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REVISTA MÉDICA DA COSTA RICA E AMÉRICA CENTRAL LXIX (602) 231-234, 2012
RESUMO
A ejaculação é um reflexo que
requer duas fases a emissão e a
expulsão. A emissão envolve a
deposição de fluido seminal no
vaso
deferentes e para a uretra posterior.
A segunda fase inclui a remoção
do fechamento
do colo da bexiga seguido
por contrações rítmicas dos
músculos bulboesponjosos e
isquiocavernosos e
esfíncter relaxamento de
uretral externo intermitente.
(3,6,7) O processo de ejaculação é
modulado por um complexo de
neurotransmissores dopamina,
oxitocina e serotonina (5HT) um
desequilíbrio neles resultará em
ejaculação precoce (EP).(8,10)
SEXOLOGIA
GESTÃO DO
EJACULAÇÃO PRECOCE
*
Lorna Sibaja Muñoz
Natália Vargas Quesada **
INTRODUÇÃO
O tempo latente da ejaculação
intravaginal (ELT) é definido como o
tempo desde a penetração vaginal
até a ejaculação, considerado normal,
variando de 3 a 6 minutos.Portanto,
falamos de ejaculação precoce
quando o tempo latente da ejaculação
intravaginal é considerado definitivo.
é menos que um
e entre 1 a 1,5 como provável.
(6.7) Aquilo que ocorre desde o
primeiro encontro sexual ou em 90%
dos encontros , com
Todo parceiro sexual que piora com
a idade deve nos alertar para esta
patologia. (4,5,7) O DSM-4 define
como ejaculação recorrente ou
persistente com
* Médico Assistente Geral de Medicina Mista.
**
Médico Assistente Geral Medicina Empresarial.
estimulação sexual mínima antes,
durante ou imediatamente após a
penetração sem o desejo do paciente
e é chamada de distúrbio sexual
quando há sofrimento acentuado ou
dificuldade interpessoal.(2, 4, 7) A
CID-10 descreve-a como a
incapacidade de atrasar ejaculação
suficiente para que seja satisfatória,
manifestando-se antes ou logo após
a penetração ou na ausência de
ereção adequada com tempo mínimo
de 15 segundos.(6,7)
Recentemente, uma nova definição
foi proposta pelo DSM-V e pela CID
11, conferindo-lhe uma abordagem
sindrômica que incorpora estudos
epidemiológicos bem controlados,
deixando de lado a
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232 REVISTA MÉDICA DA COSTA RICA E AMÉRICA CENTRAL
Eu acabo com a desordem. (1,3,6) A
forma primária da DP é observada do
ponto de vista neurobiológico e genético;
no entanto, um fator psicológico não
pode ser completamente descartado em
uma porcentagem significativa de casos
em que tanto o transtorno depressivo
maior quanto a DP primária melhoraram
significativamente com o uso de ISRS
(Inibidores da Recaptação de Serotonina).
(6, 7, 11)
Entre outras hipóteses está a hipótese
serotoninérgica em que pode ocorrer um
problema na neurotransmissão da
serotonina.
ou na operação de seus
receptores explicando assim a o
ejaculação primária e adquirida,
respectivamente. (3,5,10)
CLÍNICA
Para maior compreensão clínica, a
ejaculação precoce foi dividida em 4
entidades:
• Ejaculação precoce primária •
Ejaculação precoce secundária ou
adquirida
• Ejaculação precoce variável natural
• Disfunção sexual cara
prematuro
EJACULAÇÃO
PRIMÁRIO “para toda a vida”
Síndrome ou disfunção crônica
caracterizado por :
• Ejaculações que ocorrem muito cedo
na maioria das relações ou em
sexuais, independentemente da
mulher
com o qual é praticado. (4,5,6)
• A partir das primeiras relações sexuais.
(2,5)
• Em 80% das reuniões
Ocorre 30 a 60 segundos após a
penetração e os 20% restantes entre
um minuto e dois minutos. (4.5)
• 30% pioram com a idade e a capacidade
de controlar a ejaculação pode estar
ausente ou diminuída. (2.7)
EJACULAÇÃO
SECUNDÁRIO OU
ADQUIRIDO
Dependendo do fator somático ou
psicológico subjacente.
• Ocorre em algum momento da vida do
paciente após experiências
ejaculatórias normais. (5,6, 7)
• Início súbito ou gradual.
(2,4)
• É provável que exista uma causa
orgânica subjacente às disfunções
urológicas, como disfunção erétil,
prostatite ou disfunção tireoidiana.
(4,6,7)
EJACULAÇÃO
VARIÁVEL NATURAL
O paciente apresenta ocasionalmente
precoces ejaculações
dependendo da situação, uma , é
variabilidade normal na
homem, como em algum momento da
vida é possível apresentar ejaculação
precoce, não é uma síndrome ou
patologia real como tal, mas sim uma
queixa frequente com os seguintes
sintomas: (2,11)
• Ejaculações precoces irregulares e
inconstantes. (3,4)
• É possível que o paciente relate uma
diminuição no controle
de ejaculação acompanhada por um
tempo de ejaculação curto ou normal.
(3,4)
DISFUNÇÃO
TIPO EJACULADOR
PREMATURO
Não é considerado um sintoma ou uma
Patologia verdadeira, geralmente a
causa subjacente é psicológica, o
, paciente queixa-se de EP mas com
IELT e tempos de ejaculação entre os
limites normais de 3 a 6 minutos ou em
alguns casos superiores a estes, 5 a 25
minutos.
Apresenta o seguinte quadro clínico:
(4,6,8)
de
• Percepção subjetiva de
ejaculação rápida.
• Preocupação excessiva com a
ejaculação precoce e ideias de não
ser capaz de mantê-la sob controle
sem um histórico de
transtorno mental de fundo.
DIAGNÓSTICO
Para fazer o diagnóstico é necessário
que o médico investigue a história
médica, história de patologias
cardiovasculares de base,
hipersensibilidade da glande ou doenças
degenerativas onde o reflexo
bulbocavernoso está comprometido,
bem como o grau de satisfação sexual,
ingestão de medicamentos e padrão de
regularidade com o qual ele , o
apresenta ,
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este problema, as primeiras experiências
sexuais e a idade do paciente. (4,7,10)
Quanto ao uso de medicamentos,
estudos randomizados
documentaram um aumento
prevalência de DP em pacientes
dependentes de opioides que
interrompem seu uso por até
três vezes maior em comparação com a
população em geral. (1,4,11)
Existem vários instrumentos
questionários úteis, como a Ferramenta
de Diagnóstico de Ejaculação Precoce
(PEDT), Perfil de Ejaculação Precoce
(PEP), Índice de Ejaculação Precoce
(IPE) e Questionário de Saúde Sexual
Masculina Disfunção Ejaculatória.(1,8)
TRATAMENTO
Seu manejo consiste em intervenções
psicológicas, farmacológicas e cirúrgicas
nas quais a inclusão do parceiro nas
sessões é de vital importância. (1, 7) As
técnicas comportamentais tiveram
bons resultados até 60
Em 90% dos casos, incluindo
técnica de compressão da glande em
que o parceiro lentamente inicia a
o
estimulação do paciente ou o paciente
inicia a masturbação parando
Quando sentir que a ejaculação está
próxima, aperte firmemente o pênis logo
atrás da glande, praticando cerca de
três vezes após a quarta ejaculação.
,
Cerca de 3 anos de sua
usar a técnica perde sua eficácia em
25%. (1,3, 8) O tratamento farmacológico
inclui um período inicial e outro período
de medição sob
SIBAJA, VARGAS: MANEJO DA EJACULAÇÃO PRECOCE
Cronômetro IELT em minutos
ou segundos e no caso em que a
ejaculação ocorre fora da vagina, o
tempo de latência será considerado
zero. (4,6,7) Quanto ao uso de
antidepressivos, o primeiro a demonstrar
eficácia foi a Clomipramina em 1973,
posteriormente os ISRS (Inibidores da
Recaptação de Serotonina), que ainda
estão em discussão quanto à sua
posologia.
e a forma como deve ser agendada,
seja continuamente ou antes da relação
sexual ou de forma
impregnação com doses diárias durante
3 a 4 semanas e depois antes da relação
sexual. (4,10) A modalidade sob
demanda é discutida por interferir na
espontaneidade das relações sexuais.
importante a sua ingestão diária que
mantém o retardo da ejaculação em
todos os momentos em que a intimidade
sexual é desejada.
(4, 6, 11) Entre os medicamentos de
primeira linha temos os inibidores da
recaptação da serotonina (ISRS), que
modulam o sistema serotonérgico,
produzindo atraso na ejaculação, exceto
Fluvoxamina em ,doses diárias
Utilizar hidrato de paroxetina 20-40 mg,
Clomipramina 50 mg, Sertralina 50-100
mg, Fluoxetina 60 mg, Citalopram 20-40
mg e Escitalopram 10-20 mg. Seu efeito
máximo é evidente em até 2 semanas.
(3,5,10)
É importante não ignorar que um efeito
colateral dos antidepressivos é a
disfunção.
233
erétil sendo ainda mais frequente
em terapia contínua. (1,3)
Outras opções terapêuticas sob
demanda são anestésicos
A lidocaína e a prilocaína tópicas a 5%
suprimem a sensibilidade da glande;
são colocadas 20 a 30 minutos antes da
penetração, seja em gel, creme ou
spray. (4, 7) É necessário usar com
camisinha
para evitar dormência vaginal ou
anestesia completa do pênis. Existem
novas tendências, como a Mistura
Eutética Tópica para Ejaculação Precoce
(TEMPE), spray de lidocaína (7,5 mg)
combinada com prilocaína (2,5 mg)
aplicada uma hora antes da penetração.
(4,6) Na Europa, o único medicamento
aprovado sob demanda é a Dapoxetina
30 a 60 mg, um ISRS de ação curta e
rapidamente absorvível 1 a 3 horas
antes da relação sexual.
, toma
EILT de melhoria sexual. (1,4,8)
O ácido fólico surgiu como uma possível
opção terapêutica, o 5MTHF dele
metabolicamente ativo
Participa da metilação da metionina
necessária para a formação de
neurotransmissores.
(5, 6, 10) Portanto, os suplementos de
folato aumentarão a resposta dos ISRS
e devem ser considerados nos casos
em que o paciente apresenta deficiência
e resposta deficiente aos ISRS. (6.10)
Nos casos em que o paciente associa
disfunção erétil,
os inibidores da fosfodiesterase 5
(PDE-5) podem ser considerados como
uma opção terapêutica.
Sildenafil 25 – 50 mg 1 a 2 horas antes
da relação sexual para
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234 REVISTA MÉDICA DA COSTA RICA E AMÉRICA CENTRAL
melhorar a latência ejaculatória,
isso tem demonstrado eficácia em
combinação com Paroxetina.
(7,8) Ao associar disfunção
urina Pode-se considerar o
uso de antagonistas alfa-
adrenérgicos tipo 1 que bloqueiam
o sistema simpático, retardando a
ejaculação, incluindo Terazosina
5mg ao dia e Alfuzosina 6mg. (4,6)
Em diversos estudos surgiram
novas medidas terapêuticas, como
a injeção de toxina botulínica tipo
A (bloqueador seletivo da
acetilcolina), que atua inibindo a
contração.
dos músculos bulboesponjoso e
isquiocavernoso de grande
benefício para EP primária, embora
ainda em investigação devido à
probabilidade de anejaculação, ou
seja, ausência de
ejaculação completa devido ao
bloqueio muscular além da baixa
labilidade da toxina. (3)
Entre as opções cirúrgicas está a
circuncisão
que é realizada para obter menor
sensibilidade na glande, bem como
neurotomia
denervação da glande (Fundação
Puigvert) obtiveram resultados
aceitáveis. (2,3,7) O tratamento
ideal para a DP não foi estabelecido.
solteiro antes do relacionamento
pode ser útil em alguns pacientes,
enquanto em outros com distúrbios
emocionais ou afetivos subjacentes
A terapia diária pode ser melhor
para atingir um nível sanguíneo
adequado. (1,2,11)
RESUMO Manson (2008) 17:30-35.
7. Marcel D. Waldinger, MD, PhD.
Ejaculação precoce: estado da arte.
A ejaculação é um reflexo e requer Elsevier Saunders (2007) 34: 591-599.
duas fases: emissão e expulsão.A 8. Kostantinos Hatzimouratidis, Edouard Amar, Ean
Eardley, et al. Diretrizes sobre disfunção
primeira envolve a deposição do sexual masculina: Erétil
líquido seminal em direção ao Disfunção e Ejaculação Precoce (2010) 57:
canal deferente e à uretra posterior. 804-814.
9. Stanley E. Althof, PhD, Tara Symonds, PhD. O
A segunda fase da expulsão inclui
paciente relatou resultados utilizados na
o fechamento do colo da bexiga avaliação da ejaculação precoce. Elseivier
seguido por contrações rítmicas do Saunders (2007) 34: 581-589.
10. Tai – Lang Yin, Jing Yang, Bo Zhang, Wen-Jie
os músculos bulboesponjoso e Yan. Suplementação de Ácido Fólico como
isquiocavernoso e relaxamento tratamento adjuvante Ejaculação Precoce
intermitente do esfíncter uretral (2011) 76: 414-416.
11. Venkat Chakuri, David Gerber, Adam Brodie, et
externo. (3,6,7) O próprio processo al. Ejaculação precoce e outras disfunções
de ejaculação é modulado por um sexuais 12. Em homens
complexo de neurotransmissores dependentes de opiáceos que recebem substituição
por metadona tratamento.
dopamina, ocitocina e 5HT
Elsevier (2012) 37: 124-126.
(serotonina), cujo desequilíbrio
resultará na DP. (8,10)
BIBLIOGRAFIA
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Laura, Chatada Abal Venancio, et al.
Ejaculação precoce. Guias Clínicos do Grupo
MESEGA (2006) 6: 31.
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tratamento da ejaculação precoce. Urologia
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injeção botulínica tóxica-A pode ser benéfica
no tratamento da ejaculação precoce ao longo
da vida. Elsevier Ltd (2010) 74: 83-84.
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compreensão da ejaculação precoce.
Suplementos Europeus
de Urologia (2007) 6:762-767.
5. Marcel D. Waldinger. Ejaculação precoce ao
longo da vida: debate atual sobre definição e
tratamento. Elsevier
Irlanda (2005) 2: 333-338.
6. Marcel D. Waldinger. Ejaculação precoce:
vantagens de uma nova classificação para
compreensão da etiologia e taxas de
prevalência. Elsevier