Tratamento Antiretroviral na criança:

07-03-24 Eugénia Mousanha

 Factores de infecção do HIV Pediátrico

• 80% das infecções ocorrem na África sub Sahariana

• A nível mundial < 10% das mulheres infectadas
beneficiam de qualquer intervenção
• Crianças nascidas de mães infectadas pelo HIV têm um
risco de morte 3 vezes superior, independentemente do
seu estado serológico
• Alterações nos parâmetros farmacocinéticos
• Crianças de países c/ recursos limitados o risco de
progressão para fase de doença é maior

07-03-24 Eugénia Mousanha

 Benefícios de TARV
• Alterar a progressão natural do HIV
• Melhoria da qualidade de vida e redução da
mortalidade e morbilidade associada ao HIV
• Travar a replicação viral, manter a função
imune e restaurar a esperança

07-03-24 Eugénia Mousanha

Tratamento Antirretroviral
Objetivos:
• Controle da replicação viral
•Preservar ou restaurar a integridade
do sistema imune
•Retardar ou diminuir as conseqüências
da infecção

 Tempo e Qualidade de Vida

 Evolução das Expansão e cobertura ao TARV
2003 - 2019 (1º Semestre)
< 1%  93% US TARV (n = 1534)

07-03-24 Eugénia Mousanha

 Evolução das Expansão e cobertura ao TARV
2003 - 2019 (1º Semestre)
< 1%  65% Cobertura TARV Pediátrico (n = 143.000)

07-03-24 Eugénia Mousanha

Visaõ Global – Infeção do HIV em crianças

Testar Testar Tratar

mais mais mais
cedo perto cedo
 Atividade Antirretroviral :
Uma Perspectiva Histórica
1987: AZT 1994: 1997:
Evolução do HIV RNA (log10 mm3/mL)

Monoterapia Terapia dupla HAART

0 0 0

-0.5 -0.5 -0.5

-1 -1 -1

-1.5 -1.5 -1.5

-2 -2 -2

-2.5 -2.5 -2.5

-3 -3 -3
Resposta em Resposta em Resposta em
24 semanas 24 semanas 24 semanas
Fischl, NEJM, 1987 Eron, NEJM, 1995; Gulick, NEJM, 1997;
Hamilton, NEJM, 1992 Hammer, NEJM, 1996 Cameron, Lancet, 1998
 Terapia Antirretroviral
 Classes de Antiretrovirais
◦ Inibidores da Transcriptase Reversa
 Análogos de Nucleosídeos/tídeos (ITRN) –Zidovudina/ Tenofovir
 Não-Análogos de Nucleosídeos (ITRNN) . Etravirina

◦ Inibidores da Protease - Atazanavir, Darunavir, Lopinavir/r,

◦ Inibidores da Entrada
 Fusão - Enfuvirtida
 Co-receptor - Maraviroc

◦ Inibidores da Integrase – Raltegravir, Dolutegravir

◦ Inibidores da Maturação - Darunavir

07-03-24 Eugénia Mousanha

 Mecanismo de acção
Inibidores da
ITRN E Protease
Protease
ITRNN Brotamento viral
Translação
Quebra
de
RNA e Transcrição proteínas
Reversa precursor
a: gag e
gag-pol
Transcrição
Inserção do Inibidores da
capsídeo viral Maturação

Integrase
Inibidores RNA DNA Provirus
(estrutura
Maturação
de Entrada circular)

Integração do DNA Proviral

dentro do DNA do
hospedeiro
Inibidores da
Integrase
Partícula de
HIV
Partícula do HIV ligação completa

Adaptado do livro HIV/AIDS Handbook. 4th ed. Boston: Total Learning Concepts, 1999; Ritchie DJ.
In: Powderly WG, ed. Manual of HIV Therapeutics. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:33-41.
 Normas de TARV
Pediátrico

07-03-24 Eugénia Mousanha

 AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE (I)
Após a confirmação da seropositividade para o HIV, o paciente
é encaminhado ao clínico para:
Realização da história clínica completa, com enfoque para:

• Avaliação dos sinais vitais

• Estadiamento clínico
• Avaliação nutricional
• Rastreio de TB
• Avaliação de outras intercorrências: Sarcoma de Kaposi, Criptococose
• Avaliação de elegibilidade para tratamentos profilácticos (Isoniazida,
Cotrimoxazol, Fluconazol)

Pedido de exames laboratoriais, de acordo com as normas nacionais:

Hemograma completo (se não disponível, pedir Hgb), Bioquímica (Transaminases –
ALT, Creatinina) CD4 (absoluto e percentual)

Embora não seja um critério para decisão do início de TARV, CD4

inicial serve para auxiliar a tomada de decisão em relação à profilaxia
com CTZ e rastreio de Criptococose (CD4<100) em>5A
 AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE
Despiste de I. Oportunistas
A suspeita de TB e a taxa de notificação de casos ainda
continuam baixas!!!

•Uma análise realizada no HCM em 2013, com o objectivo de

fazer o diagnóstico post morten da TB e a taxa de subdiagnóstico
clínico, revelou que MAIS DE METADE dos casos de TB
diagnosticados post morten (55%), não haviam sido
diagnosticados com o paciente em vida.

•Despiste da Tuberculose Infantil: em 2014, os casos de TB

infantil corresponderam a apenas 10% de todas as notificações
(meta 15%)!!!
 CRITÉRIOS DE INÍCIO DE TARV
• Todos os pacientes crianças, adolescentes e
adultos, vivendo com HIV são elegíveis para
iniciar o TARV, independentemente do seu estadio
clínico ou imunológico (e da data do diagnóstico e
inscrição no serviço TARV).

ATENÇÃO: A abordagem TESTAR E INICIAR aplica-se aos casos

novos (recém diagnosticados) e aos casos antigos (anteriormente
diagnosticados em pré-TARV)

O TARV deve iniciar dentro de 15 dias após o diagnóstico, logo que

o paciente esteja preparado, e que esta prontidão esteja
comprovada
 CRITÉRIOS DE INÍCIO DE TARV
Tome nota!

•O início do TARV não deve de forma alguma ser imposto ao

paciente/cuidador, no entanto é dever do profissional de saúde
sensibilizar e esclarecer sobre os benefícios do início precoce de
TARV.

•Caso o paciente/cuidador recuse iniciar TARV, o mesmo deverá ser

aconselhado a seguir consultas mensais Clínicas e de APSS/PP nos
primeiros 3 meses até que se sinta preparado para iniciar o TARV.

•Se após 3 meses o paciente persistir em não iniciar TARV, o mesmo

deverá ser orientado a seguir consultas semestrais para avaliação
clínica (re-estadiamento, pesquisa de intercorrências), laboratorial
(CD4) e de APSS/PP.
 CRITÉRIOS DE INÍCIO DE TARV
O Clínico DEVE exercer o seu
papel no aconselhamento do
Tome nota! doente!!!
•É importante transmitir ao
paciente que apesar da marcação
de consultas, o mesmo deverá
procurar os serviços de saúde
sempre que tiver sintomas ou
assim que decidir iniciar TARV.

•A cada consulta o mesmo deverá

ser novamente aconselhado sobre
os benefícios do início do TARV,
usando sempre que possível
evidências clínicas e imunológicas.
SEGUIMENTO CLÍNICO DA CRIANÇA<5 ANOS EM TARV
Iníci
o 2/2
1/2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TAR m
V
Atendimento
x x x x x x x x x x x x x x x*
clínico

APSS e PP x x x x x x x x x x x x x x x*

Farmácia*** x x x x x x x x x x x x x x x*

*Depois do 12º mês em TARV, passa para consulta clinica e APSS&PP de

2/2 meses se reunir os seguintes critérios:
• Boa adesão ao TARV e às consultas;
• Boa resposta clínica e imunológica/virológica.

Criança ≥5 anos: Segue o cronograma do paciente adulto

 SEGUIMENTO
Iníc
DO PACIENTE EM TARV
io 3/3 6/6 12/12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TA m m m
RV

Atendimento x*
x x x x x * x
clínico*

APSS e PP x x x x x x x x

Farmácia*** x x x x x x x X X x X x x x
*Um seguimento clínico mais frequente é recomendado para pacientes instáveis, se
existir alguma intercorrência clínica ou surgimento de reacções adversas ou evidência
de má adesão nos primeiros dias da toma dos medicamentos.

**Nesta consulta o paciente deve trazer o resultado da Carga Viral para avaliar o
resultado do tratamento e decidir a sequência das consultas seguintes.

***Aviamento mensal de receitas válidas para 6 meses (fluxo rápido) ou aviamento

trimestral para pacientes elegíveis nas US que estiverem a implementar.
 SEGUIMENTO DA CRIANÇA EM TARV
Para além dos parâmetros descritos, a cada consulta, as crianças
devem ser avaliadas para:

 Peso e estatura

 Evolução dos parâmetro antropométricos (P/E ou IMC de acordo

com a idade)

 Avaliação nutricional

 Evolução dos parâmetros de desenvolvimento psicomotor

 Ajuste da dosagem de ARVs ao peso da criança

 Avaliação da necessidade de revelação diagnóstica (para

crianças > 10 anos)
 SEGUIMENTO DO PACIENTE EM TARV
A cada consulta, os seguintes serviços devem ser
prestados:
• Anamnese
• Exame físico
• Monitoria e tratamento dos efeitos secundários do TARV
• Re-estadiamento clínico
• Avaliação nutricional
• Rastreio de TB, ITS e de outras intercorrências
• Revisão das profilaxias (Isoniazida, Cotrimoxazol, Fluconazol)
• Exames laboratoriais de acordo com as normas nacionais
• Adequar a medicação ao peso
• Aconselhamento de seguimento e de reforço de
adesão

A CARGA VIRAL É O EXAME PREFERENCIAL PARA A

MONITORIA DA RESPOSTA AO TRATAMENTO, NA SUA
AUSÊNCIA DEVERÁ SER USADO O CD4
 SEGUIMENTO DO PACIENTE EM TARV
Início
1 1 1 3/3 6/6 12/1
TAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 m m 2m
V

Carga Viral * x x
CD4 e outras
análises**
x x x x
*A solicitação da Carga Viral pode ser alterada, tendo o conta o
seguimento do respectivo algoritmo (ex. repetição aos 3 meses ou 6
meses para mulheres grávidas e em adultos com carga viral acima
de 1,000 cópias/ml).

*Nas US que implementam a abordagem de Testar e Iniciar a carga

viral deverá ser feita para todos os pacientes em TARV, excepto
crianças abaixo de 2 anos de Idade
 Início do tratamento
NUNCA é urgente
Preparar convenientemente a criança e a
família
Antecipar as dificuldades e o desconforto
ligados ao tratamento
Suporte oral e escrito da prescrição
Integração na vida quotidiana
Evocar as possíveis toxicidades
07-03-24 Eugénia Mousanha
 ADESÃO AOS ARV
• Essencial p/ ttt eficaz
• Discussão detalhada com a criança e a familia
• Negociar o ttt
• Simplificar ao máximo a prescrição
• Aconselhar, testar e tratar os pais
• Hospitalização se necessário

07-03-24 Eugénia Mousanha

 Cascata de C&T de HIV (Crianças 0-14) 1º
Semestre 2019

Cascata 90-90-90 em Retenção aos 12 meses de

crianças TARV

Fonte: MISAU (SIS-B-01- Fonte: PEPFAR Devresult Q2FY19 (Jan - Mar

B) 2019)
07-03-24 Eugénia Mousanha
Regimes e Formulações optimizadas
Recomendações da OMS
Inibidor Protease
•Lopinavir/ritonavir Regimes
• Darunavir optimizados:
• Ritonavir • Maior
• Atazanavir/ eficácia
ritonavir • Maior durabilidade

• Menos resistência
Barreira primária
genética • Menos efeitos
elevada
adversos
• Baixo
custo
Inibidor
Para criança considerar
integrase
também:
Raltegravir*
Dolutegravir •Fácil de deglutir
•Segurança (farmacocinética)
•Fácil administração
Recomendações da OMS para a revisão dos
regimes pediátricos

1. Abandonar o mais rápido possível os regimes baseado no

uso de INNTR (NVP e EFV);

2. Introdução rápida do DTG nos regimes pediátricos

3. Usar regimes mais potentes de ARVs excluindo os INNTR

(NVP e EFV);
 Regimes de 1ª Linha
Peso recomendados para novos
1ª linha Tipo de Formulação Observação

inícios ao TARV (1) Continuar com

preferencial
ABC/3TC + LPVr* ABC/3TC Peso < 5kg: LPVr xarope (80/20
(se mg)
(60/30
exposto ao PTV) ou ou saquetas 40/10mg 2 o regime até
vezes/dia
ou 120/60mg)
5 – 10kg: LPVr Capsulas ou atingir 20 kg e
3–19.9 kg 1 vez/dia Saquetas
depois trocar
AZT/3TC/NVP* 40/10mg 2 vezes/dia
(sem exposição ≥ 14kg: LPVr comprimidos de todos para
ao PTV) 100/25mg 2 vezes/dia DTG
AZT/3TC/NVP comprimidos de
60/30/50mg (fazer indução por 15 dias e
depois manutenção)
* Iniciar com LPVr as crianças expostas a NVP ou EFV durante o PTV

**Se tiver intolerância leve a NVP substituir por AZT/3TC+ EFV. Se desenvolver
syndrome de Steven Jhonson trocar NVP para ABC/3TC+LPVr
 Regimes recomendados para
novos inícios ao TARV (2)
1ª linha Tipo de Formulação
Peso
preferencial

ABC/3TC + DTG ABC/3TC (60/30 ou DTG comprimidos de 50 mg uma vez/dia

20–24.9 kg 120/60mg) 1 vez/dia

ABC/3TC + DTG ABC/3TC 600/300 mg DTG comprimidos de 50 mg uma vez/dia

25–29.9 kg 1 vez/dia

TDF/3TC/DTG (300/300/50 mg) em DFC 1cp/dia

≥ 30kg TDF /3TC/DTG
 LPV/r pediátrico disponível em 4 formas para
diferentes faixas de peso

2 semanas
a 5kg a 14 ≥ 14
5 kg kg* kg
* A partir dos 10 kg começar a preparar a criança para passar ao LPVr de
100/25mg
 Ajuste das formulações de LPVr de acordo
com a faixa de peso
3k 20
5kg 10kg 14kg
g kg
Quando
80/20m 40/10m
g
Capsul
as
100/25m
g
atingir 20 kg,
g
ou ou ou trocar toos
40/10m
40/10m
g
Saqueta
s
LPVr
100/25mg
de LPVr
g
ou Comprimidos para
(Aluvia) ABC/3TC +
LPVr 80/20mg 100/25m
LPVr
Xarope
40/10mg
g DTG 50mg
(Kaletra) ou
LPVr 40/10mg
LPVr 40/10mg Cápsulas
Cápsulas ou
Saquetas ou Saquetas Ou
Saquetas LPVr 100/25mg
Comprimidos
(Aluvia)
 Ajuste das formulações de ABC/3TC
e DTG de acordo com a faixa de
peso
3kg 25kg ≥
20kg 30kg
ABC/3TC ABC/3TC
(60/30
ABC/3TC Continua
(60/30 ou ou 120/60mg 1 (600/300 com

+
120/60mg) 1 vez/dia vez/dia
+ )
TDF/3TC/DT
G
LPVr (xarope 1 vez/dia até
L desenvolver
cápsulas ou
falência
saquetas
comprimido
X
Troca para
DGT 1 cp 50
TDF/3TC/DTG terapêutica

s) 2 vezes/dia mgP
1 vez/dia
V/
ABC/3TC + LPV/r ABC/3TC +
DTG r
 Lopinavir/ritonavir
Apresentação: Comprimidos de 100/ 25 mg e 200/50mg;
Suspensão de 80/20 mg/ml,
40/10mg, oral - Granulado

Medidas de conservação após dispensa da farmácia:

• Lembrar que LPV/r em xarope é sensível ao calor
• Guardar idealmente na geleira

Na falta de geleira:
• Evite exposição a altas temperaturas
• Guardar a temperatura ambiente (25o C ) não usar depois de
dois meses.

07-03-24 Eugénia Mousanha

 ACTUALIZAÇÃO DOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS
NO TARV PEDIÁTRICO

Lamivudina/Zidovudina/Nevirapina
Indução 15 dias Manutenção

Intervalo de
Peso (kg)
3-DFC Pediátrico (Duovir- 2-DFC Pediátrico (Duovir 3-DFC Pediátrico (Duovir- 3-DFC Pediátrico (Duovir-
N baby) baby) N baby) N baby)
Manhã Noite Manhã Noite

3 - 5.9Kg 1 1 1 1
6 - 9.9Kg 1.5 1.5 1.5 1.5
10 - 13.9Kg 2 2 2 2

07-03-24 Eugénia Mousanha

 AZT + 3TC+NVP

Indução 15 dias Manutenção

Intervalo de
Peso (kg)
Douvir N Douvir Douvir N Douvir N

Manhã Noite Manhã Noite

14 – 16,9 1 0,5 1 0,5

17 - 24.9Kg 1 0.5 1 0.5
> 25 . . . 1
1 1 1

07-03-24 Eugénia Mousanha

Indicações clínicas para mudança de TARV
por intolerância / toxicidade

• Naúseas
• Vómitos - Soros / Hipotensão
• Diarreia - Soros / Hipotensão
• Febre - > 39°c por > 1 semana
• Cefaleias

07-03-24 Eugénia Mousanha

 Indicações clínicas para mudança de
TARV por toxicidade

• Rash graus 3 – 4

• Alergia – Angioedema / anafilaxia

07-03-24 Eugénia Mousanha

 Indicações laboratoriais para mudança de
TARV por toxicidade

• Hb < 8,0 gr/dl

• N < 250 mm³
• ALT > 5x normal
• Amilase > 3x normal

07-03-24 Eugénia Mousanha

Substituições de 1 medicamento por
toxicidade - 1.a linha

• AZT  ABC

• ABC  AZT

• NVP  EFV, LPV/r, DTG, ATV/r

• EFV  NVP, LPV/r, DTG, ATV/r

07-03-24 Eugénia Mousanha
 Falência terapêutica
• Falência virológica
• Falência imunológica
• Falência clínica

07-03-24 Eugénia Mousanha

 Falência Virológica:
• Uma carga viral detectável após 6 meses de início do TARV, ou:
a) Aumento de 1 log de carga viral em relação a carga viral prévia,
confirmado por 2 medidas repetidas (com intervalo de 60 dias) ou

b) Carga viral detectável >1000 cópias/ml, confirmado por 2 medidas

repetidas (com intervalo de 60 dias), na presença de boa adesão, havendo
sido indetectável previamente, e sem vacinação ou infecção concomitante
actual (ou nos últimos 30 dias).
Nota: A carga viral indetectável nem sempre é conseguida nas crianças a curto
prazo. A diminuição persistente de 1,5 a 2 log, associada a boa evolução clínica e
boa resposta imunológica é aceitável e não justifica mudanças.

Eugénia Mousanha
 Falência Imunológica:

• Crianças maiores de 5 anos: Contagem de CD4 persistente

abaixo de 100 cels/mm3
• Crianças menores de 5 anos: Contagem de CD4 persistente
abaixo de 200 células/ mm3 (onde não estiver disponível CD4
percentual) ou CD4 < 10%.

Para todos os casos é importante considerar a exclusão de infecções

concomitantes que podem causar diminuição transitória dos
valores do CD4.
Eugénia Mousanha
 Falência Clí́nica

• Recorrência ou aparecimento de condição que indica

imunodepressão severa (condições definidoras de estadio 3 e 4 da
OMS, com a excepção de TB) após 6 meses de tratamento eficaz.

Na ausência de falha virológica, a ocorrência de doenças

oportunistas não indica falha do TARV, mas sim reflecte, na maior
parte dos casos, reconstituição imune parcial e insuficiente. Deve-
se também sempre excluir a Síndrome de Imuno-reconstituição.
Eugénia Mousanha
 Atenção!

• Normalmente, as falências virológica, imunológica e clínica

não surgem simultaneamente;

A falência virológica é a mais precoce, tem impacto imunológico

e aumenta o risco de progressão da doença, além de levar à
emergência de resistência viral, o que, por sua vez, diminui as
opções terapêuticas posteriores. Consequentemente, a falência
virológica deve ser o principal parâmetro actual para a definição
de falência da terapia anti-retroviral, particularmente da terapia
inicial.
Eugénia Mousanha
 Regimes Recomendados para 2ª linhas pediátricas

Quando o Regime da Regimes para 2ª linha

1ª linha em falha são Em crianças < 20 kg Em crianças ≥ 20kg
2 INTR + 1INNTR

AZT/3TC/NVP Não é previsto encontrar crianças

AZT/3TC+EFV ABC/3TC + LPVr
nesta faixa de peso usando estes
ABC/3TC+NVP regimes com falência terapêutica
AZT/3TC + LPVr
ABC/3TC+EFV pois todas estas devem transitar
para ABC/3TC+ DTG ou
TDF/3TC/DTG.

Não é esperado porque

TDF/3TC/EFV este regime não é AZT/3TC + ATVr ou DTG
recomendado nesta faixa
de peso
 Regimes Recomendados para 2ª
linhas pediátricas
Quando o Regime Regimes para 2ª linha
1ª linha em falha
tem IP
Regime de 2ª linha preferencial Regime de 2ª linha
Em crianças < 20kg preferencial Em crianças
crianças ≥ 20kg

ABC/3TC+ LPV/r
ou ATVr
Todas as crianças com peso < 20kg em
Não é esperado encontrar crianças
uso de IP , que apresentem sinais e
com peso acima de 20 kg em uso
sintomas de FT, devem ser submetidas
de IP (devem todas transitar
ao comité terapêutico Nacional para
para DTG);
decisão.
AZT/3TC+LPVr
Não aprovar no comité provincial.
ou ATVr
 Regimes Recomendados para 2ª linhas pediátricas
Quando o Regime 1ª linha em falha contém DTG

Quando o Regimes para 2ª linha

Regime 1ª linha Regime de 2ª linha preferencial Regime de 2ª linha
em falha tem Em crianças < 20kg preferencial Em crianças
DTG crianças ≥ 20kg

ABC/3TC+ DTG
Não aplicável AZT/3TC+ LPVr
TDF/3TC/DTG (porque não é recomendável usar ou AZT/3TC+ATVr
DTG nesta faixa de peso) (se peso > 25kg)
 Abordagem para o TARV em crianças com
co-infecção TB/HIV - TB SENSÍVEL
MARV Interação com a Rifampicina Conduta recomendada

Efavirenz Sem interação

Nevirapina Não co-adiministar Substituir por ABC ou EFV

LPVr A Rifampicina reduz os Potenciar com RTV ou

níveis plasmáticos do LPV substituir por ABC ou EFV

Dolutegravir A Rifampicina reduz os Duplicar a dose de DTG

níveis plasmáticos do DTG
• “Comecefazendo o que é necessário, depois o
que é possível, e de repente estará fazendo o
que parecia impossível.”
• Francisco de Assis
• 3a Linha:

TDF/AZT+3TC+RAL+DRV+ RITONAVIR

AZT + 3TC + RAL + DRV + RITONAVIR

07-03-24 Eugénia Mousanha

 OBRIGADA PELA ATENÇÃO

07-03-24 Eugénia Mousanha