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MEDELETRO
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 - ÍNDICE -

SOBRECARGAS CAVITÁRIAS
CAUSAS
SOBRECARGA ATRIAL DIREITA
CRITÉRIOS ELETROCARDIO​GRÁFICOS

CAUSAS
SOBRECARGA ATRIAL ESQUERDA
CRITÉRIOS ELETROCARDIO​GRÁFICOS

CAUSAS
SOBRECARGA BIATRIAL
CRITÉRIOS ELETROCARDIO​GRÁFICOS

CAUSAS

SOBRECARGA VENTRICULAR ESQUERDA CRITÉRIOS ELETROCARDIO​GRÁFICOS

SOBRECARGA SISTÓLICA X SOBRECARGA DIASTÓLICA

CAUSAS
SOBRECARGA VENTRICULAR DIREITA
CRITÉRIOS ELETROCARDIO​GRÁFICOS

SOBRECARGA BIVENTRICULAR
CADERNO DE EXERCÍCIOS
QUADRO DE RESUMOS
 Video_01_Medeletro_Imed_03

SOBRECARGAS CAVITÁRIAS

Video_02_Medeletro_Imed_03
Ao longo dos primeiros materiais, entendemos a base do funcionamento elétrico do coração e sua representação normal ao
eletrocardiograma. Desta forma, fincamos o pilar de sustentação teórica para que possamos, a partir de agora, construir o raciocínio
diante de alterações patológicas encontradas nos traçados eletrocardiográficos. Neste capítulo, estudaremos as sobrecargas atriais e
ventriculares, com ênfase nas manifestações eletrocardiográficas dessas entidades. Muitos autores também utilizam os termos
"hipertrofia", "crescimento" e "dilatação" para descrever estes fenômenos, embora sejam ideais na descrição de exames de imagem e
estudos anatômicos... Assim, o termo "sobrecarga" é mais apropriado e será utilizado com maior frequência ao longo do material.

SOBRECARGA ATRIAL DIREITA

CAUSAS
 Figura 1.

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P ara compreendermos as etiologias das sobrecargas cavitárias, devemos ter em mente que, como o nosso sistema cardiocirculatório
é uma estrutura totalmente fechada, qualquer alteração volumétrica ou pressórica acaba sendo transmitida retrogradamente. Assim,
para listarmos as causas de sobrecarga atrial direita, basta pensarmos em alterações anatomicamente posteriores a esta cavidade:
qualquer entidade que produza um aumento das pressões de enchimento do lado direito do coração poderá levar ao aumento
volumétrico do átrio direito.

TABELA 1.

Etiologias Adquiridas Etiologias Congênitas

● Valvopatias: tricúspide (principal), pulmonar, estágios ● Forame oval patente.

avançados de lesões mitrais e aórticas. ● Tetratologia de Fallot.
● Outras caisas de hipertensão arterial pulmonar (ex.: DPOC,
● Atresia tricúspide.
embolia pulmonar).
● Persistência do canal arterial.

● Anomalia de Ebstein.

● Síndrome de Lutembacher.

Dentre as valvopatias, as disfunções (estenose e/ou insuficiência) da valva tricúspide são as que cursam com maiores diâmetros de átrio
direito. Isso porque uma tricúspide disfuncionante pode rapidamente atrapalhar o esvaziamento do átrio direito (estenose) ou, até
mesmo, permitir um retorno de sangue regurgitado do ventrículo (insuficiência). De uma forma ou de outra, essa câmara cardíaca fica
sobrecarregada e isso acarretará em alterações eletrocardiográficas típicas!

Obviamente, pelo fato de a valva pulmonar também se situar do lado direito do coração, suas patologias também têm o potencial de
induzir essa sobrecarga... Além das patologias valvares à direita, as disfunções da valva mitral e, mais raramente, da valva aórtica
também poderiam, em estágios mais avançados (já com hipertensão arterial pulmonar), gerar uma sobrecarga deste átrio. Isso porque
uma hipertensão do leito arterial do pulmão dificulta a ejeção do sangue do ventrículo direito, o que, de forma retrógrada,
sobrecarregará também o átrio direito... Dentro deste raciocínio, todas as causas de hipertensão arterial pulmonar (ex.: DPOC e embolia
pulmonar) apresentam-se como potenciais etiologias de aumentos pressóricos do lado direito do coração.

As cardiopatias congênitas também devem ser lembradas, como o forame oval patente, a tetralogia de Fallot, a atresia tricúspide, a
persistência do canal arterial e a anomalia de Ebstein (implantação baixa da valva tricúspide com redução da cavidade do ventrículo
direito e aumento do átrio direito). A síndrome de Lutembacher (associação de estenose mitral reumática com comunicação interatrial
congênita) pode cursar com aumentos biatriais importantes, afetando o lado direito tanto pelo defeito do septo interatrial quanto pela
hipertensão arterial pulmonar associada à estenose mitral.
 CRITÉRIOS ELETROCARDIO​GRÁFICOS
Embora a sobrecarga atrial direita possa cursar com alterações no segmento PR, no complexo QRS e, até mesmo, no segmento ST, sem
dúvidas é na onda P que suas marcas são mais evidentes, algo facilmente compreensível, uma vez que esta é a onda da despolarização
atrial!

ONDA P
As modificações da onda P são observadas principalmente nas derivações DII e V1, o que é até intuitivo, uma vez que aprendemos que
DII é a melhor derivação para observar o fenômeno de ativação atrial e V1 é uma derivação precordial onde este fenômeno tem uma
representação eletrocardiográfica diferenciada (onda bifásica). Entretanto, para compreendermos essas mudanças, temos que recordar
como essa onda é formada (Figura 2). Lembra? A sua parte inicial corresponde à despolarização solitária do átrio direito, havendo, em
seguida, um período de interseção entre a ativação dos dois átrios, enquanto a parte final representa a despolarização do átrio esquerdo.

Desta forma, não há dúvida de que a sobrecarga do átrio direito acaba aumentando o tamanho do vetor médio que despolariza os átrios
— isso aumenta a amplitude da onda eletrocardiográfica e a torna mais pontiaguda — e ainda o desloca um pouco mais para a direita.
Naturalmente, como o vetor continua apontando para baixo, tais alterações serão mais evidentes nas derivações inferiores, isto é, DII,
DIII e aVF.

Outro comportamento interessante é notado em V1... Como, nesta derivação, normalmente a onda P é bifásica (área positiva — AD; área
negativa — AE), as sobrecargas de cada átrio podem ser facilmente diferenciadas. Nesta derivação (e em V2 também), um aumento da
amplitude da parte positiva (AD) acima de 1,5 mm é observado na sobrecarga atrial direita.

Note que, mesmo nestas sobrecargas do átrio direito, sua ativação termina antes do átrio esquerdo, não havendo repercussão sobre a
duração da onda. Por conta disso, a sobrecarga atrial direita não alarga a onda P.

Sedimentando as alterações da onda P...

Aumento da amplitude da onda P (> 2,5 mm em DII e/ou > 1,5 mm em V1);

Onda P pontiaguda (principalmente em DII, DIII e aVF) — também chamada de onda P pulmonale;

Desvio da onda P para a direita (> 60º).

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 Figura 3. Sobrecarga de Átrio Direito — onda P pontiaguda e alta em DII e com aumento da porção positiva em V1.

Vale ressaltar que ondas P pontiagudas também podem ser identificadas em situações de aumento da atividade simpática (taquicardia
sinusal), não sendo exclusivas da sobrecarga atrial direita. Além disso, raramente o eixo ficará acima de +90º (onda P negativa em DI) e,
quando isto ocorrer, devemos pensar em ritmo de átrio esquerdo ou dextrocardia, pois seriam situações onde evidentemente o estímulo
sairia da esquerda para a direita.

SAIBA MAIS DETALHES...

P pulmonale x P congenitale

A onda P pulmonale (imagem 1) faz referência àquela encontrada em etiologias adquiridas (associação com cor pulmonale) e tem
exatamente as alterações descritas anteriormente, ou seja, inclusive com desvio do eixo da onda P para a direita, o que faz com que
ela em DIII seja maior que em DI.

Já a onda P congenitale (imagem 2), como o próprio nome sugere, está associada a etiologias congênitas e não é comum o desvio do
eixo para a direita. Isso porque, nesses casos, o coração encontra-se habitualmente horizontalizado, o que inclusive desvia o eixo de P
para a esquerda e faz com que a onda P em DI seja maior que em DIII.

De qualquer forma, atualmente estes termos são pouco utilizados, pois estudos de necropsia e com análise ecocardiográfica têm
revelado que estes critérios apresentam baixa correlação com o volume e pressão do átrio direito.
SOBRECARGA DE ÁTRIO DIREITO (CRITÉRIOS)

● DII: aumento da amplitude (> 2,5 mm) e apiculada (P pulmonale).

Onda P ● V1: porção positiva > 1,5 mm.

● Desvio do eixo para direita (> +60º).

 Figura 4.

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Surge mais alguma alteração eletrocardiográfica?

A resposta aqui é... Sim! Ainda podem ocorrer alterações no segmento PR e no complexo QRS, entretanto, do ponto de vista prático, tais
modificações têm pouco significado e acabam não entrando como critérios para o diagnóstico: são chamados de sinais acessórios e
indiretos da sobrecarga atrial direita. De qualquer modo, iremos formalizar essas repercussões a seguir.

SEGMENTO PR
A repolarização atrial tem uma duração superior ao processo de despolarização, ocorrendo, portanto, de modo muito mais disperso e,
assim, em geral insuficiente para gerar qualquer representação no ECG. Na sobrecarga atrial, com a maior massa a ser repolarizada,
eventualmente, podemos enxergar uma onda repolarizante que, como sabemos, tem sentido inverso à onda P. Assim, é possível existir
um infradesnivelamento do segmento PR e até mesmo do segmento ST, embora sejam alterações raramente observadas.

COMPLEXO QRS
O complexo QRS também está sujeito a mudanças secundárias à sobrecarga atrial direita. Estas alterações são sinais indiretos que se
tornam importantes em situações onde não há onda P no traçado, como em uma arritmia chamada fibrilação atrial.

A mais importante alteração do QRS é o chamado sinal de Peñaloza e Tranchesi, onde este complexo apresenta uma baixa voltagem
em V1, com um súbito aumento da amplitude nas derivações subsequentes (Figura 5). Isso é explicado pela interposição do átrio direito
dilatado entre o eletrodo de V1 e o ventrículo direito, dificultando o registro da atividade elétrica dessa última câmara. Não havendo esta
interferência nas derivações seguintes, o complexo QRS retoma sua voltagem normal.
Outra alteração possível é o surgimento do padrão qR em V1 (sinal de Sodi-Pallares), podendo ser explicado pela sobrecarga
ventricular direita — frequentemente associada a esses distúrbios — que, ao induzir a rotação do coração, altera o 1º vetor da
despolarização ventricular (o vetor do septo médio). Essa rotação exacerbada faz com que esse 1º vetor, que antes apontava para V1,
passe até a se afastar dele (Figura 6).

SOBRECARGA ATRIAL ESQUERDA

CAUSAS
 Figura 7.

Seguindo a mesma linha de raciocínio das causas de aumento do átrio direito, fica fácil deduzir quais doenças poderiam dilatar o átrio
esquerdo. Os mesmos princípios de sobrecarga de volume e/ou pressão também se aplicam neste caso, podendo resultar de doenças
adquiridas ou congênitas.

TABELA 2.

Etiologias Adquiridas Etiologias Congênitas

● Hipertensão arterial. ● Persistência do canal arterial.

● Valvopatias: aórtica e mitral. ● Coarctação de aorta.

● Miocardiopatia hipertrófica. ● Valvopatias: aórtica e mitral.

Entre as causas adquiridas, a hipertensão arterial sistêmica complicando com uma Hipertrofia Ventricular Esquerda (HVE) provavelmente
é a causa mais comum. O raciocínio é o mesmo daquele que fizemos na sobrecarga atrial direita... Isso porque uma hipertensão do leito
arterial sistêmico dificulta a ejeção do sangue do ventrículo esquerdo, o que, de forma retrógrada, sobrecarregará também o átrio desse
lado... Outras causas de hipertrofia e sobrecarga de pressão do VE, como a estenose aórtica e a miocardiopatia hipertrófica, também
apresentam o mesmo potencial. Além disso, a disfunção sistólica do VE (situações onde o coração perde força contrátil, como infarto
agudo do miocárdio, insuficiência aórtica grave e miocardiopatias dilatadas) também eleva a pressão dentro desta câmara por aumentar
o volume sanguíneo residual dentro da cavidade após cada sístole. As patologias da valva mitral, principalmente a estenose, são as que
cursam com maiores diâmetros de átrio esquerdo.

As cardiopatias congênitas também são uma causa importante de sobrecarga atrial esquerda. A persistência do canal arterial,
coarctação da aorta e as valvopatias esquerdas (estenose aórtica e mitral) são exemplos de más formações que podem gerar uma
sobrecarga desta cavidade.

CRITÉRIOS ELETROCARDIO​GRÁFICOS
Diferentemente do átrio direito, as alterações eletrocardiográficas sugestivas de sobrecarga atrial esquerda são restritas à onda P.
Existem seis critérios principais que são utilizados: (1) Aumento da duração da onda P; (2) Índice de Morris; (3) Índice de Macruz;
(4) Onda P mitrale; (5) Aumento da área da onda P; (6) Desvio do eixo elétrico da onda P para esquerda. Em geral, estes critérios
apresentam uma sensibilidade baixa a intermediária (30–60%) com uma boa especificidade (90%).

AUMENTO DA DURAÇÃO DA ONDA P

Como a despolarização do átrio esquerdo é representada pela parte final da onda P, o que se observa é um acréscimo na sua duração
com pouca repercussão sobre a amplitude. Lembra da duração normal da onda P? O corte mais aceito que acompanha uma razoável
sensibilidade e especificidade é de 100ms (2,5 quadradinhos), embora alguns autores só considerem uma onda P alargada quando ≥
120ms.

ÍNDICE DE MORRIS
O índice de Morris talvez seja o critério mais conhecido de sobrecarga atrial esquerda e corresponde ao aumento da área da parte
negativa da onda P em V1 acima de 1 mm² (1 "quadradinho"). Outros fatores que podem produzir este padrão são a hipertensão
arterial sistêmica (mesmo na ausência de crescimento do átrio esquerdo) e o posicionamento equivocadamente elevado do eletrodo de
V1 (2º ou 3º espaço intercostal direito).

ONDA P MITRALE

A morfologia chamada de P mitrale corresponde a uma onda bífida, com os dois picos separados por 40ms. Essa alteração ocorre mais
frequentemente em DI, DII, aVL e de V2 a V4, e cada pico representa a ativação sequencial dos dois átrios.
* Quando a diferença entre os picos é maior ou igual a 60ms, deve-se pensar em um alentecimento da condução através do feixe de Bachman (aquele que leva
o estímulo elétrico até o átrio esquerdo). Este feixe pode ser lesado em condições como: isquemia ou infarto atrial, miocardite e pericardite constrictiva.

Veja, nas Figuras 8A e 8B, as três principais alterações da sobrecarga atrial esquerda.

ÍNDICE DE MACRUZ

O índice de Macruz é a relação entre a duração da onda P e o segmento PR, que, em condições normais, fica entre 1 e 1,7. Lembre-
se de que o intervalo PR é composto pela onda P e segmento PR. Assumindo que a condução atrioventricular (intervalo PR) se mantenha
constante, um aumento isolado da onda P (tempo de ativação atrial) irá reduzir o segmento PR e aumentar o índice: quando esta relação
é > 1,7, deve-se suspeitar de sobrecarga atrial esquerda. Por outro lado, quando há uma sobrecarga atrial direita, pode haver um
aumento do segmento PR sem prolongar a duração da onda P, o que reduziria o índice até mesmo para valores inferiores a 1.

DESVIO DO EIXO ELÉTRICO E ÁREA DA ONDA P

Estes dois últimos critérios são menos utilizados na prática e correspondem ao desvio do eixo elétrico médio da despolarização atrial e
ao aumento da área da onda P em DII. O desvio do eixo raramente ultrapassa 0º e também pode ocorrer em pacientes brevilíneos. Neste
caso, a polaridade da onda P tende a ser negativa em DIII (eixo < 30º) e até mesmo isodifásica em aVF (eixo a 0º). Esta alteração
apresenta baixa acurácia e não deve ser considerada fundamental para o diagnóstico de sobrecarga atrial esquerda. A área da onda P é
calculada multiplicando metade de sua duração (ms) com sua amplitude (mV). Um resultado superior a 4ms.mV tem uma sensibilidade
de 60% e especificidade de apenas 50%, apresentando assim pouca aplicabilidade clínica.
Reveja abaixo os principais achados eletrocardiográficos da sobrecarga atrial esquerda. Lembre-se de que, no plano frontal, a melhor
derivação para visualizar estas alterações é sempre DII (exceto o índice de Morris que, por definição, é encontrado em V1).

SOBRECARGA DE ÁTRIO ESQUERDO (CRITÉRIOS)

Aumento da duração da onda P > 100ms (> 2,5 quadradinhos).

Onda P bífida (P mitrale).

Índice de Morris: fase negativa da onda P em V1 com área > 1 mm² (> 1 quadradinho).

Índice de Macruz: onda P / segmento PR > 1,7.

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RESUMINDO:
Sobrecargas Atriais

● AD: onda P alta (> 2,5 mm) e apiculada em DII;

● AE: onda P alargada em DII (> 100ms) e com índice de Morris em V1.

SOBRECARGA BIATRIAL
CAUSAS
Todas as causas de sobrecarga atrial esquerda podem, em fases avançadas, levar à sobrecarga do átrio direito se não forem
adequadamente tratadas. Isto ocorre pelo aumento da pressão retrógrada através do leito vascular pulmonar que, eventualmente,
repercute sobre as câmaras direitas. Há também a possibilidade da coexistência de lesões em ambos os lados do coração que
justifiquem as dilatações (ex.: cardiopatia reumática com acometimento mitral e tricúspide).

CRITÉRIOS ELETROCARDIO​GRÁFICOS
Não há critério específico que indique a presença de sobrecarga biatrial. O que se observa é uma combinação variável dos achados
relacionados ao acometimento de cada átrio, de modo que a grande dica é o aumento simultâneo da duração e da amplitude da onda P.
Observe, na Figura 9, um aumento concomitante da duração (120ms) e amplitude (3 mm) da onda P em DII. Veja também, em V1, a
presença do índice de Morris.

SOBRECARGA BIATRAL (CRITÉRIOS)

Onda P em DII com aumento da amplitude (> 2,5 mm) e da duração (> 100ms).

Índice de Morris: fase negativa da onda P em V1 com área > 1 mm² (> 1 quadradinho).
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SOBRECARGA VENTRICULAR ESQUERDA

O Ventrículo Esquerdo (VE) é a cavidade com maior massa muscular do coração, sendo responsável pela maior parte do peso cardíaco
total, que normalmente varia entre 250 g e 390 g. Assim, o complexo QRS é praticamente uma representação exclusiva da ativação do
VE, com o Ventrículo Direito (VD) apresentando pouca ou nenhuma participação. Isto ocorre porque, como os dois são ativados quase
simultaneamente, os vetores gerados pela menor massa do VD são anulados temporalmente pelos do VE. Esse conceito é fundamental
para entender a dificuldade de se caracterizar a sobrecarga do ventrículo esquerdo no eletrocardiograma, principalmente em seus
estágios iniciais, pois, mesmo em condições normais, o VE já é predominante. Portanto, a massa do VE precisa estar consideravelmente
aumentada (geralmente, acima de 450 g) para haver qualquer tipo de repercussão eletrocardiográfica.

CAUSAS
De uma forma geral, a Hipertrofia Ventricular Esquerda (HVE) pode ser classificada em primária e secundária. As causas primárias mais
comuns são as miocardiopatias hipertróficas, que amiúde apresentam-se de forma assimétrica, acometendo a região septal ou apical
(cardiomiopatia de Yamaguchi) com maior frequência.

As causas secundárias podem ser divididas ainda em sobrecargas de volume (aumento de pré-carga) e pressão (aumento de pós-carga).
Nos dois casos, há um aumento do estresse sobre a parede do VE, estimulando-o a hipertrofiar. Desde agora, para que não haja
confusão com estes termos de fisiologia cardíaca, lembre-se:

● PRÉ-CARGA = tensão na parede ventricular no final da diástole (depende, principalmente, do retorno venoso);

● PÓS-CARGA = tensão na parede ventricular no momento da sístole (depende, principalmente, da resistência vascular periférica, que
tem íntima relação com a pressão arterial do paciente).

Assim, a sobrecarga de pressão resulta de uma maior resistência à saída de sangue do ventrículo durante a sístole, sendo a hipertensão
arterial sistêmica, a estenose aórtica e a coarctação de aorta seus principais exemplos. Desta forma, o resultado é uma hipertrofia
concêntrica, com um aumento da espessura da parede e redução da cavidade ventricular, com a adição de novos sarcômeros sendo feita
em paralelo: como se o coração ficasse musculoso (Figura 10).

Por outro lado, a sobrecarga de volume é consequência de um aumento do fluxo diastólico para o VE, resultando em uma hipertrofia
excêntrica. Nessa situação, há um aumento dos diâmetros cavitários devido à adição dos sarcômeros em série e do alongamento dos
miócitos individuais: como se o coração ficasse "inchado". Exemplos de etiologias que cursam com aumento do volume diastólico final
são as insuficiências valvares (aórtica e/ou mitral).

CRITÉRIOS ELETROCARDIO​GRÁFICOS

CRITÉRIOS DE VOLTAGEM DO COMPLEXO QRS

A despolarização ventricular na presença de hipertrofia segue a mesma sequência de ativação do coração normal. A diferença
fundamental está nos vetores resultantes, cujas amplitudes são maiores como consequência do aumento do número de dipolos gerados
pela massa ventricular hipertrofiada. A principal repercussão eletrocardiográfica desse fenômeno é o aumento da amplitude do
complexo QRS, ou seja, a sobrecarga de VE é apenas uma exacerbação da normalidade.
 Video_08_Medeletro_Imed_03
Existe derivação para onde preferencialmente devemos olhar?

De certa forma, sim... Mas não há qualquer mistério aqui! Como o VE ficou sobrecarregado, é até simples raciocinarmos que o QRS ficará
mais positivo nas derivações para onde aponta o seu vetor (lado esquerdo) e mais negativo naqueles de onde "foge" o vetor (lado
direito). Assim, haverá um aumento das ondas positivas (R) nas derivações "esquerdas" (DI, aVL, V5 e V6) e das ondas negativas (S) nas
direitas (aVR, V1 e V2).

Figura 11. Sobrecarga de VE não altera a ativação ventricular (perceba que o QRS continua se positivando de V1 a V6), mas o
faz com mais intensidade (maior amplitude do QRS).

Mas, afinal, existem ou não critérios eletrocardiográficos?

Claro! Dezenas. Mais de 30 critérios eletrocardiográficos de sobrecarga do VE já foram propostos ao longo dos anos e, de uma forma
geral, eles tendem a ser pouco sensíveis e muito específicos (sua ausência não exclui o diagnóstico, enquanto sua presença
praticamente o confirma).

Os critérios isolados de voltagem mais aplicados são: o de Sokolow-Lyon; Cornell; Cornell product (ou Cornell modificado); Gubner; e
Lewis, entretanto, os três últimos têm uso muito restrito na prática.

ÍNDICE DE SOKOLOW-LYON

O índice de Sokolow-Lyon é o mais antigo e conhecido dos critérios (criado em 1949), sendo muito usado pela sua fácil reprodução. O
critério é positivo se a soma da onda S de V1 com onda R de V5 (ou V6) for maior que 35 mm.

Para gravar: S(V1) + R(V5 ou V6) > 35 mm

* Indivíduos jovens (principalmente com menos de 30 anos) podem apresentar este índice na ausência de sobrecarga do VE, constituindo um grupo importante a
ser lembrado quando este critério for encontrado no eletrocardiograma. Assim, nesta faixa etária, o ponto de corte a ser considerado é de 40 mm.

ÍNDICE DE CORNELL

Entre 1985 e 1987, um grupo da Universidade de Cornell, nos EUA, desenvolveu um critério de voltagem para sobrecarga do VE baseado
no sexo do paciente (critério de voltagem gênero-específico). Basta somar a onda R de aVL com a onda S de V3 e, se o resultado for
maior que 28 mm em homens e 20 mm em mulheres, o índice será considerado positivo.

Para gravar: R(aVL) + S(V3) > 28 mm (homem) ou > 20 mm (mulher)

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ATENÇÃO

Os critérios de Sokolow-Lyon e Cornell são os preconizados pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) como os melhores índices
de voltagem para o diagnóstico de sobrecarga ventricular esquerda. São esses que você tem que memorizar!

ÍNDICE DE CORNELL MODIFICADO

Posteriormente, o critério de Cornell sofreu uma modificação, onde a amplitude do complexo QRS era ainda multiplicada por sua duração
nos homens, enquanto nas mulheres era somado 8 ao valor inicial antes de proceder com a multiplicação. Isto passou a ser chamado de
Cornell product e a positividade passou a estar presente se o valor fosse maior ou igual a 2440 mm.ms, independentemente do sexo. A
fórmula fica: [R(aVL) + S(V3)] x duração QRS em homens ≥ 2440 ou [R(aVL) + S(V3) + 8] x duração QRS em mulheres ≥
2440. Repare que isto nada mais é do que uma estimativa da área do complexo QRS. Assim, não há vantagem dessa modificação em
relação ao uso isolado da amplitude, além de ser mais trabalhosa. Nem pense em usá-lo na prática, só saiba que ele existe...

ÍNDICE DE GUBNER

Muito pouco utilizado, o critério de Gubner representa a soma da onda R de DI com a S de DIII. Quando esse valor for maior ou igual a 25
mm, o critério é positivo: R(DI) + S(DIII) ≥ 25mm.

CRITÉRIO DE LEWIS

Outro critério que vale ser lembrado, porém muito pouco utilizado, é o de Lewis. Neste índice, deve-se subtrair a polaridade resultante
(onda R - onda S) encontrada em DIII daquela de DI, ou seja, acaba sendo a subtração do valor algébrico de DIII do valor algébrico de DI.
Um resultado superior a 17 mm é sugestivo de sobrecarga de VE: [R(DI) - S(DI)] - [R(DIII) - S(DIII)] > 17 mm.

Reveja, na Tabela 3, os critérios eletrocardiográficos de amplitude para sobrecarga ventricular esquerda, com as respectivas
sensibilidades e especificidades médias. De uma forma geral, são critérios de baixa sensibilidade (não atingem 30%), mas de alta
especificidade (ultrapassando 90%), significando que sua ausência não exclui o diagnóstico, mas sua presença praticamente o confirma.
Lembre-se de que os únicos que devem ser memorizados são Sokolow-Lyon e Cornell...
 TABELA 3.

Quantos critérios... Vamos treinar?

Tente aplicar, nos exemplos abaixo, os critérios preconizados pela SBC que você acabou de estudar...

1) Mulher de 44 anos com válvula aórtica bicúspide.

Sokolow-Lyon:*

Cornell:*

Conclusão:*

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2) Homem de 79 anos com hipertensão arterial sistêmica de longa data.
Sokolow-Lyon:*

Cornell:*

Conclusão:*

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SAIBA MAIS DETALHES...

Limitações dos Critérios Eletrocardiográficos de amplitude do QRS para o diagnóstico de Sobrecarga de VE

Como os critérios que nós vimos dependem de aumentos da voltagem do complexo QRS, é preciso, primeiramente, esclarecer alguns
pontos. A amplitude do complexo QRS depende de diversos fatores além da massa ventricular. O eletrocardiograma representa apenas
cerca de 10 a 15% da amplitude da despolarização de uma única fibra miocárdica se o eletrodo estivesse posicionado diretamente
sobre ela. Grande parte dessa atividade elétrica é perdida no trajeto do estímulo até a pele. As variáveis que influenciam essa perda
são a conformação da parede torácica (proximidade do coração com a superfície), a condutividade pulmonar (ex.: o DPOC tende a gerar
uma baixa voltagem pelo maior aprisionamento de ar no tórax) e a gordura epicárdica. Além disso, como estes critérios foram
elaborados para o diagnóstico de sobrecarga nos casos de HVE simétrica, há uma perda de sensibilidade maior ainda quando se tenta
aplicá-los aos crescimentos assimétricos.

Vale mencionar, também, que o infarto agudo do miocárdio prévio e o bloqueio de ramo direito reduzem a sensibilidade de qualquer
critério que utiliza a amplitude do QRS. O primeiro devido à fibrose e o segundo por direcionar os vetores da despolarização para a
direita. Essas entidades serão estudadas em materiais futuros. Por último, existe o problema desses critérios não terem sido estudados
em todas as etiologias de sobrecarga ventricular esquerda, o que pode dificultar a sua generalização na prática. De qualquer forma,
esse sistema é, sem dúvida nenhuma, a forma mais completa de se avaliar a presença de sobrecarga ventricular esquerda no
eletrocardiograma. O uso paralelo dos critérios de voltagem pode acrescentar ainda mais em sensibilidade.

ESCORE DE PONTOS: CRITÉRIO DE ROMHILT-ESTES

Video_12_Medeletro_Imed_03
Para suprir algumas limitações dos critérios de voltagem do QRS, foi elaborado, por Romhilt-Estes, um grupo de critérios que associava
diversas alterações relacionadas à sobrecarga do VE no traçado e não somente a amplitude do complexos QRS. De acordo com o peso de
cada alteração, foram-lhes atribuídas pontuações diferentes. Os três critérios maiores recebem 3 pontos cada, o único critério
intermediário conta 2 pontos e os dois menores contam apenas 1 ponto cada. Se a soma de todos for igual a 4 pontos, a presença
de sobrecarga de VE é provável, enquanto valores ≥ 5 praticamente confirmam o diagnóstico.

CRITÉRIOS MAIORES

Os três critérios maiores (3 pontos cada) são: índice de Morris, critério de voltagem do QRS e o padrão strain da repolarização
ventricular.

ÍNDICE DE MORRIS
A sobrecarga atrial esquerda, sugerida, neste caso, pelo índice de Morris, é um achado indireto de acometimento do ventrículo esquerdo,
pois elevações de pressão dentro desta cavidade são transmitidas retrogradamente para o átrio. Raramente, essa pode ser a única
alteração no eletrocardiograma sugestiva de sobrecarga do VE. Entretanto, esse critério só é válido na ausência de estenose mitral, que,
por si só, poderia justificar uma sobrecarga do átrio esquerdo na ausência de doença ventricular.

CRITÉRIOS DE VOLTAGEM DO QRS

O critério de voltagem considerado aqui não corresponde a nenhum daqueles que já foram discutidos. Neste caso, considerando-se,
primeiramente, o plano horizontal, se a onda R de V5 e/ou V6 ou a onda S de V1 e/ou V2 for superior ou igual a 30 mm, deve-se atribuir
3 pontos à soma do escore. No plano frontal, valoriza-se qualquer onda R ou S maior ou igual a 20 mm.

PADRÃO STRAIN

O último critério maior está relacionado a uma alteração secundária da repolarização ventricular (apostila MEDELETRO IMED 02),
consequente a modificações da despolarização. Nessa situação, a onda T tende a manter sua assimetria, porém assume uma polaridade
oposta (negativa) à do complexo QRS, associada ao infradesnivelamento do ponto J e do segmento ST. Esse padrão de inversão
assimétrica da onda T com infra de ST é denominado de strain e deve ser pesquisado no plano horizontal em V5 e V6 e frontal em DI
e aVL (derivações esquerdas), valendo 3 pontos. Entretanto, ainda há um detalhe importante: se o paciente estiver utilizando um digital
(ex.: digoxina), podem ocorrer alterações semelhantes ao segmento ST e onda T ("pá de pedreiro") induzidas por essa droga, o que
atrapalha a interpretação do padrão strain. Assim, nesse caso, o critério só vale 1 ponto.

Figura 12. Padrão strain de VE — inversão assimétrica da onda T e infra de ST nas derivações esquerdas (V5, V6, DI, aVL).

CRITÉRIO INTERMEDIÁRIO

A sobrecarga do ventrículo esquerdo intensifica a orientação do eixo da despolarização ventricular para esse lado. Se o desvio for além
de -30º, esse critério é considerado positivo e o paciente ganha 2 pontos. Mas aqui vale um detalhe: diversos trabalhos já mostraram que
a sobrecarga de VE, por si só, não desviaria o eixo da despolarização para esquerda nessa magnitude! Na realidade, quando isso ocorre,
é sinal de que houve um alentecimento da condução pelo feixe anterossuperior do ramo esquerdo (chamado de hemibloqueio anterior
esquerdo ou bloqueio divisional anterossuperior, que será visto na apostila MEDELETRO IMED 04 — "Bloqueios de Ramo +
Hemibloqueios"). De qualquer maneira, entra como critério pelo fato de tal alteração ser relativamente comum em pacientes com
sobrecarga de VE devido à fibrose de feixes de condução que, frequentemente, acompanha as mudanças anatômicas secundárias à
sobrecarga ventricular.

CRITÉRIOS MENORES

Os dois critérios menores também podem ser consequência do comprometimento do sistema de condução ou simplesmente pelo
aumento da massa ventricular que precisa ser ativada.

TEMPO DE ATIVAÇÃO VENTRICULAR (TAV)

Corresponde ao tempo entre o início do complexo QRS e o pico da onda R, ou tempo de inscrição da deflexão intrinsecoide (Figura 13).
Se for maior ou igual a 50ms, vale 1 ponto no escore, sendo melhor visualizado em V5 e V6.
* Na prática, é difícil determinar 50ms: como um quadradinho tem 40ms, seria o equivalente a 1 quadradinho e mais ¼ de outro... O que fica impraticável! Para
facilitar, guarde que o TAV deve ser > 40ms, o que vai colocá-lo na proximidade dos 50ms...
DURAÇÃO DO COMPLEXO QRS

O último critério menor (1 ponto) é o aumento da duração do complexo QRS (≥ 90ms) em qualquer derivação. Isso porque uma maior
massa ventricular pode, de fato, acabar elevando o tempo de despolarização.
* Embora atualmente considera-se que um QRS normal possa chegar até 120ms e geralmente nem ultrapasse os 100ms, esse critério é antigo e o valor de 90ms
continuou...

Reveja, na Tabela 4, o sistema de escore de pontos de Romhilt-Estes para o diagnóstico de sobrecarga ventricular esquerda. Em termos
de acurácia, o resultado é semelhante aos critérios de amplitude: baixa sensibilidade (54%) e alta especificidade (97%). Uma
pontuação de 4 pontos apenas sugere o diagnóstico, enquanto valores ≥ 5 praticamente confirmam o diagnóstico
eletrocardiográfico.

TABELA 4: ESCORE DE PONTOS DE ROMHILT-ESTES.

 SOBRECARGA SISTÓLICA X SOBRECARGA DIASTÓLICA
A diferenciação eletrocardiográfica dos tipos de sobrecarga do VE é extremamente didática, mas, infelizmente, é pouco confiável... A
principal diferença entre as duas classificações ocorre na repolarização ventricular (segmento ST e onda T), sendo melhor observada nas
derivações esquerdas (DI, aVL, V5 e V6):

● SOBRECARGA SISTÓLICA (Figura 14): é o comportamento clássico, já descrito com o padrão strain (inversão assimétrica da onda T
em V5, V6, DI e aVL), com tendência também ao infradesnivelamento do segmento ST. É mais característico de situações de
sobrecarga de pressão, como na hipertensão arterial sistêmica e na estenose aórtica;

● SOBRECARGA DIASTÓLICA (Figura 15): ocorre um discreto supradesnivelamento do segmento ST com concavidade para cima,
semelhante à morfologia da repolarização precoce e da pericardite. A onda T torna-se simétrica, pontiaguda e com a amplitude
aumentada, adquirindo um aspecto que lembra a hipercalemia e a isquemia subendocárdica. É mais característico de situações de
sobrecarga de volume, como nas insuficiências valvares (aórtica e/ou mitral).
* Esta classificação foi proposta nos anos 50 por Cabrera e se defende que o padrão então classificado como sobrecarga diastólica nada mais é do que a fase
inicial de qualquer processo que possa aumentar tanto a pré quanto a pós-carga ventricular. Lembre-se de que a sobrecarga não tratada é um fenômeno
contínuo, que, em suas fases finais, independentemente do processo inicial, evoluiu com dilatação importante da cavidade ventricular e disfunção tanto
diastólica quanto sistólica.
Que tal sedimentarmos os critérios de pontos?

1) Paciente feminina de 65 anos com estenose aórtica.

Sokolow-Lyon:*

Cornell:*

Critério de Pontos:*

Conclusão:*

SOBRECARGA VENTRICULAR ESQUERDA (CRITÉRIOS)

Escore de pontos de Romhilt-Estes ≥ 5.

Critérios de amplitude:

● Sokolow-Lyon: S(V1) + R(V5 ou V6) > 35 mm;

● Cornell: R(aVL) + S(V3) > 28 mm (homem) ou > 20 mm (mulher).

SOBRECARGA VENTRICULAR DIREITA

As repercussões eletrocardiográficas da sobrecarga do ventrículo direito são ainda menos sensíveis do que as do ventrículo esquerdo.
Fato que não é difícil de entender, pois, como já visto, o eletrocardiograma é quase que uma representação exclusiva da atividade
elétrica do VE. Logo, para que a sobrecarga do VD comece a se manifestar, ele tem que estar muito sobrecarregado, pois somente
assim seus dipolos irão "puxar" as resultantes vetoriais para direita. Como a massa ventricular esquerda é cerca de três vezes maior que
a direita, o VD pode dobrar a sua massa sem que haja mudanças eletrocardiográficas.

Entretanto, quando há sobrecarga do VD no eletrocardiograma, percebemos que os vetores resultantes da ativação dos ventrículos
tornaram-se completamente diferentes do padrão normal e daquele observado na sobrecarga do VE, que era apenas uma exacerbação
da normalidade.

Video_13_Medeletro_Imed_03

CAUSAS
Todos os conceitos já discutidos em relação às causas de sobrecarga do VE também valem para o VD, especificamente em relação às
variações na pré ou pós-carga. Assim, compõem esta lista as patologias da valva tricúspide e pulmonar; más formações congênitas com
desvio de sangue da esquerda para direita, sobrecarregando este lado (comunicação interatrial e comunicação interventricular,
chamadas de CIA e CIV, respectivamente); tetralogia de Fallot (a hipertrofia do ventrículo direito é um dos componentes da tetralogia...)
e todas as causas de hipertensão arterial pulmonar (principalmente o tromboembolismo pulmonar e as doenças pulmonares obstrutivas
crônicas evoluindo com cor pulmonale, que significa exatamente uma sobrecarga de VD secundária a alterações do pulmão).
* Não se esqueça também que todas as causas de sobrecarga das cavidades esquerdas têm potencial de acometer, de forma retrógrada, o lado direito se
cursarem com hipertensão arterial pulmonar (o que geralmente só ocorre em fases avançadas), especialmente a estenose mitral.

CRITÉRIOS ELETROCARDIO​GRÁFICOS
Como no caso do ventrículo esquerdo, os principais critérios de sobrecarga ventricular direita dependem da voltagem do complexo QRS
e, por isso, esbarram em limitações de sensibilidade, apesar de serem razoavelmente específicos. Para compreendermos, sem
sobressaltos, estes critérios eletrocardiográficos, é importante a percepção de como se modifica a ativação elétrica ventricular neste
novo cenário (Figura 16).

Entendendo a sequência vetorial da despolarização ventricular na sobrecarga de VD...

O primeiro vetor (septo médio) geralmente não sofre alteração (exceto em sobrecargas graves) e continua a ser orientado para frente e
para a direita, sendo formado pela despolarização do septo a partir do ramo esquerdo do sistema de condução. Nada de novo até aqui...
Em seguida, surgem as primeiras modificações, pois, embora a despolarização da parede livre de VE se mantenha orientada para a
esquerda, a ativação de VD, antes inexpressiva do ponto de vista eletrocardiográfico, agora é mais imponente que a própria ativação da
câmara esquerda. Deste modo, é produzido um vetor dominante de toda a despolarização ventricular que aponta para a direita,
"puxando" o eixo médio para este lado. O último vetor (da parede basal) não é modificado nesta situação.

Mas como essa modificação se traduz no eletrocardiograma?

CRITÉRIOS DE VOLTAGEM

Os critérios de voltagem para sobrecarga do VD são praticamente exclusivos das derivações precordiais. De uma forma geral, o que se
vê é um aumento da onda R em V1 e V2 e/ou sua diminuição em V5 e V6, com o oposto acontecendo com a onda S. Em outras
palavras, o complexo QRS torna-se positivo em V1 e V2 e negativo em V5 e V6! Os critérios mais sensíveis são aqueles que
utilizam as precordiais esquerdas, enquanto as alterações das precordiais direitas são mais específicas. Veja, na tabela abaixo, os
principais critérios de voltagem associados à sobrecarga do VD.
 TABELA 5.

Precordiais Direitas (V1 e V2) Precordiais Esquerdas (V5 e V6)

R > 7 mm S > 7 mm

S < 2 mm R < 5 mm

R/S > 1 R/S < 1

TEMPO DE ATIVAÇÃO VENTRICULAR E PADRÃO STRAIN

O aumento do tempo de ativação ventricular (≥ 50ms) e alterações da repolarização ventricular, como o padrão strain, também podem
acompanhar a sobrecarga do VD, mas, desta vez, são encontrados em V1, V2 e, eventualmente, em V3R (Figura 17). O padrão strain,
que cursa com uma onda T invertida e assimétrica e um infradesnivelamento do segmento ST, também pode estar presente e, mais uma
vez, está associado principalmente às sobrecargas sistólicas.

DESVIO DO EIXO DO QRS

No plano frontal, por consequência dessas mudanças nas orientações das resultantes vetoriais, observa-se um desvio do eixo médio da
despolarização ventricular para direita. Esta mudança no eixo muitas vezes é a única manifestação eletrocardiográfica, além de ser a
mais comum. Quando esta alteração está presente, geralmente o vetor médio do QRS fica entre +120º e +180º (DI será sempre
negativo!), mas raramente pode estar entre -180º e -90º. Deve ser lembrado também que indivíduos longilíneos, cujos corações podem
estar verticalizados, podem apresentar um eixo médio entre +90º e +120º sem que isto signifique anormalidade alguma. Ainda no plano
frontal, pode ser visualizado um sinal indireto de sobrecarga de VD, que é a sobrecarga do átrio direito, especialmente se houver o
padrão P pulmonale.
* Outras patologias que podem desviar o eixo desta forma são o hemibloqueio posteroinferior esquerdo (apostila MEDELETRO IMED 04 — "Bloqueios de Ramo +
Hemibloqueios") e o infarto da parede lateral (apostila MEDELETRO IMED 08 — "Isquemia I").

ROTAÇÃO HORÁRIA

A rotação horária pode ser observada em indivíduos normais (apostila MEDELETRO IMED 02 — "Traçado Eletrocardiográfico"), mas
também pode estar presente como uma manifestação de sobrecarga do VD. Basta entendermos que o ventrículo direito cresce se
aproximando do esterno e, não tendo mais espaço para expandir, continua então a crescer, promovendo a rotação do coração. Os seus
efeitos sobre o traçado já são conhecidos e podem ser vistos tanto no plano frontal quanto horizontal... Nas derivações frontais, o
complexo QRS adquire o padrão S1Q3, que é esperado para este tipo de rotação. No plano horizontal, a rotação horária desloca a zona
de transição do complexo QRS para a esquerda. Além disso, esta rotação é a principal explicação para o padrão qR em V1, que é um
sinal de sobrecarga grave do VD, uma vez que acaba deslocando o septo interventricular para um posicionamento quase paralelo ao
plano frontal (Figura 18). Assim, o vetor do septo médio passa a ser orientado para esquerda, "fugindo" um pouco de V1 e, assim,
produzindo uma deflexão inicial negativa nesta derivação.
* Outra rotação que também pode ser observada, em associação ou não com a rotação horária, é a ponta para trás (S1S2S3), pois o VE é literalmente
"empurrado" pelo VD para um posicionamento mais posterior.

Vamos resumir?

SOBRECARGA VENTRICULAR DIREITA (CRITÉRIOS)

QRS positivo em V1 e V2: onda R predominante em V1 e V2 (> 7 mm).

QRS negativo em V5 e V6: onda S predominante em V5 e V6 (> 7 mm).

Padrão strain em V1 e V2 (inversão assimétrica da onda T e infra de ST).

Desvio do eixo para direita (entre +120º e +180º).

Padrão qR em V1 (sinal de maior gravidade).

Aumento do tempo de ativação ventricular (deflexão intrinsecoide) ≥ 50ms.

Sinais indiretos: sobrecarga de AD; rotação horária (padrão S1Q3 e transição tardia do QRS); ponta para trás (S1S2S3).
 Figura 19. Sobrecarga de VD (paciente com cor pulmonale grave).

Estes critérios são pouco sensíveis para o diagnóstico quando utilizados isoladamente, apesar de relativamente específicos. Assim,
sempre que possível, eles devem ser empregados em conjunto.

Agora é com você: assinale os sinais de sobrecarga ventricular direita no exemplo abaixo...

Critérios Eletrocardiográficos:*

RESUMINDO:
Sobrecargas Ventriculares

Com relação ao QRS:

● Sobrecarga de VE (exacerba a amplitude das ondas normais): onda S mais alta em V1 e onda R mais alta em V6;

● Sobrecarga de VD (inverte a polaridade das ondas normais): QRS positivo em V1 (onda R predominante) e negativo em V6
(onda S predominante). Aqui, há também um desvio do QRS para direita (> +120º).

SOBRECARGA BIVENTRICULAR
Como foi dito no caso da sobrecarga biatrial, qualquer causa de sobrecarga do VE pode, em fases avançadas, cursar com uma
sobrecarga do VD através da geração de hipertensão arterial pulmonar retrogradamente. Já entre as cardiopatias congênitas, vale
destacar aquelas que podem resultar na síndrome de Eisenmenger (ex.: CIV — Comunicação Interventricular; CIA — Comunicação
Interatrial), quando a sobrecarga do VD é desenvolvida até antes do VE.
* Síndrome de Eisenmenger decorre de qualquer cardiopatia congênita que apresente inicialmente um shunt esquerda-direita, mas que, ao aumentar o fluxo
sanguíneo pulmonar pela maior quantidade de sangue no lado direito do coração, induz o surgimento de uma hipertensão arterial pulmonar que eleva
consideravelmente as pressões à direita, sobrecarrega o VD e tem, como resultado final, uma inversão do shunt, que passa a ser direita-esquerda. Isso gera
cianose por desviar o sangue da circulação pulmonar, atrapalhando sua oxigenação.

O diagnóstico de sobrecarga biventricular no eletrocardiograma é extremamente difícil, pois as resultantes vetoriais geradas por ambos
os ventrículos podem se anular e, assim, não gerarem repercussões importantes no traçado. Entretanto, em certas ocasiões, um
ventrículo poderá predominar sobre o outro, sugerindo erroneamente o diagnóstico de sobrecarga apenas de uma câmara. De uma
forma geral, o que acaba sendo encontrado são associações variáveis de critérios que sugerem um acometimento dos dois ventrículos,
como achados de sobrecarga do VE nas precordiais, com um eixo elétrico desviado para direita e vice-versa. Ou mesmo a combinação de
sobrecarga atrial esquerda (índice de Morris) — sinal indireto da possibilidade de sobrecarga de VE — com critérios para sobrecarga de
VD.

Por último, uma alteração extremamente característica é o sinal de Katz-Wachtel, que são complexos bifásicos do tipo RS de grande
amplitude vistos nas derivações precordiais intermediárias (V2 a V4), descritos pela primeira vez em 1937.

Figura 20.

SOBRECARGA BIVENTRICULAR (CRITÉRIOS)

Combinação de critérios de sobrecarga de VE e VD.

Sinal de Katz-Wachtel.

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CADERNO DE EXERCÍCIOS

A baixo, selecionamos alguns exercícios para que você sedimente, de modo definitivo, os conceitos obtidos ao longo do capítulo e
tenha mais tranquilidade, segurança e base teórica para avançar ao próximo tema. Mãos à obra!
1 – Qual é a característica da onda P na sobrecarga atrial direita?

A) Aumenta sua porção negativa em V1.

B) Aumenta a sua duração.

C) Aumenta a sua amplitude.

D) Apresenta um aspecto bífido.

E) Aumenta sua porção negativa em DI.

R. As sobrecargas atriais causam repercussão no único trecho do ECG que tem relação com atividade elétrica atrial: onda P, que
marca a despolarização destas câmaras cardíacas. Como a ativação do átrio direito é responsável pela porção inicial desta onda,
sua sobrecarga não terá repercussão na sua duração, mas sim na sua amplitude, que, como critério, ficará > 2,5 mm (mais
facilmente percebido em DII). Uma onda P com aspecto bífido (P mitrale), com aumento expressivo de sua porção negativa em V1
(índice de Morris) ou de maior duração são características de sobrecarga atrial esquerda. Resposta: letra C.

2 – Qual das seguintes opções não faz parte dos critérios de Escore de Romhilt-Estes para sobrecarga de VE?

A) Onda P com predomínio da porção negativa em V1.

B) Onda S predominante em V5 e V6 (> 7 mm).

C) Infradesnivelamento do segmento ST e inversão assimétrica da onda T em V6.

D) Onda S em V2 ≥ 30 mm.

E) Desvio do eixo do QRS no plano frontal para além de -30º.

R. Devemos ter a capacidade de reconhecer uma sobrecarga ventricular esquerda no eletrocardiograma! Esse reconhecimento
pode ser feito através de critérios de amplitude do QRS, como Sokolow-Lyon e Cornell, mas o Escore de Romhilt-Estes também deve
ser memorizado. Este inclui seis critérios divididos entre maiores, intermediários e menores. Os critérios maiores valem 3 pontos e
são: índice de Morris marcando a sobrecarga atrial esquerda frequentemente associada à HVE (letra A), maior amplitude do QRS,
como onda S (V1 ou V2) ou onda R (V5 ou V6) ≥ 30 mm (letra D) e o padrão de strain em derivações esquerdas (letra C). O único
critério intermediário é o desvio do eixo médio do QRS para esquerda além de -30º, que vale 2 pontos e, na realidade, já marca a
presença de hemibloqueio anterior esquerdo, patologia também muito associada à HVE. Os critérios menores somam 1 ponto cada
e são tempo de ativação ventricular ≥ 50ms e duração do QRS ≥ 90ms. A opção representada na letra B está presente na
sobrecarga do ventrículo direito! Resposta: letra B.

3 – A presença de uma onda P com duração de 140ms nos permite colocar que alteração no laudo do ECG?

A) Sobrecarga de átrio esquerdo.

B) Sobrecarga de ventrículo esquerdo.

C) Sobrecarga biatrial.

D) Sobrecarga de átrio esquerdo e ventrículo esquerdo.

E) Sobrecarga atrial direita.

R. Uma alteração exclusiva da onda P no eletrocardiograma aponta imediatamente para alguma alteração atrial, o que já nos
permite excluir a letra B como opção de resposta. Sabemos que essa onda pode ser interpretada em suas duas porções: porção
inicial é a despolarização do átrio direito — cuja sobrecarga leva ao aumento da amplitude da onda P, enquanto a porção final é a
ativação do átrio esquerdo — cuja sobrecarga acaba prolongando sua duração. Como o enunciado diz que ela durou 140ms e,
portanto, mais do que os 100ms normais (120ms para alguns autores), podemos afirmar que existe uma sobrecarga de AE.
Resposta: letra A.
4 – Qual opção não é uma alteração compatível com sobrecarga de ventrículo direito?

A) Padrão qR em V1.

B) Desvio do eixo do QRS acima de 120º.

C) Inversão assimétrica da onda T em V6.

D) Onda S predominante em V6.

E) Onda R predominante em V1.

R. A sobrecarga do ventrículo direito faz esta câmara cardíaca expressar a sua despolarização no ECG, o que não ocorre em
pacientes normais. A consequência disso é o 2º vetor da ativação ventricular — o mais expressivo dos vetores — apontar para a
direita, o que leva ao desvio do QRS para a direita (acima de 120º — letra B). Da mesma forma, como a ativação ventricular passa a
ter a sua direção prevalecendo para o lado direito, há um predomínio de onda positiva nas derivações à direita (letra D) e de onda
negativa nas derivações esquerdas (letra E). Como sabemos, a sobrecarga ventricular pode causar alteração secundária da
repolarização com o surgimento de inversão assimétrica da onda T em derivações direitas (letra C ERRADA — V6 é derivação
esquerda...). Uma hipertrofia significativa de VD chega a induzir uma importante rotação horária do coração, o que faz com que o
vetor do septo médio (1º vetor da ativação ventricular) passe a ser orientado para a esquerda, afastando-se de V1, o que explica o
padrão qR em V1 (letra A). Resposta: letra C.

5 – Qual seria o diagnóstico do paciente caso o laudo do ECG apresentasse a seguinte descrição "presença de complexos QRS
isodifásicos do tipo RS de V2 a V4 (sinal de Katz-Wachtel)"?

A) Sobrecarga atrial direita.

B) Sobrecarga atrial esquerda.

C) Sobrecarga ventricular direita.

D) Sobrecarga ventricular esquerda.

E) Sobrecarga biventricular.
 R. As sobrecargas atriais alteram a onda P; as sobrecargas ventriculares têm, como marcas principais, alteração da amplitude e
eixo do QRS e da repolarização ventricular (sobrecarga de VD desvia eixo para direita e torna as precordiais deste lado positivas e
com padrão strain/sobrecarga de VE pode cursar com desvio do eixo para esquerda e aumenta a positividade das precordiais deste
lado que também passam a ter padrão strain). E a sobrecarga biventricular? Essa pode apresentar uma mescla entre sobrecarga de
VD e VE, mas pode ter um padrão mais específico, denominado sinal de Katz-Wachtel, que é exatamente o achado de QRS amplo e
isodifásico do tipo RS nas precordiais intermediárias (V2 a V4). Abaixo, está o ECG do paciente para que você enxergue, mais uma
vez, esta alteração. Resposta: letra E.

6 – Assinale as alterações presentes no ECG abaixo de uma criança com uma cardiopatia congênita cianótica.
A) Sobrecarga atrial direita + sobrecarga do ventrículo direito.

B) Sobrecarga biatrial + sobrecarga do ventrículo esquerdo.

C) Sobrecarga do ventrículo direito.

D) Sobrecarga biatrial + sobrecarga do ventrículo direito.

E) Sobrecarga atrial esquerda.

R. Ao iniciarmos a interpretação do ECG, vemos que o ritmo é sinusal e que a frequência cardíaca está normal. Passaríamos então
para as "letras"... Logo de cara: onda P! Atente-se para sua amplitude e seu formato em DII: onda apiculada e com altura de 4 mm
(muito acima dos 2,5 mm normais). Conclusão neste ponto: sobrecarga de átrio direito! Não há duração aumentada dessa onda P
para se pensar em uma concomitância de sobrecarga de átrio esquerdo também. Mas, ao analisarmos V1, percebemos um
componente negativo muito profundo, maior que 1 mm, o que configura o índice de Morris, sugestivo de sobrecarga atrial esquerda
também. Só como um detalhe: muitos autores não consideram tal alteração pelo formato mais estreito da sua porção negativa e a
chamam de pseudossobrecarga atrial esquerda. Atentaremos agora para o QRS... Seu eixo não chega a estar desviado, mas já
mostra uma tendência de deslocamento para esquerda (entre 0 e -30º). Veja sua amplitude: onda S profunda em V1 e onda R
altíssima em V6 com concomitante padrão strain nessa derivação (onda T com inversão assimétrica e infradesnivelamento do
segmento ST): sobrecarga do ventrículo esquerdo. Concluímos que o gabarito só poderia ser a letra B. Para enriquecer: qual é o
diagnóstico clínico? O mais provável é tratar-se de uma atresia tricúspide, onde não há comunicação entre AD e VD (válvula
ausente ou imperfurada), o que obriga a existência de defeitos associados para permitir a mistura do sangue sistêmico e pulmonar:
ocorre Comunicação Interatrial (CIA) e, muitas vezes, também uma Comunicação Interventricular (CIV). Assim, o sangue passa de
AD para AE e deste para VE. Resposta: letra B.
7 – O que você enxerga no próximo ECG?

A) Sobrecarga atrial direita + sobrecarga do ventrículo direito.

B) Sobrecarga biatrial + sobrecarga do ventrículo esquerdo.

C) Sobrecarga do ventrículo direito.

D) Sobrecarga biatrial + sobrecarga do ventrículo direito.

E) Sobrecarga atrial esquerda.

R. Já estamos craques em interpretar ECG de modo organizado! A frequência é de 100 bpm, o ritmo é sinusal, então vamos às
letras... A onda P já está diferente... Repare nela em DII: tem quase 4 mm(!) e um formato apiculado: isso é sobrecarga atrial
direita. Aqui existe outra alteração por esta sobrecarga: em V1, a amplitude da onda P é maior que 1,5 mm. E o QRS? Seu eixo está
desviado para a direita entre +120º e +150º, há um predomínio de onda R em V1 (> 7 mm) e de onda S em V5 e V6 (também > 7
mm): todos são critérios de sobrecarga de VD. Resposta: letra A.
8 – O que você colocaria no laudo desse ECG e que tipo de doença valvar cardíaca o paciente tem?

A) Sobrecarga de AE + sobrecarga de VD: estenose mitral.

B) Sobrecarga de AE + sobrecarga de VE: estenose aórtica.

C) Sobrecarga de AE: estenose tricúspide.

D) Sobrecarga de AD + sobrecarga de VD: insuficiência tricúspide.

E) Sobrecarga de AE + sobrecarga de VD: insuficiência mitral.

R. Inicialmente, vamos nos ater ao ECG — que é o principal foco do nosso material! Ao iniciarmos a interpretação do ECG, vemos
que o ritmo é sinusal e que a frequência cardíaca está baixa (cerca de 55 bpm). Passaríamos então para as "letras"... Logo de cara:
onda P! Ela dura 120ms em DII, o que já configura um alargamento, mas como alguns autores interpretam essa duração como
ainda normal, repare agora em V1... Não há dúvida: temos o índice de Morris nesta derivação (perceba a porção negativa da onda
P): isso já configura uma sobrecarga de AE. Outra alteração está no complexo QRS... Se você ainda não calculou o eixo médio no
plano frontal, tente fazê-lo agora. Mas tente mesmo! Negativo em DI e aVF: está no 4º quadrante (entre -90º e 180º)! Pelo
isodifasismo em DIII, concluímos que se encontra a -150º. Além disso, em V1 e V2, o QRS está positivo com onda R bastante alta e
há um padrão strain. Esses achados nos fazem concluir que também existe uma sobrecarga de ventrículo direito. A associação de
sobrecarga de AE e VD aponta para o diagnóstico de estenose mitral (na insuficiência mitral, também é esperada uma sobrecarga
de VE). Resposta: letra A.
9 – Qual seria o diagnóstico do próximo ECG baseando-se nas derivações DI, DII, DIII, V1, V2 e V3?

A) Sobrecarga atrial direita + sobrecarga do ventrículo direito.

B) Sobrecarga biatrial + sobrecarga do ventrículo esquerdo.

C) Sobrecarga do ventrículo direito.

D) Sobrecarga biatrial + sobrecarga do ventrículo direito.

E) Sobrecarga atrial esquerda.

R. A onda P, em DII, está alargada e bífida (P mitrale), o que aponta para uma sobrecarga atrial esquerda. Em V1, a onda P tem seu
componente positivo maior que 1,5 mm, demonstrando a presença concomitante de sobrecarga do átrio direito. Com relação ao
QRS, sua negatividade em DI sugere um desvio para a direita, enquanto a presença de ondas R proeminentes em V1 e > 7 mm
atestam a presença de sobrecarga do ventrículo direito. Resposta: letra D.
10 – Qual(is) a(s) câmara(s) cardíaca(s) com sobrecarga no ECG abaixo?

A) Átrio direito.

B) Átrio esquerdo.

C) Ambos os átrios.

D) Átrio esquerdo e ventrículo direito.

E) Ventrículo direito.

R. Neste ECG, o ritmo é sinusal e a frequência cardíaca está em torno de 75 bpm. A onda P não apresenta qualquer alteração de
amplitude ou duração... Mas o QRS está fora dos padrões de normalidade! Com relação ao eixo no plano frontal, como é negativo
em DI e isodifásico em DII, concluímos que está a +150º. Além disso, nas precordiais direitas (V1 e V2), percebe-se um predomínio
de onda R, inclusive com amplitude > 7 mm em V1. Isso tudo nos permite confirmar a presença de sobrecarga de ventrículo direito.
Além do mais, o padrão qR em V1 nos é indicativo de uma sobrecarga muito severa a ponto de causar uma rotação horária do
coração, fazendo com que o vetor do septo médio (1º vetor da ativação ventricular) passe a ser orientado para a esquerda,
"fugindo" de V1 (repare também no padrão S1Q3 — onda S em DI e onda Q em DIII — também compatível com rotação horária).
Resposta: letra E.

QUADRO DE RESUMOS
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