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 Introdução
A infecção pelo HIV/SIDA é actualmente um dos grandes
males que afecta o mundo particularmente o continente
Africano, com grandes repercursões no bem estar social e
económico destes povos.

A África subsariana da qual Moçambique faz parte, continua

sendo a região com maior número de infecções no mundo.
 Definição

• O vírus da imunodeficiência humana (VIH), é um retrovírus

responsável pela Sindrome da Imunodeficiência Adquirida
(SIDA).

• Possui como todos os retrovírus, a enzima transcriptase

reversa, que transcreve o ARN genómico para uma molécula
de ADN.

Pertence a :
• família : Retroviridae,
• subfamília : Orthoretrovinae,
• género : Lentivírus
Tipos de HIV
• Existem 2 tipos de HIV: o tipo 1 e o
tipo 2

• No mundo todo, o mais comum é o

HIV-1

• Ambos são transmitidos da mesma

forma e causam SIDA

• Porém, o HIV-2 é menos

transmissível e seu período de
incubação é maior.
• O subtipo C é o mas virulento e
existente no país
 Risco de transmissão
Materiais biológicos com risco de
transmissão do HIV:
sangue e outros materiais contendo
sangue;
sêmen; Materiais biológicos sem risco
fluidos vaginais; de transmissão do HIV:
líquidos de serosas (peritoneal, pleural, suor;
pericárdico), líquido amniótico, líquor e lágrima;
líquido articular. fezes;
urina;
vômitos;
secreções nasais;
saliva (exceto em ambientes
odontológicos).
a presença de sangue nesses
líquidos torna esses materiais
potencialmente infectantes
Tratamento Antiretroviral na criança:

03/12/2023
 Factores de infecção do HIV Pediátrico

• 90% das infecções ocorrem na África sub Sahariana

• A nível mundial < 10% das mulheres infectadas
beneficiam de qualquer intervenção;
• Crianças nascidas de mães infectadas pelo HIV têm um
risco de morte 3 vezes superior, independentemente do
seu estado serológico;
• Alterações nos parâmetros farmacocinéticos;
• Crianças de países c/ recursos limitados o risco de
progressão para fase de doença é maior.

03/12/2023
 Benefícios de TARV
• Alterar a progressão natural do HIV
• Melhoria da qualidade de vida e redução da
mortalidade e morbilidade associada ao HIV
• Travar a replicação viral, manter a função
imune e restaurar a esperança

03/12/2023
 Terapia Antirretroviral
 Classes de Antiretrovirais
◦ Inibidores da Transcriptase Reversa
 Análogos de Nucleosídeos/tídeos (ITRN) –Zidovudina/ Tenofovir
 Não-Análogos de Nucleosídeos (ITRNN) . Etravirina

◦ Inibidores da Protease - Atazanavir, Darunavir, Lopinavir/r,

◦ Inibidores da Entrada
 Fusão - Enfuvirtida
 Co-receptor - Maraviroc

◦ Inibidores da Integrase - Raltegravir

◦ Anticorpos Monoclonais
◦ Inibidores da Maturação - Darunavir

03/12/2023
 Mecanismo de acção
Inibidores da
ITRN E Protease
Protease
ITRNN Brotamento viral
Translação
Quebra
de
RNA e Transcrição proteínas
Reversa precursor
a: gag e
gag-pol
Transcrição
Inserção do Inibidores da
capsídeo viral Maturação

Integrase
Inibidores RNA DNA Provirus
(estrutura
Maturação
de Entrada circular)

Integração do DNA Proviral

dentro do DNA do
hospedeiro
Inibidores da
Integrase
Partícula de
HIV
Partícula do HIV ligação completa

Adaptado do livro HIV/AIDS Handbook. 4th ed. Boston: Total Learning Concepts, 1999; Ritchie DJ.
In: Powderly WG, ed. Manual of HIV Therapeutics. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:33-41.
Tratamento Antirretroviral
Objetivos:
• Controle da replicação viral
•Preservar ou restaurar a integridade
do sistema imune
•Retardar ou diminuir as conseqüências
da infecção

 Tempo e Qualidade de Vida

 C&T: Unidades Sanitárias com TARV
Evolução do Número de US TARV,2003-2017 Dez-17
Província % Meta
M eta Realizado
Realizad
Niassa 89 96 o 108%
Cabo Delgado 105 116 110%
Nampula 169 184 109%
Zambézia 203 232 114%
Tete 109 112 103%
Manica 92 94 102%
Sofala 126 144 114%
Inhambane 78 95 123%
Gaza 111 121 109%
Maputo Província 76 87 114%
Maputo
NB: Cidade
Não inclui Clínicas Móveis.32 39 124%
Nacional 1,189 1,320 111%

• 1.320 US TARV no país

• 81% das US do SNS oferecem serviços TARV
• Aumentou em 134% o no. US TARV de 2013 (563) para 2017 (1.320) Fonte: MISAU (PNC ITS-HIV/SIDA)
 C&T: Evolução de Activos e
Cobertura TARV, PVHIV

• Cobertura TARV de PVHIV: 54% (55% adulto e 51% pediátrico)

Fonte: MISAU, SIS-MA (SIS-H-04); Spectrum 5.63
 Atividade Antirretroviral :
Uma Perspectiva Histórica
1987: AZT 1994: 1997:
Evolução do HIV RNA (log10 mm3/mL)

Monoterapia Terapia dupla HAART

0 0 0

-0.5 -0.5 -0.5

-1 -1 -1

-1.5 -1.5 -1.5

-2 -2 -2

-2.5 -2.5 -2.5

-3 -3 -3
Resposta em Resposta em Resposta em
24 semanas 24 semanas 24 semanas
Fischl, NEJM, 1987 Eron, NEJM, 1995; Gulick, NEJM, 1997;
Hamilton, NEJM, 1992 Hammer, NEJM, 1996 Cameron, Lancet, 1998
 Normas de TARV
Pediátrico

03/12/2023
 AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE (I)
Após a confirmação da seropositividade para o HIV, o paciente
é encaminhado ao clínico para:
➢ Realização da história clínica completa, com enfoque para:

• Avaliação dos sinais vitais

• Estadiamento clínico
• Avaliação nutricional
• Rastreio de TB
• Avaliação de outras intercorrências: Sarcoma de Kaposi, Criptococose
• Avaliação de elegibilidade para tratamentos profilácticos (Isoniazida,
Cotrimoxazol, Fluconazol)

➢ Pedido de exames laboratoriais, de acordo com as normas nacionais:

Hemograma completo (se não disponível, pedir Hgb), Bioquímica
(Transaminases – ALT, Creatinina) CD4 (absoluto e percentual)

Embora não seja um critério para decisão do início de TARV, CD4

inicial serve para auxiliar a tomada de decisão em relação à profilaxia
com CTZ e rastreio de Criptococose (CD4<100) em>5A
 AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE
Despiste de I. Oportunistas
A suspeita de TB e a taxa de notificação de casos ainda
continuam baixas!!!

• Uma análise realizada no HCM em 2013, com o objectivo de

fazer o diagnóstico post morten da TB e a taxa de
subdiagnóstico clínico, revelou que MAIS DE METADE dos
casos de TB diagnosticados post morten (55%), não haviam
sido diagnosticados com o paciente em vida.

• Despiste da Tuberculose Infantil: em 2014, os casos de TB

infantil corresponderam a apenas 10% de todas as
notificações (meta 15%)!!!
 CRITÉRIOS DE INÍCIO DE TARV
• Todos os pacientes crianças, adolescentes e
adultos, vivendo com HIV são elegíveis para
iniciar o TARV, independentemente do seu estadio
clínico ou imunológico (e da data do diagnóstico e
inscrição no serviço TARV).

ATENÇÃO: A abordagem TESTAR E INICIAR aplica-se aos casos

novos (recém diagnosticados) e aos casos antigos (anteriormente
diagnosticados em pré-TARV)

O TARV deve iniciar dentro de 15 dias após o diagnóstico, logo que

o paciente esteja preparado, e que esta prontidão esteja
comprovada
 CRITÉRIOS DE INÍCIO DE TARV
Tome nota!

•O início do TARV não deve de forma alguma ser imposto ao

paciente/cuidador, no entanto é dever do profissional de saúde
sensibilizar e esclarecer sobre os benefícios do início precoce de
TARV.

•Caso o paciente/cuidador recuse iniciar TARV, o mesmo deverá ser

aconselhado a seguir consultas mensais Clínicas e de APSS/PP nos
primeiros 3 meses até que se sinta preparado para iniciar o TARV.

•Se após 3 meses o paciente persistir em não iniciar TARV, o mesmo

deverá ser orientado a seguir consultas semestrais para avaliação
clínica (re-estadiamento, pesquisa de intercorrências), laboratorial
(CD4) e de APSS/PP.
 CRITÉRIOS DE INÍCIO DE TARV
O Clínico DEVE exercer o seu
papel no aconselhamento do
Tome nota! doente!!!
•É importante transmitir ao
paciente que apesar da marcação
de consultas, o mesmo deverá
procurar os serviços de saúde
sempre que tiver sintomas ou
assim que decidir iniciar TARV.

•A cada consulta o mesmo deverá

ser novamente aconselhado sobre
os benefícios do início do TARV,
usando sempre que possível
evidências clínicas e imunológicas.
SEGUIMENTO CLÍNICO DA CRIANÇA<5 ANOS EM TARV
Iníci
o 2/2
1/2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TAR m
V
Atendimento
x x x x x x x x x x x x x x x*
clínico

APSS e PP x x x x x x x x x x x x x x x*

Farmácia*** x x x x x x x x x x x x x x x*

*Depois do 12º mês em TARV, passa para consulta clinica e APSS&PP de 2/2
meses se reunir os seguintes critérios:
• Boa adesão ao TARV e às consultas;
• Boa resposta clínica e imunológica/virológica.

Criança ≥5 anos: Segue o cronograma do paciente adulto

 SEGUIMENTO DO PACIENTE EM TARV
Iníc
io 3/3 6/6 12/12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TA m m m
RV

Atendimento x*
x x x x x * x
clínico*

APSS e PP x x x x x x x x

Farmácia*** x x x x x x x X X x X x x x
*Um seguimento clínico mais frequente é recomendado para pacientes instáveis, se
existir alguma intercorrência clínica ou surgimento de reacções adversas ou evidência
de má adesão nos primeiros dias da toma dos medicamentos.

**Nesta consulta o paciente deve trazer o resultado da Carga Viral para avaliar o
resultado do tratamento e decidir a sequência das consultas seguintes.

***Aviamento mensal de receitas válidas para 6 meses (fluxo rápido) ou aviamento

trimestral para pacientes elegíveis nas US que estiverem a implementar.
 SEGUIMENTO DA CRIANÇA EM TARV
Para além dos parâmetros descritos, a cada consulta, as crianças
devem ser avaliadas para:

• Peso e estatura

• Evolução dos parâmetro antropométricos (P/E ou IMC de acordo

com a idade)

• Avaliação nutricional

• Evolução dos parâmetros de desenvolvimento psicomotor

• Ajuste da dosagem de ARVs ao peso da criança

• Avaliação da necessidade de revelação diagnóstica (para

crianças > 10 anos)
 SEGUIMENTO DO PACIENTE EM TARV
A cada consulta, os seguintes serviços devem ser prestados:

• Anamnese
• Exame físico
• Monitoria e tratamento dos efeitos secundários do TARV
• Re-estadiamento clínico
• Avaliação nutricional
• Rastreio de TB, ITS e de outras intercorrências
• Revisão das profilaxias (Isoniazida, Cotrimoxazol, Fluconazol)
• Exames laboratoriais de acordo com as normas nacionais
• Adequar a medicação ao peso
• Aconselhamento de seguimento e de reforço de
adesão

A CARGA VIRAL É O EXAME PREFERENCIAL PARA A

MONITORIA DA RESPOSTA AO TRATAMENTO, NA SUA
AUSÊNCIA DEVERÁ SER USADO O CD4
 SEGUIMENTO DO PACIENTE EM TARV
Início
1 1 1 3/3 6/6 12/1
TAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 m m 2m
V
Carga Viral * x x
CD4 e outras
análises**
x x x x
*A solicitação da Carga Viral pode ser alterada, tendo o conta o
seguimento do respectivo algoritmo (ex. repetição aos 3 meses ou 6
meses para mulheres grávidas e em adultos com carga viral acima
de 1,000 cópias/ml).

*Nas US que implementam a abordagem de Testar e Iniciar a carga

viral deverá ser feita para todos os pacientes em TARV, excepto
crianças abaixo de 2 anos de Idade
FLUXO INTEGRADO DOS PACIENTES NA UNIDADE SANITÁRIA: CASO NOVO

Acolhimento Inicial, Aconselhamento

para Testagem

PACIENTE TESTADO COM

RESULTADO HIV POSITIVO

Abertura do processo clinico

no sector de testagem

APSS&PP
(Acolhimento + Aconselhamento + Educação
TARV)

CONSULTA CLINICA NO
DIA DO REGISTO

SEGUIMENTO NO
ACONSELHAMENTO APSS&PP
PRÉ TARV E INÍCIO DE Si N E CONSULTA CLÍNICA
TARV DENTRO DE 15 Paciente +
m ão
DIAS APÓS O preparado LABORATÓRIO E
DIAGNÓSTICO para iniciar FARMÁCIA
+ TARV?
NB: Consultas mensais nos
LABORATÓRIO E primeiros 3 meses até que
FARMÁCIA se sinta preparado para
iniciar o TARV
 O pacote de tratamento da criança HIV deve
incluir também:
➢ Monitorização clínica
➢ Monitorização do crescimento
➢ Monitorização do desenvolvimento psicomotor
➢ Profilaxia e tratamento das infecções oportunístas
➢ Aconselhamento e Suporte nutricional
➢ TARV se indicado
➢ Apoio psicossocial à criança e à família
➢ Ligação aos Cuidados Domiciliários

03/12/2023
 Início do tratamento
✓NUNCA é urgente
✓Preparar convenientemente a criança e a
família
✓Antecipar as dificuldades e o desconforto
ligados ao tratamento
✓Suporte oral e escrito da prescrição
✓Integração na vida quotidiana
✓Evocar as possíveis toxicidades
03/12/2023 Eugénia Mousanha
03/12/2023
03/12/2023
03/12/2023
03/12/2023
 ADESÃO AOS ARV
• Essencial p/ ttt eficaz
• Discussão detalhada com a criança e a familia
• Negociar o ttt
• Simplificar ao máximo a prescrição
• Aconselhar, testar e tratar os pais
• Hospitalização se necessário

03/12/2023
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03/12/2023
Indicações clínicas para mudança de TARV
por intolerância / toxicidade

• Naúseas
• Vómitos - Soros / Hipotensão
• Diarreia - Soros / Hipotensão
• Febre - > 39°c por > 1 semana
• Cefaleias

03/12/2023
 Indicações clínicas para mudança de
TARV por toxicidade

• Rash graus 3 – 4

• Alergia – Angioedema / anafilaxia

03/12/2023
 Indicações laboratoriais para mudança de
TARV por toxicidade

• Hb < 8,0 gr/dl

• N < 250 mm³
• ALT > 5x normal
• Amilase > 3x normal

03/12/2023
Substituições de 1 medicamento por
toxicidade - 1.a linha

• AZT → ABC

• ABC → AZT

• NVP → EFV, LPV/r

• EFV → NVP, LPV/r

03/12/2023
 OBRIGADA PELA ATENÇÃO

03/12/2023 Eugénia Mousanha