em
crianças e adolescentes em função da localidade onde vivem.
Em seguida, as variáveis quantitativas, ou seja, os escores dos testes
WISC-III-red, MASC-VB, RCMAS e CDI foram apresentados a partir dos seus
valores de tendência central e de dispersão na população geral total (n = 269); no
subgrupo da Rocinha (n = 137), no subgrupo de outras localidades (n = 132). Foi
realizado o teste de Mann-Whitney para identificar diferenças entre os grupos
amostrais.
Utilizando os pontos de corte extraídos da análise da população clínica
para a MASC-VB e para a RCMAS, foram estimadas as porcentagens de casos
que seriam identificados como transtorno de ansiedade, nos dois subgrupos
 80

amostrais: Rocinha e outras localidades. Esta estimativa foi feita levando-se em

consideração o uso isolado do ponto de corte de cada escala e o uso em conjunto
dos mesmos, através do coeficiente de Kappa e do teste de McNemar. O mesmo
foi feito para o CDI, utilizando o ponto de corte descrito na literatura.

2.4.1.2. Características das qualidades psicométricas da escala

MASC- VB, a partir das amostras clínica e geral

As análises estatísticas tiveram como objetivo investigar alguns aspectos

das validades de construto e de critério, além da consistência interna da escala
MASC-VB para a população carioca. O coeficiente de consistência interna,
utilizando o Alfa de Cronbach para as duas populações foi obtido a partir de dois
métodos: item a item e levando-se em consideração a divisão em quatro fatores.
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2.4.1.2.1. Análises das características das qualidades psicométricas

da escala MASC- VB na população clínica

A validade de construto avalia se as variáveis que formam o teste

representam o verdadeiro significado teórico do conceito que o instrumento deseja
abarcar. A avaliação da validade de construto pode ser feita através da
comparação com outros instrumentos de medida para aquele mesmo conceito. O
que se espera é que o instrumento testado apresente uma correlação alta com o
outro. Este procedimento recebe o nome de validade convergente. Uma outra
maneira de assegurar que uma escala é adequada para avaliar determinado
conceito é compará- la com um outro instrumento que apresenta uma finalidade
diferente. Neste caso, não é esperada uma correlação entre os dois instrumentos.
Este procedimento recebe o nome de validade divergente ou discriminante.
Para o presente estudo foi utilizado o teste de correlação de Spearman para
avaliar a validade convergente e divergente entre os três instrumentos: MASC-
VB, RCMAS e CDI, comparados dois a dois. Em seguida, foi feita uma nova
análise utilizando o mesmo teste estatístico para verificar a correlação encontrada
entre todos índices que avaliam ansiedade (MASC total e seus 4 fatores, RCMAS
total e a escala da ansiedade). Finalmente, uma última análise foi feita
 81

comparando todos os índices que avaliam ansiedade, a partir de uma divisão da

amostra entre crianças e adolescentes com transtorno de ansiedade e com outros
diagnósticos.
A validade de critério avalia em que medida o instrumento é capaz de
discriminar entre sujeitos que diferem em relação a uma determinada
característica tendo como base um padrão-ouro. Quando o instrumento e o
padrão-ouro são aplicados no mesmo momento, fala-se de validade concorrente;
quando o instrumento é aplicado antes e posteriormente comparado com o padrão,
fala-se de validade preditiva. A validade de critério é estimada estatisticamente e é
expressa por meio de dois aspectos: sensibilidade (casos positivos identificados
corretamente) e especificidade (casos negativos identificados corretamente).
Neste estudo, foi feita uma análise para avaliar a validade concorrente,
usando como padrão-ouro a entrevista estruturada P-Chips, instrumento utilizado
para a obtenção dos diagnósticos de acordo com os critérios da DSM-IV. A
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comparação foi realizada entre os escores da MASC-VB e da RCMAS com o P-

Chips, a fim de avaliar a sensibilidade e a especificidade das duas escalas, usadas
individualmente e em conjunto. O teste estatístico utilizado foi o coeficiente de
Kappa e do teste de McNemar.
A partir destes resultados, buscou-se definir um ponto de corte para as duas
escalas, através da curva ROC.

2.4.1.2.1. Análises das características das qualidades psicométricas

da escala MASC- VB na população geral

Assim como foi feito na população clínica, o teste de correlação de

Spearman foi utilizado para avaliar a va lidade convergente e divergente entre os
três instrumentos: MASC-VB, RCMAS e CDI, comparados dois a dois. Em
seguida, foi feita uma nova análise utilizando o mesmo teste estatístico para
verificar a correlação encontrada entre todos índices que avaliam ansiedade
(MASC total e seus 4 fatores, RCMAS total e a escala da ansiedade).